Terapia intensiva para COVID-19

Recomendaciones terapéuticas para médicos no intensivistas.

“Un artículo de los Dres. Thorben Doll & Johannes Pott”

Traducción y modificaciones hechas por Dr. José Manuel Sánchez Campos (Médico residente de
cirugía plástica, estética y reconstructiva en Main Taunus Kliniken, Alemania)

Actualizado al 22 de marzo de 2020

COVID-19 Principios

Las medidas higiénicas y la protección del personal van primero!

Medidas (desinfección constante de manos, remarcando la necesidad al terminar el turno y dejar el

hospital). Disminuir los traslados hospitalarios del paciente al mínimo posible y contactos. Cancelar la
visita de familiares. Batas desechables, Guantes, Lentes de seguridad/mascara, cubre bocas tipo FFP2
y FFP3 para contacto con partículas en aerosol (por ej. Intubación, broncossopías). Después del
contacto directo nuevamente desinfección de manos (atender el tiempo de acción del
desinfectante).

Evolución clínica

En 81% de los casos la evolución es de leve a moderada, en 14% grave, 5% en estado crítico. La media
del inicio de los síntomas es aproximadamente de 10 días.
Síntomas

Principales: Fiebre, tos seca, fatiga

Otros: Rinorrea, mialgias, diarrea

Hasta ahora no hay evidencia científica de una clasificación. La próxima nos parece la mas adecuada.

Leve/moderada: síntomas moderados sin signos radiológicos de una neumonía.

Grave: fiebre con síntomas respiratorios y signos radiográficos de una neumonía sin signos de falla
orgánica.

Crítica: paO2/FiO2 ≤300 mmHg o SpO2 30.

Laboratorio

Linfopenia común (80%), en una tercera parte de los pacientes leucopenia. PCR elevada,
procalcitonina norma (elevada en una super infección), trombocitopenia leve, elevación de
transaminasas = GOT (AST/GPT (ALT) indicadores de un peor pronóstico. Elevación de LDH
(deshidrogenasa láctica) en 40% y elevación de troponinas en casos raros.

Logística en urgencias

Preparar un área de atención para pacientes con fiebre, tos o sospecha de COVID-19 y separarlos de
otros pacientes. El personal de salud en esta área debe tener el equipo de protección adecuado. El
algoritmo de diagnóstico a seguir: Biometría hemática, PCR, procalcitonina, GOT, LDH y Tomografia
computarizada de tórax en lugar de radiografía (en estadíos tempranos no hay datos patológicos en
los rayos X) y por su puesto la búsqueda de diagnósticos diferenciales.

Imageneología

Ultrasonido de tórax: líneas B confluyentes, separación pleural e inflamación basal. Se encuentra en

estadíos tempranos. Se recomienda esta medida de diagnóstico como la primera por evitar el
traslado del paciente por el hospital.

Radiografía de tórax: principalmente infiltrado basal multifocal.

CT de tórax: en estadíos tempranos consolidaciones lechosas principalmente basal. Inflamación

interlobular y subpleural.

Cuando es necesaria la terapia intensiva?

Importante: hipoxemia con disnea y taquipnea (>30 por min). Inicialmente llamada hipoxemia
“sorda” (aparentemente estable en correlación con la oxigenación). Considerar hospitalización en
terapia intensiva a partir de paO2/FiO2 ≤300 mmHg. Indicaciones para intubación paO2/FiO2 ≤200
mmHg y necesidad de catecolaminas.
Diagnósticos diferenciales

En casos leves y moderados se debería pensar también en otras infecciones de las vías aéreas
superiores, por ejemplo: influenza, adenovirus, rinovirus (especialmente en niños). Así como
neumonías atípicas como: Micoplasma neumoniae, legionela o micosis.

Complicaciones

Síndrome de distrés respiratorio agudo (frecuentemente), inicialmente hipoxemia, después

decarboxilación, imsuficiancia renal aguda, coinfección bacteriana con schock séptico (en pocos
casos elevación de procalcitonina), daño al miocardio (no isquémico) con arritmias y schock
cardiogénico.

Terapia específica para COVID-19

Actualmente no hay evidencia ciantífica pero: Se recomienda para una “buena ventilación” se
recomienda la ventilación asistida en decúbito prono.

Evitar los corticoesteroides a menos de estar en schock séptico.

Muy poca evidencia clínica con retrovirales, hasta ahora recomendados por cada caso
personalmente:

Hidroxicloroquina 2X400 mg oral (día 1), 2X200 mg oral (día 2-5)

Remdesivir 1X200 mg (día 1), 1X100 mg iv (de 4 a 9 días)

COVID-19 equipamiento de protección

Evitar desperdiciar material por la falta de insumos. Pacientes sospechosos de COVID-19 reciben un
cubre bocas quirúrgico. Lavado regular y desinfección de manos, prohibición de joyería, hombres sin
barba. Vestirse con el equipo necesario antes de entrar al cuarto del paciente. La protección propia
siempre es prioridad.
Diferencia entre contacto normal y contacto del paciente con alto riesgo

El contacto normal lleva aquella persona que está en contacto al girar el paciente, cambio de
infusiones, aplicación de catéteres periféricos, manejo del respirador, aspiración con sistema
cerrado. Personal en alto riesgo: todo aquel en contacto con las vías aéreas abiertas del paciente
principalmente durante una intubación o broncoscopía.

Como vestirse el equipo de protección

La protección personal siempre va primero, incluso en emergencias, siempre hay que ocuparse del
posisionamiento correcto del equipo de protección. Colocación de las mascarillas FFP2 y FFP3 sin
pearmibilidad. Se recomienda rasurar la barba.

Un equipo de protección completo se compone de: bata desechable, gorro quirúrgico o traje
completo para el cuerpo. Mascaras FFP2 o FFp3 (en contacto de alto riesgo), guantes (eventualmente
doble, para desechar regularmente el primer par y cambiarlo), lentes de seguridad o máscara de cara
y la corroboración de que el equipo esté colocado correctamente.

Forma de desvestirse el equipo de protección

Es muy importante realizarlo de la manera adecuada para evitar la contaminación. Se recomiendan

los siguientes pasos:
 1. Retirar los guantes, que seguramente están contaminados.
2. Desinfección de manos y secarlas al aire.
3. Retirar la bata y enrrollarla de adentro hacia afuera.
4. Desinfección de manos.
5. Retiro de lentes y gorro.
6. Retiro del cubre bocas
7. Desinfección de manos

Ahorrro del equipo de protección (Tips y tricks)

El número de personas que tratan al paciente debe ser reducido (evitar pases de visita con mas
personal del necesario). En caso de contaminación o humedad se deberá cambiar el cubre bocas.
Reutilización del cubre bocas??? De ninguna manera en exposición directa (Broncoscopía e
intubación). En caso de reutilizarlos prestar atención de no contaminar la parte interna del cubre
bocas. Para secar el cubre bocas colgarlo al aire libre y marcar el cubre bocas para que que no sea
confundido y usado por otra persona.

Intubación COVID-19

Indicación: PaO2/FiO2 (Horovitz Index o Kirby Index) <200 mm Hg

Siempre utilizar videolaringoscopio (en caso de contar con el) para evitar la cercanía a la boca del
paciente.

Filtro en el ventilador, equipo completo de protección incluidos los zapatos.

Anestesia

De preferencia anestesia con sistema circulatorio estable, usar relajante para evitar la tos, por
ejemplo Esketamina 1mg/kg + Rocuronio 1mg/kg.

Paraleo (también en pacientes con normotensión) perfusor de noradrenalina 0,5mg/h = 5mg en

50ml, 5ml/h) que podrían presentar hipotensión durante la intubación.

Proceso

La intubación deberá ser realizada por un médico con experiencia. Un enfermero asiste. El resto del
personal se queda en la entrada del cuarto. Preoxigenación con una mascara con reservorio. Al
intubar usar un tubo con capnógrafo y así evitar la auscultación. Al conectar al ventilador siempre el
tubo cerrado o pinzado para evitar partículas en aerosol. Usar aspiración con sistema cerrado y
broncoscopía solo en casos especiales, siempre hechas por personal con experiancia.
Ventilación en síndrome agudo de distrés respiratorio (SADR) COVID-19

En primer plano no es un caso común de SADR, ya que los pulmones responden. Eso juega a nuestro
favor y hace la ventilación mas sencilla. Siempre ventilación invasiva a partir del Horovitz Index o
Kirby Indey menor a 200mm Hg.

Configuración del respirador

Ventilación protectora del pulmón con un volumen total (VT) de 5-6ml/kg de peso ideal (el pulmón
no crece igual que las personas adiposas).

La diferencia de presión de distensión (PEEP) debe ser ≤ 15 mbar.

Comenzar con un nivel PEEP de 10mbar e irlo ajustando según la tabla SADR FiO2 con PaO2. Es
suficiente una PaO2 de 60-80 mm Hg.

Con un Horovitz o Kirby Index <150 mm Hg colocar al paciente en decúbito prono durante 16 horas,
después 8 horas en decúbito dorsal. Aplicar varios ciclos.

Sedación profunda para evitar presión pulmonar en la fase inicial (Ventilator-induced-lung-injury

VILI)

Relajación del paciente para el la posición de decúbito prono con un perfusor de Rucuronio 0,3-0,6
mg/kg/h

Hipercapnia permisiva es mejor que una ventilacion no protectiva del pulmón (pH ≥7,15 es
aceptable)

Posición decúbito prono (tips y tricks)

Como mínimi un equipo de 3 personas

Iniciar al mismo tiempo (uno para todos y todos para uno)

Tener cuidado de las vías periféricas y centrales de no desconectarlas

Almohadillas para la cabeza y protección del tubo endotraqueal

Cuando sea posible pinzar el tubo endotraqueal y dejar el ventilador en pausa

Quien está a la cabeza da la orden de maniobras

Los cambios de posición deben ser en equipo, con seguridad y rápido para disminuir el riesfo de
contaminación.
Principios básicos en terapia intensiva

Gasometría arterial
Acidosis respiratoria: Alcalosis respiratoria:
*COPD/Asma *Hiperventilación (hipoxia para compensar?)
*Hipoventilacion (aplicación de opiodes,
marcadodes del ventilador?)

Acidosis metabólica: Alcalosis metabólica:

*Cetoacidosis (cetonuria, glucosa, aniones?) *Pérdida de Sodio (vómito?)
*Insuficiencia renal (hemodiálisis necesaria?) *Ingesta de diuréticosß?
*Acidosis láctica (Sepsis, schock, metformina?) *Ingesta de bicarbonato
*Intoxicación?

Atención Atención
*Acidosis respiratoria: ventilar *Evitar aplicaciones de bicarbonato
*Acidosis metabólica: después de la intubación *Una alcalosis metabólica es difícil compensarla
ventilar con volumen alto respiratoriamente
*Tener en cuenta hiperventilación (en algunos
casos embolia pulmonar, neumponía?)

Oxigenación: PaO2>75 mmHg

*PD: Disculpen los errores de edición o faltas de ortografía. Mi intención es brindarles información
de ayuda. Y recuerden... Su seguridad personal es lo principal. Un abrazo y mucho éxito! Su amigo,

Dr. José Manuel Sánchez Campos