UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE PSICOLOGÍA

INFORME:
Historia Clínica - Anannesis
INTEGRANTES:
VALLE GUEVARA, Paola Briyith
DOCENTE:
JUAN SANDOVAL VILCHEZ

ICA- PERU

2021

HISTORIA CLINICA O ANAMNESIS

 I. Datos de filiación:
 Nombres y apellidos : Josimar Winio Alvites Caceres
 Edad : 6 años
 Fecha de nacimiento :
 Lugar de nacimiento : Ica
 Distrito donde vive : Tinguiña
 Grado de instrucción : Inicial
 Estado Civil : Soltero
 Ocupación : Estudiante
 Fechas de Evaluación :
 Evaluador/a :
II. Motivo de Consulta:
Evaluación de la conducta adaptativa según la escala de maduración social de Vineland
III. Técnicas e instrumentos psicológicos utilizados
- Observación: De acuerdo a la conducta se observó un déficit del desarrollo que abarca
deficiencias del funcionamiento personal, social, académico u ocupacional, retraso en el
lenguaje no se comunica de una manera óptima , no llega a formar oraciones simples suele
balbucear .
- Pruebas psicológicas: Escala de maduración social Vineland , Test de cociente
intelectual D P Q

Historia de la Enfermedad o del problema actual:

Los síntomas principales es el déficit de las capacidades mentales generales, como el
razonamiento, la escasa resolución de problemas, la falta de planificación, carece el
pensamiento abstracto, y esto se ve afectado de igual forma el aprendizaje académico y el
aprendizaje de la experiencia se ven afectados. Éstos síntomas producen deficiencias del
funcionamiento adaptativo,
Según la madre nos refiere haber tratamientos anteriores pero no resultados

Antecedentes Personales:
 Etapa Pre-natal: Embarazo o gestación.
Edad de los padres : Fueron padres muy jóvenes a las edad de 19 años por parte del padre y
18 por parte de la madre
Duración del embarazo : 8 meses y medio
Salud de la madre: Ninguna enfermedad
Alimentación de la madre : Dentro de lo normal
 Ingesta de alcohol u otras sustancias : No refiere
Ingesta de medicamentos : No refiere
Relaciones afectivas de los padres durante la gestación : No refiere
Problemas significativos (físico, psicológico, social, económico) : No refiere

 Etapa Natal: Nacimiento

Tipo de parto normal la madre refiere no haber sufrido ningún tipo de accidente , ni
problema.

 Etapa Post-Natal:
La madre refiere que cuando Josimar tenía 2 años y al percatarse que se estaba tardando en
hablar y que no se relacionaba con otros niños, a propia iniciativa, solicita evaluación
psicológica de modo particular. De acuerdo a los resultados de dicha evaluación, su niño no
presentaba problemas mayores, estaba dentro de lo normal para su edad, debido a esto su
preocupación por su desarrollo volvió a la calma.
Según los datos reportados por la madre, Diego, logró sentarse sin apoyo a los 6 meses de
edad, realizando el gateo a los 8, mientras que la caminata logró efectuarla a los 16 meses
de edad.
La madre refiere que su niño antes del año balbuceaba poco, logró emitir su primera palabra
“papá” al año de edad, mientras que a los 2 años expresaba 10 palabras, no comprendiendo
aún indicaciones como “dame los zapatos
En cuanto a la alimentación lactó solo hasta los 2 meses de edad, pues posteriormente
mostró rechazo hacia la leche materna, pasando a fórmula hasta el año. En cuanto a comidas
sólidas, las ingiere desde los 6 meses hasta la actualidad, presentando “buen apetito”, según
la madre. Respecto asu control de esfínteres, se dieron a los 3 años de edad en la que dejó el
uso del pañal.
En relación al sueño, desde su nacimiento hasta los 2 años y medio de edad, se despertaba
hasta 7 veces por la noche. Actualmente, se mueve mucho y se despierta una a dos veces. A
la vez, en ocasiones, una o dos veces por semana, mientras duerme, “se sienta y habla solito
(no se le entiende lo que habla) y se vuelve acostar”. Es capaz de acatar normas; sin
embargo en algunas ocasiones, la madre considera necesario elevar el tono de voz, además
de emplear gestos para acatar órdenes.
Respecto a su vestir, el mismo suele colocarse las prendas de vestir
En sus actividades de juego, lo suele hacer de modo individual y en grupo, tendiendo
predilección por jugar con “bloques, carritos y pelotas ”.
Por otro lado, según refiere la madre, “le encanta mirar televisión y se concentra mucho en
ella”, haciéndolo 4 a 5 horas por día, según lo referido por la madre. Respecto al vínculo
con otros niños, se ha visto incrementado, dado que su ingreso al nivel primaria, ha
favorecido su socialización. En relación a sus relaciones sociales con los pares, se presentan
dificultades específicamente en situaciones en las que no obtiene lo deseado,
evidenciándose en su comportamiento, a través de su llanto, gritos, agresión física a los de
su entorno, con la finalidad de lograr lo anhelado.
Historia escolar
Ingresa a los tres años a la jardin logrando adaptarse con facilidad, según lo mencionado por
la progenitora, dado que “se quedaba tranquilo allí.
Actitudes y antecedentes familiares
La madre expresa su preocupación por el desenvolvimiento actual del menor, reconociendo
que existe retraso en el lenguaje de su niño; sin embargo, el padre considera sus actitudes y
desarrollo están en función a lo esperado, refiriendo “que él también tardó en hablar,
haciéndolo a los 5 años de años de manera entendible”. El primo hermano de Josimar, de 5
años y medio de edad, presenta dificultades para poder expresarse con claridad, al no lograr
pronunciar algunos fonemas. Josimar es “muy cariñoso con todos los miembros de la
familia, expresándolo con caricias físicas y/o verbales, es más asequible con la abuela y con
la madre, sin embargo con el padre ocurre lo contrario, no acata reglas y reacciona con
llanto o “berrinches”, según lo referido por la madre. El menor vive con la madre, dado que
los padres son separados.