Declaración Jurada ante COVID 19 Empresas Terceras Código : F-COVID 19 - 06

Rev. 00
Sistema de Gestión SST Página 1 de 1

Declaración Jurada para personal tercero antes de ingreso a la empresa - COVID-19

Otti
Yo ……………………………………………………. identificado con DNI N°……………………… representante Business Solutions

legal de la empresa…………………………………………………………Registrada con RUC N°……………….

declaro cumplir con todo el marco legal nacional establecido para las empresas de mi rubro y los protocolos que
se establecen de actuación ante COVID-19 y normas generales de Seguridad y Salud para empresas terceras, y
me comprometo a que se tomaran las medias pertinentes para que mi personal cumpla con las exigencias
requeridas. Así mismo, declaro que los siguientes colaboradores:

Apellidos y nombres DNI Tipo de prueba Fecha

virus SARS-Cov-2

Se encuentran aptos para realizar su trabajo. De igual modo detallo lo siguiente:

 Nuestro personal no se encuentre dentro del grupo de riesgo según lo determinado por el Ministerio de
Salud u otra entidad del gobierno peruano:

o Mayor de 65 años
o Hipertensión arterial refractaria
o Enfermedades cardiovasculares graves
o Cáncer
o Diabetes mellitus
o Asma moderada o grave
o Enfermedad pulmonar crónica
o Insuficiencia renal crónica - Hemodiálisis
o Enfermedad o tratamiento inmunosupresor
o Obesidad con IMC de 40 a más
o Alguna otra enfermedad

 Contamos con los registros que acreditan que todo nuestro personal cuenta con los Equipos de Protección
Personal aplicables al COVID-19
 Aseguramos y acreditamos que nuestro personal recibió instrucción y capacitación con respecto a la
prevención de contagio del COVID-19
 En los casos que se sospeche que uno de nuestros trabajadores tiene la enfermedad, informaremos de
inmediato indicando la fecha y rango de horas en las que permaneció en las instalaciones de nuestro cliente
 Los insumos, herramientas, suministros y/o materias primas se producen y/o transportan tomando las
medidas preventivas necesarias para prevenir el COVID-19.
 Cumpliremos toda recomendación de nuestro cliente.
 A solicitud, adjuntaremos nuestro Plan para la vigilancia, prevención y control de COVID-19 en el
trabajo.

Nombre y apellidos del Representante Legal: ________________________________________________

Firma: ________________________Fecha___________________