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DIA: _____ MES: _____ AÑO: ______

PFECHA Y HORA DE INICIO: A LAS HORA DE TERMINACIÓN:
Proyecto u obra: DRENAJES PACU Dirección:
Tipo de Actividad: Rutinario_______ Ocasional_______
Altura aproximada a la que se va a desarrollar la actividad:
SISTEMA DE ACCESO Y TRABAJO EN ALTURAS (Marque con X cuando aplique, cuando no aplique alguno de
los elementos poner (----)
ESCALERA TIPO: SILLA DE SUSPENSIÓN
ANDAMIO ACCESO A POSTES CON
ANDAMIO COLGANTE
MULTIDIRECCIONAL PRETALES
Zona: Rural Urbana Área a intervenir:
Descripción de la tarea a realizar:

Herramientas y Equipos a utilizar: (Manuales y eléctricas):

IDENTIFIQUE LOS PELIGROS (Marque con una X )

Líneas energizadas Descargas atmosféricas Proyección partículas
Superficies de terreno irregular Lluvia Caídas de objetos
Manipulación de objetos
Trafico de peatones Caídas / Altura
químicos
Fuertes vientos Derrumbes Trabajos nocturnos

LISTA DE VERIFICACIÓN (Marque SI, NO o N/A) SI NO N. A

Se han implementado las medidas preventivas definidas como controles

1 (Demarcación, líneas de advertencia, señalización, barandas, controles de
acceso, desniveles u orificios)

2 Los Equipos y herramientas manuales y eléctricas se encuentran en buen estado

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a utilizar en la labor.

Los Andamios, escaleras, pretales, sillas de suspensión cumplen con la norma y

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están en buen estado para realizar la labor.

La(s) persona(s) encargada(s) de ejecutar la labor ha(n) recibido instrucciones y

4
precauciones a seguir en la ejecución de la tarea a realizar.

El personal cuenta con los elementos de protección personal adecuados para la

5 tarea y están en buen estado (casco con barbuquejo, gafas de seguridad, botas
de seguridad, guantes de seguridad)

Se cuenta con ayudante de seguridad y el número de trabajadores adecuados

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para la tarea.

La estructura de trabajo (Poste, fachada, pisos y demás fueron inspeccionados y

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garantizan la resistencia estructural para realizar el trabajo.
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8 Se realizó calentamiento y estiramiento previo a la jornada

Se garantiza que los sistemas de acceso están ubicados a distancias seguras de

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las líneas eléctricas y cumplen con los requisitos de armado o montaje

Se identificaron los peligros, evaluaron los riesgos y establecieron los controles

10 para la tarea

Los equipos, elementos o herramientas se encuentran asegurados de tal forma

11 que no vaya a caerse en alturas

12 Los puntos de anclaje por cada trabajador son adecuados y resisten 5000 libras

Las fuentes de energía (gas, agua, electricidad, presión, calor) se encuentran

13 controlados y cerrados
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Se cuenta y el personal conoce el plan de emergencias y rescate en alturas en la

14 obra o proyecto

15 Cuenta con Kit de Rescate en alturas

16 Todo el personal se encuentra en buen estado físico y mental

El arnés de cada trabajador fue inspeccionado y se cuenta en perfecto estado a

17 utilizar

La Eslinga de Absorción de cada trabajador fue inspeccionado y se cuenta en

18 perfecto estado a utilizar

La eslinga de posicionamiento de cada trabajador fue inspeccionada y se cuenta

19 en perfecto estado a utilizar
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20 ¿Requiere un permiso de trabajo adicional? Si___ NO___ Cual________________

PERSONAL QUE EJECUTA EL TRABAJO

CC o
N° Nombre y apellidos Cédula SSV CAPF Observaciones Firma del trabajador
CCL

3
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Colocar SI cuando cumpla. SSV: Seguridad Social está Vigente (EPS, ARL, AFP) o SUB: Subsidiado. CAPF:
Certificado de Aptitud psicofísico vigente, CC o CCL: Constancia de Capacitación o Certificado de competencia
Laboral o EE: La firma es evidencia de que el trabajador cuenta con las condiciones para realizar la tarea.

Autorización: Confirmo que las zonas han sido revisadas, que las precauciones señaladas han sido
cumplidas y autorizo el trabajo.

____________________
Firma
Nombre de que autoriza __________________________ Número de Cédula _____________

____________________
Firma
Revisión del coordinador de trabajo en Alturas_________________ Número de Cédula
_____________
Observaciones:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
________________