Tratamiento Cognitivo Conductual de Los Trastornos Obsesivo-Compulsivos en Paidopsiquiatría

3
Tratamiento
cognitivo-conductual
de los trastornos
obsesivo-compulsivos
en paidopsiquiatría
(guía práctica)
Josep Tomàs, Núria Bassas
y Miquel Casals (eds.)
CUADERNOS DE PAIDOPSIQUIATRÍA - XIV
Tratamiento
de los trastornos
(Guía práctica)
Editores: Josep Tomàs
Núria Bassas
Miquel Casas
Tratamiento
de los trastornos
(Guía práctica)
EDITORIAL LAERTES
CUADERNOS DE PAIDOPSIQUIATRÍA
Secretaria de edición: Núria Bassas
Primera edición: enero de 2005
Maqueta de la colección y diseño de cubierta. Duatis Disseny
© N. Bassas, A. Grisales, O. Llopart, M. Miguel, S. Prieto, D. Subirà, J. Tomàs
© de esta edición: Laertes, S. A. de Ediciones, 2004

C/ Virtut, 8, bajos – 08012 Barcelona
www.laertes.es
ISBN: 84.7584–549-5
Depósito legal: SE-6347-2004
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Índice
PRIMERA PARTE
Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Presentación teórica del trastorno obsesivo-compulsivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
Concepto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
Descripción clínica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
Nosografía comparativa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
Epidemiología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
Comorbilidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Diagnóstico diferencial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
Manifestaciones obsesivoides del desarrollo normal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
Factores etiológicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
1. Factores biológicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
2. Factores genéticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
3. Factores de la neurotransmisión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
4. Factores neuroendocrinos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
Resultados obtenidos mediante pruebas médicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
1. Estudios electrofisiológicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
2. Estudios con técnicas de neuroimagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
Modelo explicativo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
El proceso de evaluación psicológica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
Historia clínica del paciente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
La entrevista semiestructurada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
Evaluación de las capacidades cognitivas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
Evaluación de las aptitudes cognitivas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
Evaluación de la personalidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
Evaluación de aspectos comportamentales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
Evaluación de aspectos adaptativos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
Evaluación de los problemas de conducta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
Los tests proyectivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
SEGUNDA PARTE
El tratamiento del TOC
Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
Psicoterapia cognitivo-conductual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
La terapia cognitivo-conductual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
1. Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
2. Primer paso: la psicoeducación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
3. Segundo paso: el entrenamiento cognitivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
4. Tercer paso: realizar un mapa del TOC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
5. Cuarto paso: exposición gradual con prevención de respuesta . . . . . . . 61
6. Aspectos relacionados con la estructuración . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
7. Las técnicas de intervención . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
8. Implicación de la familia en la terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
9. Implicación de la escuela en la terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
10. Problemas que pueden aparecer durante la terapia . . . . . . . . . . . . . . . 72
Tratamiento farmacológico en el TOC infanto-juvenil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
1. Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
2. Principios activos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
3. Farmacoterapia específica del TOC infantil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
4. Tratamientos en investigación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
TERCERA PARTE
Un caso sesión a sesión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
Estableciendo el marco de trabajo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
Introducir el instrumento principal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103
Elaborando el mapa del TOC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108
Completando las herramientas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114
Exposición con prevención de respuesta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117
Practicar la E/PR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118
Continuar la E/PR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121
Sesión con la familia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
Sesión de la 8-11: avanzando en la jerarquía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126
Segunda sesión con la familia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129
Sesión de la 13-18: completar la E/PR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132
Prevenir la recaída . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135
Llega el final de la terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138
Sesión de refuerzo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139
Aplicaciones prácticas del programa según las características del TOC . . . . . . . 142
Tratamiento para pacientes «limpiadores» . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142
Tratamiento para pacientes «verificadores y repetidores» . . . . . . . . . . . . . . . . 146
Tratamiento para pacientes «acumuladores y ordenadores» . . . . . . . . . . . . . . 150
Tratamiento para pacientes con «ritualizaciones mentales» . . . . . . . . . . . . . . . 155
CUARTA PARTE
Anexos de información: material complementario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163
Información para los padres sobre el trastorno obsesivo-compulsivo . . . . . . . 163
Una guía práctica sobre la terapia cognitivo-conductual.
Información para padres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166
Información para profesores sobre el trastorno obsesivo-compulsivo . . . . . . . . 173
Referencia bibliográficas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180
Relación de autores
Núria Bassas i Bolívar

Psicóloga clínica. Adjunta clínica de la Unitat de Psiquiatria Infantil i Juvenil de
l’Hospital Universitari Vall d’Hebron
Adolfo Grisales Valencia

Médico del Centro Integral de Servicios de Salud Mental (CIS) y Psiquiatría
Infantil Clínica Stauros
Ona Llopart i Capdevila

Psicóloga. Master en Psiquiatría Infantil y Juvenil
Miriam Miguel Arbonies

Sonia Prieto Cabanellas

David Subirà i Méndez

Psicólogo. Master en Psiquiatría Infantil y Juvenil
Josep Tomàs Vilaltella

Profesor Titular de Psiquiatría de la UAB. Jefe de la Unitat de Psiquiatria Infantil
i Juvenil de l’Hospital Universitari Vall d’Hebron
Primera Parte
A lo largo de la historia de la paidopsi-
Introducción quiatría, encontramos la descripción de
pensamientos repetitivos, no deseados
o de los rituales, muchas veces caracte-
rizados por pensamientos mágicos y
muchas veces mantenidos en secreto
por las personas que los sufrían, pero
que según los expertos se presentaban
de manera bastante constante. En este
sentido, hasta mediados del siglo XIX, el
fenómeno obsesivo-compulsivo se con-
sideró como una variante de la locura, y
no se admitió como una de las catego-
rías de la neurosis hasta que no estuvo
bien definido como tal. A finales del
siglo XIX empezaron a surgir algunas
hipótesis etiológicas (Vallejo et Berrios,
1995).
El reconocimiento de que el TOC era
más frecuente en adultos de lo que se
había creído hasta el momento, y los
estudios retrospectivos realizados, de-
muestran que entre un tercio y la mitad
de los pacientes adultos que padecían
TOC habían iniciado la enfermedad
antes de los 15 años (Karno et al, 1988).
La información existente sobre la
naturaleza, epidemiología y tratamien-
to del Trastorno Obsesivo-Compulsivo
en la infancia es mucho más reducida de
la que disponemos sobre este trastorno
en la edad adulta. Si bien debemos des-
tacar, que en las últimas décadas se ha
producido un aumento significativo en
el número de publicaciones que se cen-
tran en el estudio de los trastornos de
ansiedad en la infancia y adolescencia
en general, y en particular del Trastorno
Obsesivo-Compulsivo (TOC).
En 1935 Kanner realizó una de las
primeras revisiones sobre el Trastorno
en la infancia marcando adecuadas
observaciones sobre la tendencia al ais-
lamiento social de los niños obsesivos y
sobre la frecuente implicación de los
miembros de la familia en los rituales.
14 / INTRODUCCIÓN
También apuntó datos sobre la posible de la existencia de comportamientos de

similitud entre algunos comportamien- tipo repetitivo y reiterativo. En las pri-
tos de tipo compulsivo y los tics. meras etapas del desarrollo aparecen
Años más tarde aparece el primer fenómenos como las reacciones circulares,
estudio con población clínica realizado término acuñado por Baldwin que los
por Despert en 1955, describiendo a un implicaba en los reflejos innatos y más
grupo de 68 pacientes de entre una tarde apoyado por Piaget quien los
población clínica infanto-juvenil, afecta- incluyó dentro del proceso de desarrollo
dos por esta patología. sensoriomotor.
Quizás el estudio más relevante en Estos actos eran considerados por los
relación a la diferenciación de las carac- autores como métodos que facilitan al
terísticas de la patología durante la niño el conocimiento de su entorno y de
etapa infantil fue el llevado a cabo por su realidad plausible. Más adelante, el
Judd en 1965. En este estudio, Judd for- juego del niño y muchas otras de sus
mula un conjunto de características pro- conductas aparecen plagadas de repeti-
pias del trastorno en la infancia que ciones y reiteraciones, sobre todo en el
podrían considerarse como criterios de período comprendido entre los 7 y los 8
inclusión para seleccionar a niños con años de edad y el inicio de la adolescen-
Trastorno Obsesivo-Compulsivo. cia. En todo caso, el conocimiento de los
Estos criterios fueron los siguientes: componentes obsesivos del desarrollo
1. Presencia de síntomas obsesivos y normal nos permiten diferenciarlos de
compulsivos bien definidos; 2. Estos aquellos que aparecen de manera pato-
síntomas deben constituir la patología lógica.
principal; y 3. Los síntomas en cuestión Retomando el hilo de la historia, en
deben ser suficientemente graves para 1973 Adams realiza una monografía
interferir en el funcionamiento normal dedicada íntegramente a niños obsesi-
del niño. vos, en ella aparece la revisión de un
Este último criterio apuntado por total de 49 casos, con una población
Judd puede considerarse de vital im- menor de 16 años, en la que destaca
portancia ya que este trastorno suele como factor diferencial la descripción
implicar todos los aspectos de la vida de ciertos comportamientos de tipo
del niño: el desempeño escolar se ve agresivo de los niños hacia las figuras
afectado si el niño invierte mucho tiem- parentales.
po escribiendo y reescribiendo cada De todas formas, hasta principios de
palabra hasta que le parece perfecta; la pasada década de los noventa del
queriendo asegurarse en forma obsesi- siglo XX, se consideraba que el Trastorno
va de las cosas que hace, por tanto, se Obsesivo Compulsivo era una patolo-
puede afirmar que las relaciones socia- gía de rara aparición entre la población
les y el rendimiento del paciente se ven infanto-juvenil y por tanto, se dedica-
perturbados y no le permiten un fun- ban esfuerzos limitados al estudio de
cionamiento normal (Tomàs et al, 1990). sus características (Piacentini et Berg-
La existencia de criterios diagnósti- man, 2000; Wolff, 1991). Durante la últi-
cos apropiados para el trastorno en la ma década del siglo XX, esta aprecia-
infancia sigue siendo uno de los caba- ción ha sido matizada, debido sobre
llos de batalla en la investigación debi- todo, a la aparición de nuevos datos
do a la normalidad durante la infancia sobre la edad de inicio del Trastorno en
N. BASSAS, A. GRISALES, O. LLOPART, M. MIGUEL, S. PRIETO, D. SUBIRÀ, J. TOMÀS / 15
estudios con población adulta (Bassas et cipal para resistirse a las obsesiones y
al, 1994) y a la aparición de tratamientos las compulsiones. Ésta es la única técni-
efectivos y de técnicas más modernas ca psicoterapéutica que presenta una
de evaluación y muestreo que han per- relación consistente entre el trastorno,
mitido un significativo aumento del el tratamiento y la evolución de los sín-
conocimiento del Trastorno Obsesivo tomas y del paciente (Tomás y col.,
Compulsivo infantil y la revisión de las 1999). La exposición con prevención de
tasas de prevalencia dentro de este respuesta (E/PR) es el tratamien-
grupo de población (Piacentini et Berg- to Cognitivo-Conductual que más se
man, 2000). A partir de los datos repor- utiliza y puede ser utilizado de forma
tados en las últimas investigaciones combinada con otras técnicas de modi-
sobre epidemiología, podríamos acep- ficación de la conducta (Leonard et al,
tar una prevalencia entre 1-2% en la 1997).
población infanto-juvenil (Vallejo, 1995; En la actualidad podemos afirmar
Verdes et al, 1998). Estos resultados que como mínimo una de cada 100 per-
sugieren que el Trastorno Obsesivo sonas jóvenes padece un Trastorno
Compulsivo es una patología pediátrica Obsesivo-Compulsivo (TOC) y en mu-
relativamente común, sobre todo en chos casos el desorden ocasiona proble-
adolescentes (Towbin et Riddle, 2002), a mas académicos, sociales y laborales.
la vez que las puntuaciones se pueden De todos los niños y adolescentes con
considerar como compatibles con las TOC, sólo unos pocos reciben un diag-
estimaciones de prevalencia en la po- nóstico correcto y pocos reciben un tra-
blación general (Karno et al, 1988) y el tamiento adecuado. Esto resulta lamen-
hecho que entre un tercio y una mitad table pues se dispone de tratamientos
de los adultos con este Trastorno han cognitivo-conductuales y farmacológi-
tenido su inicio durante la infancia cos efectivos para tales casos.
(Karno et Golding, 1990; Rapoport et al, La utilización de la terapia cognitivo-
1994). conductual (TCC) en niños y adolescen-
Como hemos comentado, parte de tes con TOC depende de la comprensión,
este interés creciente viene motivado en por parte de los profesionales, de que la
gran parte por los importantes éxitos aparición de dicha enfermedad también
conseguidos en el ámbito terapéutico. se da en personas jóvenes.
En el ámbito psicofarmacológico, los Por tanto, el objetivo principal de
trabajos de Flament y col. (1985), que este trabajo será el de ofrecer a los pro-
demostraban la eficacia de la clormipra- fesionales de la salud mental una guía
mina para el tratamiento del TOC en práctica para el tratamiento de esta
niños y adolescentes, abrían las puertas patología durante la infancia, sistemati-
a nuevos estudios empíricos, actual- zando los conocimientos de los que
mente centrados en los Inhibidores Se- hasta ahora disponemos con el objetivo
lectivos de la Recaptación de Serotonina de ofrecer un camino claro y coherente
(ISRS). para la obtención de los objetivos que
Y por otra parte, los éxitos consegui- nos planteamos de manera pragmática
dos a través de la Terapia Cognitivo- y sin divagaciones intelectuales de nin-
Conductual en sujetos adultos, han per- gún tipo.
mitido adaptarla al tratamiento del
TOC pediátrico, como estrategia prin-
CONCEPTO
Presentación
El Trastorno Obsesivo Compulsivo
teórica del (TOC) se caracteriza principalmente por
la presencia de obsesiones y/o compul-
Trastorno siones recurrentes y severas que causan
malestar significativo e interfieren en la
Obsesivo- vida cotidiana de la persona. En este
sentido, ocupan una parte importante
Compulsivo de su tiempo y afectan su funciona-
miento laboral, sus relaciones y/o acti-
vidades sociales. Un paciente con TOC
puede tener obsesiones o compulsiones,
o ambas a la vez.
Entendemos por Obsesión un pensa-
miento, imagen o sensación recurrente e
intrusiva, que es egodistónica y gene-
ralmente sin sentido. A pesar de la falta
de control, el individuo puede recono-
cer que se originan en sus propios pro-
cesos mentales. Las obsesiones pueden
ser simples palabras repetitivas, pensa-
mientos, temores, recuerdos, imágenes
o escenas dramáticas detalladas.
Las Compulsiones son conductas
repetitivas que el paciente siente la ne-
cesidad de realizar como respuesta a una
obsesión. Este comportamiento es cons-
ciente, sistematizado y recurrente. Las
compulsiones llevan a elaborar una
variedad de reglas precisas para la cro-
nología, velocidad-ritmo, orden, dura-
ción y número de repeticiones de di-
chos actos.
En los pacientes adultos con TOC,
generalmente, tanto las obsesiones co-
mo las compulsiones, son reconocidas
como irracionales y no deseadas. En
los pacientes pediátricos, puede no
cumplirse esta condición, pues no siem-
pre reconocen que sus obsesiones y
compulsiones son excesivas e irracio-
nales.
A pesar de esta diferencia, podemos
considerar que la presentación clínica
del TOC pediátrico es en esencia idénti-
ca a la de los adultos (Hanna, 1995; dos (Swedo y col. 1989). Los contami-
Rappaport, 1986). nantes temidos pueden ser tan específi-
cos como el SIDA o secreciones corpo-
rales o tan vagos y generales como algo
DESCRIPCIÓN CLÍNICA «pegajoso» o «sucio». Dicho objeto con-
taminante es a menudo difícil de evitar
El Trastorno Obsesivo-Compulsivo en (por ejemplo, heces, orina, polvo o gér-
niños y adolescentes parece representar menes), con lo cual este tipo de obse-
un grupo heterogéneo, con un amplio sión tiende a limitar considerablemente
rango de curso y presentación clínica. las actividades de los niños y adoles-
Algunos autores han intentado defi- centes. Los pacientes pueden lesionar
nir distintos subtipos de TOC, aunque sus manos debido al lavado excesivo o
la variedad en el contenido de los sínto- pueden ser incapaces de salir de casa
mas obsesivo-compulsivos y en la fre- por temor a los gérmenes. La ansiedad
cuencia de su presentación hacen difícil es la respuesta más común ante los obje-
esta tarea. Encontramos intentos de cla- tos temidos. Los pacientes con obsesio-
sificación según si presentan un trastor- nes de este tipo, usualmente creen que
no de tics asociado o no (Eapen, 1997), o la contaminación se transmite de objeto
según el comienzo y el curso de la a objeto o de persona a persona con el
enfermedad, pero se encuentran con mínimo contacto.
una importante variación entre unos El segundo patrón más común es la
pacientes y otros. duda patológica u obsesión de duda,
En algunos pacientes encontramos seguida por una compulsión de com-
un inicio de la enfermedad brusco y en probación (Piacentini et Bergman,
otros más lento y progresivo; en cuanto 2000). Este tipo de obsesión implica casi
al curso de la enfermedad, hemos visto siempre un peligro de violencia, por
pacientes con un curso crónico con ejemplo comprobar que las puertas de
algunas fluctuaciones y otros con remi- casa estén cerradas, o que no se haya
siones importantes de la sintomatolo- dejado ningún grifo abierto, que no ha-
gía; también existen diferencias en ya herido los sentimientos de alguien, o
cuanto a la edad de comienzo (prepube- que no haya atropellado un animal con
ral o puberal); y finalmente, encontra- la bicicleta, etcétera. Las compulsiones
mos importantes diferencias en los tras- de comprobación pueden presentarse
tornos comórbidos y anormalidades en el ámbito conductual o mental. En el
neurológicas asociadas. ámbito conductual, la compulsión
Los síntomas de un paciente pueden puede implicar tener que regresar mu-
sobreponerse y cambiar con el tiempo, chas veces a casa para comprobar que
aún así podemos establecer cuatro están todas las puertas cerradas, o com-
patrones principales de síntomas en el probar varias veces que ha puesto todos
TOC en niños y adolescentes (Piacentini los libros necesarios en la cartera, etcé-
et Bergman, 2000). tera. En el ámbito mental, las compul-
El patrón más común lo forman las siones pueden tomar un tinte más reli-
obsesiones de contaminación, seguidas gioso, centrado en repetir un número
generalmente por una compulsión de determinado de veces una oración con-
lavado o por una evitación compulsiva creta. Además, debemos añadir que a
de objetos presumiblemente contamina- menudo estos pacientes se sienten cul-
18 / PRESENTACIÓN TEÓRICA DEL TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO
pables por haber tenido olvidos o haber bir compulsivamente los apuntes o
cometido errores. deberes de la escuela son actos que pue-
El tercer patrón más común son los den interferir significativamente en el
pensamientos intrusivos obsesivos sin rendimiento escolar.
compulsiones. Estas obsesiones son A diferencia de los adultos, los niños
usualmente pensamientos repetidos de con TOC pueden ser incapaces de espe-
un acto sexual o agresivo que es repro- cificar las consecuencias temidas que
chable para el paciente, y que por lo sus rituales compulsivos están intentan-
tanto le genera ansiedad. do evitar, más allá de una vaga premo-
El cuarto patrón más común es la ne- nición de que algo malo puede suceder
cesidad de simetría o precisión, la cual (Swedo et al, 1989). Por otra parte, las
puede llevar a una lentitud excesiva a la compulsiones simples de tocar de
hora de realizar actividades sencillas. forma repetitiva o simétrica pueden
Los pacientes con este patrón pueden carecer de un componente obsesivo dis-
literalmente tomarse horas para comer cernible y pueden ser fenomenológica-
un alimento, para ordenar su habita- mente indistinguible de los tics comple-
ción, o atarse los cordones. jos (Cohen y Leckman, 1994).
Otras compulsiones comunes inclu- Una característica común de muchas
yen actos de contar, ordenar o tocar con preocupaciones obsesivas es una exage-
determinados patrones. Aunque algu- rada percepción de riesgo por parte del
nas de estas compulsiones pueden estar niño, que se reduce con el ritual com-
ligadas a una preocupación específica, pulsivo. En este sentido, usualmente
muchas consisten en acciones repetidas presentan preocupaciones por la seguri-
hasta el punto en que ellos se sienten dad de sus padres o de ellos mismos. La
satisfechos. Por ejemplo, subir y bajar ejecución del ritual disminuye transito-
escaleras hasta que ellos sienten que riamente la preocupación obsesiva aun-
«ya es suficiente», o abrir y cerrar la que a costa de incrementar el deterioro
puerta antes de entrar, encender y apa- y la limitación de funcionamiento.
gar las luces, etcétera. Releer o reescri-
NOSOGRAFÍA COMPARATIVA
TABLA 1.1
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS PARA EL TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO SEGÚN EL
DSM-IV TR.
A. Se cumple para las obsesiones y las compulsiones:

–Las obsesiones se definen por:
1. Pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y persistentes que se experimentan
en algún momento del trastornos como intrusos e inapropiados, y causan ansiedad
o malestar significativos.
2. Los pensamientos, impulsos o imágenes no se reducen a simples preocupaciones
excesivas sobre problemas de la vida real.
3. La persona intenta ignorar o suprimir estos pensamientos, impulsos o imágenes, o
bien intenta neutralizarlos mediante otros pensamientos o actos.
4. La persona reconoce que estos pensamientos, impulsos o imágenes obsesivos son el
producto de su mente.
–Las compulsiones se definen por:

1. Comportamientos (por ejemplo, lavado de manos, puesta en orden de objetos, com-
probaciones) o actos mentales (rezar, contar o repetir palabras en silencio) de carác-
ter repetitivo, que el sujeto se ve obligado a realizar en respuesta a una obsesión o
con arreglo a ciertas reglas que debe seguir estrictamente.
2. El objetivo de estos comportamientos u operaciones mentales es la prevención o
reducción del malestar o la prevención de algún acontecimiento o situación negati-
vos; sin embargo, estos comportamientos u operaciones mentales, o no están conec-
tados de forma realista con aquello que pretenden neutralizar o prevenir, o resultan
claramente excesivos.
3. En algún momento del curso del trastorno la persona ha reconocido estas obsesio-
nes o compulsiones resultan excesivas o irracionales. Nota: Este punto no es aplica-
ble a los niños.
4. Las obsesiones o compulsiones provocan un malestar clínico significativo, repre-
sentan una pérdida de tiempo (suponen más de una hora al día), o interfieren mar-
cadamente la rutina diaria del sujeto, su actividad laboral (o académica), o su vida
social.
5. Si hay otro trastorno del eje I, el contenido de las obsesiones o compulsiones no se
limita a él (por ejemplo, preocupaciones por la comida en un trastornos alimenta-
rio, arranque de cabellos en la tricotilomanía, inquietud por la propia apariencia en
el trastorno dismórfico corporal, preocupación por las drogas en un trastorno por
consumo de sustancias, preocupación por estar padeciendo una grave enfermedad
en la hipocondría, preocupación por las necesidades o fantasías sexuales en una
parafilia, o sentimientos repetitivos de culpabilidad en el trastorno depresivos
mayor).
6. El trastorno no se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (por ejem-
plo, drogas, fármacos) o de una enfermedad no psiquiátrica.
TABLA 1.2
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS PARA EL TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO
SEGÚN LA C.I. E –10 (1992)
La característica esencial es la presencia de pensamientos obsesivos o actos compulsi-

vos recurrentes.
Los pensamientos obsesivos son ideas, imágenes o impulsos mentales que irrum-
pen una y otra vez en la actividad mental del individuo, de una forma estereotipada.
Suelen ser siempre desagradables –por su contenido violento u obsceno, o simple-
mente porque son percibidas como carentes de sentido– y el que los padece suele
intentar, por lo general sin éxito, resistirse a ellos. Son, sin embargo, percibidos como
pensamientos propios, a pesar de que son involuntarios y a menudo repulsivos.
Los actos o rituales compulsivos son formas de conducta estereotipadas que se repi-
ten una y otra vez. No son por sí mismos placenteros, ni dan lugar a actividades útiles
por sí mismas. Para el enfermo tienen por objeto evitar que ocurra algún hecho objeti-
vamente improbable. Suele tratarse de rituales para conjurar el que uno mismo reciba
daño de alguien o se lo pueda producir a otros.
A menudo, aunque no siempre, este comportamiento es percibido por él como
carente de sentido o de eficacia y hace reiterados intentos para resistirse a él. En casos
de larga duración, la resistencia puede verse reducida a un nivel mínimo. Casi siem-
pre está presente un cierto grado de ansiedad. Existe una íntima relación entre los sín-
tomas obsesivo-compulsivos y la depresión. Los pacientes con TOC tienen a menudo
síntomas depresivos y enfermos con un trastorno depresivo recurrente a menudo pre-
sentan pensamientos obsesivos durante sus episodios de depresión. En ambas situa-
ciones, el incremento o la disminución en la gravedad de los síntomas depresivos se
acompaña por lo general de cambios paralelos en la gravedad de los síntomas obsesi-
vo-compulsivos.
El TOC es tan frecuente en hombres como en mujeres y la personalidad básica
suele tener rasgos anancásticos destacados. El comienzo se sitúa habitualmente en la
infancia y, en ausencia de síntomas depresivos significantes, tiende más a la evolución
crónica.
PAUTAS PARA EL DIAGNÓSTICO
Para un diagnóstico definitivo deben estar presentes y ser una fuente importante de
angustia o de incapacidad durante la mayoría de los días al menos durante dos sema-
nas sucesivas, síntomas obsesivos, actos compulsivos o ambos. Los síntomas obsesi-
vos deben tener las siguientes características:
1. Son reconocidos como pensamientos o impulsos propios.

2. Se presenta una resistencia ineficaz a por lo menos uno de los pensamientos o actos,
aunque estén presentes otros a los que el enfermo ya no se resista.
3. La idea o la realización del acto no deben ser en sí mismas placenteras (el simple ali-
vio de la tensión o ansiedad no debe considerarse placentero en este sentido).
4. Los pensamientos, imágenes o impulsos deben ser reiterados y molestos.
El trastorno incluye:
1. Neurosis anancástica
2. Neurosis obsesiva
3. Neurosis obsesiva-compulsiva
F42. TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO

F42.0 CON PREDOMINIO DE PENSAMIENTOS O RUMIACIONES EXCESIVAS
F42.1 CON PREDOMINIO DE ACTOS COMPULSIVOS (RITUALES OBSESIVOS)
F42.2 CON MEZCLA DE PENSAMIENTOS Y ACTOS OBSESIVOS
F42.8 OTROS TRASTORNOS OBSESIVO-COMPULSIVOS
F42.9 TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO SIN ESPECIFICACIÓN
Los Criterios Diagnósticos de Investiga- Otros trastornos obsesivos o com-

ción de la CIE-10 y del DSM-IV TR se pulsivos, 5. TOC inespecífico.
distinguen básicamente en los siguien-
tes aspectos: 4. A diferencia del DSM-IV TR, la CIE-
10 no excluye las preocupaciones
1. La CIE-10 diferencia las obsesiones excesivas por problemas reales de la
de las compulsiones en función de si vida, como obsesiones o actos men-
se trata de pensamientos, ideas o tales específicamente dirigidos.
imágenes (obsesiones) o actos (com-
pulsiones). En cambio, el DSM-IV 5. La CIE-10 afirma que las compulsio-
TR establece esta diferencia depen- nes son frecuentemente reconocidas
diendo de si el pensamiento, idea o como excesivas o sin sentido, pero
imagen, produce ansiedad o males- en contraste con el DSM-IV TR, este
tar, o si previene o reduce dichos sín- criterio no se excluye en los niños.
tomas. Por lo tanto, desde el DSM-IV
TR se considera que pueden existir
compulsiones de tipo cognoscitivo, EPIDEMIOLOGÍA
que serían consideradas obsesiones
según la CIE-10. El TOC es uno de los diagnósticos psi-
quiátricos más comunes, después de la
2. La CIE-10 especifica una duración depresión mayor, los trastornos relacio-
mínima de los síntomas de 2 semanales y las fobias.
nas, mientras que el DSM-IV TR no Existe un rango de variación impor-
establece un período mínimo de pre- tante en el porcentaje de prevalencia de
sentación de los síntomas. este trastorno en la población general.
Los variados métodos de estudio utili-
3. La CIE-10 describe cinco subtipos de zados para la evaluación favorecen la
TOC: 1. Con predominio de pensa- existencia de significativas disparida-
mientos obsesivos o rumiaciones, 2. des, estableciendo una prevalencia de
Con predominio de actos compulsi- entre el 0,5 y el 3% en la población adul-
vos (rituales obsesivos), 3. Con mezcla ta. Y puesto que ya se tiene la seguridad
de pensamientos y actos obsesivos, 4. de que el TOC infantil y el que se mani-
fiesta en la edad adulta es el mismo La prevalencia pues parece ser mayor

trastorno, estos resultados son perfecta- que la establecida en los años 50, pero
mente aplicables a los niños. menor que la del primer estudio de la
Inicialmente se hablaba de una pre- ECA. Actualmente estudios válidos esti-
valencia del 0,05% para los adultos, pe- man una prevalencia de alrededor del
ro después encontramos los resultados 1%.
de los estudios de la ECA (Epidemiologic Ante estos resultados observamos la
Catchment Area), que establecen unas dificultad para valorar la prevalencia
prevalencias de entre el 1,2 y el 2,4 %. del TOC cuando se toman muestras
Aunque si analizamos detenidamente comunitarias, ya que es necesario dis-
los métodos de evaluación y diagnósti- tinguir el TOC de un amplio rango de
cos encontramos que: en primer lugar, leves obsesiones y rituales que ocurren
los entrevistadores no habían sido entre- como experiencias comunes a lo largo
nados en el ámbito clínico; y en segundo de la vida o fenómenos del desarrollo
lugar, revisiones posteriores cuestiona- en la infancia. En un estudio comparati-
ron la validez del cuestionario utilizado vo realizado por Rachman y De Silva
(DIS, cuestionario de entrevista diagnós- (1978), encontraron que las obsesiones,
tica), pues encontraron que las escalas tanto en los pacientes adultos con TOC
utilizadas para la evaluación eran dico- como en los sujetos sin hallazgos clíni-
tómicas (de respuesta sí o no), y esto hizo cos, eran similares en forma y conteni-
que una parte importante de la muestra do, pero se diferenciaban significativa-
se situara en el umbral diagnóstico, mente en cuanto a la frecuencia, la
dando unos resultados sesgados. intensidad y las consecuencias. En los
Las estimaciones iniciales sobre la sujetos no clínicos las obsesiones eran
incidencia del TOC infantil se basaban menos frecuentes, más breves, más
en poblaciones clínicas psiquiátricas. fácilmente rechazadas, menos molestas
Berman (1942) encuentra el «fenómeno y era menos probable que fueran acom-
obsesivo-compulsivo» en 6 de 2800 pa- pañadas de actos compulsivos. En este
cientes, un 0,2%. Hollingsworth et al sentido, consideramos oportuno hacer
(1980), encuentran 17 casos de TOC entre hincapié en la necesidad de valorar
8367 pacientes, un 0,2 %. Judd (1965), en cada una de estas dimensiones durante
un estudio retrospectivo encuentra 5 cala evaluación clínica de los pacientes
sos de 425 historias pediátricas, un 1,2%. con posibles obsesiones y compulsiones
Años después, Flament et al (1988), para hacer el diagnóstico de TOC.
en un intento de verificar los datos Por lo que se refiere a la edad de ini-
obtenidos por el ECA, pero ahora en cio del trastorno, en un estudio realiza-
población infantil y adolescente, realizado por el Instituto Nacional de Salud
ron un amplio estudio con una muestra Mental (INSM) se ha observado que los
de 5596 pacientes. Para la evaluación uti- chicos tendían a tener un inicio de la
lizaron el Inventario de Obsesiones de enfermedad más temprano, en la etapa
Leyton (LOI). Y en una segunda parte del prepubertad (alrededor de los 9 años),
estudio, se realizó una entrevista semies- a tener un familiar con TOC o con un
tructurada que surgía del consenso un síndrome de Gilles de la Tourette y a
número importante de expertos en psi- mostrar síntomas como tics. Las chicas,
quiatría. La prevalencia de TOC obteni- en cambio, son más propensas a pade-
da en esta población fue de 1,9%. cer el trastorno durante la adolescencia,
con un inicio más tardío (alrededor de TOC y el TOC subclínico por un lado, y
los 11 años) y a tener más síntomas de ti- la comorbilidad con trastornos de ansie-
po fóbico. dad, afectivos y/o de atención, así como
A pesar de haber más varones entre las dificultades cognitivas y de adapta-
los pacientes con el trastorno durante la ción, se encuentran tanto en muestras
etapa prepuberal, la ratio entre varones comunitarias como en muestras clíni-
y hembras se iguala al llegar a la ado- cas. (Swedo et al, 1989; Flament et al,
lescencia (Swedo et al, 1989). 1990).
Sólo el 26% de la población infantil
tiene el TOC como único diagnóstico,
COMORBILIDAD aunque el diagnóstico asociado puede
ser relativamente leve. El trastorno por
Aunque el TOC en niños y adolescentes depresión mayor y los trastornos de
puede presentarse sin significativa ansiedad son los más comunes, y tienen
comorbilidad, las obsesiones y compul- la misma probabilidad de presentarse
siones frecuentemente van acompaña- anteriormente o posteriormente al diag-
das por otros síntomas con importantes nóstico del TOC (Rapoport et al, 1994).
implicaciones para la evaluación clíni- La siguiente tabla recoge los trastor-
ca, el diagnóstico diferencial y el trata- nos asociados con mayor y menor fre-
miento. La frecuente asociación entre el cuencia al diagnóstico de TOC.
TABLA 2
TRASTORNOS ASOCIADOS
Trastornos asociados Trastornos asociados

con mayor frecuencia con menor frecuencia
• Los trastornos de ansiedad en • El trastorno por déficit de atención en

un 40%, de los cuales son fobias un 10%.
un 17%, trastornos de ansiedad
excesiva un 16% y trastornos de
ansiedad por separación un 7%.
• Los trastornos afectivos en un 39%, • Anorexia Nerviosa en un 8%.

de los cuales el 26% cursa con depre-
sión mayor y el 13 % con trastorno
adaptativo con ánimo depresivo.
• Tics en un 31 %. • El trastorno de conducta en un 7%.
• Trastorno Oposicionista desafiante • Enuresis en un 4% y encopresis en un

en un 11%. 3%.
Algunos comportamientos repetiti- rencial de los trastornos que se mencio-

vos no deseados de los niños, pueden nan a continuación.
ser considerados dentro de lo que se Los Trastornos de depresión y an-
denomina el espectrum obsesivo-compul- siedad (Ansiedad fóbicosocial y Tras-
sivo; un buen ejemplo seria la onicofagia torno de Ansiedad Generalizada) con
y la tricotilomanía. Estos dos trastornos rasgos obsesivos, inicialmente pueden
que anteriormente se clasificaban como parecer un TOC. Las rumiaciones y pre-
trastornos de la impulsividad, pueden ocupaciones obsesivas las podemos
ser considerados actualmente como encontrar en la depresión mayor, a
variantes del TOC (Rapoport et al, pesar de que el contenido de los pensa-
1994). mientos es más específico y para el
Los trastornos de la conducta ali- paciente no carece de sentido. Cuando
mentaria, las parafilias, la cleptomanía y la evitación es secundaria a una Fobia
el juego compulsivo también se han con- Social Simple, no es común que sean
siderado candidatos a formar parte del los gérmenes el primer objeto de evita-
espectrum obsesivo-compulsivo, ya que ción. Además, a diferencia de los
son además comportamientos que res- pacientes con TOC, el miedo de las per-
ponden bien al tratamiento con ISRS. sonas fóbicas normalmente disminuye
Aunque los estudios sobre el tratamiento cuando se encuentran ante el estímulo
ofrecen poca información sobre aspectos fóbico (habituación).
de clasificación, se ha demostrado la efi- El miedo a dañarse a sí mismo o a
cacia de los ISRS para el tratamiento de los otros puede ser típico del Trastorno
la tricotilomanía (Swedo et al., 1989) de Ansiedad de Separación, pero en el
y la onicofagia (Leonard et al., 1991). TOC los pensamientos específicos dan
Finalmente, otro argumento contun- como resultado en el ámbito conductual
dente sobre la existencia del espectrum los rituales compulsivos. El miedo exce-
obsesivo-compulsivo se halla en la evi- sivo e irreal del Trastorno de Ansiedad
dencia de una conexión genética entre de Separación no suele acompañarse de
familiares. Los estudios empíricos reali- los clásicos rituales compulsivos.
zados con familiares de paciente que Los pacientes con el Síndrome de
presentaban tricotilomanía, muestran Gilles de la Tourette pueden tener aso-
índices altos de TOC en familiares de ciada una sintomatología obsesivo com-
primer grado (Lenane y col., 1992). pulsiva y/o el diagnóstico de TOC (Co-
La comorbilidad de los trastornos hen y Leckman, 1994). Cerca del 60% de
denominados del espectrum obsesivo- niños y adolescentes que buscan trata-
compulsivo son poco frecuentes pero miento por el TOC, resulta que tienen
no raros (March et Leonard, 1996). una larga historia de tics, que van desde
simples, leves y transitorios hasta
mucho más complejos, severos y cróni-
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL cos como en el Síndrome de Gilles de la
Tourette (Leonard et al, 1992). En los
Según el DSM-IV TR, para poder diag- niños con un inicio temprano, el TOC
nosticar un TOC, el contenido de las ob- parece tener una tasa más alta de tras-
sesiones no debe restringirse a algún torno de tics comórbido (Swedo et al,
trastorno coexistente. En este sentido 1998). A veces es difícil categorizar si
debemos establecer el diagnóstico dife- una conducta es un ritual o un tic. Ge-
neralmente si una acción se precede de están bien organizados, son complejos y

un pensamiento específico, ésta se con- egodistónicos. Además, la clínica y los
sidera que es un ritual compulsivo. A síntomas que lo acompañan contribu-
pesar de que algunos tics motores com- yen a diferenciar entre las estereotipias
plejos pueden ir precedidos por una y los rituales compulsivos. En estos
sensación de «urgencia». trastornos podemos encontrar también
Normalmente, los tics no van acom- un régimen de intereses fijos, que los
pañados de ansiedad. Puede ser impo- padres o profesores pueden describir
sible diferenciar entre un tic motor com- como obsesivo-compulsivos. Además,
plejo y un ritual compulsivo, sobre todo las dificultades cognitivas y del lengua-
en pacientes con los dos trastornos: je, características de estos trastornos,
Síndrome de Gilles de la Tourette y frecuentemente dificulta poder evaluar
TOC. Por ejemplo, conductas como dar hasta qué punto el niño o adolescente
palmas, tocar, saltar, o sentarse pueden observa las preocupaciones y compor-
ser tanto un ritual como un tic. tamientos repetitivos como intrusivos o
En el caso de la anorexia nerviosa o problemáticos. Generalmente, la dife-
la bulimia, el paciente puede estar rencia importante que permite hacer un
obsesionado por las calorías, el ejercicio buen diagnóstico diferencial se basa en
y la comida, y manifestar conductas de el nivel de ansiedad que estas conduc-
evitación «compulsiva», restringiendo tas producen en el paciente.
y seleccionando la comida. Esta con- Aunque personas con un trastorno
ducta puede parecer que forma parte de de Personalidad Obsesivo-Compulsi-
un TOC, pero cuando lo consideramos va pueden tener rutinas rígidas, necesi-
en su contexto, observamos que las dad de orden, comportamientos de
obsesiones y compulsiones en los tras- egodistónicos, indecisión, o acumular
tornos alimentarios están relacionados objetos, ellos usualmente no experimen-
con la comida y la imagen corporal. No tan estos comportamientos generadores
hay distorsión de la imagen corporal en de ansiedad ni como deteriorantes. Los
el TOC. pacientes con TOC no son emocional-
La Tricotilomanía es definida como mente fríos, inexpresivos, avaros o es-
un persistente arrancamiento de los ca- pecialmente rígidos en materia de
bellos, que genera alopecia. La trico- moral o ética. Además, acumulación,
tilomanía tiene similitudes y diferencias elaboración de listas y agendas rígidas,
con el TOC. Algunos autores han espe- no son comunes entre compulsiones
culado que este trastorno podría formar reportadas por pacientes con TOC
parte de los que denominamos el espec- (Rasmussen, 1992).
trum obsesivo-compulsivo (Swedo, Cuando los niños actúan de manera
1993). bizarra, mostrando casi una desilusio-
Las estereotipias repetitivas y las nada tenacidad en sus convicciones
rutinas que vemos en los niños con sobre los potenciales peligrosos de sus
autismo, retraso mental, trastornos pensamientos o actos, pero aún así tie-
severos del desarrollo, o síndromes de nen un importante deterioro funcional,
daños cerebrales orgánicos pueden entonces es cuando aumentan las pro-
parecerse superficialmente a los rituales babilidades de que estemos ante un
de niños con TOC, aunque a diferencia Trastorno Psicótico o una Esquizofre-
de las estereotipias, los rituales del TOC nia. En la mayoría de casos de TOC
infantil, la ausencia de trastornos del conductas del tipo de comprobación,

pensamiento, alucinaciones y conver- tocar, contar escalones etcétera. Ya en la
sión del sentido de la realidad fuera de adolescencia pueden manifestarse en
las áreas incluidas en las obsesiones, forma de miedos o preocupaciones de
ayudan a diferenciar estos síntomas de tipo más abstracto, o en una focaliza-
los de la psicosis (AACAP, 1997). ción de los intereses.
Como conclusión, y tal y como esta- Tener en cuenta el criterio de severi-
blecen Towbin y Riddle (2002), existen dad y el contenido del pensamiento o
tres conceptos básicos para el diagnósti- conducta evita confusiones en relación
co diferencial: a muchos hábitos infantiles. En este sen-
tido, encontramos por ejemplo algunos
1. El deterioro funcional. niños pequeños que realizan rituales
2. El sentimiento de estar siendo forza- para acostarse, que tienen números de
do o invadido por los síntomas. la suerte, que hacen colecciones y alma-
3. El individuo reconoce lo ilógico y cenan determinados objetos, etcétera, y
excesivo de estos pensamientos o que se diferencian en cuanto a comple-
actos en algún momento. Este pará- jidad, incapacitación y a la frecuencia
metro no se aplica a los niños. con que se presentan de lo que son pro-
piamente obsesiones o compulsiones.
Finalmente, debemos tener especial Entre las conductas obsesivoides más
cuidado de no equiparar obsesiones frecuentes que podemos encontrar en
y/o compulsiones subclínicas con el niños de entre 3 y 7 años destacan los
TOC, especialmente teniendo en cuenta rituales a la hora de acostarse, al comer, al
la etapa de desarrollo por la que pasa el vestirse y al lavarse (Vacas y col., 2000):
paciente.
• Al acostarse las más frecuentes son:
colocar la ropa del día siguiente en
MANIFESTACIONES un orden determinado, la almohada
OBSESIVOIDES en una posición precisa, que le expli-
DEL DESARROLLO NORMAL quen un determinado cuento de ma-
nera repetitiva, dejar la puerta de la
La mayoría de los niños, si no todos, habitación en una posición concre-
presentan conductas obsesivoides (es ta…
decir, que parecen, pero no son obsesi- • Al vestirse: repetición de la conducta
vas) como actos repetitivos y reiterados de vestirse y desvestirse para asegu-
que corresponden al desarrollo normal rarse de que las prendas son las
y no al frecuentemente limitante TOC. correctas o que combinan bien…
Son conductas repetidas más o menos • Al comer: querer comer con una de-
sencillas (como meter y sacar) o comple- terminada secuencia, rechazar cier-
jas (como pueden ser los rituales com- tas comidas…
plejos de aseo o para acostarse). Estas • Al lavarse: limpiarse las manos repe-
conductas obsesivoides suelen iniciarse a tidamente, peinarse de una determi-
los 4 o 5 años de edad e ir evolucionando nada manera…
y modificándose hasta llegar a la puber-
tad. En esta etapa suelen manifestarse en Estos son rituales en los que si los
forma de hobbies como el coleccionismo, o padres no intervienen, se presentan de
forma transitoria y desaparecen espon- ser precisos, pues cuando se trabaja con
táneamente. este esquema diagnóstico, si se quiere
Entre los 7 y los 12 años destaca la que los resultados sean relevantes para
aparición de trastornos ritualizados el paciente, la evaluación debe ir enca-
relacionados con el trabajo escolar (or- minada a detectar las condiciones que
denar el material escolar, revisar de el paciente presenta además o a diferen-
forma repetitiva la carpeta escolar…). cia del TOC. Este punto es muy impor-
En este período, aparece el pensamiento tante, puesto que cada trastorno reque-
mágico, lo que facilita la estructuración rirá tratamientos distintos.
de mecanismos de tipo supersticioso,
como creer que determinados objetos
son portadores de buena o mala suerte. FACTORES ETIOLÓGICOS
Estos mecanismos pueden manifestar-
se en distintas conductas como contar 1. Factores biológicos
baldosas, necesidad de tocar algunos
objetos, tocar o no tocar las paredes,… Disfunción en los ganglios basales
En este período evolutivo es cuan-
do aparecen más fácilmente ciertas Las pistas aportadas por los estudios en
tendencias al coleccionismo (coleccio- los que se asocian las disfunciones de los
nes de cromos, sellos, minerales, ganglios basales, las pruebas de neuroi-
monedas,…). Conductas todas ellas magen como el TAC o el PET, y los resul-
que, no interfiriendo en el rendimiento tados de la manipulación de los neuro-
normal del niño ni en su desarrollo, no transmisores y las hormonas, son las
pueden en ningún caso considerarse principales líneas de investigación abier-
patológicas. tas en este momento.
Entre los 12 y los 18 años, aparece el La asociación entre el TOC y un tras-
desarrollo del pensamiento abstracto y torno en los ganglios basales presenta
formal: el adolescente se pregunta sobre uno de los mayores retos de la psiquia-
el significado de la vida, su función so- tría actual.
cial…, la preocupación metafísica es im- Numerosos daños cerebrales que
portante, y suele acompañarse de dile- son resultado de una lesión en los gan-
mas morales sobre las guerras, el aborto, glios basales (por ejemplo, dolor de
la eutanasia…, de tal manera que pueden cabeza, tumores cerebrales, intoxicación
revestir formas obsesivoides con la bús- por monóxido de carbono) se han rela-
queda de forma obsesiva de soluciones, cionado con el inicio del TOC.
que en muchos casos derivan en situa- En los pacientes con alteración en los
ciones de duda e indecisión. También ganglios basales conocida, como el tras-
en esta etapa pueden reaparecer rituales torno de Parkinson postencefálico (Von
de limpieza relacionados con el temor Economo, 1931) y el trastorno de Corea
a desprender olores desagradables…, de Huntington (Cummings y Cunnin-
también pueden mostrarse ordenados, gham 1992), encontramos un mayor
puntuales, perfeccionistas, rígidos y porcentaje de TOC.
meticulosos. Los estudios con neuroimagen infor-
A pesar de las dificultades que en- man de que los pacientes adultos con
contramos a la hora de establecer el TOC y con el inicio de su enfermedad
diagnóstico diferencial, es importante en la infancia, tienen una disminución
en el tamaño del núcleo caudal (una involuntarios, inútiles y espasmódicos

estructura fundamental en los ganglios de las extremidades. La relación entre la
basales), que se observa en la tomogra- SC y el TOC fue planteada por Chap-
fía computarizada (Luxenberg et al. man et al. en 1958, cuando observó sín-
1988), y unos patrones anormales de tomas obsesivo-compulsivos en 4 de 8
metabolización de la glucosa observada niños con SC. También siguen esta línea
a través de la tomografía regional por los estudios realizados por Freeman et
emisión de positrones comparado con al. (1965) en su comparación de adultos
un grupo control de sujetos sin TOC con o sin historia de SC durante la
(Swedo et al. 1989c, 1992). infancia.
Pero si hacemos un repaso de la his- Existe un gran número de trastornos
toria, encontramos una de las primeras de los ganglios basales asociados con el
y más importantes descripciones desde TOC. Muchos están siendo investiga-
un punto de vista neurológico en el tra- dos en la actualidad, incluyendo aque-
tado de Constantin Von Ecónomo llos que tienen su inicio en la infancia y
(1931), en el que plantea el TOC en res- la adolescencia. También se han obser-
puesta a una destrucción de las estruc- vado lesiones específicas relacionadas
turas primarias de los ganglios basales. con las conductas obsesivo-compulsi-
Von Ecónomo observó la naturaleza de vas. Las lesiones quirúrgicas que se
tipo compulsivo de los tics motores y manifiestan en una desconexión entre el
de las conductas de tipo ritualizado que córtex frontal y los ganglios basales
sus pacientes presentaban. Éstos mani- resultan terapéuticas en relación al
festaban que «se veían obligados a….», TOC. Actualmente, la psicocirugía más
en este sentido experimentaban una utilizada es la capsulotomía y la cingu-
pérdida del control de la voluntad, de loctomía. En la capsulotomía, se realiza
base biológica. una lesión bilateral en el ámbito basal
Posteriormente a estos estudios, se en el sistema límbico de la cápsula in-
apuntó rápidamente la asociación entre terna, con el objetivo de interrumpir la
el Síndrome de Gilles de la Tourette, un proyección fronto-cingulata; sin em-
posible trastorno de los ganglios basa- bargo, el objetivo quirúrgico se encuentra
les y el TOC (Frankel et al, 1986; Pauls et en el striatum, cerca del núcleo caudato.
al, 1986). El aumento de la incidencia de Para llevar a cabo una cinguloctomía, el
los tics motores observado en los niños cirujiano lesiona la porción anterior del
y adolescentes con TOC, unido a la gran giro-cingulato, interrumpiendo la cone-
incidencia de los movimientos estereo- xión entre el giro cingulato y el lóbulo
tipados, sugiere una patología de los frontal, y destruyendo todas las proyec-
ganglios basales asociada al TOC (Den- ciones eferentes del córtex cingulato
ckla, 1989; Wise y Rapoport, 1989). anterior. Ambos procedimientos provo-
Quizás el trabajo más interesante en can una significativa disminución de las
el campo del TOC ha sido la descrip- obsesiones y las compulsiones. El éxito
ción de la relación entre el TOC y la de la psicocirugía no resulta una eviden-
Corea de Sydenham (una variante neu- cia concluyente sobre el efecto en los gan-
rológica de la fiebre reumática). glios basales en el TOC, pero se puede
La Corea de Sydenham (SC) es un considerar como una importante contri-
trastorno de los ganglios basales carac- bución al modelo biológico, y focaliza el
terizado por movimientos repentinos, interés en los tractos fronto-estriatales.
Como se indica en otro estudio (Ra- cuenta la amplia variedad de estudios

poport, 1991), algunas investigaciones existentes.
sobre neuroimagen implican el lóbulo La incidencia del TOC aumenta en
frontal y los ganglios basales en la pato- los pacientes pediátricos con Corea de
logía del TOC. Un análisis volumétrico Sydenham. La Corea de Sydenham es
de calor no infusionado CTs, realizado a una respuesta autoimmune en la región
10 pacientes masculinos con TOC de de los ganglios basales causada por
inicio en la infancia y un grupo control unos anticuerpos erróneamente dirigi-
de 10 sujetos sanos, encontró que el dos de una infección por estreptococos
núcleo caudado era significativamente (Swedo et al. 1989a, 1992).
más pequeño, en el grupo de sujetos
con TOC (Luxemberg et al 1988). La
falta de exposición de tipo radiactivo en Trastornos neuropsiquiátricos
la imagen proporcionada por la reso- autoimunes pediátricos asociados con
nancia magnética puede permitir el infecciones estreptocócicas (PANDA):
examen directo de niños y adolescentes
con TOC, para compararlos con una Actualmente se sabe que algunos niños
muestra de grupo control, pero hasta el desarrollan síntomas obsesivo-compul-
momento los resultados obtenidos por sivos después de una infección por es-
la CTs no han podido ser replicados. treptococos. Las estimaciones existentes
Cuatro estudios de neuroimagen con sugieren que entre un 10 y un 20%
la prueva FDG PET, realizados en el de los niños con esta infección desarro-
Instituto de Salud Mental y en la Uni- llan un TOC (Towbi et Riddle, 2002).
versidad de California, han encontrado Típicamente, los síntomas se acompa-
un metabolismo regional elevado de la ñan de tics, y este fenómeno puede
glucosa en el córtex orbito-frontal, en el estar relacionado con los síntomas obse-
giro cingulato y en el núcleo caudado sivo-compulsivos vistos en la Corea de
de un grupo de pacientes con TOC. Sydenham (Swedo (1998); Leonard et
Además, los resultados pueden ser al., (1997).
replicados y el patrón particular obser- Los datos examinados sugieren que
vado parece específico del TOC (Baxter el incremento en el volumen de los gan-
et al, 1985, 1987). glios basales están asociados con los
En un modelo del ganglio basal hay PANDAS, y por consiguiente, están
implícita una perspectiva neuropatoló- implicados en el TOC, trastornos con tics
gica sobre el TOC (Swedo et al 1989d), y Corea de Sydenham (Giedd, 2000).
en la que los síntomas obsesivo-com- En un estudio realizado por Hallet
pulsivos se consideran como patrones (2000), se irrigaron los ganglios basales
fijos de liberación inapropiada. de ratas con suero de pacientes que
Todos los modelos actuales, tanto los tenían tanto historia de PANDAS como
psicológicos como los biológicos, fallan anticuerpos antineuronales, y en otro
en relación a la consideración de la grupo, se irrigó con el suero de mucha-
naturaleza episódica de la enfermedad. chos sanos sin anticuerpos antineurona-
De todas maneras, la noción de la con- les. Los resultados mostraron que en las
ducta obsesivo-compulsiva, como ex- ratas del primer grupo aparecieron
presión de un trastorno de los ganglios comportamientos estereotipados, mien-
basales ha sido la más útil, teniendo en tras que en las del segundo grupo no.
Sin embargo, Singer (1999) buscó centaje de correlación entre hermanos

anticuerpos antineuronales y los encon- fue de 35%. Riddle (1990) encontró que
tró tanto en niños con el Síndrome de el 10% de padres de una cohorte de 21
Gilles de la Tourette como en sujetos nor- pacientes con TOC clínico fueron diag-
males de control. Aunque los pacientes nosticados con TOC; mientras que un
con el Síndrome de Gilles de la Tourette 25% tenían síntomas subclínicos de
tenían niveles medios más altos de obsesiones o compulsiones.
anticuerpos antineuronales, estos inves- En lo que refiere a los estudios de
tigadores no encontraron ninguna corre- concordancia entre gemelos, se han
lación entre los niveles promedio de hallado unas tasas significativamente
anticuerpos y la severidad clínica, los más altas para los gemelos monocigóti-
tipos de síntomas, la historia de la enfer- cos que para los dicigóticos. Estudios de
medad (edad de comienzo) o una evi- las familias de estos pacientes han mos-
dencia de infecciones estreptocócicas. trado que un 35% de los familiares en
A pesar de estos resultados, sabemos primer grado de los pacientes con TOC,
que es muy común que niños con tras- también están afectados por este tras-
torno de tics, presenten un comienzo torno.
abrupto y exacerbaciones con la infec- Por otra parte, teniendo en cuenta la
ción. El mecanismo autoimune solo es comorbilidad existente entre el TOC y
relevante cuando se observa el patrón el Síndrome de Gilles de la Tourette o el
de comienzo agudo, es decir, en aque- trastorno de tics, se han realizado algu-
llos pacientes cuya sintomatología apa- nos estudios que tienen como finalidad
rece de forma abrupta después de una comprobar la posible base genética de
infección estreptocócica (Towbi et Rid- ambos trastornos. En este sentido, los
dle, 2002). resultados de un estudio realizado por
el Instituto Nacional de Salud Mental
(MHNI) de los EEUU dan soporte a esta
2. Factores genéticos hipótesis, ya que encontraron que el
57% de los 54 pacientes con TOC com-
Estudios actuales sugieren la posible probado con un seguimiento de 2-7
transmisión genética de una vulnerabi- años, tenían antecedentes de tics; el 15%
lidad al TOC, ya que se considera que cumplían los criterios del Síndrome de
dicho trastorno tiene un componente Gilles de la Tourette, y el 22% presenta-
genético significativo. ban tics motores crónicos.
Los datos, sin embargo, aún no dife-
rencian los factores hereditarios de la
influencia cultural y los efectos del com- 3. Factores de la neurotransmision
portamiento en la transmisión del tras-
torno. La Serotonina
Entre considerables estudios desta-
can los resultados obtenidos por Lena- La mayoría de ensayos clínicos con
ne (1990), que demostró que el 30% de medicamentos que se han llevado a ca-
un grupo de 46 adolescentes con TOC bo se basan en la hipótesis de que la dis-
probado, tenían un familiar en primer rregulación de la serotonina (5-HT),
grado con TOC. Dicho trastorno fue está implicada en la producción de los
reportado en 17% de padres y el por- síntomas obsesivo-compulsivos.
Existen tests realizados con meta- trastornos responden a un amplio aba-

clorpenilpiperacina (mCPP), un agonis- nico de agentes antidepresivos y ansio-
ta serotoninérgico, que mostraron que líticos, lo que refleja el importante papel
los síntomas del TOC pueden aumentar del los ISRs en el tratamiento de este
con este agonista de la serotonina trastorno.
(Zohar et al, 1987; Murphy et al, 1989; Actualmente, disponemos de infor-
Pigott et al, 1991). mación útil y empíricamente demostra-
Otros resultados indican que los me- da, básica para la práctica clínica, sobre
dicamentos serotoninérgicos son más algunos de los medicamentos antiobse-
efectivos que aquellos que afectan otros sivos más estudiados. En primer lugar,
sistemas de neurotransmisión (Insel et encontramos la clormipramina, que es
al, 1985; Towbi et Riddle, 2002). un ISRs. Su metabolito, la desmetilco-
Aún así, el hecho de que la serotoni- mipramina bloquea de manera efectiva
na esté implicada en la causa del TOC, la recaptación de serotonina (Pigott y
aún no está claro. otros, 1991). La fluoxetina también es
Entre los resultados de investigacio- efectiva en el tratamiento del TOC
nes que apoyan estas hipótesis desta- infantil (Riddle et al, 1991; Leonard et
can: al, 1991).
Por otra parte, la respuesta del TOC
a) Los inhibidores de la recaptación de infantil a la clormipramina y no a la
serotonina (SRIs) han demostrado desmipramina, indica una especificidad
ser los más efectivos en el tratamien- remarcable del efecto de los inhibidores
to del TOC. de la captación de serotonina (ISRs),
b) La disminución en los niveles del (Rapoport 1986).
ácido 5-hydroxindolacético (5-HIAA) En una investigación realizada con
en el líquido cefalorraquídeo se ha un grupo de niños y adolescentes se
correlacionado con respuesta clínica estudió la correlación del nivel de con-
a los SRIs. centración plasmática de serotonina
c) Sustancias que incrementan la trans- antes del tratamiento con la respuesta a
misión serotoninérgica, como L-trip- la clormipramina (Flament et al., 1985,
tofano y el Litio, han tenido éxito 1987). Se observó que un nivel alto de
como reforzadores de la medicación concentración plasmática de serotonina
serotoninérgica en pacientes que no antes del tratamiento era un fuerte pre-
responden al tratamiento. dictor de la respuesta clínica a la clor-
d) Además, niños con TOC sin trata- mipramina. También es importante
miento previo, tratados con paroxe- remarcar que los niveles de concentra-
tina, mostraron reducciones en el ción plasmática de serotonina eran infe-
volumen de los núcleos caudados riores en los pacientes más graves y que
después de tratamientos efectivos; no existían diferencias por sexo o edad.
este hallazgo fue correlacionado con La muestra del fluido cerebroespi-
mejoría clínica (Gilbert, 2000). nal, de 43 niños y adolescentes con TOC
que participaban en un estudio longitu-
El perfil de respuesta a los medica- dinal, fue analizado para observar las
mentos en el caso del TOC difiere del monoaminas en el fluido cerebroespinal
observado en el caso de la depresión o (Swedo et al., 1992). Se observó una
de los trastornos de ansiedad. Estos correlación alta entre el 5-Hidroxidol
(ácido acético), presente en dicho fluido, de síntomas obsesivo-compulsivos en

y la respuesta a la clormipramina. Los trastornos que afectan los ganglios ba-
pacientes que tenían mejor respuesta sales, como la Corea de Sydenham, sino
eran aquellos que presentaban unos también por el incremento de los sínto-
niveles más altros de 5- Hidorcidol, áci- mas obsesivo-compulsivos después de
do acético, en el fluido cerebroespinal. la administración de un estimulante en
Aún así, debemos destacar que la dosis altas y a partir de la mejora oca-
hipótesis serotoninérgica es demasiado sional de los síntomas después de la
simplista para tenerla en cuenta solo por administración de un agente de blo-
la eficacia demostrada de la clormipra- queo de la dopamina (Goodman et al.,
mina y otros bloqueadores de la capta- 1990; Swedo et Rapoport, 1990). En
ción de la serotonina; el efecto antiobse- estudios con niños con Trastorno por
sivo puede responder a una alteración Déficit de Atención con Hiperactividad
del equilibrio de la serotonina y de otras (TDAH), se han observado síntomas
monoaminas y/o al cambio en la fun- compulsivos después de la administra-
ción del receptor (Murphy et al., 1989). ción de dosis altas de anfetaminas,
especialmente rituales compulsivos
(Borcherding et al., 1990). Aunque el
La Noradrenalina comportamiento obsesivo-compulsivo,
en estos casos, no es egodistónico, Bor-
Actualmente existen menos evidencias cherding et al. (1990), plantearon que
que sugieran una posible disfunción las compulsiones y las obsesiones po-
en el sistema noradrenérgico en los drían ser el resultado de una sobre-
pacientes con TOC. Estudios anecdóti- activación dopaminérgica, y que sería
cos muestran mejoría en los síntomas necesaria una desrregulación serotoni-
del TOC con el uso de clonidina oral, un nérgica para ser considerados egodis-
medicamento que disminuye la canti- tónicos.
dad de norepinefrina liberada desde las Además, la eficacia de agentes dopa-
terminales nerviosas presinápticas minérgicos bloqueantes en el tratamien-
(Rauch et Jenike, 1994). to del TOC, el incremento del metabo-
La falta de estudios clínicos definiti- lismo de las regiones de los ganglios
vos en la implicación de la noradrenali- basales observado en el PET en pacien-
na, hacen pensar que existen otros siste- tes con TOC, y la evidencia de que fluo-
mas de transmisión relevantes en el xetina y clomipramina ejercen actividad
TOC. En este sentido se ha propuesto doparminérgica y serotoninérgica, son
una combinación de la actividad seroto- otras de las argumentaciones que resal-
ninérgica y noradrenérgica, que queda tan la implicación de la dopamina en el
por demostrar (Verdes et. al 1998). TOC.
El trastorno de Gilles de la Tourette y
el TOC podrían encontrarse en lados
La Dopamina opuestos en relación a un espectro de
desequilibrio dopamina-serotonina. En
A este neurotransmisor también se le ha el Trastorno de Gillles de la Tourette, la
propuesto un rol importante. La disfun- sobreactivación dopaminérgica provoca
ción dopaminérgica en el TOC se puede una inhibición serotonnérgica que se
sugerir no sólo a partir de la aparición manifiesta primariamente con tics mo-
tores y bucales. Por el contrario, el TOC tato de ciproteron, un potente antian-

es primariamente un defecto serotoni- drógeno.
nérgico. En este caso, el primer resulta-
do de de la falta de serotonina es una
incapacidad para inhibir la actividad RESULTADOS OBTENIDOS
normal de la dopamina y los patrones MEDIANTE PRUEBAS MÉDICAS
de acción fija, es decir las obsesiones y
las compulsiones, son liberados de una 1. Estudios electrofisiológicos
manera inapropiada. La egodistonia
puede estar relacionada con el defecto Estudios de EEG de niños y adultos con
de serotonina primario o ser secundaria TOC, han mostrado significativas dife-
a la pérdida de control voluntario rencias entre los sujetos. Los resultados
(Rapoport 1986). de los sujetos con un TOC muestran un
decremento de la latencia de los movi-
mientos oculares rápidos (REM), pero
4. Factores neuroendocrinos una densidad REM normal. Este patrón
es diferente del observado en pacientes
Casi todas las investigaciones sobre los con depresión, en los cuales hay un
factores neuroendocrinos del TOC decremento tanto de la latencia como
apuntan que las disfunciones hormona- de la densidad del REM. En un estudio
les son secundarias y no anteriores a la realizado por Towey (1990), en el que se
enfermedad. Los estudios de casos y las estudiaban los resultados a los poten-
experiencias anecdóticas sugieren que ciales evocados a adultos con TOC, se
la disfunción hormonal y el TOC pue- observó que, reducidas las latencias
den estar etiológicamente relacionados P300 y N200, aparecían incrementos de
(Swedo et al., 1989d). la velocidad de procesamiento cortical,
Los síntomas del TOC pueden ser que sugieren un incremento de la res-
mayores durante el principio de la pu- puesta en el hemisferio izquierdo.
bertad, y las pacientes femeninas a
menudo experimentan un aumento de
los pensamientos obsesivos y los ritua- 2. Estudios con técnicas
les inmediatamente antes de su mens- de neuroimagen
truación (Rapoport 1986). Actualmente
se está realizando un estudio controla- La realización de pruebas de neuroima-
do sobre el patrón cíclico de los sínto- gen en pacientes con TOC ha proporcio-
mas del TOC en relación al ciclo mens- nado datos convergentes que implican
trual. Otras sugerencias en relación al alteraciones en la función del neurocir-
factor neuroendocrino de la enfermedad cuito entre la corteza orbito-frontal, el
tienen que ver con el TOC postparto caudado y el tálamo (Piacentini et
y los escritos sobre el éxito de la terapia Bergman, 2000; Towbin et Riddle, 2002).
antiandrógena (Casas et al., 1986). Varios estudios de neuroimagen funcio-
Precisamente, en un estudio realizado nal, por ejemplo con el PET, han mos-
por estos autores, encuentran que 5 de trado un aumento de la actividad
los 5 pacientes con TOC experimenta- (metabolismos y flujo sanguíneo) en los
ron una remisión de sus síntomas des- lóbulos frontales, los ganglios basales,
pués de seguir un tratamiento con ace- especialmente el caudado y el cíngulo
de los pacientes con TOC (Swedo, 1989; Entre los estudios publicados reali-
Breiter, 1996; Baxter, 1992). Pero la zados con SPECT (Tomografía por
implicación de estas áreas en la fisiopa- Emisión de Fotón Único), destacan los
tología del TOC parece estar más aso- resultados obtenidos por Zohar (1989),
ciada con circuitos cortico-estriatales que observó cambios en el flujo sanguí-
que con circuitos de la amígdala, los neo cerebral regional con inhalación de
cuales son el foco de muchas investiga- xenon. Los sujetos que fueron estresa-
ciones actuales sobre la ansiedad. dos específicamente para incrementar
Los datos de neuroimagen funcional la ansiedad mostraron disminución en
son consistentes con los de neuroimagen el flujo temporal. Este patrón se mantu-
estructural. Tanto los estudios de TAC vo cuando el estímulo estresante se
como los de Resonanacia Magnética, han cambió para inducir más altos niveles
encontrado disminución bilateral de los de ansiedad.
caudados en pacientes con TOC. No hay publicados estudios de
Tanto los resultados de neuroimagen SPECT en niños con TOC, pero dos es-
funcional como estructural, son compa- tudios de adultos reportaron incremen-
tibles con la observación de que los pro- to del flujo medial frontal.
cedimientos neurológicos que implican Sin embargo, Rubin (1992) que exa-
el cíngulo, son algunas veces efectivos minó el flujo sanguíneo cerebral regio-
en el tratamiento del TOC. Un reciente nal con inhalación de xenon y tecnecio
estudio con RM reportó incremento del tomado, no encontró diferencias signifi-
tiempo de relajación de la corteza fron- cativas entre adultos con TOC y los
tal, un hallazgo consistente con la loca- sujetos del grupo control en relación a
lización de anormalidades descritas en la inhalación de xenon. Aunque sí des-
estudios con PET. taca que con el tecnecio tomado incre-
Presentamos a continuación los mentó la actividad en la corteza orbito-
resultados de algunos de estos estudios: frontal con significativa disminución
Behar (1984), en las conclusiones bilateral de la actividad en la cabeza del
obtenidas por los resultados del TAC caudado, un fenómeno previamente
realizado a adolescentes con TOC o a notado por otros.
sujetos con inicio del TOC en la adoles- En los últimos cinco años el PET
cencia, sugiere un agrandamiento ven- (Tomografia por Emisión de Positrones)
tricular, que es independiente a la edad, ha llegado a ser la más poderosa herra-
sexo, duración y tipo de síntomas. mienta para llegar al entendimiento del
Garber (1989), comparó los resulta- TOC. La comparación inicial de TOC y
dos de la RM en pacientes adultos con adultos deprimidos sugiere un incre-
TOC y sujetos normales, encontrando mento bilateral del metabolismo en el
anormalidades en la corteza frontal, el giro orbital y la cabeza del núcleo cau-
cíngulo y el núcleo lenticular. El antece- dado. Baxter (1994), propuso que el giro
dente de tratamiento médico o historia orbital podría ser específico para ten-
familiar no tuvo influencia significativa sión y ansiedad en TOC, pero no confir-
en el hallazgo. Posteriormente, Calabre- mó la elevación de actividad del núcleo
se (1993) encontró un incremento en el caudado. Swedo (1989), observó en pa-
tamaño del núcleo caudado, especifi- cientes adultos con TOC de inicio en la
cando que el tamaño del núcleo izquier- adolescencia un aumento de actividad
do excedía al del derecho. prefrontal bilateral y en el giro singular
anterior, lo cual fue interpretado como y el tratamiento de dicho trastorno, el

un circuito fronto-límbico-basal. El significado que el paciente atribuye al
incremento del metabolismo en las contenido de sus pensamientos. En este
regiones premotora y frontal medial, se sentido, el significado y la valoración
encontraron en los casos de lentitud que el paciente da a los pensamientos
obsesiva. obsesivos es la clave que controla la gra-
Baxter estudió además los cambios vedad y persistencia de los síntomas.
del metabolismo cerebral antes y des- Las obsesiones se conceptualizan
pués del tratamiento con medicación y como un estímulo interno que está suje-
terapia conductual y encontraron que to a un procesamiento posterior (Fran-
en los respondedores se presentaba dis- klin et al., 1998). Estas obsesiones pue-
minución del metabolismo de la gluco- den ocurrir espontáneamente o ser
sa en el caudado derecho. desencadenadas por estímulos internos
En conclusión, teniendo en cuenta o externos. Los estímulos internos in-
estos y otros hallazgos, ha emergido un cluyen sensaciones físicas, estados emo-
gran consenso para considerar que los cionales y acontecimientos cognitivos,
defectos funcionales en un circuito cor- mientras que los estímulos externos
tico-estriato-tálamo-cortical definen el incluyen objetos, situaciones y perso-
TOC. nas.
El sujeto asigna un significado a su
pensamiento en términos de valor,
MODELO EXPLICATIVO importancia e implicaciones. Este es el
proceso de valoración que puede actuar
Arrancando desde una perspectiva cog- como generador de ansiedad o no.
nitiva del Trastorno Obsesivo-Compul- Si el pensamiento se valora adecua-
sivo, la presencia de pensamientos de damente, por ejemplo pensar que es un
tipo obsesivo se sitúa como la raíz del pensamiento irracional o raro, y sin
conflicto. Las rumiaciones obsesivas se importancia, el individuo es capaz de
mantienen presentes desde el inicio afrontar este pensamiento como un
hasta el momento en que se desencade- simple suceso cognitivo que no tienen
nan los rituales o las conductas de tipo implicaciones en la vida real, y por lo
evitativo, a la vez que debemos consi- tanto no posee ningún valor especial y
derarlas como el factor más resistente no conlleva implicaciones personales
desde un punto de vista terapéutico. especiales.
Por otro lado, debemos tener en En cambio, si el pensamiento se
cuenta que la rumiación obsesiva no valora de manera inadecuada, y se asig-
constituye un signo evidente de patolo- nan implicaciones negativas para el
gia, según los estudios de Rachman y individuo (por ejemplo, este pensa-
Da Silva (1987), el 84% de los sujetos miento puede significar que realmente
normales presentan pensamientos de les pase algo malo a mis padres), enton-
tipo repetitivo e irracional que se intro- ces tendrá lugar algún tipo de procesa-
ducen en su mente sin provocar reac- miento posterior.
ciones excesivas de tipo emocional. En definitiva, entendemos que el
Las explicaciones actuales sobre el proceso de valoración de un pensa-
TOC contemplan como factor impor- miento invasor, es el medio por el cual
tante a tener en cuenta en la descripción éste puede adquirir un significado per-
sonal y como consecuencia generar la objetivo escapar o evitar la obsesión. En

percepción de amenaza. cambio, las estrategias de afrontamien-
Por este motivo, las técnicas de rees- to consisten en parar la obsesión me-
tructuración cognitiva, que favorecen diante la distracción, la evitación física
una correcta valoración de las situacio- o la búsqueda de elementos tranquiliza-
nes y pensamientos, son una parte esen- dores. En un intento de clarificar el tér-
cial de la Terapia Cognitivo-Conductual mino podemos definir la neutralización
en el tratamiento del TOC. como un acto voluntario que requiere
Otro punto clave del tratamiento un esfuerzo, y cuyo objetivo es eliminar,
cognitivo-conductual consiste en com- evitar o atenuar el pensamiento (March
prender el proceso de neutralización. et al, 2001).
Entendemos por proceso de neutraliza- En este sentido, las Técnicas de Ex-
ción los intentos que realiza el sujeto posición con Prevención de Respuesta,
para neutralizar, para, prevenir o corre- que son la base del tratamiento cogniti-
gir una obsesión. Algunos autores como vo-conductual, tienen como objetivo
Rachman y De Silva (1987) distinguie- evitar el mecanismo de neutralización y
ron entre neutralización y mecanismos de conseguir la habituación a los pensa-
afrontamiento. El primero tiene como mientos obsesivos.
INTRODUCCIÓN
El proceso
El proceso de evaluación es de especial
de evaluación importancia para poder realizar un
diagnóstico válido y fiable, del cual
psicológica dependerá el tratamiento posterior. Pa-
ra ello es necesario realizar una detalla-
da evaluación y revisión de los sínto-
mas obsesivo-compulsivos actuales y
pasados, así como de las condiciones
comórbidas.
El desarrollo evolutivo, la historia
familiar, y el funcionamiento y adapta-
ción psicosocial, son aspectos básicos a
tener en cuenta, y que deben ser valora-
dos con detenimiento.
Por lo que se refiere al estudio en
concreto de los síntomas obsesivo-com-
pulsivos, deben valorarse la frecuencia,
el contexto en el que se presenta, el
grado de ansiedad y deterioro que pro-
ducen, y el grado de resistencia a estos
síntomas (es decir, el esfuerzo que reali-
za el paciente para no realizar las obse-
siones y compulsiones).
A lo largo de la evaluación debemos
contrastar la información que nos pro-
porciona el propio paciente, la familia,
los profesores, y el paciente y la fami-
lia conjuntamente. En este sentido es
interesante realizar una evaluación lo
más detallada posible de todos los con-
textos en los que se desarrolla el niño o
adolescente.
Cuando se habla de psicopatología
en el niño y en el adolescente entran en
juego una serie de mediadores, que par-
ticipan activamente en el proceso eva-
luativo. De tal forma, padres, profesores,
tutores, compañeros, etcétera, pueden
ser un eje fundamental en el desarrollo
del individuo, proporcionando infor-
mación adicional sobre el paciente a
evaluar (Vacas et al., 2000).
La familia juega un papel esencial en
el bienestar de la persona, y alteraciones
38 / EL PROCESO DE EVALUACIÓN PSICOLÓGICA
del funcionamiento familiar pueden los pilares fundamentales en su forma-

interferir en el desarrollo y en la con- ción y desarrollo. Es en este contexto
ducta del paciente. Al evaluarla es donde también obtendremos informa-
importante conocer la dinámica preva- ción adicional y de interés sobre aspectos
lente de ésta e identificar la medida en como el desempeño académico, el com-
que los síntomas del paciente afectan a portamiento, las relaciones con los otros,
la familia; esto implica conocer el signi- las áreas de deterioro y de éxito y las tare-
ficado de los síntomas del niño para sus as que representan especial dificultad.
padres (cómo los padres entienden a su Para una mejor definición de los sín-
hijo y la respuesta familiar a los com- tomas obsesivo-compulsivos dispone-
portamientos del niño). También nos mos de entrevistas semiestructuradas, y
pueden aportar información acerca de que comentaremos detalladamente más
ellos mismos, de su matrimonio, de adelante; escalas clínicas e inventarios;
posibles conflictos parentales o familia- y finalmente, es importante la observa-
res, de preocupaciones y frustraciones ción conductual por parte del evalua-
acerca de su hijo con el objetivo de tener dor, el paciente, la familia, y los profe-
una visión del entorno en el cual se sores. Con los datos obtenidos, nos
desarrolla el paciente. haremos una visión clínica del nivel de
Además, el niño o adolescente trans- malestar asociado. Y en los casos que ya
curre la mayor parte del día en un estén en tratamiento, con estos instru-
entrono extrafamiliar, pasando a ser la mentos podremos hacer un control de
escuela, el instituto o el trabajo uno de la evaluación del paciente.
TABLA 3
HERRAMIENTAS DE EVALUACIÓN DE SÍNTOMAS OBSESIVO-COMPULSIVOS
Entrevistas Escalas clínicas e inventarios Observaciones

Semiestructuradas
–Historia clínica –Leyton Obsesional Inventorio –Autorregistros.
–Escala de Obsesiones y Child Versión (LOI-CV) –Observación
Compulsiones Yale-Brown. (Berg, Rapoport y Flament, directa
1986). por parte
–Obsesivo-compulsivos del terapeuta.
Subscale of Comprehesive –Observación
Psycophatological Rating directa
Scale. (Thoren, Asberg, por parte
Cronholm, Jotilested y de la familia.
Triskman, 1980).
–Obsesivo-compulsivo
Rating Scale (Rapoport
Elkins y Mikkelsen, 1980).
–Childhood OCD Subscale
NIMH Global Scale (Murphy,
Pikar y Alternem, 1982).
FIGURA 1
PROCESO EVALUATIVO DEL TOC
EVALUACIÓN TOC
Pruebas
Entrevista Cuestionario Observación
fisiológicas
No
Estructurada TOC INTELIGENCIA PERSONALIDAD Comportamentales ATENCIONALES DIRECTA SPECT
Estructurada
TOULOSSE
Semiestructurada I. PADUA (PI) K-ABC SCID Ansiedad
PIERON
CIQ RAVEN MMPI STAIC/

BENDER
STAI
Y-BOCS
MOCI WISC-R 16PF FIGURA
ISRA
DE REY
LEYTON IBRO WAIS

Depresión
CDS
CDI
HRSD
BDI
A través de la historia clínica del do de malestar y de resistencia de éste

paciente recogeremos el primer dato así como la implicación familiar en los
revelador: el motivo de la consulta. Es rituales (Towbin et Riddle, 2002).
importante recordar que en multitud de Las principales herramientas para
ocasiones el motivo de la consulta real realizar la evolución serán: la entrevista
estará enmascarado bajo la identidad clínica y la administración de los instru-
de otras problemáticas (Toro, 2001). De mentos psicológicos adecuados. El pri-
tal forma, un Trastorno Obsesivo Com- mer paso, antes de proceder a la evalua-
pulsivo puede acudir a la consulta bajo ción propiamente dicha es la elaboración
la máscara de: una disminución del ren- de la anamnesis general del paciente.
dimiento escolar, aparición de irritabili- Seguidamente ampliaremos la informa-
dad o agresividad, restricciones alimen- ción mediante una entrevista semies-
tarías o somatizaciones, entre otras. La tructurada. Kearney et Silverman (1990),
elaboración del diagnóstico diferencial defienden que dicha entrevista debería
se ve dificultada por la aparición de dis- ser semiestructurada, siendo la parte
tintos trastornos comórbidos tales como estructurada diseñada propiamente
el trastorno hipercinético, el trastorno para detectar la existencia o ausencia de
de conducta, el trastorno depresivo o el un posible TOC.
trastorno de ansiedad. Por este motivo Y finalmente, acabaremos de com-
aconsejamos que la evaluación sea completar la evaluación con un estudio de
pleta, y no se centre únicamente en los las capacidades y aptitudes cognitivas
aspectos vinculados directamente con del paciente, especialmente en aquellos
el Trastorno Obsesivo Compulsivo. en los que se haya observado un bajo
El paciente es quien padece la pro- rendimiento académico, u otra sintoma-
blemática y por tanto fuente primordial tología asociada.
de información, por ello es de especial
interés el observar y realizar una entre-
vista individual. Con el propósito de HISTORIA CLÍNICA DEL PACIENTE
obtener información acerca de la historia
evolutiva de éste, el desarrollo social, Dicha anamnesis debe recoger diferen-
afectivo y cognitivo, elaborando a su vez tes aspectos. A continuación mostramos
una rigurosa lista de los síntomas obse- los que consideramos imprescindibles,
sivos compulsivos actuales y pasados y que por supuesto forman parte de
junto con su duración, frecuencia, gra- nuestro protocolo de intervención:
• Sintomatología
–Contexto en que se producen los síntomas

–Frecuencia y grado de malestar y deterioro
–Grado de resistencia del paciente a las obsesiones y compulsiones
Resultado de los esfuerzos
–Actitud y grado de autocrítica acerca de los síntomas
–Implicación familiar
–Hábitos compulsivos
–Tiempo total gastado en una preocupación o compulsión (severidad)
–Diagnósticos asociados
–Fortaleza y debilidades del paciente
–Éxitos y fracasos
–Contexto
• Historia
–Historia personal en cuanto a desarrollo y antecedentes

–Historia familiar
–Funcionamiento psicosocial, familiar y escolar
–Tratamientos previos y respuestas a ellos
LA ENTREVISTA sus vidas y el control que tiene éste so-

SEMIESTRUCTURADA bre ellas.
El Yale-Brown representa el mayor
Las entrevistas semiestructuradas de avance en la medición de la severidad
las que disponemos son guías específi- de los síntomas obsesivo-compulsivos.
cas que nos permiten recoger datos con- Con esta escala se obtienen unos resul-
cretos sobre el TOC. Destacamos: la Es- tados estadísticamente muy significati-
cala de Obsesiones y Compulsiones de vos tanto en fiabilidad como en validez
Yale Brown, el inventario de Leyton, (Goodman et al., 1989).
Inventario Obsesivo compulsivo de Esta escala dispone de una primera
Maudsley y el Inventario de Papua. parte, que se puede utilizar como instru-
(Towbin et Riddle, 2002) mento de screening y que nos proporcio-
nará información sobre la necesidad de
realizar la entrevista de forma completa.
ESCALA DE OBSESIONES Es aconsejable que una vez realizado es-
Y COMPULSIONES DE YALE-BROWN te primer screening se contrasten, amplíen
y verifiquen los resultados mediante una
La escala obsesivo compulsiva de Yale segunda subescala más amplia y especí-
Brown fue construida por Wayne.K, fica. La administración se ejecuta del
Goodman, Lawrence H.Price, Steven A, siguiente modo: el paciente recibe una
Rasmussen, Mark A. Riddle, Judith L., definición de las obsesiones y compul-
Rapoport en 1989, con el fin de disponer siones y a continuación algunos ejem-
de una medida que evaluara la severi- plos. Después se identifican los síntomas
dad de la sintomatología propia del usando el listado de síntomas del Yale
TOC y a su vez la describiera a partir de Brown, que pueden dividirse en 15 áreas
un primer screening (en Tallis, 1999). de contenidos: obsesiones agresivas, de
La escala es una entrevista que con- contaminación, sexuales, acumulación-
tiene cuestiones relacionadas con la colección, religiosas, misceláneas, obse-
fenomenología de las obsesiones y com- siones y compulsiones somáticas, com-
pulsiones, el estrés causado por la sin- pulsiones vinculadas a la conducta de
tomatología, el tiempo que ocupan en contar, compulsiones de comprobación,
rituales de repetición, compulsiones de ciones elevadas en la escala global.

ordenación –arreglo, compulsiones — No contemplar únicamente los sínto-
de acumulación– colección y compul- mas, deben considerarse la severi-
siones misceláneas. dad y todo lo que ello conlleva.
Como dato estadístico destacar que, — No jerarquizar los síntomas por
tanto la fiabilidad como la consistencia orden de severidad.
interna de esta entrevista, son elevadas, — Especificar las conductas de evitación.
confirmándose éstas mediante las apor- — La pasación debe ser doble en todos
taciones de las investigaciones llevadas los casos y triple siempre que sea
a cabo por L. Cronbach (Tallis, 1999). posible (paciente, familia y conjunta-
Existe una versión para edades com- mente).
prendidas entre 6 y 17 años (CY-BOCS)
creada por Goodman en 1996 (Scahill et
al., 1997b). La adaptación española fue EL INVENTARIO DE LEYTON
llevada a cabo por Prudencio Rodríguez
Ramos Fernández y José Toro Trallero. Autoinforme diseñado por Cooper en
Ambas son escalas de heteroevaluación 1970 que permite evaluar sintomatolo-
ya que valoran obsesiones y rasgos de gía y rasgos obsesivos. Contiene 69
personalidad obsesiva a partir de 19 ítems que aportan información sobre las
ítems. Contrastándolo con la escala de resistencias e interferencias de las obse-
adultos podríamos decir que son idénti- siones y compulsiones (Thomsen, 1998).
cas a excepción del uso del lenguaje; en La resistencia se expresa mediante el
su adaptación se tuvo presente el mo- grado en el que el paciente desea acabar
mento evolutivo del niño y del adoles- la actividad obsesiva que experimenta.
cente. En cambio, la interferencia se expresa
Ambas versiones demostraron ser de acuerdo con el grado de actividad
instrumentos sensibles a los cambios incapacitante en el funcionamiento coti-
producidos por la medicación y por las diano del paciente.
psicoterapias cognitivas conductuales. En el presente aún se están realizan-
Es necesario tener presente la inca- do estudios para evaluar tanto la vali-
pacidad discriminatoria que tiene el Y- dez como la fiabilidad, por lo que estos
BOCS para detectar la gravedad del datos son incompletos e inconsistentes.
TOC respecto a la de la gravedad de la Algunos resultados obtenidos hasta el
depresión o de la ansiedad en los pa- momento con una muestra depresiva
cientes TOC con una depresión secun- no obsesiva indican que la fiabilidad
daria importante. Durante su corrección, test-retest es satisfactoria para la eva-
en casos de obsesión monosintomática luación de síntomas y rasgos. Por otro
la puntuación puede estar englobada lado hay controversias sobre la sensibi-
dentro del intervalo de la normalidad. lidad del LOY (Inventario de Leyton) a
efecto de la medicación, algunos estu-
Para concluir, los principales aspec- dios como los de Allen et Tune, (1975),
tos a considerar son: hallan tales diferencias, en cambio otros
no las aprecian (Insel et al,1983 y Tho-
— La pasación debe ser completa, ya ren et al., 1980).
que puntuaciones bajas en la escala A modo de conclusión destacar que
abreviada no discriminan puntua- el LOY mide una gran variedad de sín-
tomas y rasgos. Sin embargo, presenta cambio tras una terapia conductual. Es
una gran complejidad conceptual, ya más sensible que el LOY cuando se usa
que la diferencia entre síntomas y ras- con adolescentes.
gos es confusa. También excluye obse- Tallis (1999), afirma que tal inventa-
siones de temática violenta y agresiva rio contempla los fenómenos obsesivos
(Avila, 1986). más comunes (duda obsesiva, las com-
La versión infantil de Berg, creada en pulsiones de lavado y comprobación).
1989 (LOI-CV) se elaboró con un forma- Aunque si lo comparamos con el Y-
to idéntico al original pero adaptado BOCS obtenemos dos diferencias signi-
para niños, realizando modificaciones ficativas: la incapacidad del MOCI para
en cuanto al número de ítems y a la valorar la severidad del trastorno y la
temática de estos (temática escolar). imposibilidad de su administración a
Paralelamente al LOI infantil, Berg una población infantil.
construyó una versión dirigida hacia
los adolescentes, compuesta por 20
ítems donde sólo se registran valoracio- INVENTARIO DE PADUA (PI)
nes de interferencia. Sus propiedades
psicométricas son óptimas. En 1988, Sanavio elaboró el inventario
Según los estudios realizados por de Padua. Formado por 60 ítems, valo-
Cooper y Kelly, las 3 adaptaciones del rándose en una escala de 0 a 4 puntos
LOY evalúan 3 componentes en común: en base al grado del trastorno obsesivo-
preocupación por ser limpio y ser orde- compulsivo (Vallejo, 1995).
nado, sentimiento de ser o estar incom- Evalúa cuatro factores: deterioro en
pleto, y comprobación de repetición el control de las actividades mentales,
(Tallis, 1999). estar contaminado, las conductas de
comprobación y las urgencias y preocu-
paciones por perder el control de las
INVENTARIO OBSESIVO COMPULSI- conductas motoras.
VO DE MAUDSLEY (MOCI) Las propiedades psicométricas de PI
fueron determinadas con una amplia
El MOCI que fue elaborado por Hodg- población no clínica. La consistencia del
son y Rachman, en 1977. Es un cuestio- inventario y la fiabilidad test-retest son
nario de autoevaluación compuesto por buenas. La medida también discrimina
30 ítems. Fueron seleccionados aquellos entre los pacientes obsesivos y los con-
capaces de discriminar a los pacientes troles neuróticos.
obsesivos de un grupo de ansiosos. Al igual que el anterior test descrito
Durante la administración los suje- (MOCI), no existe una versión apropiada
tos deben indicar si las frases autorrefe- para niños y adolescentes y su capacidad
rentes que componen el test son verda- discriminatoria es inferior a éste.
deras o falsas.
Una vez finalizada la prueba obten- CUESTIONARIO DE INVASIONES
dremos una puntuación total y cuatro COGNITIVAS: CIQ
puntuaciones de subescala: comproba-
ción, limpieza, lentitud y duda. Freeston en 1991, elaboró un cuestiona-
Muestra sensibilidad a los efectos de rio de invasiones cognitivas a partir del
los fármacos y parece ser sensible al cuestionario de pensamientos angustio-
sos de Clark y De Silva y del cuestiona- ron aquellos capaces de diferenciar al

rio de pensamientos disruptivos de grupo de atención mínima del grupo de
Edwards y Dickerson (March et al., escape o evitación.
1995). El análisis de los principales compo-
El CIQ permite identificar el pensa- nentes se estructura en 3 bloques: el pri-
miento obsesivo central examinado a mero, que abarca 11 ítems, se refiere a la
partir de una serie de ítems (frecuencia, responsabilidad, la culpa, la vergüenza,
preocupación, tristeza, dificultad para el castigo y la pérdida.
eliminarlo, culpa, probabilidad, desa- El segundo, que comprende 5 ítems,
probación, responsabilidad percibida, se refiere a la sobreestimación de la ame-
desencadenantes, evitación de los estí- naza.
mulos desencadenantes, esfuerzo para Por último, el tercer factor que com-
contrarrestar el pensamiento, alivio prende 4 ítems, se refiere a la intoleran-
después de contrarrestarlo y éxito en cia e incertidumbre.
eliminar el pensamiento) puntuados Las medidas psicométricas son ade-
mediante escala Likert de 9 puntos. cuadas, tanto en la fiabilidad extraída
Después de ser puntuados, los pa- mediante la alfa de Cronbach, como la
cientes indican si el pensamiento inva- fiabilidad test-retest.
sor tomó la forma de una idea, imagen,
impulso, duda u pensamiento durante
el último mes. A su vez, señalan qué EVALUACIÓN DE LAS CAPACIDA-
estrategias (entre diez) emplean para DES COGNITIVAS
contrarrestar el pensamiento cuando
ocurre. Aparte de los aspectos directamente
Dicho autoinforme, ha sido utilizado relacionados con los síntomas obsesivo-
con muestras clínicas y no clínicas y ha compulsivos, debemos hacer una eva-
mostrado una fiabilidad y una validez luación de otras áreas, con el objetivo de
adecuadas (Tallis, 1999). obtener una mayor información acerca
del paciente (Towbin et Riddle, 2002)
Las principales áreas a evaluar son
INVENTARIO DE CREENCIAS SOBRE las capacidades cognitivas, las aptitu-
LAS OBSESIONES: IBRO des, la personalidad y la adecuación
emocional.
Escala asociada con las teorías de valo- Para la evaluación de las capacida-
ración cognitivas del TOC. Compuesta des cognitivas disponemos de diferen-
por 20 ítems puntuados según una esca- tes escalas según la edad del niño o del
la de 1 a 6 puntos, que varían entre adolescente.
«creo firmemente que esta afirmación Para niños de 4 a 6 años disponemos
es falsa» y «creo firmemente que esta de la Escala de Inteligencia de Weschler
afirmación es verdadera». para preescolares y primaria (WPPSI),
La muestra final de ítems realizada para niños de 6 a 16 años disponemos
en 1993 por Freeston fue creada a partir de la escala de Inteligencia Weschler
de una serie de estudios llevados a cabo para niños (WISC-R), y para adolescen-
por Marc Fall y Salkovsking en años tes a partir de los 16 años la escala de
anteriores (Tallis, 1999) inteligencia de Weschler para adultos
Los ítems que se mantuvieron fue- (WAIS-III).
También debemos mencionar la ESCALA DE INTELIGENCIA

Batería de Evaluación de Kaufman para DE WECHSLER PARA ADULTOS.
Niños (K-ABC) y el Test de Matrices WAIS-III
Progresivas de Raven.
A continuación vamos a hacer men- Wechsler Adult Intelligence Scale elabo-
ción de las más utilizadas y las que rada por David Wechsler en 1955. La
según nuestra experiencia nos aportan adaptación española de la citada escala
la información más útil. se inició en 1939 y se publicó en el año
1970.
Diseñada para evaluar los procesos
ESCALA DE INTELIGENCIA intelectuales de los adolescentes y adul-
DE WESCHLER PARA NIÑOS tos, tiene la misma estructura que el
REVISADA, WISC- R WISC-R y aporta la misma información
(Zimmerman et Woo-Sam, 1997).
D. Wechsler rediseñó las escala de inte-
ligencia para una población de entre 6 y
16 años. Es de administración indivi- BATERÍA DE EVALUACIÓN
dual y su duración oscila entre 60 y 90 DE KAUFMAN PARA NIÑOS (K-ABC)
minutos.
Está constituida por doce test agru- La batería de Evaluación de Kaufman
pados en dos escalas (verbal y mani- para niños (K-ABC) destinada a valorar
pulativa) que aportan información acer- la inteligencia y el conocimiento en una
ca de los conocimientos generales del población de 2 a 12 años, abarca los 7 ni-
niño, de la capacidad de procesamiento veles de escolaridad. La inteligencia que
lógico, la capacidad de atención y me- evalúa el K-ABC es definida por el pro-
moria, la capacidad de planificación y pio autor como el estilo individual para
secuenciación temporal, la riqueza de resolver problemas y procesar informa-
vocabulario, el nivel de razonamiento ción. Esta batería tiene como objetivos:
abstracto, la coordinación vasomotora y
la capacidad de comprensión de los — Medir la inteligencia a partir de sóli-
procesos sociales. das bases teóricas y de investigación.
Contiene un factor de inteligencia — Separar el conocimiento adquirido
fluida y un factor de inteligencia crista- por la experiencia de la habilidad
lizada. para resolver problemas poco fami-
Los resultados aportan información liares.
de la inteligencia cuantitativa y cualita- — Obtener resultados útiles en inter-
tiva. vención pedagógica.
Existe una baremación específica — Incluir habilidades novedosas.
para cada edad que aporta un CI inde- — Ser fácil de aplicar y objetivo en los
pendiente tanto para la escala verbal resultados.
como manipulativa, las cuales a su vez — Ser adaptable a las diversas necesi-
designarán un CI total. dades de los pequeños, grupos mi-
La fiabilidad se analizó para cada noritarios y niños especiales.
una de las escalas, según las edades po-
sibles de evaluación en todos los casos El tiempo para administrarlo oscila
fue óptima (Zimmerman 1988). entre 45 y 75 minutos, dependiendo del
rango de edad (incrementándose pro- otras 2 escalas específicas para cubrir el

porcionalmente a la edad). nivel intelectual superior (APM) y el ni-
El K-ABC está formado por 16 test vel intelectual inferior (CPM).
englobados en 4 áreas globales de fun- Aunque originalmente las Matrices
cionamiento: procesamiento secuencial, de Raven fueron creadas para la inves-
procesamiento simultáneo, procesa- tigación su mayor aplicación se ha diri-
miento mental compuesto (secuencial gido a la práctica clínica, ocupacional y
más simultaneo) y conocimientos. educativa.
Los subtest que evalúan el procesa- En cuanto al ámbito educativo, ade-
miento mental no se ven alterados por más de su capacidad para detectar esco-
el origen cultural ni por posibles pro- lares con dotación elevada también es un
blemáticas en el lenguaje o auditivos, detector de posibles trastornos del apren-
debido a que hay definida una escala no dizaje, motivacionales y actitudinales.
verbal, siendo administrada mediante
mímica y/o mediante forma mótorica.
Los tests de Procesamiento mental EVALUACIÓN DE LAS APTITUDES
del K-ABC fueron deliberadamente di- COGNITIVAS
señados para utilizar lo menos posible
el lenguaje oral, las habilidades que tie- También se considera necesaria una
nen que ver con el lenguaje en general. evaluación de los procesos de atención
La escala de Conocimientos incluye y de los procesos perceptivo práxicos.
información capaz de medir aquellas Se llevará a cabo mediante la admi-
habilidades tradicionalmente evaluadas nistración de diferentes pruebas: el Test
por test de inteligencia general o verbal, de Percepción de Diferencias (CARAS),
test de habilidades escolares (lectura) la Prueba Perceptiva y de Atención de
o ambos (aritmética e información ge- Toulouse Pieron (T-P), el Test de Copia
neral). y Reproducción de memoria de la figu-
ra compleja de Rey y el test perceptivo
motor de Bender.
MATRICES PROGRESIVAS DE RAVEN Es importante mencionar que gene-
ralmente los pacientes con un TOC
El test de Matrices Progresivas de Ra- muestran una elevada calidad en el pro-
ven se desarrolló para valorar los aspec- ceso atencional, con un ritmo de trabajo
tos de la inteligencia contemplando el más lento de lo que es habitual para los
ámbito genético y ambiental de ésta niños de la misma edad. En este senti-
creándose en la década de los 30 por J. do, realizar una evaluación completa
C. Raven (Tallis, 1999). del proceso de atención, tanto selectiva
En la actualidad existen 3 escalas de como sostenida, es importante pues nos
Raven, la Escala General (SPM), la Es- aporta información complementaria.
cala Superior (APM) y la Escala de
Color (CPM).
En primer lugar se creó el SPM con TEST DE PERCEPCIÓN
el objetivo de poder ser aplicada a todos DE DIFERENCIAS DE CARAS
los niños sin que pudiera repercutir la
dotación genética del paciente en los re- El test de Percepción de Diferencias de
sultados. Posteriormente se crearon las Caras fue elaborado por L.L. Thurstone
con el objetivo de evaluar la aptitud métrico complejo con el objetivo de valo-

para percibir, rápida y correctamente, rar la actividad perceptiva y la fidelidad
semejanzas y diferencias y patrones de la memoria visual (Tallis, 1999).
estimulantes parcialmente ordenados Como dato a destacar reseñamos la
en niños mayores de 6 años. ausencia de tiempo límite, tanto para
La prueba consta de 60 elementos realizar la copia como la memoria. Este
gráficos (cada uno de ellos formado por hecho permite a las personas con rasgos
tres dibujos esquemáticos, uno de los obsesivos destinar el tiempo que crean
cuales es distinto) y la tarea a realizar conveniente, que según nuestra expe-
consiste en determinar cuál es el distin- riencia, generalmente es superior al
to y tacharlo durante tres minutos. esperado.
Este test proporciona información
sobre la capacidad de atención selecti-
va. Habitualmente los niños o adoles- TEST GESTÁLTICO VISO-MOTOR
centes con un TOC no cometen errores DE BENDER
en la detección de diferencias, siendo la
calidad del proceso muy buena. Prueba no verbal, neutra y aplicable
desde los 5 años de edad que fue idea-
da por Laurette Bender. Proporciona
PRUEBA PERCEPTIVA Y DE información sobre la función visomoto-
ATENCIÓN DE TOULOUSE PIERON ra (madurez, daño orgánico, y coordi-
nación), así como indicadores sobre el
Instrumento diseñado por E. Tou- estado emocional del niño.
losse y H. Pieron para evaluar capacida- En este test tampoco hay límite de
des perceptivas y atencionales. Com- tiempo, aunque es altamente significati-
puesto por 1600 cuadrados en los cuales vo conocerlo.
debe detectarse y señalar aquello idénti- Las dificultades en la copia de las
co a la muestra durante 10 minutos. Al figuras del Test pueden ser debidas a
no poseer un contenido verbal no existen inmadurez o mal funcionamiento de la
exclusiones culturales o raciales. Propor- percepción visual, de la coordinación
ciona información sobre la persistencia motriz o de la integración de ambas.
perceptiva y la concentración.
Generalmente, los pacientes con un
TOC, sin sintomatología asociada al dé- EVALUACIÓN
ficit atencional, obtienen unas buenas DE LA PERSONALIDAD
puntuaciones en el índice de persisten-
cia y concentración. La evaluación de la personalidad es posi-
ble sólo en pacientes adolescentes con
edad superior a los 16 años. En estos
EL TEST DE COPIA Y casos es necesaria una evaluación deta-
REPRODUCCIÓN DE MEMORIA llada que implica la pasación del cuestio-
DE LA FIGURA COMPLEJA DE REY nario de personalidad 16PF-5, el Inven-
tario multifásico de la personalidad de
En 1942, André Rey elaboró una prueba Minesota (MMPI-2) y la entrevista clínica
que consistía en copiar y posteriormente estructurada para los trastornos de la
reproducir de memoria un dibujo geo- personalidad del eje II del DSM-IV
(SCID-II). Dicha evaluación será útil sivo de Personalidad, entre otros (Tallis,
para realizar el diagnóstico diferencial 1999)
con un posible trastorno de la persona- La actualización del test en años pos-
lidad (Ballesteros, 2000; Núñez, 1979). teriores incorporó un método de selec-
ción y cribaje de tipologías de persona-
lidad a partir de un cuestionario de
MINESOTA MULTIPHASIC PERSO- autocumplimiento.
NALITY INVENTORY (MMPI) Existen dos formas de administra-
ción: una versión completa y una abre-
Hathaway y McKinley construyeron el viada. En esta última se emplean sólo
Minesota Multiphasic Personality In- las secciones que considera más apro-
ventory en 1940 mediante procedi- piadas el clínico en función del caso a
mientos empíricos comparando grupos evaluar.
clínicos y de control (Hathaway et
Meel, 1951).
El MMPI está formado por 566 ítems EVALUACIÓN DE ASPECTOS
de autorreferencia y su administración COMPORTAMENTALES
es individual o colectiva a toda aquella
población mayor de 16 años y con una Es frecuente que la sintomatología
cultura equivalente a los seis años de propia de un TOC se complemente o
escolaridad. El tiempo de administra- masifique con rasgos de otras patologías
ción varía de 45 a 60 minutos. comórbidas al Trastorno Obsesivo Com-
Existe también una versión más pulsivo. La depresión o ansiedad son
moderna, elaborada en 1989, que consta una de ellas y, por ello, es importante
de 567 ítems y su administración es evaluarlas. Para hacerlo, puede utilizar-
posible a partir de los 18 años de edad se una gran diversidad de metodología
con un tiempo límite de 60-90 minutos existente.
Existe una versión para adolescentes La valoración de estos factores nos
que añade 154 ítems nuevos para cubrir proporciona información, no sólo para
los problemas específicos de la adoles- establecer el diagnóstico diferencial,
cencia y también la sensibilidad al trata- también nos proporciona datos clínicos
miento. que permiten establecer el grado de
gravedad e interferencia de los sínto-
mas obsesivo-compulsivos en las activi-
CUESTIONARIO DE PERSONALIDAD dades sociales, escolares y familiares
SCDI-II del niño o adolescente.
La SCDI es definida por la Dra. Lorna

Benjamín, su creadora, como una entre- STATE-TRAIT ANXIETY INVENTORY
vista clínica semiestructurada para eva- (STAI)
luar los 10 trastornos de la personalidad
(según el DSM) contemplando los tras- Cuestionario elaborado por Charles
tornos no específicos. Su antecesor fue D. en 1967. Es la primera prueba de
el Dr. Jefrey Joran quien creó en 1984 la ansiedad creada para evaluar indepen-
primera versión del test (SCID). Permite dientemente la ansiedad estado y la
detectar el Trastorno Obsesivo Compul- rasgo. Dicha prueba consta de 40 ítems
(valorados en una escala de 0 a 3 Es una escala de 66 ítems, de los cua-

puntos), 20 de los cuales valoran la les 18 ítems están encaminados a eva-
ansiedad estado y el resto la ansiedad luar estados positivos y 48 estados de-
rasgo. presivos. Aportando información sobre
Existe una adaptación española de las dos dimensiones claves del CDS:
esta prueba llevada a cabo por Bermú- Total depresivo y Total positivo.
dez en 1983 con baremos para adoles- La primera dimensión evalúa la res-
centes y adultos (Ballesteros, 2000 ). puesta afectiva, aludiendo al estado de
humor de los sentimientos del sujeto,
problemas sociales, autoestima, preo-
STATE-TRAIT ANXIETY INVENTORY cupación por su propia muerte/salud,
FOR CHILDREN (STAIC) sentimiento de culpabilidad y depre-
sivos varios. La segunda dimensión
Existe un cuestionario para niños de 9 a se denomina ánimo-alegría y valora
15 años adaptado del STAI (State-Trait la ausencia o incapacidad para ex-
Anxiety Inventory for Children) elabo- perimentar alegría y los positivos va-
rado por el mismo autor en el año 1973 rios.
y que proporciona la misma informa- Es importante mencionar que este
ción que en adultos. test puede ser contestado por otras per-
sonas próximas al paciente, como
padres profesores u otros, permitiendo
INVENTARIO DE SITUACIONES Y comparar los resultados dados por
RESPUESTAS DE ANSIEDAD (ISRA) ambos.
En las muestras originales se ha
El inventario de situaciones y respues- observado una buena fiabilidad y con-
tas de ansiedad ISRA es una herramien- sistencia interna.
ta elaborada para y en población es-
pañola. Pretende evaluar las respuestas
cognitivas, fisiológicas y motoras a INVENTARIO DE DEPRESIÓN PARA
partir de 23 situaciones (Ballesteros, NIÑOS (CDI)
2000).
Autoinforme elaborado en 1977 por
Kovacs y Beck quienes se basaron para
CHILDRENS DEPRESSION SCALE. su elaboración en la concepción teórica
CDS de la depresión de Beck. Son 27 los
ítems que lo forman, clasificados en tres
El cuestionario Childrens Depression fases que gradúan la presencia e inten-
Scale fue diseñado por M-Lang y M. sidad de los síntomas de 0 a 2 (Tallis,
Tisher. 1999).
La adaptación española existente Existe una versión específica para la
mantiene el formato original permitien- pasación a padres que permite contras-
do una puntuación específica para cada tar la información (formada por 37
una de las escalas obteniendo una pun- ítems).
tuación global de la depresión. Es apli- Es importante señalar que la correla-
cable para la población infantil de 8 a 16 ción con el test de depresión infantil
años. CDS es de 0,84.
HAMILTON RATING SCALE FOR ellos en dos factores: Somatización y

DEPRESIÓN (HRSD), ESCALA autoconcepto negativo.
DE DEPRESIÓN DE HAMILTON Cada ítem debe ser valorado por el
paciente en una escala de 0-3 en función
Entrevista estructurada, también útil de la gravedad que representa. De esta
como autoinforme, construida con el forma el sujeto debe escoger la frase que
objetivo de evaluar los diversos niveles mejor se adecue a su situación personal.
de depresión en pacientes depresivos Existe una versión abreviada por el
adultos. mismo autor, que consta de 13 ítems. Su
La puntuación considerada como brevedad se debe a la eliminación de los
indicativa de depresión media es 7-17, ítems que hacían referencia a la sinto-
la depresión moderada de 18-24, y a matología somática y la permanencia
partir de 25 se considera una depresión de los encaminados a valorar los aspec-
severa. tos más cognitivos.
En un inicio eran 6 los factores a ana-
lizar: ansiedad somática, peso, alteración
cognitiva, variación diurna, ralentiza- EVALUACIÓN DE ASPECTOS
ción, alteraciones del sueño. Aunque a ADAPTATIVOS
partir de estudios posteriores estos fac-
tores quedaron reducidos a 2: depresión Las dificultades de adaptación son
vegetativa y depresión cognitiva. características de los pacientes con un
Los mismos autores elaboraron por TOC, y debemos evaluar en qué ámbi-
análisis de ítems cinco tipos o perfiles tos de la vida del niño tiene mayor o me-
de depresión: ansiosa, suicida, somati- nor incidencia.
zante, vegetativa y paranoide.
TEST DE ADAPTACIÓN
BECK DEPRESSION INVENTORY MULTIFACTORIAL INFANTIL
(BDI), INVENTARIO DE DEPRESIÓN (TAMAI)
DE BECK
Pedro Hernández y Hernández creó el
A partir de la experiencia clínica, Beck test de adaptación multifactorial que
elaboró un inventario de depresión cons- evalúa la esfera personal, social y fami-
tituido por 21 ítems. Estos ítems repre- liar (llamada por el autor Integral) y la
sentan los criterios diagnósticos básicos esfera que compone las diferentes áreas
subrayando la autopercepción del sujeto vinculadas en el desarrollo del paciente
frente a aspectos conductuales: humor, (perspectiva funcional). Este test está
pesimismo, sollozos, sentido del fracaso, dirigido a una población comprendida
falta de satisfacción, sentimientos de entre los 8 y los 18 años.
culpa, autoodio, autoacusación, deseos Dependiendo de la edad del sujeto,
autopunitivos, irritabilidad, indecisión, éste pertenecerá a uno de los tres niveles
aislamiento social, inhibición en el traba- existentes en el TAMAI. El primer nivel
jo, imagen corporal, problemas de comprendido en edades de 8 a 11,5 años,
sueño, fatiga, pérdida de peso, pérdida el segundo de 11 y 6 meses a 14 y 6
de apetito, preocupaciones somáticas, meses y el tercer nivel de 14 y 6 meses a
pérdida de libido. Sintetizándose todas 18 años.
Por consiguiente, la corrección, in- adecuó para que fuera contestado por
terpretación de factores y baremos va- los padres y/o profesores. Para ello se
riarán según el nivel correspondiente. simplificó el vocabulario, se añadieron
Cada nivel está formado por un con- nuevos ítems y se aumentaron las alter-
junto de subescalas que se mantienen nativas de respuesta.
en todos los niveles (aunque la informa- La CBCL es un cuestionario que eva-
ción que se obtiene es más detallada en lúa, de forma estandarizada mediante
los niveles superiores). resultados cuantitativos, la descripción
Según los resultados de un estudio que los padres y/o profesores hacen
realizado por Alonso et al. (2001), los sobre los comportamientos de los niños
sujetos con síntomas obsesivo-compul- y niñas de 4 a 16 años. Ofreciendo infor-
sivos significativos, tienden a describir mación acerca de la posibilidad de tras-
a sus padres como sobreprotectores, crí- tornos emocionales, comportamentales
ticos y menos expresivos emocional- y sociales.
mente que los sujetos control. Estos Por otro lado decir, que la objetivi-
mismos autores definen la existencia de dad de los resultados obtenidos debe
diferencias en el estilo educativo y en afrontar las siguientes limitaciones: por
particular en la adquisición de conduc- un lado depende de la colaboración
tas de miedo. Los comprobadores perci- voluntaria de los padres del paciente y,
ben a sus madres como más meticulosas por otro, puede verse influenciada por
y demandantes que los obsesivos de la predisposición de los mismos a con-
limpieza, sin que se detecten diferencias tribuir en el estudio debido a factores
entre ambos grupos en cuanto a la per- ajenos a nuestro control (experiencias
cepción de la sobreprotección. pasadas, nivel cultural, etcétera). La res-
puesta de los padres ante una conducta
determinada del niño puede, en el me-
EVALUACIÓN DE LOS jor de los casos, ser subjetiva y en el
PROBLEMAS DE CONDUCTA peor falsa, al considerar la madre que
ese tipo de conducta pudiera ser «ver-
Para la evaluación de los problemas de gonzante» o no adecuada en su hijo y
conducta nos basamos principalmente no querer admitirla públicamente.
en la valoración que hacen los padres y
maestros del niño sobre su comporta-
miento. LOS TEST PROYECTIVOS
Los test proyectivos nos proporcionan

CHECKLIST DE PROBLEMAS DE información adicional a la entrevista clí-
CONDUCTA DE ACHENBACK nica, a la observación y a los cuestiona-
(CBCL) rios psicométricos. Pueden revelar
datos sobre aspectos emocionales del
El origen del CBCL se halla en la chec- paciente y describir leves revelaciones
klist de problemas de conducta de sobre su personalidad o incertidumbres
Achenback de 1966 diseñada para ser más inconscientes.
contestada por el evaluador a partir de De tal forma, los proyectivos (dibu-
los datos de las historias clínicas jos, historias, imágenes, etcétera) pasan
(Achenbach, 1991). Posteriormente, se a ser un canal de comunicación de las
expresiones internas que no pueden ser tido observar que en los pacientes con
evocadas verbalmente por el sujeto, ya un TOC, los test proyectivos ponen de
sea por una incapacidad emocional, manifiesto las dificultades en las rela-
madurativa o evolutiva. ciones sociales, la dependencia y la
En la evaluación del TOC (en niños y inseguridad.
jóvenes) la calidad, el proceso y el test También se suele evidenciar la lenti-
proyectivo en sí pueden aportar datos tud obsesiva durante la ejecución de la
acerca de la sintomatología que compo- actividad, la repetición, así como rasgos
ne el trastorno. de inseguridad que se evidencian a par-
Algunos de los test más utilizados tir del comportamiento del sujeto (bo-
son el HTP-P y el Test Gráfico de la Fa- rrado constante seguido de reproduc-
milia. ción del elemento eliminado de una
La experiencia clínica nos ha permi- forma reiterativa).
Segunda Parte
INTRODUCCIÓN
El tratamiento del
Una vez realizado el diagnóstico a través
TOC de una evaluación individual que con-
temple las diferentes variables: síntomas
obsesivo-compulsivos, comorbilidad y
factores psicosociales, procederemos a
la elaboración del tratamiento. Para ello
debe considerarse, además, el nivel de
desarrollo del niño, el temperamento y
el nivel de adaptación. En este contexto,
tanto el paciente como la familia deben
participar de manera extensa en la pla-
nificación de tratamiento.
Existen dos modalidades de trata-
miento para el TOC: el tratamiento
farmacológico y la Terapia Cognitivo
Conductual. Ambas resultan efectivas,
aunque, tal y como ya hemos mencio-
nado con anterioridad, el tratamiento
combinado es el más eficaz. Vamos a
hacer aquí una presentación breve de
estos tratamientos que después desa-
rrollaremos en profundidad.
PSICOTERAPIA
COGNITIVO-CONDUCTUAL
Se ha demostrado que la Terapia Cog-

nitivo-Conductual (TCC) consigue un
destacable y duradero efecto en el trata-
miento con adultos con TOC. Igual-
mente, la TCC puede ayudar al niño a
internalizar una estrategia para resistir
al TOC, el cual depende de una clara
comprensión del trastorno dentro de un
esqueleto médico.
March (1994) comprobó que, a pesar
de sufrir una recaída después de aban-
donar la medicación, los pacientes tra-
tados con TCC seguían mostrando
mejoría.
56 / EL TRATAMIENTO DEL TOC
Tratamiento farmacológico que se asocia a enfermedades psiquiá-

tricas como fobia social, déficit de aten-
La medicación comúnmente utilizada ción o hiperactividad y a trastornos por
en el TOC son los inhibidores de la tics, lo que dificulta la labor del tera-
recaptación de la serotonina (IRS). En peuta. Poner especial atención y cuida-
ellos están incluidos los antidepresivos do a dichos trastornos comórbidos es
heterocíclicos como la clomipramina y importante para el tratamiento del
los inhibidores selectivos de la recapta- TOC. También lo es controlar durante el
ción de la serotonina (ISRS) como por proceso la evolución y el resultado y
ejemplo la fluoxetina, la fluvoxamina, para ello se utiliza como medida sínto-
paroxetina y sertralina. Algunos estudios mas específicos, como por ejemplo
realizados muestran que la medicación lavarse y síntomas referidos al funcio-
utilizada para adultos es igualmente namiento como por ejemplo el desarro-
efectiva en niños y que los efectos se- llo en el hogar o en la escuela.
cundarios también son los mismos. Muchos pacientes mejoran conside-
rablemente, pero la desaparición total
de los síntomas suele llegar lentamente.
Tratamiento combinado Para evaluar la necesidad de tratamien-
tos adicionales puede ser de utilidad la
Muchas enfermedades, entre ellas las utilización de medidas globales del
psiquiátricas, requieren un tratamiento estado de afectación (por ejemplo la Es-
farmacológico y psicosocial. El trata- cala Clínica Global del Estado de Afec-
miento del TOC precisa una Terapia tación o la Escala Global Obsesivo-com-
Cognitivo-Conductual y una medicación pulsiva del INSM) y escalas de mejoría
con un ISRS (sólo o combinado), además como por ejemplo la Escala Clínica
de intervenciones individuales, de gru- Global de Mejoría.
po y de familia. Clínicamente se ha
observado que en el tratamiento combi-
nado el paciente obtiene un mayor LA TERAPIA COGNITIVO-
beneficio. CONDUCTUAL
Debemos añadir aquí, que la comor-
bilidad con trastornos psicóticos y tras- 1. Introducción
tornos con tics a menudo interfiere en el
tratamiento del TOC, y puede ser nece- La Terapia Cognitivo-Conductual (TCC)
sario añadir un antipsicótico en el plan se engloba dentro de la teoría del traba-
de intervención. jo social, donde la información cogniti-
Los niños que pueden reconocer que va y conductual se procesa para realizar
sus obsesiones son estúpidas y que sus un trabajo de modificación de síntomas.
rituales son angustiosos son los mejores En concreto, la TCC trabaja con los pa-
candidatos para ser tratados con una cientes para modificar conductas y así
Terapia Cognitivo-Conductual. A pesar reducir la ansiedad de los pensamientos
de ello, no se descarta que no sea efecti- y sensaciones.
va en niños sin insight una terapia de En sentido, el objetivo básico de este
este tipo. tratamiento es cambiar el conocimiento
La naturaleza e impacto de este tras- que el paciente y su familia tienen sobre
torno en niños y adolescentes varía, ya las obsesiones, evitar la neutralización y
permitir que los pacientes se habitúen a La exposición gradual versus exposi-

los pensamientos obsesivos. De esta ción intensiva
manera conseguiremos reducir la fre-
cuencia y la duración de estos pensa- Este es un tratamiento para predecir y
mientos, así como de la ansiedad que controlar la ansiedad. La exposición
provocan. gradual implica sesiones semanales,
Entendemos por neutralización el donde el niño tiene control sobre la
intento de evitar o hacer desaparecer la selección del tipo de exposición. Estas
obsesión. sesiones están encaminadas a la realiza-
Será un acto voluntario y que requie- ción de un trabajo posterior en casa.
re un notable esfuerzo personal. Esta forma de exposición ofrece una
La TCC trabaja primero para cambiar sensación de mayor control que la expo-
las ideas y sensaciones, produciéndose sición intensiva a los pacientes, por lo
después una mejoría en la conducta. En que es mejor para algunos niños y ado-
este sentido, se interviene tanto en la lescentes.
conducta como en la cognición.
Consideramos oportuno evidenciar Terapeuta versus controlador
la existencia de varios matices terapéuti- del paciente
cos que pueden disminuir la resistencia
a la TCC y aumentar la probabilidad de Es crucial que el tratamiento no parezca
éxito de la exposición con prevención un castigo para el niño, por lo que se
de respuesta. recomienda informarle de que no le obli-
Concretamente, el proceso terapéuti- garemos a hacer nada para lo que no esté
co en el tratamiento pediátrico del TOC preparado. Además, podrá elegir la
incluye los siguientes: tarea de exposición con prevención de
respuesta que él quiera. Insistiremos en
el progreso y no en la velocidad de éste
La externalización del TOC durante el curso del tratamiento.
Para facilitar la elección de objetivos
Una clave para establecer una buena de exposición con prevención de res-
relación terapéutica es distinguir de puesta utilizaremos el concepto de Zona
manera clara el TOC de la familia y del de Trabajo. Lo que primero haremos es
niño. Entendemos este trastorno como observar las situaciones en las que el
una desagradable y opresiva enferme- niño tiene éxito a la hora de resistir
dad neuroconductual en la que se ven durante un tiempo la obsesión y/o
afectados tanto el niño como la familia. compulsión. Así, el terapeuta le pedirá
Por lo tanto, deberemos crear un espa- que le dé un ejemplo de alguna situa-
cio de diferenciación entre el TOC y el ción en la última semana donde no dejó
paciente. Será necesario explicar que la que el TOC le dominase. Utilizando
enfermedad se caracteriza por la apari- esta excepción a la regla de que el TOC
ción de pensamientos de tipo invasivo y siempre gana, el paciente ve claramente
poner ejemplos sobre este concepto. como hay una zona de jerarquía de estí-
Así, el terapeuta, el niño y la familia for- mulos, pero esto no es tan habitual en el
man un mismo equipo cuya finalidad es caso de niños porque utilizamos un
ayudar al paciente para que consiga modelo gradual de E/PR donde ensa-
superar al TOC. yamos a través de una exposición ima-
ginada y cuando es posible, además, Grado de implicación de la familia

reclutamos a los padres y demás perso-
nas vinculadas con el niño para que nos Cada familia es diferente por lo que el
proporcionen asistencia en el hogar. tratamiento debe ser individualizado.
Ocasionalmente, cuando nos acerque- El grado de implicación depende de:
mos a un modelo más intenso de difi-
cultad para manejar el TOC, realizare- 1. Lo extensa que sea.
mos terapia asistida de E/PR en vivo
fuera de la consulta. 2. Lo relacionado que estén los familia-
res con el TOC.
Consideraciones del desarrollo del niño 3. Los problemas familiares que pue-
den interferir en el tratamiento del
No es necesario decir que el tratamien- TOC.
to se debe ajustar al nivel de funciona-
miento cognitivo, social, madurativo y En cualquier caso, facilitaremos
a la capacidad para mantener la aten- información sobre el trastorno y su tra-
ción de cada paciente. Como menciona- tamiento, y les ayudaremos en todo lo
mos anteriormente, algunos rituales relacionado con la lucha del niño que
son comunes en el desarrollo en dife- padece la enfermedad. Durante la pri-
rentes edades. mera sesión, enseñaremos a los padres
Los pacientes jóvenes requieren más como intervenir en dos situaciones con-
indicaciones y actividades; los adoles- cretas: «dejar de dar consejos» y «el
centes son más sensibles a los efectos reforzamiento diferenciado de otras
del TOC en la interacción con los igua- conductas».
les por lo que requieren más discusión.
Las intervenciones cognitivas necesitan
estar especialmente ajustadas al nivel Aspectos a tener en cuenta
de desarrollo de los pacientes.
Para que tanto el paciente como la Muchas terapias acostumbran a utilizar
familia y el terapeuta estén de acuerdo la escucha empática no-directiva y tam-
con el plan de tratamiento es útil ayu- bién técnicas de juego. Ambos, la técni-
dar al niño y a los padres a diferenciar ca de escuchar y el juego creativo, son
lo que es el desarrollo y lo que es el TOC importantes para la TCC, pero la tera-
y cómo ambos interactúan. Por ejemplo, pia de juego por sí no es suficiente tra-
niños que estén en el momento de bajo, ya que la TCC requiere activas
temas como la separación/individua- intervenciones estructuradas.
ción pueden encontrar que el TOC les Un resumen del protocolo de trata-
limita su posibilidad de dominio o miento podría ser el que desarrollare-
autonomía, o les crea conflictos en casa, mos a continuación. Es importante
los cuales, en algunos casos son inhe- recordar que la estructura temporal de
rentes al desarrollo natural y conse- este protocolo es general, y debe adap-
cuentemente pueden interferir en la tarse a cada caso particular.
TCC.
Sesión 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Psicoeducación
Sesión 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Entrenamiento cognitivo (TC)
Sesión 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hacer el mapa del TOC (TC)
Sesión 4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mapas adicionales
Semanas 3-18 . . . . . . . . . . . . . . . . Exposición y prevención de repuesta
Semanas 18-19 . . . . . . . . . . . . . . . Prevención de la recaída
Sesión 1, 7 y 12 . . . . . . . . . . . . . . Sesión con los padres
Después de completarse la evaluación mos el principio del proceso de externa-

tiene lugar el tratamiento, que suele dis- lización del trastorno, ya que de esta
tribuirse alrededor de 12/20 sesiones. manera se convierte en un enemigo
Cada sesión incluye confirmación de las localizado y no en un «mal hábito» que
metas, precisa revisión de la semana ha adquirido el niño.
anterior, introducción de nueva infor- En este sentido, debemos iniciar el
mación, terapia asistida practicando, tratamiento dando una explicación
trabajo a realizar en casa durante la pró- tanto al niño como a la familia, sobre
xima semana y supervisión del procedi- qué es el TOC. Será necesario incluir las
miento. La información que describe las bases neurobiológicas de este trastorno.
metas y el trabajo de casa se proporcio- También será importante hacer partici-
nan al final de cada sesión. par al niño de esta definición sobre la
El primer paso se centra en la psico- enfermedad y que él explique que es
educación durante dos sesiones. El para el este trastorno, describiendo cuá-
segundo paso, el entrenamiento cogniti- les son los aspectos más molestos. Este
vo empieza la primera sesión y conti- proceso nos ayudará a desculpabilizar
núa en la segunda, mientras que el ter- al niño sobre su mala conducta.
cer paso, que consiste en elaborar un Al niño se le explica el TOC como un
mapa del trastorno, se completa en las error en el cálculo del riesgo. Las perso-
sesiones 3 y 4. Estos tres primeros pasos nas con TOC perciben un peligro
son la base para el cuarto paso, en el importante e inminente en una situa-
que se inicia gradualmente la E/PR a lo ción de bajo riesgo o donde este es ine-
largo de entre 3 y 20 sesiones. xistente. Esta exagerada sensación de
peligro hace aumentar la ansiedad y da
lugar a la realización de rituales, que se
2. Primer paso: la psicoeducación perpetúan ya que funcionan como un
refuerzo negativo, por el hecho de redu-
La analogía con una enfermedad médi- cir la ansiedad.
ca no está demasiado alejada en el caso Debemos explicar qué son los pensa-
del TOC, ya que es un trastorno que mientos invasivos, poniendo ejemplos
afecta el procesamiento de la informa- de preocupaciones normales que no lle-
ción en el cerebro. Realizando un cam- gan a ser obsesiones. La diferencia está
bio en los síntomas a través de la TCC en la frecuencia, la duración y el males-
debería reflejarse un cambio en las fun- tar que provocan, la importancia que la
ciones cerebrales. Conceptualizando el persona les da y el esfuerzo que im-
TOC como enfermedad médica, marca- plican.
En este punto, podemos utilizar un aumentar la sensación de eficacia per-

ejercicio para demostrar que cualquier sonal, la capacidad de prevenir, la
intento de eliminar un pensamiento lo capacidad de controlar y que el sujeto
único que hace es conseguir el efecto se atribuya a él mismo los resultados
contrario. Ejemplo del camello (prime- positivos de las tareas de E/PR.
ro pensar en un camello, el niño debe Para aumentar la sensación del pa-
levantar el dedo cada vez que le venga ciente de ser capaz de prevenir y contro-
a la cabeza. Destacar que es difícil man- lar los síntomas, explicitamos la E/PR
tener un pensamiento presente de ma- como la estrategia, y al terapeuta y los
nera voluntaria. Seguidamente pedir que padres como los aliados en la batalla
no se piense más en el camello, y que le- contra el TOC que lleva a cabo el niño.
vante el dedo cada vez que le venga a la Una constructiva reflexión y el uso de
cabeza. Eliminar un pensamiento toda- estrategias de imitación facilitan al niño
vía es más difícil por no decir impo- un componente cognitivo para utilizarlo
sible). durante la exposición y le ayudan en la
Las obsesiones son un círculo vicioso realización del tratamiento.
en que los pensamientos pueden desen- Las técnicas cognitivas se utilizan,
cadenarse por estímulos o aparecer de básicamente, para trabajar las obsesio-
forma espontánea. El hecho de darle nes. En líneas generales las técnicas que
importancia a estos pensamientos hace utilizaremos en el caso del TOC serán:
que la persona intente eliminarlos o 1. La reestructuración cognitiva, 2. Téc-
controlarlos y lo que pasa es que vuel- nicas de parada del pensamiento.
ven de nuevo.
En relación a las compulsiones, tanto El objetivo de estas técnicas será:
el niño como los padres deben saber
que estas son únicamente una estrategia — Aprender a valorar correctamente la
para reducir la ansiedad. El niño puede importancia del pensamiento.
caer en el error de pensar que la com- — Aprender a discriminar entre pensa-
pulsión es la única manera de reducir la miento y acción (sobre todo en niños
ansiedad, por eso el objetivo principal con obsesiones de tipo agresivo).
de la intervención es ensayar mejores — Hacer estimaciones realistas sobre la
estrategias para conseguirlo. probabilidad y la gravedad de las
Acercar de esta manera la enferme- consecuencias de acontecimientos
dad a la familia facilita un camino para negativos.
realizar intervenciones que ayuden a és- — También tiene como objetivo aumen-
ta a retomar el control. tar la sensación de autoeficacia.
— Aumentar la sensación de control
sobre la enfermedad.
3. Segundo paso: el entrenamiento — Potenciar el control interno. Autoa-
cognitivo tribuirse los éxitos.
— Cultivar la no dependencia.
Este paso introduce la Terapia Cogniti-
va, definiéndola como un entrenamiento Las técnicas cognitivas se basan en la
en técnicas cognitivas para contrarres- existencia de distorsiones cognitivas,
tar el TOC (es distinto de la prevención en el caso del TOC encontramos las si-
de los rituales mentales). El objetivo es guientes:
1. Sobreestimación de la importancia 4. Tercer paso: realizar un mapa del

de los pensamientos. Por ejemplo, TOC
«Si sigo pensando que mi hermano
tendrá un accidente, y no rezo un pa- El mapa del TOC incluye obsesiones
drenuestro, tendrá realmente un ac- específicas, compulsiones, desencade-
cidente». nantes, conductas de evitación y conse-
cuencias. En términos conductuales,
La suposición básica de este pensa- este proceso genera una jerarquía de
miento es que puede causar una acción, estímulos en un contexto narrativo.
y que él sería el responsable de lo que Utilizaremos metáforas cartográficas
pase. Una forma de cuestionar este pen- para ilustrar dónde el niño es libre de
samiento es a través de experimentos los síntomas del trastorno y dónde ne-
conductuales. Por ejemplo. El niño que va cesita ayuda para combatirlos. Llama-
en bicicleta debe pensar durante una semana mos a la región central Zona de Trabajo.
que se le pinchará una rueda. Después se En un primer momento, resultará de
comparan los resultados con la predicción. vital importancia enseñar al niño cÓmo
debe cumplimentar el registro y des-
2. Exageración de la responsabilidad y pués de un perÍodo de entrenamiento
consecuencia. Por ejemplo, «Si llego (una semana aproximadamente), se in-
tarde al cole el profesor se enfadará. troducirá una escala subjetiva para
Si se enfada pondrá un castigo. Nos valorar el grado de ansiedad ante la
castigará a todos los de la clase sin preocupación donde 100 será el grado
salir al patio. Los compañeros se en- máximo de preocupación. A partir de
fadaran y será culpa mía». aquí y durante las siguientes sesiones se
establecerá una jerarquía para cada una
Una forma de cuestionar este pensa- de las obsesiones.
miento es que el niño se ponga en el Los pasos segundo y tercero inclu-
sitio de una madre que lo defiende (sis- yen la elección de una E/PR sencilla,
tema de juicio). El niño debe encontrar para indicar el nivel de tolerancia a la
argumentos para demostrar su culpabi- ansiedad del niño y facilitar el cumpli-
lidad y para castigar a toda la clase. miento del tratamiento. A la vez, esta
tarea instaura en el niño la idea de que
3. Perfeccionismo. Por ejemplo, «No he es posible resistir con éxito y finalmente
entendido todo lo que he leído. Es vencer al TOC.
como si no hubiera entendido nada.
No sabré lo que necesito saber. Sus-
penderé el examen». 5. Cuarto paso: exposición gradual
con prevención de respuesta
Este es un pensamiento de tipo dico-
tómico. Para poder eliminarlo se utili- La exposición se da cuando el niño se
zan experimentos conductuales, que expone a sí mismo al objeto, acción o
consisten en realizar alguna actividad pensamiento temido. La prevención de
con algún error, o cambiar un hábito respuesta implica bloquear los rituales
establecido de forma rígida. El último o minimizar las conductas de evitación.
paso consiste en comparar la predicción Por ejemplo, en un niño con miedo a
con el resultado final. tocar los pomos de las puertas por mie-
do a contaminarse, la exposición con- sesiones de psicoterapia y se puede ini-

siste en que toque dichos pomos hasta ciar a través de la imaginación o en vivo
que la ansiedad desaparezca. La pre- y el niño traerá material de casa si resul-
vención de respuesta consiste en que el ta necesario. El siguiente paso será rea-
niño no realice la habitual compulsión lizar sesiones prácticas en casa, siempre
para disminuir la ansiedad, como por con la presencia de uno de los padres
ejemplo, lavarse las manos o utilizar un que previamente habrá sido entrenado
pañuelo de papel para asir el pomo de con ese cometido. Una de las pautas más
las puertas. importantes para los padres será que no
En este sentido, la exposición consis- intervengan en la realización del ritual.
te en afrontar deliberadamente la situa- Estas sesiones de exposición se deben
ción que produce ansiedad. Ésta se ini- realizar a diario. Se recomienda al niño y
cia por los estímulos que provocan a la familia que hagan un registro del
menos ansiedad y gradualmente las nivel de ansiedad previo a la exposición
situaciones que producen una mayor y posterior a la exposición.
ansiedad. La prevención de respuesta El tiempo de exposición será de
consistirá en bloquear la aparición del entre 20-25 minutos y gradualmente irá
ritual durante la exposición. El niño se aumentando hasta llegar a una hora.
autoprohíbe la realización de la com- El niño debe saber que si la ansiedad
pulsión. persiste después de la exposición se le
Se pide al sujeto que prediga qué permitirá realizar el ritual. De esta
pasará si no realiza el ritual, y que va- manera se consigue reducir el nivel de
lore cuanto tiempo cree que podrá con- ansiedad de anticipación. Los estudios
trolarse sin hacer el ritual. En este demuestran que el nivel de ansiedad se
momento, la exposición se puede hacer reduce notablemente. Otra manera de
como un juego de detectives, en el que reducir la ansiedad de anticipación con-
han de investigar qué pasa cuando el siste en realizar la técnica del modela-
ritual no se realiza. Hay que tener en do. También podemos utilizar el condi-
cuenta la posibilidad de que el niño cionamiento operante, a través de
desarrolle nuevos rituales durante la refuerzos positivos. Éste no tendrá un
exposición con prevención de respues- efecto directo positivo sobre los sínto-
ta. Estos deben ser detectados y blo- mas del TOC pero sí para favorecer el
queados. Debemos motivar al niño para cumplimiento del programa.
completar el ejercicio pero no se impe-
dirá físicamente que haga el ritual.
También debemos informar al niño El rol de los padres
del objetivo de la práctica. Debemos
decirle que éste es un ejercicio para Desde el inicio del primer paso los pa-
aprender que su ansiedad y la necesi- dres son importantes en el proceso del
dad de realizar el ritual acaba desapare- tratamiento. Después de finalizar este
ciendo. La sesión se presenta como una paso los padres reciben información
práctica para ayudarlo en la vida real. que incluye consejos para ayudar a su
De esta manera se favorece la expresión hijo (que se muestra en el apéndice). La
de miedos y preocupaciones. revisan junto con el terapeuta al princi-
La exposición con prevención de res- pio y/o final de cada sesión y pueden
puesta se realiza primero durante las comentar el progreso que está realizan-
do su hijo. En las sesiones 7 y 12 se entre 30 y 40 minutos en la tarea de

incorporan objetivos para los padres en exposición.
la prevención de respuesta o extinción. Antes de asignar el trabajo para casa
La sesión 19 se centra en el entrena- se dedican unos minutos para obtener
miento generalizado y en la prevención valores de la clínica global sobre obse-
de una recaída. siones y compulsiones. Es aconsejable
que cada 3 o 4 sesiones a lo largo del
tratamiento y al finalizar éste, pasemos
6. Aspectos relacionados con la la escala Y-BOCS (Escala de Obsesiones
estructuración y Compulsiones de Yale-Brown). Esta
escala se utiliza de forma menos fre-
Entre los aspectos de la estructuración cuente porque es excesivamente exten-
comentaremos: la frecuencia, el número sa para utilizarla cada sesión. Es útil
de sesiones, el emplazamiento y la du- para evaluar el progreso del paciente,
ración. ya que evalúa obsesiones y compulsio-
Referente a la frecuencia, conside- nes separadamente, teniendo en cuenta
ramos que durante las primeras sesio- el tiempo de dedicación, angustia, inter-
nes de terapia en las que recopilamos ferencias, grado de resistencia y control.
información específica sobre el TOC, Al terapeuta, además, le sirve para
podemos realizar dos sesiones a la se- comprobar que no aparecen nuevos sín-
mana, aunque consideramos recomen- tomas que antes han pasado inadverti-
dable, una vez iniciada la intervención dos, puede observar si se da alguna dis-
establecer una pauta regular de una crepancia en la percepción de evolución
sesión por semana. que tiene el propio paciente y, por últi-
La terapia generalmente podrá reali- mo, facilita una visión de cómo está
zarse en el despacho, aunque cuando la haciendo el paciente el tratamiento.
mayor parte de la sesión implica practi- Los últimos 10 minutos se ayuda al
car la E/PR, puede trasladarse a lugares niño a escoger las tareas para realizar en
donde sea más efectiva la evaluación de casa y se repasan las estrategias para
las conductas de evitación. A pesar de llevarlas a cabo con éxito. Al final de la
ello, el terapeuta también puede inge- sesión aclaramos cualquier duda de los
niar maneras creativas de desarrollar la padres. Como recompensa por el duro
E/PR en el despacho, por ejemplo lle- trabajo realizado por el niño, al final
vando cosas del hogar como productos de la sesión se le puede dar un premio,
de limpieza u otras cosas. que se puede pactar con los padres
La duración de cada sesión es de o pactar con el terapeuta, por ejemplo
aproximadamente 50 o 60 minutos. Los jugar a algo o hablar sobre algún otro
primeros diez minutos se emplean en tema que no sea el trastorno obsesivo-
revisar con el niño las tareas que ha rea- compulsivo.
lizado en casa. Si el niño ha podido
realizarlas todas podemos hablar sobre
los obstáculos que han interferido en la 7. Las técnicas de intervención
realización.
Los siguientes 20 minutos se emple- Muchos pacientes con TOC exhiben sín-
an en la presentación de los objetivos de tomas que no desaparecen completa-
la siguiente sesión de E/PR. Se dedican mente con el tratamiento estándar. En
algunos casos, la E/RP resulta muy difí- no en su estómago justo debajo del om-
cil debido a los altos niveles de tensión bligo y la otra mano en el pecho. De esta
muscular e inquietud que provoca. manera, el niño puede sentir cuáles son
En este capítulo, se explicarán dife- los músculos que intervienen en la res-
rente técnicas que son de utilidad para piración. Luego, el terapeuta instruye al
pacientes con características o síntomas niño para respirar despacio por la nariz
que no se pueden tratar con la E/RP. y contar uno, luego sacar el aire despa-
Estas intervenciones son suplementa- cio, diciendo relax a él mismo.
rias y opcionales porque sólo son nece- Si el niño tiene problemas para res-
sarias para algunas de las personas en pirar con el diafragma, un ejercicio que
tratamiento. puede ayudar es decir al niño que saque
el aire diciendo la palabra «ha, ha, ha»,
resulta imposible decir esto sin utilizar
Entrenamiento en el manejo de la el diafragma.
ansiedad En los primeros momentos del
aprendizaje, los niños pueden preferir
El entrenamiento en el manejo de la hacerlo estirados, en este caso se puede
ansiedad puede ser especialmente be- colocar un objeto encima del niño para
neficioso para aquellos niños que se que pueda ver cómo sube y baja mien-
ponen especialmente tensos y ansiosos tras él respira.
durante las sesiones de E/RP. Aunque Para conseguir una respiración
muchos niños no necesitan entrena- lenta, se le puede pedir al niño que
miento en relajación o respiración será aguante la respiración durante 3 segun-
menos probable que pongan en marcha dos antes de exhalar el aire soplando
estrategias de «escapada permitida» si hacia fuera. Cuando el niño ha demos-
pueden utilizar este tipo de estrategias. trado su habilidad para respirar correc-
tamente es cuando se puede introducir
el tratamiento en relajación muscular.
Entrenamiento en respiración
Cuando están tensos, muchos niños es- Entrenamiento en relajación muscular

tiran el diafragma, lo que hace que la res-
piración se quede en la parte alta del Mientras que el entrenamiento en rela-
pecho, por eso les resulta difícil coger jación se considera poco apropiado en
aire. La sensación de respiración restrin- el tratamiento del TOC en pacientes
gida se convierte en un punto de alerta adultos, en algunas ocasiones puede
que provoca una ansiedad añadida. resultar beneficioso con niños que
Para ilustrar este efecto, el terapeuta empiezan las sesiones tan tensos que la
demuestra la respiración con el diafrag- E/RP resulta muy difícil. El formato de
ma enseñando al joven cómo el estóma- relajación habitual es una profunda
go del propio terapeuta sale hacia fuera relajación muscular que consiste en ten-
cuando inhala y se esconde cuando sar y relajar los grandes grupos muscu-
exhala. Después enseña al niño que lares de manera sistemática.
cuando él está ansioso pasa exactamen- Primero se instruye al niño para
te lo contrario. Después se le pide al colocarse en una posición confortable.
niño que practique, poniendo una ma- Luego se introduce la idea de tensión y
relajación de los grupos musculares, práctica puede hacerse durante una

empezando primero por los músculos práctica de exposición. Debemos conse-
del cuello. Se instruye al niño para tensar guir que el niño practique estas técnicas
los músculos del cuello subiendo los de relajación cada día y animarlo a uti-
hombros mientras cuenta hasta 5 o 10 y lizarla durante las sesiones de exposi-
luego a relajarlos mientras cuenta hasta ción.
0. Esta tensión y distensión de los grupos
musculares continua con los brazos,
manos, piernas y finalmente con los pies. La parada de pensamiento
La parada de pensamiento es una técni-

Entrenamiento en relajación ca que puede ser utilizada para inte-
en imaginación rrumpir e incluso parar las obsesiones y
los rituales mentales. La parada de pen-
El elemento final del entrenamiento en samiento tiene 2 componentes básicos:
relajación trata de ayudar al niño a rela- 1. Gritar ¡Stop! en voz alta, mientras 2.
jarse imaginando un sitio que le guste, simultáneamente hacer chasquear una
donde se sienta relajado y en paz. goma elástica contra el puño izquierdo.
Después el terapeuta pide al niño Esta inusual propuesta es para
que intente describir el lugar con el ma- «asustar a la mente» momentáneamen-
yor lujo de detalles, olores, sabores, viste e interrumpir el pensamiento obsesi-
tas, texturas. Normalmente se intenta vo. Inmediatamente después de esta
que este entrenamiento en imaginación práctica, el niño debe pensar que su
se haga al final de la relajación muscu- mente está jugando con él otra vez y
lar, introduciendo el entrenamiento en que el pensamiento que le preocupa no
respiración. es importante y puede ser ignorado.
Luego tiene que intentar enganchar a su
mente con algo que compita con el pen-
La forma corta samiento como un largo problema de
matemáticas, recordar un verso o leer
El objetivo final del entrenamiento en una historia divertida. Si la obsesión
relajación es ofrecer al niño las herra- vuelve, el proceso será repetido hasta
mientas para reducir la ansiedad du- que se acabe la obsesión. En muchos ca-
rante la E/RP. Por eso, a veces es más sos, canciones o pensamientos que pro-
apropiado utilizar una versión abrevia- voquen risa o sentimientos de amor pue-
da durante las sesiones de E/RP. den ser especialmente poderosos, porque
En este caso el niño es instruido para reemplazan no sólo el pensamiento sino
hacer 3 o 4 respiraciones diafragmáti- también el sentimiento que lo acompaña.
cas, luego a tensar y relajar los dos pies Para enseñar la parada de pensa-
y/o las dos manos contando hasta 10, miento puede ser muy efectivo hacer
seguido de 3 o 4 respiraciones más, que el niño piense en un pensamiento
repitiendo el proceso tantas veces como recurrente, posteriormente gritar ¡Stop!
sea necesario. Hay que practicar todo el mientras se da una palmada se seguirá
proceso con el niño utilizando el termó- después hablando sobre algún tema
metro del miedo para medir la ansiedad tópico. El proceso debe ser explicado al
del niño antes y después. La siguiente niño previamente.
La saciación ser utilizada para muchos síntomas del

TOC. La técnica del hábito contrario
En la saciación, la obsesión es prescrita empieza como una parada de pensa-
al niño durante largos períodos de miento, el niño grita ¡Stop! y utilizando
tiempo que van en aumento. una cinta de goma contra el puño que el
Por ejemplo, el niño puede ser lleva- niño utiliza para realizar el temido
do a pensar la obsesión durante un pe- ritual. Luego, el niño es instruido para
ríodo de 15-20 minutos. De esta mane- cerrar su puño durante 2 minutos,
ra, el niño acabará saciado o aburrido mientras la urgencia para realizar la
de la obsesión. conducta va desapareciendo.
Una tarea efectiva puede ser hacer Técnicamente, el cierre del puño es
escribir la obsesión repetidas veces llamado «respuesta competidora» y era
en un papel, posteriormente gravarlo en originalmente utilizado para activar los
su presencia intentando que el tono músculos opuestos a los que son utili-
de su voz reproduzca el sentimiento zado en el ritual.
que le provoca. El elemento importante, en la «res-
Se harán sesiones diarias de entre 30- puesta motora competidora» es que el
45 minutos donde el paciente escuchará mismo músculo utilizado para tirar,
la cinta una y otra vez intentando con- limpiarse..., debe ser utilizado en una
seguir la máxima relajación posible. En actividad alternativa aceptable.
esta práctica, resulta crucial bloquear Es importante que el niño «compita»
los rituales que puedan aparecer ro- como mínimo durante 2-5 minutos, con
deando al pensamiento. Estos estímulos este tiempo la urgencia de la respuesta
son presentados de acuerdo al orden de tendrá tiempo para atenuarse. Aunque
jerarquía y de esta manera resulta tole- esta técnica no funciona rápidamente,
rable. puede ser muy práctica.
Un nombre más adecuado para esta
técnica puede ser «reemplazamiento
La práctica masiva del hábito» porque eso es exactamente
lo que el niño está haciendo, reemplazar
La práctica masiva es similar a la sacia- un hábito indeseable por otro más de-
ción pero lo que es practicado hasta seable.
perder el sentido de urgencia es la com- El niño es instruido para practicar
pulsión. Esta práctica se realizará por «la respuesta competidora» cada día,
períodos de 4 minutos con 1 minuto de mejor si es en el momento en el que el
descanso, hasta que la inhibición reacti- hábito indeseable ocurre.
va ocurra. Los hábitos que aparecen en respues-
ta de algún tipo de urgencia deben ser
bloqueados en la fase de prevención de
Aplicación del hábito contrario respuesta. En relación a la reducción
de la tensión, debemos encontrar algún
Emociones negativas, como la ansie- camino para reducir la emoción disfóri-
dad, tristeza predicen, en muchos casos, ca primaria. Por ejemplo, si el hábito
las compulsiones. Esta técnica ha sido aparece cuando el paciente está estresa-
ampliamente utilizada en enfermos con do o enfadado, intervenciones para
tricotilomanía aunque también puede reducir el estrés o aumentar las habili-
dades para controlar la rabia, pueden en la ejecución de las tareas diarias

ser muy apropiadas. como limpiarse, comer o arreglarse.
La segunda consideración importan- El tiempo consumido repitiendo
te es tener en cuenta dónde ocurren los rituales puede o no estar conectado con
hábitos. El niño debe reconocer esos ansiedad fóbica, incompetencia senso-
sitios o situaciones que son probables rial o duda obsesiva. Algunos pacientes
provocadores del hábito para que el se sienten disconformes si el comporta-
paciente y el terapeuta puedan desarro- miento termina prematuramente.
llar un buen plan de acción. En este Como resultado, muchos terapeutas
estudio, por tanto, también será necesa- cognitivo-conductuales usan el modela-
rio conocer dónde y bajo qué circuns- do, la configuración y procedimientos de
tancias ocurre el hábito, pensamientos aceleración temporal con este tipo de pa-
asociados y sensaciones corporales. cientes. Desafortunadamente, cuando la
Por otro lado, hay que tener en cuen- ayuda terapéutica es retirada, normal-
ta que «los hábitos inversos» ponen en mente, se produce una fuerte recaída.
marcha algún elemento que incrementa
la consciencia de qué elementos o situa-
ciones disparan el hábito, esto será un Modelado y configuración
aspecto muy importante. Para aumen-
tar este nivel de consciencia del dónde y El modelado, definido como la demos-
cómo ocurren los hábitos, puede resul- tración de conductas más apropiadas y
tar positivo que el niño realice un regis- adaptativas, frecuentemente es utiliza-
tro diario del hábito. do durante las sesiones de E/RP. El mo-
Durante el proceso de aprendizaje delado puede ser explícito o implícito.
de «los hábitos inversos» es importante En pacientes con «LO», el terapeuta,
que el niño no se sienta presionado por simplemente, muestra la conducta nor-
cambiar o parar el hábito no deseado. mal y luego pide al paciente que haga lo
Por eso, en todo este proceso será mismo.
necesario tener en cuenta no sólo «las Muy relacionado con el modelado, la
respuestas motoras competidoras», sino configuración consiste en un refuerzo
también las estrategias para reducir el positivo de las aproximaciones a la con-
estrés y la ansiedad y las técnicas para ducta deseada.
aumentar la consciencia. Con los niños, el modelado ayuda a
reducir la ansiedad anticipatoria, a la vez
que nos da una oportunidad para poner
Intervenciones para combatir la lenti- en marcha las estrategias cognitivas.
tud obsesiva
La lentitud obsesiva (LO) es una relati- La repetición lenta y consciente

vamente poco común variante del
TOC, donde los pacientes tienen difi- Los rituales lentos son conducidos
cultades en iniciar la acción objetivo y automáticamente. Mientras que los pa-
de suprimir los comportamientos per- cientes dicen atender mucho a sus com-
severantes. pulsiones, en realidad dirigen una baja
En consecuencia, este tipo de pa- atención a los aspectos cognitivos de la
cientes, exhiben una lentitud extrema intención motora o a los precipitantes
visuales o sensomotores que acompa- camine lejos del ritual después de

ñan los rituales motores. En realidad, la completar la repetición.
atención se dirige a imaginar las conse-
cuencias, las emociones que le acompa-
ñan y su esperanza por solucionarlo. 8. Implicación de la familia en la
La repetición lenta y consciente se terapia
refiere a un entrenamiento del paciente
para estar atento de manera consciente La disfunción familiar no causa el TOC
a la intención motora y a los desencade- pero el desconocimiento familiar afecta
nantes sensorio-motores,mientras reali- y es afectado por el TOC. Típicamente,
za un ritual escogido de manera muy los aspectos familiares se refieren al
lenta. control de los rituales escondidos, difi-
cultades para saber sobrellevar los
Los objetivos de la repetición lenta y rituales de tipo agresivo o sexual y las
consciente son: diferencias de opinión acerca de cómo
tratar los síntomas del TOC.
1. Los pacientes son llevados a recono- Por otro lado, las expresiones emo-
cer que en realidad, no están po- cionales muy exageradas pueden ser
niendo a lo que está pasando actual- variables muy importantes en relación a
mente sino que en realidad están la dinámica familiar, la emoción de
perdidos en pensamientos creados enfado y rabia y las actitudes hipercríti-
por el TOC. cas pueden aumentar los síntomas del
2. Los pacientes son llevados a monito- TOC. El TOC también afecta a las inte-
rizar de muy cerca sus pensamien- racciones sociales y comunitarias. Por
tos, sentimientos y comportamientos todos estos aspectos el tratamiento de
sin, necesariamente, reaccionar a las necesidades de la familia es esencial.
ellos. Son entrenados para notar
momento a momento qué stá pasan-
do cognitivamente, afectivamente y El TOC implica a los miembros de la
motoramente. familia
3. Luego los pacientes son llevados a
realizar una técnica de meditación Mientras el TOC causa problemas en el
para prestar atención a los movi- entorno familiar y las familias pueden o
mientos y al feedback sensoriomotor no llevar el peso del TOC, la familia
que hemos adaptado de un tipo de nunca es la responsable del trastorno.
meditación llamada «meditación La disconformidad de los padres siem-
andando» de Vipassana. En la «me- pre es una respuesta a los síntomas del
ditación andando», el meditador TOC. Si el padre responde compitiendo
anda muy despacio, prestando aten- con el TOC siempre gana la enferme-
ción a la intención de moverse y a las dad, mientras que si el padre responde
sensaciones sensoriomotoras que apoyando al niño y asistiéndolo, el niño
nos da el feedback de que el movi- podrá ganar terreno a la enfermedad.
miento se está realizando en este El riesgo de que los padres se dejen
momento. La prevención de res- manipular o envolver por los síntomas
puesta es construida dentro del pro- del TOC, siguiéndole el juego, sólo
cedimiento haciendo que el paciente parece variar según el grado de males-
tar que los padres experimentan en rela- de ser minimizada. Pero cuando el TOC
ción a la respuesta que dan a los sínto- tiene una influencia elevado en otros
mas del TOC, especialmente si el padre miembros de la familia, su participa-
también sufre de TOC, trastornos de ción en el tratamiento es obligatoria.
ansiedad o depresión. En estos casos los
padres necesitarán una atención adicio-
nal al inicio del tratamiento para enten- Importancia de la fase de desarrollo
der y dar su apoyo al tratamiento. No
todas las familias empiezan el trata- No resulta sorprendente que la fase de
miento con una actitud de apoyo hacia desarrollo tenga una dramática impor-
su hijo, en estos casos lo mejor es empe- tancia en el nivel de implicación que los
zar por intentar disminuir el malestar padres podrán tener en el futuro. En la
de los padres. medida en la que el niño puede funcio-
nar independientemente, necesitando
una escasa guía de los padres con respec-
Evaluar la implicación familiar en el to a las actividades diarias y al TOC, la
TOC focalización del tratamiento deberá,
básicamente, realizarse sobre el trata-
Evaluar el TOC dentro del contexto fa- miento individual con el niño.
miliar es muy complejo, ya que implica
a un gran número de dimensiones que
interaccionan, las cuales tienen el po- Grado de utilidad de los padres en el
tencial para ayudar o frenar el tratamien- tratamiento del TOC
to. En el nivel más básico, es necesario un
proceso psicoeducativo en relación a la Todas las familias deben ser reforzadas
naturaleza del TOC y la naturaleza del para eliminar el castigo secundario a los
programa de tratamiento. En el apartado síntomas del TOC, minimizar los conse-
final de información se ha incorpora- jos innecesarios y por contra, reforzar
do un conjunto de escritos que intentan comportamientos positivos. Más allá de
proporcionar un ejemplo de informa- todo esto, al principio del tratamiento
ción-estructura para que los padres el terapeuta puede evaluar los deseos
puedan conocer las características de la del niño y de la familia, en relación al
enfermedad y del tratamiento de una nivel de implicación que deben tener
forma simple y estructurada. los padres en la terapia. Todo esto debe
ser analizado teniendo en cuenta la
capacidad de los padres para ayudar y
Nivel de implicación de la familia en la del niño para utilizar la posible
los síntomas del TOC ayuda de ellos.
El punto hasta el que el TOC ha impli-

cado a otros miembros de la familia, La identificación de interacciones nega-
además de al niño, será el factor que tivas por parte de la familia
dicte su implicación en el tratamiento.
Cuando el TOC involucra solamente Las familias deben comportarse de una
al niño, y la familia, únicamente tiene manera afectiva, dando apoyo al niño
un papel de apoyo, su implicación pue- con TOC. En realidad, muchas familias
llevan a cabo interacciones negativas tencial beneficio de la terapia en el caso

que potencian la enfermedad y frenan del TOC.
el desarrollo de la terapia. Estas formas En la mayoría de los casos se debe
negativas de interacción pueden ser de empezar con una terapia individual,
cuatro tipos: con un apoyo familiar añadido, que se
va aumentando según la necesidad.
1. Interacciones negativas relacionadas Menos comúnmente, cuando se observa
con el TOC. que la patología familiar puede influir
2. Interacciones negativas relacionadas negativamente en la evolución del niño,
con la vida diaria. se apoya en un nivel superior a la fami-
3. Conflictos con los hermanos. lia desde el principio. El trabajo familiar
4. Conflictos de pareja. durante el tratamiento, típicamente, se
puede definir de la siguiente manera:
Estos factores también pueden verse
potenciados por el hecho de la existen- — Terapia individual primaria: la ma-
cia de familiares con enfermedades yoría de los pacientes son tratados
mentales. La enfermedad de ese fami- satisfactoriamente con un modelo de
liar debe ser identificada y tratada. terapia basado en el niño, donde los
Los problemas con los hermanos se padres, parientes y hermanos juegan
relacionan, normalmente, con el proble- un papel secundario en el tratamien-
ma de la rivalidad fraterna. En otras to. El objetivo principal en este caso
ocasiones, aparece un doble juego entre es ayudar al niño a aprender una
los padres donde uno juega al papel de estrategia adecuada para luchar con-
reforzador y el otro el de castigador, tra la enfermedad.
el resultado de este tipo de interacción
en muchos casos constriñe la habilidad — Combinación de terapia familiar y
del terapeuta para llevar a cabo la te- individual: se dan diferentes sesio-
rapia. nes extras que son necesarias para
dirigir a familiares que están muy
desorientados sobre su implicación
Grado de implicación de la familia en el en los rituales, reduciendo los con-
tratamiento flictos familiares que pueden interfe-
rir en la terapia individual y ayu-
La gran mayoría de niños y adolescentes dando a los padres a estructurar una
con TOC funcionan bien con la terapia mayor implicación en el tratamiento
individual. Cuando no es necesario un para funcionar como coterapeutas.
apoyo muy elevado de la familia esta
situación, muchas veces, despierta en los — La terapia cognitivo-conductual co-
padres sentimientos de resentimiento y mo terapia familiar: cuando el TOC
falta de agrado con el tratamiento. Por involucra a los miembros de la fami-
contra, cuando la situación clínica re- lia o cuando el paciente es muy
quiere una mayor implicación familiar el joven y la implicación de los padres
nivel de adecuación suele ser más alto. es normal en la mayoría de aspectos
El fallo en la graduación entre el tra- de su vida, la terapia funciona mejor
tamiento de tipo familiar frente al trata- en un contexto de constante implica-
miento individual puede limitar el po- ción de los padres en el tratamiento.
La única diferencia en este caso radi- ción o a la extinción. Por otro lado, estos
ca en que uno de los padres está pre- procedimientos de extinción tienen des-
sente en cada una de las sesiones. ventajas significativas:
— Terapia de conducta familiar: algu- 1. La falta de estrategias de trabajo por

nas familias están tan absorvidas por parte de los padres para manejar el
el TOC, están tan implicadas que estrés del niño.
acompañan la comorbilidad del tras- 2. Colapso de la relación terapéutica.
torno, o se observa una disfunción 3. La falta de habilidad de los padres y
familiar tan fuerte que la terapia cog- maestros.
nitivo-conductual individual es im- 4. El fallo de la extinción consensuada
posible. En este caso, es necesaria para ayudar al niño a internalizar
una terapia de conducta familiar con estrategias más hábiles para afrontar
un entrenamiento familiar adecua- los síntomas actuales y futuros del
do, unido a una terapia individual. TOC.
En este caso, los padres son atendi-
dos por un terapeuta diferente, lo
que permite que la CBT individual Tener TOC tiene un sentido
continúe.
Mientras el contenido de las obsesiones,
normalmente, es ignorado por la mayo-
Seguir los pasos que el niño va marcando ría de familiares, en este sentido el hecho
de saber que existe y se está padeciendo
Abordar la problemática del TOC al una enfermedad mental, en este caso el
ritmo que el niño marca es una priori- TOC, tiene una importancia crucial.
dad terapéutica que puede ser violada Los niños y sus familiares, frecuente-
sólo cuando el peligro aumenta para el mente, se sienten indefensos y desvali-
niño o la disfunción familiar es tan dos con el TOC, como si toda la vida
severa que tiene que ser equilibrada hubiera sido manchada por el trastorno.
inmediatamente. Es por todo esto que es importante en-
Normalmente, se piensa que es derezar el impacto del TOC en la familia
importante usar la zona de transición / y el niño para conseguir que el trata-
trabajo como una guía para los trabajos miento progrese y sea efectivo.
de E / RP que implican a los parientes,
maestros y hermanos. Hacer esto
requiere una paciencia considerable, ya Una regla indispensable para «el mane-
que los rituales que implican a los jo de contingencias»
padres suelen estar localizados profun-
damente, en el territorio del TOC y por No es posible tratar el TOC con un sis-
tanto, no se encuentran en la zona de tema de recompensas y castigos. Nadie
transición al inicio del tratamiento. odia más al TOC que el niño que lo
Raras veces, cuando el tratamiento padece, consecuentemente, el soborno
está parado y la familia está fuertemen- será inefectivo hasta que el niño quiera
te preocupada por la enfermedad, los pararlo por él mismo, solo si el quiere.
padres pueden ser animados a escoger El castigar a alguien por estar enfermo
objetivos para responder a la preven- es totalmente irracional. Por otro lado,
los niños y los adolescentes no siempre Todo esto es importante porque

pueden comportarse bien y no siempre estas personas aprenden a identificar
es fácil distinguir el TOC de otros com- síntomas de TOC en el contexto escolar,
portamientos no relacionados con la esto les convierte en esenciales en el tra-
enfermedad, para los que la recompen- tamiento apropiado de niños con TOC.
sa y el castigo pueden ser adecuados.
Idealmente, un simple acuerdo entre
ellos debería servir para distinguir el Reconocimiento de la enfermedad en el
TOC de todo lo demás. El terapeuta contexto escolar
podrá, en ciertas ocasiones, intentar
negociar este arreglo. Como los niños y adolescentes con TOC
En algunos casos, niños con compor- mantienen el secreto acerca del desorden,
tamientos comórbidos disrruptivos, los síntomas puede que no sean obvios
como un niño que rechaza el hecho que para un observador no entrenado.
el TOC sea un problema, puede reque- Es esencial que el personal de las
rir un manejo de contingencias para escuelas sea consciente y esté atento a
poder llevar a cabo el trabajo de la tera- los síntomas del TOC y por tanto, debe-
pia cognitivo-conductual. En algunos rá poseer un conocimiento previo de las
de estos casos el terapeuta puede ayu- características propias de la enferme-
dar a los padres y al niño a negociar un dad. Al igual que en el caso del contex-
«contrato» que especifique un nivel to familiar, en el último apartado se
mínimo de esfuerzo. ofrece un modelo del tipo de informa-
El manejo de contingencias también ción que podemos ofrecer a los profeso-
se puede usar en el caso de que el TOC res para que tengan un conocimiento
provoque ciertas ganancias secunda- suficiente de la enfermedad.
rias, como el hecho de librarse de algu-
nas tareas caseras.
Por ejemplo, el niño que no limpia 10. Problemas que pueden aparecer
en casa por miedo a contaminarse, po- durante la terapia
demos compensar la situación hacién-
dole hacer otras tareas en casa que no En ocasiones durante el tratamiento del
choquen con el TOC, con el objetivo de TOC pueden surgir problemas inespe-
obtener una recompensa el fin de sema- rados que rompen la continuidad del
na, por ejemplo conseguir que le dejen tratamiento cognitivo-conductual y que
el coche. incluso pueden hacer fracasar el trata-
miento. Por esta razón será imprescin-
dible ser capaces de identificar y supe-
9. Implicación de la escuela en la rar los problemas que comúnmente
terapia complican el tratamiento del TOC.
El personal escolar tiene la oportunidad

de observar e interaccionar durante Principales fallos o problemas
bastantes horas al día con estudiantes,
por tanto, tienen una oportunidad Según definen Foa y Emmelkamp (1983),
única para identificar síntomas de TOC las principales razones del fracaso en el
en niños en edad escolar. tratamiento son:
1. La realización de la terapia sin un sobre el TOC, prestando atención a las

conocimiento exhaustivo de la técni- características clínicas propias y adap-
ca utilizada. tando la terapia cognitivo-conductual a
2. La necesidad de empatizar con el su estilo clínico propio.
paciente mostrando compasión en
relación a su sufrimiento.
3. No tener en cuenta los factores del La necesidad de empatizar con el
desarrollo. paciente: mostrar compasión
4. Fallos sintomáticos en relación a la
construcción de la terapia. No es de extrañar que el niño con TOC,
muy a menudo sienta que la otra gente
tiene una falta total de compasión en
La realización de la terapia sin un relación a las dificultades inherentes al
conocimiento exaustivo de la técnica TOC, que se sienta incomprendido y so-
utilizada lo en su lucha contra la enfermedad.
Cuando el avance de la terapia se ve
La razón más común de fracaso en la frenado es muy común que el terapeuta
terapia es la realización de una terapia tenga prisa, apretando las tuercas al
por parte de un terapeuta inexperto o niño, asumiendo que el niño o niña no
con un conocimiento insuficiente en está realizando un esfuerzo suficiente.
este tipo de tratamientos. Cuando la terapia para el TOC pier-
En muchas ocasiones los pacientes de fuerza, normalmente es porque el
no reciben un tratamiento de tipo cog- niño está enganchado en un objetivo o
nitivo-conductual, sino otro tipo de grupo de objetivos. En este caso, sim-
terapias como la relajación o técnicas de plemente sugiriendo que el niño ha
biofeedback. apuntado muy alto en la jerarquía o co-
Por otro lado, el curso normal para mentando la posibilidad de realizar una
una terapia tipo CBT es de 12 a 20 sesio- semana de descanso, se puede desenca-
nes, sin este número de sesiones míni- llar el desarrollo de la terapia.
mo muchos pacientes no tienen la sen-
sación de haber mejorado en relación a
sus síntomas. No tener en cuenta los factores del
Incluso cuando el terapeuta usa la desarrollo
jerarquía basada en la terapia cognitivo-
conductual, muchos niños y adolescentes Las estrategias cognitivas-conductuales
no la realizarán de una manera adecuada usadas en este protocolo son realmente
si la única perspectiva del terapeuta es efectivas en niños de entre 5 y 18 años.
instigarles a que dejen de realizar los La terapia cognitivo-conductual debe
rituales del TOC. Lo que se está per- ser ajustada a cada paciente dependien-
diendo en este tipo de casos es una tera- do de su nivel cognitivo de funciona-
pia con una buena aproximación de miento, maduración social y capacidad
tipo emocional y las bases de estructu- para mantener la atención.
ración y de desarrollo de la terapia. El terapeuta debe tener en cuenta los
Para desarrollar un conocimiento aspectos evolutivos y ser flexible en la
adecuado de este tipo de intervención el estructuración del tratamiento. La inter-
terapeuta deberá obtener información vención cognitiva requiere especial-
mente un ajuste con el desarrollo del la televisión. Esto no es diferente con

paciente. los niños con TOC; usan rituales rápi-
Aunque se ha de tener en cuenta los dos como estrategia para tenerlos
aspectos evolutivos, el formato general hechos rápidamente y sin interferen-
y los objetivos del tratamiento tienen cias. Este acercamiento, claramente,
que ser los mismos para todos los niños. bloquea cualquier oportunidad de habi-
tuación.
Afortunadamente, los trabajos para
Fallos sintomáticos en relación a la casa indicados durante la terapia cogni-
construcción de la terapia tivo-conductual requieren, generalmen-
te, poco tiempo más e incluso un poco
Rituales mentales: menos.
Cuando un niño falla en la habituación,
a pesar de una exposición adecuada, Rituales atrasados:
pueden estar utilizando rituales menta- En algunos casos, parece que el niño
les ocultos para reducir la ansiedad. se ha habituado después de sucesivos
Una vez identificados estos rituales afrontamientos, pero los aspectos iden-
pueden ser colocados en la jerarquía y tificados del TOC no desaparecen por-
eliminados. El uso de rituales mentales que el niño está realizando rituales con
puede indicar que la tarea escogida es un carácter atrasado.
demasiado intensa en ese momento y La única manera de detectar un
por tanto, puede resultar apropiado ritual atrasado, a menos que un familiar
volver atrás en la jerarquía. lo descubra realizando el ritual, es pre-
guntar por ellos.
Librarse: Si el niño necesita ayuda, puede ser
La ansiedad puede mantenerse después necesario crear estructuras de apoyo
de algunas prácticas de exposición si el para ayudar al niño a parar este tipo de
niño no ha esperado a que «el termó- rituales.
metro del miedo» baje hasta un nivel de
2 o por debajo. Los efectos disfóricos, Ansiedad en la ejercitación de los trabajos:
generalmente, decrecen en 20 o 30 mi-
Cuando alguien está esperando impa-
nutos, pero no es de extrañar que la
cientemente la mejoría del niño, el niño
ansiedad tarde más o menos 1 hora en
se puede resistir a la exposición con pre-
volver a la línea base.
vención de respuesta (E/RP) por miedo
Usando «el termómetro del miedo»
a fallar, miedo a decepcionar a los
para construir las curvas de habituación
demás o por sentirse presionado.
valorando la ansiedad a intervalos a tra-
La tendencia natural de los padres
vés del trabajo de exposición, es un buen
de querer que sus hijos se sientan mejor
camino para el niño para no parar el tra-
y ayudarlos, generalmente, se vuelve en
bajo de exposición prematuramente.
contra. Ayudar a los padres a minimi-
zar los refuerzos no contingentes per-
Rituales apresurados:
mite al niño afrontar los trabajos sin
Muchos niños intentan hacer sus «tra- tener miedo a decepcionar a los miem-
bajos para casa» o sus tares lo más rápi- bros de su familia.
do posible, así pueden ir a jugar o ver Los padres, normalmente, entienden
este punto de vista si el terapeuta les doras. Todos los estudios parecen indi-
hace ver que derrotar al TOC puede car que la medicación puede ayudar
hacer mucho más por su autoestima pero no resulta una panacea para la
que todos los premios del mundo. enfermedad.
La demanda, opresiva para el niño, La gran mayoría de pacientes recaen
de parar de molestar a los demás con el cuando la medicación es retirada a me-
TOC es más complicada. Cuando todo nos que hayan recibido el tratamiento
el mundo quiere que el TOC se acabe, el con terapia cognitivo-conductual.
niño puede preocuparse porque una Hay que hacer hincapié en que la
pequeña mejoría pueda aumentar dra- medicación puede ayudar al paciente
máticamente la necesidad de que el pero que es el esfuerzo del enfermo de
niño deje de realizar los rituales. TOC el que hará que los síntomas desa-
En este caso, se puede controlar la parezcan.
estructura del tratamiento aconsejando
a los padres que tengan paciencia como
se haría con cualquier otra enfermedad TRATAMIENTO
médica. También es importante ayudar FARMACOLÓGICO
al personal de la escuela a acomodarse a EN EL TOC INFANTO-JUVENIL
un niño de estas características.
1. Introducción
El mito de la curación:
Aunque desde el siglo XVII se cuenta con
Afortunadamente, muchos pacientes
referencias a la histeria en el niño y la
hacen mejoras considerables con la tera-
«mitomanía» infantil, una de las prime-
pia, sola o acompañada de medicación.
ras descripciones conocidas sobre el
Por desgracia, sólo un 20-30% consi-
Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC)
guen una remisión total, otro 5-10% se
infantil se debe a Janet, quien en 1903
mantienen igual de enfermos a pesar
cita el caso de un paciente de 5 años con
de un buen tratamiento y la mayoría de
síntomas obsesivo-compulsivos. Por su
pacientes, mantienen algunos síntomas
parte Freud, a través de la historia del
del TOC que no pueden contener aun
«pequeño Hans», habla de un niño con
con un final correcto de la terapia.
trastornos obsesivos al que se refirió
Por todo esto, es importante dejar
como histérico o fóbico. (Towbin y
claro al niño y a los padres, desde el
Riddle, 2002).
principio de la terapia que el TOC es una
En España, Augusto Vidal Parera
enfermedad médica crónica que proba-
publicó en 1908 el primer tratado de
blemente puede empeorar y mejorar.
psiquiatría infantil en el que incluía un
Esto puede equilibrar las expectativas
apartado sobre las obsesiones; sin em-
puestas en el tratamiento.
bargo, las dificultades en el reconoci-
miento de este trastorno y en su clasi-
Una focalización excesiva en la medicación:
ficación nosológica, enlentecieron el
La medicación tiene mucho poder y la progreso de su tratamiento en la edad
mitología asociada a ella puede, desa- evolutiva. No fue hasta 1971 cuando
fortunadamente, llevar a los pacientes y Montserrat-Esteve y cols. describieron
sus familiares a tener una actitud pasiva la utilidad de la clomipramina para este
esperando la acción mágica de las píl- trastorno en pacientes que iniciaron su
tratamiento entre los 8 y 11 años de ensayos abiertos con paroxetina y cita-

edad y en la literatura norteamericana, lopram (Towbin y Riddle, 2002).
Flament publicó el primer estudio de A continuación se expondrán las ba-
terapéutica farmacológica en el TOC ses del tratamiento farmacológico del
infantil (Pedreira et Felipe, 2000). TOC infantil (incluyendo en esta deno-
Desde la década de los 80 del siglo minación niños y adolescentes), se harán
XX, se ha observado un resurgir de la in- unas aclaraciones específicas en cuanto
vestigación sobre el TOC debido entre al tratamiento farmacológico del TOC
otras causas al descubrimiento de la infantil, la descripción de las caracte-
efectividad de los inhibidores de la re- rísticas de estos medicamentos y se ex-
captación de serotonina (ISRS) en mu- plicarán las pautas generales de manejo
chos de estos pacientes y al estudio del farmacológico actualmente recomenda-
cerebro con nuevas y potentes técnicas, das en el ámbito cientifico.
con el fin de entender cómo se produce
el efecto de estos medicamentos, sin
que hasta el momento se tenga absoluta 2. Principios activos
claridad al respecto, por lo cual se man-
tienen abiertas líneas de investigación INHIBIDORES DE LA RECAPTACIÓN
en diferentes paises (Towbin y Riddle, DE SEROTONINA
2002).
Son muy variados los tratamientos La disponibilidad de los SRI clomipra-
que se han aplicado en niños y adoles- mina y los SSRIs fluoxetina (prozac),
centes con TOC, y aunque sólo la tera- fluvoxamina (luvox), paroxetina (paxil)
pia cognitivo-conductual (TCC) y los y setralina (zolof), ha cambiado dramá-
medicamentos han sido estudiados de ticamente el tratamiento del TOC. La
forma sistemática hasta determinar su administración de medicamentos y ali-
efectividad, con mucha frecuencia se mentos ha aprobado los siguientes
requiere también psicoterapia indivi- agentes para el tratamiento del TOC en
dual y familiar de apoyo y sólo en casos grupos de edad específicos: clomipra-
muy graves se ha de recurrir al ingreso mina 10 años en adelante; fluvoxamina
(Towbin y Riddle, 2002). 8 años en adelante; sertralina 6 años en
En general, los medicamentos más adelante. Ensayos de investigación de
ampliamente estudiados en el trata- otros SSRIs en niños con TOC están en
miento del TOC han sido los Inhi- camino o pendientes de publicación
bidores de la recaptación de serotonina (March (1997); Riddle (1996)). La farma-
(IRS) y en los últimos años los inhibido- cología de estos agentes en niños y ado-
res selectivos de la recaptación de sero- lescentes recientemente fue revisada.
tonina (ISRS), que vienen siendo usados
con mayor frecuencia debido a su me-
nor severidad de efectos adversos anti- CLOMIPRAMINA
colinérgicos. Concretamente en el caso
del TOC en edad pediátrica, aparecen La clomipramina (CMI) es el más exten-
publicados diversos ensayos doblecie- samente estudiado de los SRIs en niños.
go-placebo-controlados utilizando clo- Cabe mencionar que se trata del hetero-
mipramina, imipramina, nortriptilina, cíclico más eficaz para el tratamiento an-
fluoxetina, fluvoxamina y sertralina y tiobsesivo. Tanto ensayos doble ciego
como placebo controlados y comparacio- INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA

nes paralelas, han encontrado que CMI RECAPTACIÓN DE SEROTONINA
es significativamente superior a placebo,
con moderada aparente mejoría por Los SSRIs representan una nueva clase
cinco semanas en 75% de sujetos. de agentes con ventajas sobre los otros
Estudios comparativos doble ciego ATC en cuanto a perfil de efectos cola-
de 10 semanas con CMI y desipramina terales y rango terapéutico. Grandes
(un inhibidor selectivo de recaptación pruebas sistemáticas con SSRIs en pa-
noradrenérgica) en niños y adolescentes cientes adultos con TOC han sido repor-
con TOC, hallaron la CMI significativa- tados para fluoxetina, fluvoxamina,
mente mejor que desipramina para paroxetina, citalopram y sertralina
mejorar los síntomas TOC en cinco (Goodman, 1997; Greist 1995). Todos es-
semanas, con la rata de mejoría con tos SSRIs están siendo estudiados en el
desipramina no difiere de los observa- grupo de edad pediátrica. Estudios ini-
dos con placebo en otros estudios (Leo- ciales sugieren que los SSRIs en niños
nard 1989). y adolescentes son seguros, efectivos y
La superioridad de CMI sobre otros bien tolerados y tienen perfil de efectos
antidepresivos tricíclicos (ATC)parecen colaterales similares que los observados
relacionados con sus potentes propie- en adultos. Geller et al. (1995), encon-
dades serotoninérgicas y es consistente traron que niños con edades entre 6 y 12
con la ausencia de respuesta a esos años respondieron a fluoxetina en
otros antidepresivos. forma similar que adolescentes mayo-
Una adecuada prueba terapéutica de res a dosis promedio de 1 mg/kg/día y
CMI generalmente consiste en dosis de que esta mejoría persistió en niños que
hasta 3 mg/kg/ día por tres meses. continuaron tomando medicación du-
Las dosis no deben exceder de 5mg/ rante un período promedio seguido de
kg/día o 250 mg/día debido a los ries- 19 meses.
gos de toxicidad incluyendo cambios En general, los efectos colaterales más
electrocardiográficos y efectos anticoli- comunmente descritos de varios SSRIs
nérgicos y antihistamínicos colaterales incluyen náuseas, cefalea, temblor, ma-
de CMI. lestar intestinal, somnolencia, acaticia,
Los efectos anticolinérgicos incluyen insomnio, desinhibición, agitación o in-
boca seca, somnolencia, mareo, temblor, cluso hipomanía (King, 1998; Riddle et
cefalea, constipación, malestar estoma- al. 1991).
cal, sudoración e insomnio y son simila- En adultos que están tomando SSRIs,
res a los del adulto, pero sólo en forma ha sido descrito un síndrome de lóbulo
anecdótica reportados como más sua- frontal (Hoehn-Saric et al. 1991). Estos
ves que en ellos. agentes también pueden alterar la
Como con otros ATC, CMI puede arquitectura del sueño y disminuir su
causar taquicardia, cambios en el eje y eficiencia produciendo insomnio, seda-
prolongación de los intervalos en el ción diurna y/o deterioro de las opera-
EEG. ciones cognitivas incluso en el contexto
Por esto, muchos autores recomien- de una noche completa de sueño.
dan un EEG de base y EEG periódicos, Aunque los SSRIs, especialmente a altas
con particular atención en el intervalo dosis, ocasionalmente pueden exacer-
QT (Riddle, 1992). bar o precipitar TICS, frecuentemente
son útiles en el tratamiento de pacientes puesta por encima del 85,5%. Sin
TOC con TICS y no exacerban los TICS embargo, una de los pacientes con SGT
en la mayoría de los casos. presentó una exarcerbación de los TICS
que obligó a suspender el tratamiento
después de cuatro semanas, mejorando
FLUOXETINA a la vez sus síntomas ticosos. La fluoxe-
tina fue bien tolerada, tres pacientes
La fluoxetina, un SSRIs bicíclico, es sufrieron dispepsia y náuseas y uno
indudablemente el fármaco SSRIs más erupciones dermatológicas. No presen-
estudiado para el tratamiento de niños taron cambios en el EEG, ni anormali-
y adolescentes con TOC, debido segura- dades en los análisis de laboratorio, pre-
mente al tiempo que lleva en comercia- sión sanguínea o cambios de peso
lización. El primer ensayo controlado durante el tratamiento.
con este tipo de población fue el realiza- Posteriormente, un estudio realizado
do por Riddle et col. en 1992, en él se por Scahill en 1997, con menores con
mostró claramente superior a placebo, TOC y Gilles de la Tourette, ratificó la
con reducciones en la CY-BOCS de baja eficacia de la fluoxetina para el tra-
hasta el 44%. tamiento de los TICS, evidenciando una
Baysal y Ünal del departamento de significativa acción antiobsesiva a la vez
Psiquiatría Infantil y de la Adolescencia que una baja eficacia para el tratamien-
de la Universidad de Hacettepe de to de los TICS.
Ankara, analizaron en 1996, la seguri- La dosificación de la fluoxetina se
dad y eficacia de la fluoxetina en niños mueve entre los 10-40 mg/d y lo más
y adolescentes con TOC. En esta inesti- frecuente serán 20 mg/d, aunque si se
gación se presentaron los resultados de tolera bien puede llegarse hasta los 80
un estudio abierto con dosis fija (20 mg/ mg/d. Dosis similares son las recomen-
d), con una duración de 20 semanas en dadas para la paroxetina (Gilbert, 2000;
niños y adolescentes que cumplían crite- Rosenberg et cols. 2000), otro SSRIs
rios DSM-IV para el Trastorno Obses- para el que sin embargo no existen estu-
ivo-Compulsivo, valorando los resulta- dios controlados.
dos a doble ciego.
La muestra partía de un total de 25
niños y adolescentes, entre 8 y 16 años, FLUVOXAMINA
de los que 13 eran chicas y 12 chicos. 11
de los casos presentados cumplían tam- La fluvoxamina es un SSRIs monocícli-
bién criterios para el Síndrome de Gilles co de eficacia y tolerancia demostrada y
de la Tourette y dos padecían depre- por ello de aplicación aprobada para el
sión. En tres de los casos tenían antece- tratamiento de niños y adolescentes con
dentes parentales de TOC y ninguno TOC.
tenía antecedentes de tratamientos psi- En 1996 Riddle et cols., realizaron
cofarmacológicos previos a la fluoxeti- un estudio multicéntrico, en el que pre-
na y en 11 casos se administró pimozide sentaban los resultados de una investi-
de forma concomitante. gación en diferentes unidades de in-
Los resultados mostraron un signifi- vestigación de los Estados Unidos de
cativo descenso en la severidad de la América. El estudio se realizó a ciego
sintomatología con unos índices de res- simple con fluvoxamina, en pacientes
entre 8 y 17 años que padecían TOC, grupo de estudio estaba formado por
con un tiempo mínimo de presentación niños y adolescentes de entre 9 y 18
de 6 meses. De entre los 120 sujetos reu- años, diagnosticados de TOC y cum-
nidos y repartidos aleatoriamente, com- pliendo criterios de DSM III-R. Se inició
pletaron las 10 semanas de tratamiento el tratamiento con una dosis de 10
un total de 74 sujetos (38 fluvoxamina- mg/d con un incremento progresivo
34 placebo). La mayoría de los 44 suje- hasta llegar a la dosis final de 40 mg/d.
tos que finalizaron precozmente (22 pla- Después de las 10 semanas de trata-
cebo-9 fluvoxamina), lo hicieron por miento con citalopram, más del 75% de
falta de mejoría en la sexta semana. Sólo los pacientes presentaron una mejoría
4 pacientes abandonaron el tratamiento sintomatológica entre marcada (17%) y
por los efectos secundarios que no fue- moderada (26%). Un 22% no presentó
ron considerados graves. mejoría y ninguno empeoró. Los 23
Los pacientes mostraron diferencias pacientes refirieron efectos secundarios
significativas con la fluvoxamina, entre suaves que la mayoría remitieron a las
la 6 y 10 semana. Los efectos secunda- pocas semanas del tratamiento.
rios más comunes fueron: insomnio, En conclusión, podemos afirmar que
agitación, hiperquinesia, somnolencia y el citalopram parece un fármaco eficaz
dispepsia. No existieron cambios signi- y bien tolerado en población infanto-
ficativos en la analítica o en los paráme- juvenil, incluso a dosis altas de 40 mg/d
tros del EEG durante el tratamiento. o superiores.
Otra investigación posterior también
demostró la eficacia de la fluvoxamina
(Yaryura-Tobias et al., 2000) en pacien- SERTRALINA
tes menores con TOC, aconsejándose
dosis diarias en niños de 50-200 mg y en La sertralina se presenta como uno de
adolescentes de 150-300 mg. los SSRIs con mejores resultados tera-
péuticos para el tratamiento del TOC
infantil, mostrándose especialmente efi-
CITALOPRAM caz y bien tolerada por la población
infanto-juvenil.
El citalopram es uno de los inhibidores El primer estudio controlado realiza-
de la recaptación de serotonina más do con sertralina fue el diseñado por
selectivos de los descritos hasta este Wolkow en 1996, para valorar la seguri-
momento, con un pequeño efecto en la dad, eficacia y farmacocinética de la
inhibición de la recaptación de la nora- sertralina en niños y adolescentes con
drenalina. Presenta una farmacocinética depresión y TOC. La muestra estaba
de tipo linear y su absorción no está formada por 61 niños y adolescentes
influenciada por la ingesta alimentaria. entre 6 y 17 años de TOC, depresión
El primer estudio publicado sobre la mayor o ambos, siendo 28 chicos y 33
eficacia del citalopram en niños y ado- chicas.
lescentes con TOC fue realizado por Todos los pacientes recibieron una
Thomsen en 1997. Se trata de un estudio dosis inicial de 50 mg de sertralina, 7
abierto con 23 niños y adolescentes tra- dias más tarde de empezar un trata-
tados con citalopram para valorar efec- miento de 5 semanas con incrementos
tos secundarios y eficacia clínica. El de 50 mg hasta los 200 mg. Los pacien-
tes, tanto con TOC como con depresión, nor éxito, utilizados solos o en aso-
mejoraron significativamente respon- ciación con otros fármacos. Entre estos
diendo a las 5 semanas de tratamiento, fármacos podemos encontrar los ansio-
presentando una mejoría similar en líticos, el litio, Los inhibidores de la
niños y adolescentes. Las dosis iniciales monoaminooxidasa (IMAOS) o los neu-
fueron toleradas por todos los pacientes rolépticos.
y las dosis máximas de 200 mg, fueron Los ansiolíticos, especialmente en
toleradas por el 95 % de los pacientes. asociación y los de tipo benzodiazepini-
En 1998 March et al., realizaron el co, se han utilizado con positivos resul-
primer estudio diseñado para evaluar la tados, destacando el clonacepam, y el
seguridad y la eficacia de la sertralina, alprazolam (Tomàs el al., 1990). Por
únicamente con pacientes con TOC otro lado, el litio y la buspirona han
pediátrico. En este estudio se presenta- sido utilizados como potenciadores de
ron los resultados de una investigación respuesta antiobsesiva, sin resultados
de una duración de 12 semanas, multi- demostrados en niños y adolescentes.
céntrica, a doble ciego y con grupo con- Los neurolépticos, en concreto el halo-
trol tipo placebo. La muestra contaba peridol o pimozide, se han asociado en
con 107 niños de entre 6 y 12 años de el caso de comorbilidad con TICS o de
edad y 80 adolescentes de entre 13 y 17 presentación de sintomatología del es-
años. Los sujetos fueron distribuidos pectro de la esquizofrenia.
para recibir sertralina o placebo. En el caso de los IMAO, hasta el
La medicación fue distribuida en momento no han tenido un espacio
comprimidos iniciales de 25mg/d de ser- importante en el tratamiento de los
tralina o de placebo, aumentando la TOC, aunque podemos encontrar refe-
dosificación hasta un máximo de 200 rencias positivas con isocarboxacida,
mg/d o la cantidad máxima tolerada nialamina, tranilcipromina, fenelzina e
durante las 4 primeras semanas. iproniacida (Prat et al., 1971).
Los resultados indicaron mejoras En general, sin embargo, la literatura
significativamente superiores en los más actual presta escasa atención a
pacientes tratados con sertralina que estos fármacos, cuando no los obvia
aquellos tratados con placebo. Sólo 12 totalmente.
de los 92 pacientes tratados con sertrali- En 1983, Insel et al., publicaron un
na abandonaron el tratamiento por estudio a doble ciego cruzado clo-
efectos secundarios de la medicación, a mipramina-clorgilina, en el que la
la vez que no se observaron anormali- clomipramina obtuvo resultados signi-
dades significativas en las pruebas de ficativamente superiores a los de la
laboratorio. Los principales efectos se- clorgilina, cuyos efectos antiobsesivos
cundarios reportados fueron el insom- no fueron significativos aunque algún
nio, náuseas, agitación y temblores. caso aislado respondió favorablemente.
Por último, cabe destacar que la
fenelzina ha sido utilizado con éxito,
OTROS PRINCIPIOS ACTIVOS en algunos casos, en los que encon-
trabamos una asociación con trastor-
Existen otros fármacos que han sido uti- nos de pánico (March et Leonard,
lizados para el tratamiento del TOC en 1996).
niños y adolescentes con mayor o me-
3. Farmacoterapia específica del TOC mento a la mayor dosis posible o tolera-

infantil ble, durante al menos un período de
doce semanas (AACAP, 1998).
Pautas generales: cómo empezar el tra-
tamiento
Tratamiento con un solo medicamento
En un panel de expertos se consideró
que el tratamiento inicial debería ser la Actualmente, una variedad de sustan-
TCC, principalmente en los casos con cias con propiedades inhibitorias de la
TOC leve o moderado (March et al., serotonina, parecen ser útiles en el tra-
1997), sin embargo, se deben tener en tamiento del TOC. Debido a que las
cuenta las diferencias individuales noticias sobre la eficacia están presentes
en cuanto a la capacidad de los niños y por todas partes en los anuncios y los
adolescentes para reconocer sus sínto- medios, esto puede llevar erróneamente
mas como egodistónicos, la madurez a los pacientes a concluir que todo
emocional y cognitiva necesaria para paciente con TOC será curado mediante
cooperar con la terapia, así como el la medicación. Es útil explicar a los pa-
tiempo, el esfuerzo y los altos niveles de cientes desde el comienzo, que los estu-
ansiedad que se producen en este tipo dios más sólidos han mostrado que el
de tratamiento, lo que hace que en algu- 40 al 50% de los pacientes que no han
nos casos sea más aconsejable iniciar recibido medicación, experimentan una
con la terapéutica farmacológica reducción del 25-40% en la severidad de
(AACAP, 1998). Algunos clínicos han los síntomas. Esto es importante cuan-
considerado que el tratamiento más do se obtiene el consentimiento antes
efectivo consiste en una combinación de del tratamiento y para ayudar a los pa-
la TCC y la farmacoterapia (March, cientes a entender el porqué pueden
1997), en el caso de los niños y adoles- continuar experimentando síntomas
centes, se supone que la medicación y la después de un tiempo de tratamiento.
TCC son igualmente efectivas, pero se La elección del tratamiento más efectivo
desconoce si la combinación de ambas dependerá no sólo de la presencia
tiene efectos sinérgicos (AACAP, 1998; de TOC, sino también de la otra psico-
De Lucas, 2002). patología que presente, tales como
Existen dos principios a tener pre- características psicóticas o esquizotípi-
sentes desde el comienzo al hablar de la cas, trastorno de pánico, depresión o
farmacoterapia en el TOC infantil. En Tourette.
primer lugar, hasta el momento no se Para poder determinar si el paciente
cuenta con datos sistematizados sobre responde a la medicación de manera
la dosis-respuesta adecuada de los me- adecuada, se debe administrar en una
dicamentos en esta edad y por tanto la dosis y por un tiempo suficiente. La
dosificación final depende de la res- mayoría de ensayos sugieren que una
puesta clínica individual de cada pa- prueba adecuada sería cuando el
ciente (Tomás et al., 1999) y como paciente recibe la máxima dosis permi-
segundo punto, la mayoría de autores tida o tolerable por doce semanas. Las
aceptan que una prueba apropiada de reducciones graduales son fuertemente
tratamiento farmacológico es aquella en recomendadas cuando se piense en sus-
la cual se ha administrado el medica- pender aquellas medicaciones con vi-
das medias cortas como fluvoxamina, tes. Después, en un estudio doble ciego
paroxetina y sertralina. de sustitución (Leonard et al., 1991)
Ha habido pocos estudios compara- sugirió sustancialmente mayores tasas
tivos entre estos agentes y esto da pocas de recaídas con desipramina, compara-
pistas a los clínicos para hacer la prime- do con clomipramina.
ra elección entre ellos. Mataix (2001), Los efectos colaterales de clomipra-
intentó predecir la respuesta a placebo o mina pueden ser problemáticos. Los
agentes activos estratificando la cohorte efectos anticolinérgicos incluyendo
de acuerdo con ciertos subgrupos que mareo, xerostomía, visión borrosa,
corresponden a unos factores analiza- hipotensión postural, taquicardia, seda-
dos. Sus resultados sugieren que el sub- ción y constipación, pueden ocurrir y
grupo de acaparadores tiene menos generar inconformidad. Estos efectos
probabilidades de responder a los ISRS pueden evitarse empezando con muy
que otros subtipos de TOC, observán- bajas dosis e incrementando muy lenta-
dose que entre estos otros subgrupos no mente hasta que se consiga la reducción
hubo diferencias en cuanto a su res- de los síntomas. La dosis máxima reco-
puesta. mendada es 5 mg/kg/día o 250 mg/
En pacientes adolescentes, clomi- día. Electrocardiogramas y estudios de
pramina ha sido más estudiado (De- función hepática, con intervalos de 3
Veaugh-Geiss, 1992). Estudios iniciales meses, son recomendados durante el
reportan un promedio de 46% de reduc- ajuste de la dosis y por lo menos duran-
ción de síntomas en el 74% de pacientes te el primer año; posteriormente, estos
(Flament et al, 1985). Estos resultados se controles deben hacerse al menos cada
correlacionan con los ensayos de adul- 6 meses.
tos, donde se describe una reducción en En adultos se reportan menos efec-
el 30% de los síntomas. La mejoría ocu- tos colaterales con fluoxetina que con
rrió en una amplia variedad de pacien- clomipramina (Pigott et al., 1990). En-
tes en ambos estudios y fue indepen- sayos doble ciego-placebo controlados
diente del tipo de síntomas, edad de en niños sugieren que la fluoxetina es
comienzo o respuesta a medicación pre- efectiva en el control de los síntomas del
via. Flament (1987), encontró que la res- TOC (Riddle et al, 1992). Las dosis ini-
puesta se correlaciona con la concentra- ciales de 5 mg/día e incrementos gra-
ción de 5-HT y la actividad MAO; baja duales hasta un máximo de 60 mg/día,
concentración de 5-HT fue asociado con son las más comúnmente usadas. De los
mayor severidad de síntomas y alta efectos colaterales reportados, los más
concentración de 5-HT parece predecir frecuentes son agitación, insomnio,
respuesta clínica a clomipramina. La es- anorexia, mareo, xerostomía e incre-
pecificidad de los efectos serotoninérgi- mento de la ansiedad; también puede
cos de la clomipramina en el tratamien- causar acatisia. Se han expresado preo-
to de los síntomas TOC fue sugerida por cupaciones acerca de ideación suicida y
dos estudios. En una investigación agresión (King et Riddle, 1991).
doble ciego-placebo controlada de desi- La sertralina fue reportada como
pramina frente a clomipramina (Leo- segura y útil en un ensayo abierto (Al-
nard et al., 1989), desipramina no fue derman et al., 1998) y por tanto superior
más efectiva que el placebo en la reduc- al placebo en un ensayo múltiple-doble
ción de los síntomas TOC en adolescen- ciego-placebo controlado de 187 pacien-
tes (March et al, 1998). Dosis superiores 1996; López-Ibor, 1996; Milanfranchi,
a 200 mg/día fueron administrados en 1997; Pigott, 1990; Zohar et Judge, 1996)
una estrategia flexible. Utilizando una y estudios metaanáliticos estáticos,
definición de una reducción del 25% o compara los varios SRI/SSRIs en adul-
mayor en los síntomas, un 42% de los tos con TOC. Varios estudios metaanalí-
pacientes fueron considerados respon- ticos en adultos han encontrado un mo-
dedores. La rata de respuesta con place- desto pero significativo mayor efecto
bo fue del 26%. El 13% de los pacientes antiobsesional para clomipramina que
descontinuaron la medicación debido a para fluoxetina, fluoxamina o sertralina
los efectos colaterales, entre los cuales (Greist, 1995; Piccinelli, 1995; Stein,
figuran como más comunes insomnio, 1995), aunque estudios de comparación
náuseas, agitación y temblor. No se directa generalmente han encontrado
reportaron efectos sobre los signos vita- que la efectividad de estos agentes es
les o la función cardiaca. comparable. Estudios comparativos no
Fluvoxamina tiene estructura con un están disponibles para niños y adoles-
solo anillo. Los efectos colaterales son, centes y por ello no se conoce si un
según se dice, menos comunes e inclu- RSI/SSRIs es más efectivo que otro para
yen náuseas, letargia e insomnio (Rid- tratar TOC infantil. Por lo tanto, en la
dle et al., 2001). Las dosis comienzan práctica, la elección de los clínicos de un
con 25 mg/día y se incrementan gra- agente puede depender del perfil de
dualmente hasta un máximo de 5 mg/ efectos colaterales y potenciales interac-
kg/día o 300 mg/día (Price et al, 1987). ciones medicamentosas. La clomipra-
En un estudio abierto, Apter (1994) mina tiene el mayor perfil de efectos
empleó dosis de 100-300 mgs en 14 ado- anticolinérgicos colaterales, requiere
lescentes con TOC; nueve de ellos (62%) monitoreo de EEG en niños y es el más
tuvo una reducción en las escalas Y- tóxico tomado en sobredosis. En con-
BOCS de 8 puntos o más. Riddle (2001) traste, los SSRIs no requieren monitoreo
ejecutó un estudio doble ciego de Flu- de EEG pero pueden estar asociados
voxamina empleando dosis hasta de con mayores quejas de cefalea, náusea,
200 mg/día en 136 niños y adolescentes insomnio y agitación. Muchas veces la
con TOC; el tratamiento produjo un comorbilidad puede argumentarse a fa-
promedio de 25% (o mayor) disminu- vor o en contra de ATC, aunque esto no
ción en la escala CY- BOCS, después de ha sido bien estudiado. La historia de
10 semanas. En conjunto, 42% de los respuesta al tratamiento con varios
pacientes fueron considerados respon- agentes en miembros TOC de la familia
dedores. puede ayudar en la elección aunque no
existen estudios que apoyen esta afir-
mación.
Elección del agente El perfil de metabolismo hepático e
inhibición competitiva (sistema enzi-
Aunque los agentes serotoninérgicos di- mático P-450) de cada agente debe ser
fieren en potencia y selectividad, las dife- considerado si el uso de medicación con-
rencias no parecen relacionadas con la comitante es contemplado. La potencial
eficacia clínica antiobsesional. interacción de alguno de lo dos medica-
Una variedad de estudios de compa- mentos debe ser sopesada en la elección
ración directa (Den Boer.,1987; Koran, del medicamento.
En resumen la consideración de re- niño a un período indefinido de medi-

sultados médicos, potenciales efectos cación.
colaterales, medicación concomitante, En casos específicos sí se debe des-
trastornos comórbidos, riesgo de suici- pués de consultar con sus padres una
dio y tratamientos previos, requiere una medicación antiobsesional, puede ser la
decisión individualizada para cada pa- opción inicial del tratamiento por el tra-
ciente. bajo, el costo, el esfuerzo y la ansiedad
asociada con la terapia conductual o la
no disponibilidad de un clínico entrena-
Tratamiento inicial do en el uso de E/RP en niños. Otras
indicaciones para comenzar con medi-
Si el TOC de un niño es acompañado cación incluyen la insuficiencia cogniti-
por otras psicopatologías bien significa- va o de madurez emocional del niño
tivas, trastornos del desarrollo o disfun- para cooperar o la falta del soporte de la
ción familiar no relacionada con las ob- familia para el tratamiento.
sesiones o compulsiones del niño, las
alternativas del tratamiento inicial son
CBT o medicación antiobsesional ya sea Dosis y duración
sola o en combinación, si dificultades
adicionales son limitadas a irritabilidad Es necesario un tratamiento de dosifica-
y lucha con sus padres sobre la ejecu- ción y duración adecuada de 10 a 12
ción de compulsiones, más intervencio- semanas para determinar si un niño es
nes no serán requeridas. En una larga respondedor a determinado SRI o SSRIs
proporción de casos, sin embargo, otra (Greist, 1995). Muchos pacientes no
psicopatología significativa, dificulta- muestran mejoría sintomática de 6 a 10
des del desarrollo, o problemas familia- semanas y pueden demorar para mejo-
res acompañan al TOC, psicoterapia rar los 3 primeros meses de farmaco-
adicional (individual y/o familiar), terapia.
intervenciones escolares y/o farmaco- En los primeros 10 días de tratamien-
lógicas son indicadas desde un prin- to algunos pacientes pueden desarrollar
cipio. un empeoramiento de los síntomas o
En la ausencia de estudios directos quejarse de sensación de agitación («sín-
comparativos es claro que hacen falta drome de nerviosismo»). Este síndrome
guías para determinar si se debe iniciar puede ser comparable con el descrito en
con CBT, un SRI o los dos. En un reciente adultos que han tomado una variedad
panel de expertos favorecieron CBT de antidepresivos.
como el tratamiento inicial para niños y Los pacientes deben ser animados a
adolescentes con TOC especialmente en continuar el tratamiento o quizás dismi-
casos leves sin comobibidad significati- nuir la dosis, ya que estos fenómenos
va. La opción de CBT como tratamiento frecuentemente disminuyen después de
inicial tiene la ventaja de aparente dura- unos pocos días iniciales. Datos siste-
bilidad y de evitar los efectos secunda- máticos de dosis-respuesta para niños
rios potenciales del medicamento, aún no están disponibles.
más porque la historia natural de casos Los estudios de determinación de
leves de TOC en niños menores no es dosis en adultos sugieren que las dosis
clara; esta acción previene someter a un usadas en estudios multicentricos (por
ejemplo, CMI 250 mg, fluoxetina 60 mg, Continuación del tratamiento

sertralina 200 mg, fluvoxamina 300 mg,
paroxetina 60 mg) estuvieron en el Para monitorizar la respuesta al trata-
rango más alto y sugieren que dosifica- miento es necesario evaluar de una
ciones terapéuticas menores pueden ser forma sistemática los síntomas del niño
apropiadas. Estudios en adultos con en cuanto a frecuencia e intensidad,
dosis fijas de fluoxetina de 20 a 60 mg/ angustia y deterioro, tanto en casa como
día o sertralina 50 a 200 mg/día, las más en la escuela, valiéndose de reportes de
bajas dosis fueron efectivas y hubo los padres, de los profesores y del pro-
menores abandonos que con dosifica- pio niño. La evaluación continua es
ciones más altas. Ya que una respuesta necesaria para guiar la planeación del
clínica es improbable durante las tres tratamiento y para indicar la necesidad
primeras semanas, usualmente es prefe- de modificaciones en el lugar, modali-
rible comenzar con una baja dosifica- dad o dosificación del tratamiento.
ción que se incrementa lentamente así
los pacientes toleran la medicación y
evitan efectos colaterales relacionados Estrategias de potenciación
con la dosis.
La duración de un tratamiento puede Puede ser fácilmente visto que entre el
ser tan crítica como la dosificación, bus- 40% y 50% de personas con TOC, sin
cando la dosis terapéutica que es tolera- diagnósticos asociados pueden no res-
ble en términos de efectos colaterales y ponder a adecuados ensayos con ISRS.
esperando al menos 10 a 12 semanas La respuesta a un agente SRI no predice
antes de cambiar el medicamento o im- la respuesta a otro y los efectos colate-
plementar regímenes de refuerzo. rales de uno pueden no predecir los
efectos colaterales de otro. Por esta
razón es importante administrar ade-
Duración de la farmacoterapia cuadas dosis por un período suficiente
de tiempo y por lo menos dos medica-
Para niños cuyos síntomas TOC respon- mentos antes de optar por estrategias
den satisfactoriamente a medicación de potenciación.
antiobsesional con o sin CBT, una im- Cuando se combinan agentes con
portante decisión del tratamiento es ISRS, se debe prestar particular aten-
acordar cuánto tiempo mantener al pa- ción a las vías de metabolismo de los
ciente con medicación. agentes empleados. Interacciones basa-
La decisión de mantener un niño con das en inhibición del sistema citocromo
medicación antiobsesional indefinida- P-450, pueden conducir a efectos colate-
mente debe ser tomada únicamente si rales y tóxicos.
las recaídas ocurren repetidamente Antes de adicionar cualquier pres-
siguiendo los períodos de disminución cripción a un ISRS, existen excelentes y
de medicación. Los pacientes deben ser confiables recursos de sitios web que
mantenidos con medicación antiobse- pueden ser consultados, tales como uno
sional por 12 a 18 meses después de una administrado por David Flockhart en
respuesta satisfactoria antes de intentar La universidad Georgetown en Washing-
descontinuar la medicación (March et ton (www.flockhad&gusun. georgetown.
al., 1997). edu).
Aunque el uso de la polifarmacia es Mantenimiento a largo plazo

generalmente evitado, cuando adecua-
dos ensayos con dos medicamentos La dirección optima del tratamiento y
fallan, estrategias de potenciación pue- mantenimiento en un individuo que ha
den ser necesarias. McDougle (1994a), respondido a un SRI/SSRIs no está
encontró que pacientes con Tourette, clara. Aunque estudios con disconti-
tics o historia familiar de tics que eran nuación períodica son recomendados,
refractarios a tratamiento con un solo muchos de los que mejor responden
ISR podían beneficiarse de la adición de necesitan tratamiento farmacoterapéu-
un bloqueador dopaminérgico como tico continuo.
Haloperidol o Pimozida. Además, unos En un estudio doble ciego de des-
pocos pacientes con TOC refractarios a continuación con niños y adolescentes
ISR quienes no han tenido tics o historia manejados a largo plazo con CMI de
familiar de tics, también mejoraron con mantenimiento se usó una fase de susti-
la adición de estos mismos agentes. Este tución con desipramina durante 2 me-
estudio fue reproducido con risperido- ses y el 89% de los pacientes recayeron
na (Fitzgerald, 1999) y olanzapina durante esos 2 meses de sustitución.
(Weiss, 1999); este paso fue considerado Rangos similares de recaídas son obser-
importante también. vados entre 7 y 12 semanas de retiro del
La inhibición dopaminérgica en el CMI de mantenimiento o fluoxetina.
circuito corticoestratotalomocortical pue- Estos estudios sugieren que a largo pla-
de ser crítico para la exitosa facilitación zo el mantenimiento puede ser requeri-
de la 5-HT. do por algunos pacientes, aunque CBT
Existen escasos datos sobre la adi- puede disminuir la necesidad de farma-
ción de litio (Rasmussen, 1984) o triyo- coterapia por largo plazo. Incluso pa-
dotironina. La buspirona puede au- cientes en SRI pueden mantener una
mentar la actividad serotoninérgica en continua muestra de algunos síntomas
conjunto con los ISRS, pero no hubo OC que varían con severidad con el
evidencia del beneficio de usar una paso del tiempo.
estrategia de potenciación con buspiro- La descontinuación abrupta de clo-
na en el TOC (Markovitz, 1990). Estu- mipramina o estos SSRIs con las vidas
dios a menor escala sugieren que la adi- medias más cortas (por ejemplo, sertra-
ción de clomipramina a un ISRS puede line) han provocado síndromes de abs-
estar justificado (Figueroa, 1998). Se debe tinencia consistentes en trastornos
tener máximo cuidado en la monitori- gastrointestinales, dolor de cabeza, ma-
zación con los cambios electrocardio- reos, malestar general y/o insomnio.
gráficos y los efectos cardiovasculares
colaterales.
Clonazepam ha sido útil para adicio- Respondedores y no respondedores
narlo en caso de ansiedad o pánico
comórbidos (March et Leonard, 1996), El fracaso a la repuesta de una SSRI no
pero la sedación y los problemas de necesariamente predice la falta de res-
memoria pueden presentarse. Resultan puesta a otro SSRI.
serios efectos tóxicos al combinar fluo- Si no hay respuesta clínica de 10 a 12
xetina con L-tryptófano y por tanto se semanas cambiando de otro SSI es razo-
desaconseja esta mezcla. nable, desafortunadamente no hay es-
tudios sistemáticos que comparen el sadas acerca del refuerzo de las benzo-
cambio de medicamentos a añadir un diacepinas incluyendo la necesidad de
agente aumentativo a la medicación ini- evitar discontinuar abruptuamente el
cial. Aún en estudios adecuados de potencial de dependencia por droga,
diferentes SSRI tienen un número sus- el síntoma raro de desinhibición, se
tancias de niños y adultos que sean no necesitan estudios más avanzados para
respondedores o que tengan síntomas clarificar recomendaciones para niños.
residuales de TOC.
Para pacientes que tienen solo una
respuesta parcial clínica de 10 a 12 No respondedores y parcialmente res-
semanas consecutivas de los estudios pondedores a CBT
de varios SRI/SSRs, podrían ser usadas
estrategias de aumento. Para niños que no responden o han te-
De los diferentes medicamentos usa- nido solamente respuesta parcial a CBT
dos como agentes reforzadores, sola- sola, la siguiente estrategia es cambiar
mente clonazepan, desipramina, rispe- el sitio, forma, intensidad o técnica de la
ridona, haloperidol, litio y buspirona CBT y/o agregar un SRI. Las técnicas
han recibido estudios sistemáticos, que pueden facilitar E/RP incluyen
todos en adultos. De estos solo clonaze- reforzamiento positivo para animar a la
pan haloperidol y risperidona han de- exposición, manejo de la ansiedad por
mostrado ser superiores al placebo en medio de imitación con exposición rela-
estudios controlados en adultos. cionada con la ansiedad; detención del
El trastorno de TIC comórbido fue pensamiento o reestructuración cogniti-
asociado con una respuesta positiva a va; modelación y formación; o interven-
un refuerzo o aumento de fluozamina ciones familiares para mejorar la satis-
con halopereidol como fue un trastorno facción con la terapia.
de personalidad esquizotípica. Rispe- Aunque la CBT usualmente es im-
ridona (dosis promedio de 2,2 mg) fue plementada inicialmente con 13 a 20
superior al placebo en reducir TOC sesiones individuales o familiares se-
depresivo y síntomas de ansiedad en manales con E/RP asignadas para la
TOC. Pacientes que no responden al casa, parcialmente respondedores o no
SSRI solamente: no hubo diferencia en respondedores pueden requerir visitas
la respuesta del tratamiento al aumento más frecuentes fuera del consultorio
de risperidona entre pacientes con TOC o aún, en casos severos que no respon-
con o sin test crónicos o trastornos de den, visitas diarias en un consultorio,
personalidad esquizotípica. hospital o centro de internación. La hos-
Una consideración cuidadosa debe pitalización también puede ser necesaria
ser requerida antes de formular neurolé- cuando la autopunición o compulsiones
ticos a los niños por los efectos potencia- agresivas son prominentes.
les de impedimento cognitivo, sedación, Dependiendo de la severidad de los
disforia, aumento de peso, síntomas síntomas, un SRI o SSRRI debe ser con-
extrapiramidales (disquinecia aguda siderado para alcanzar respuesta en
o tardía), al igual que el aumento de pacientes que no la tienen después de
efectos colaterales con agentes farmaco- dos a cuatro semanas en un tratamiento
terapeuticos concomitantes. En niños, de CBT bien indicado o para quienes
algunas preocupaciones han sido expre- tienen solamente una respuesta parcial
después de cuatro a siete semanas de los síntomas esenciales como de los sín-
CBT (March et al., 1997). tomas afectivos, ansiedad, dificultades
de atención, TIC y trastornos del tem-
peramento. Si la CBT es tan efectiva
No respondedores y parcialmente res- como la intervención farmacológica, aún
pondedores a la medicación está por determinarse que sucede con la
patología asociada. En varios casos la
Un número sustancial de niños no severidad de estos trastornos comórbi-
obtienen mejoría o logran sólo remisión dos puede justificar una medicación
parcial de los síntomas TOC con SRIs específica para ellos mismos.
solo, aún después de diez a doce sema- Como varios potenciales subtipos de
nas a las dosis máximas toleradas. En TOC son descritos, esto es importante
estos casos, la siguiente estrategia es para establecer si también difieren en sus
adicionar CBT si no se ha iniciado. relativas respuestas a CBT sola o en
Además, puede ser útil cambiar el SRIs. combinación con medicamentos. Por
Si pruebas sucesivas de dos o tres SRIs ejemplo, en contraste con temores de
son inefectivas, debe ser considerado contaminación manejados con lavado
un refuerzo con clonazepan o una dosis compulsivo, muchas de las compulsio-
baja de neurolépticos. La adición de un nes que ocurren en niños con trastorno
neuroléptico puede ser particularmente de TIC son manejados con una urgencia
útil en niños con trastorno con TIC primonitoria o necesita repetir una ac-
comórbido. ción hasta que sienta que es «suficiente».
Las compulsiones tardías pueden
beneficiarse de técnicas de reversión de
TOC con patología comórbida hábitos, las cuales usan automonitoreo,
relajación y competencia de respuestas
Muchos clinicos creen que la presencia motoras, además de prevención de res-
de depresión comórbida, ansiedad o puesta y tienen utilidad comprobada en
manejo disruptivo es una indicación desórdenes tales como la tricotilomanía.
para incluir un SRI como parte del tra- Clínicamente la farmacoterapia y la
tamiento inicial. El impacto de CBT CBT trabajan bien cuando se usan jun-
solamente en dificultades de comorbili- tas y muchos clínicos creen (sin soporte
dad como irritabilidad, depresión, de documentación empírica) que niños
ansiedad generalizada e impulsibidad, con TOC requieren para ser beneficia-
aún continúa en la mayoría de los casos dos óptimamente de la combinación de
sin ser estudiado hasta el punto que CBT y farmacoterapia. En el estudio
unas dificultades reflejan la carga de los de March (1994), de protocolo de mane-
síntomas del TOC en el niño y en la jo de la CBT, cuando la CBT fue adicio-
familia. La efectividad de la CBT para nada a un régimen estable de medica-
los síntomas esenciales del TOC se mentos la medida promedio de mejoría
puede esperar que tengan efectos bene- de los CY-BOCS fue mayor que las ob-
ficiosos. servadas con medicamentos solos. We-
En otros casos sin embargo, los sín- ver, en 1994, reportó resultados simila-
tomas comórbidos pueden reflejar la res en niños australianos y adolescentes
influencia de factores neurobiológicos tratados con CMI, quienes aceptaron
que subyacen a la patogénesis tanto de una CBT hospitalaria breve y de mayor
intensidad. En el estudio de March en tuales o del aprendizaje, interfieren con

1994, dos tercios de los que respondie- la participación en la escuela y el pro-
ron a la CBT con éxito, descontinuaron greso académico, se requiere una estre-
los medicamentos durante un intervalo cha colaboración entre el personal clíni-
de dos años seguidos, implicando que co y el de la escuela.
CBT reduce los rangos de recaídas en
pacientes con retiro de medicamentos.
Aunque los estudios están en desa- Descontinuación de la farmacoterapia
rrollo, los datos actualmente disponi-
bles no dan una respuesta definitiva a la Una vez tomada la decisión de intentar
pregunta clínicamente relevante de si una reducción o descontinuación de
CBT y medicación son igualmente efec- medicación, la disminución debe ser
tivas o si los efectos combinados son gradual. Aunque no existen evidencias
relativos a la sinergia del tratamiento sistemáticas de que la disminución gra-
individual; así mismo faltan estudios dual reduzca la posibilidad de recaídas,
que aclaren adecuadamente los efectos la mayoría de expertos recomiendan
de la CBT en la prevención de recaídas. una descontinuación gradual, por ejem-
Están pendientes estudios más deta- plo disminuyendo la medicación en un
llados, pero de todas maneras, parecen 25% y realizando una observación
estar tentativamente soportados los durante dos meses antes de hacer ma-
beneficios de combinar ambas modali- yores reducciones (March et al., 1997).
dades, aún en pacientes para quienes Como se dijo antes, los estudios de reti-
resulta necesaria la farmacoterapia con- rada tanto en niños como en adultos
tinua, ya que CBT, incluyendo trata- sugieren que la mayoría de pacientes
mientos repetidos durante la desconti- recaen en el transcurso de unos pocos
nuación de la medicación, puede mejo- meses después de la completa desconti-
rar tanto a corto como a largo plazo el nuación de la medicación (Leonard et
comienzo de la respuesta de los pacien- al., 1991). Por lo tanto, intentos de des-
tes a la medicación. continuar la medicación deben tratarse
Niños de quienes los síntomas OC durante períodos que son relativamente
son acompañados por otras psicopato- bajos en estrés cuando la potencial recu-
logías sustanciales, trastornos del desa- rrencia de los síntomas podría ser
rrollo y/o problemas familiares usual- menos disruptiva. La discontinuación
mente requieren las correspondientes abrupta de ACT y SSRIs con vidas
intervenciones psicoterapéuticas, edu- medias cortas debe ser evitada ya que
cacionales y/o farmacológicas indivi- se puede producir un síndrome de des-
duales y/o familiares. Aunque los pro- continuación así como molestias o tras-
blemas familiares o sociales no parecen tornos gastrointestinales.
causar TOC, mejorar el funcionamiento Hay varias evidencias de que la CBT
familiar y adaptativo del nino en la casa puede reducir la necesidad de farmaco-
y escuela, también puede tener efectos terapia a largo plazo (March, 1995). Para
benéficos no específicos en los síntomas pacientes que experimentan algún recru-
del niño y la satisfacción con el trata- decimiento de los síntomas que siguen a
miento. Niños en quienes los síntomas una reducción de la dosis, sesiones de re-
TOC o concomitante ansiedad, depre- fuerzo de CBT o la introducción de CBT
sión, problemas de atención, conduc- (para aquellos que no la han recibido
previamente) puede ayudar a minimi- la severidad del deterioro del paciente

zar la necesidad de retornar a los nive- fuera de casa; facilitar la iniciación simul-
les previos de medicación. tánea de tratamientos familiar, psicológi-
Los niños y adolescentes con TOC y co y farmacológico y disminuir los sínto-
sus familias resultan más beneficiados mas reduciendo tensiones y ansiedad.
con un cuidado continuo y disponibili-
dad y monitoreo a largo plazo de un clí-
nico capacitado con un adecuado cono- Atención a las características indivi-
cimiento del curso del desarrollo y las duales del trastorno
necesidades del niño.
La naturaleza y severidad de los sínto-
mas obsesivo-compulsivos, el rango de
Hospitalización parcial y paciente psicopatología comórbida y el impacto
ingresado del trastorno en el funcionamiento del
niño y la familia, varía significativa-
En la mayoría de los casos no es necesa- mente en niños con TOC. Las caracterís-
rio hospitalizar a los pacientes para eva- ticas individuales, por lo tanto, pueden
luar sus síntomas completamente. De tener importantes implicaciones para la
todas maneras, los pacientes y sus fami- planeación del tratamiento en términos
lias se enfrentan a crisis cuando la espi- de satisfacción, respuesta al tratamien-
ral de síntomas está completamente to, y factores que exacerben o mejoren
fuera de su control, la capacidad de la los síntomas. Todo niño o adolescente
familia para dar soporte al paciente está que se presenta con aparentes dificulta-
casi agotada, los síntomas son peligro- des obsesivo-compulsivas, justifica una
sos o el curso de un adecuado trata- comprensiva e individualizada evalua-
miento falla. Aunque estas circunstan- ción de los síntomas, comorbilidad y fac-
cias pueden presionar a los clínicos a tores psicosociales. Además, para acertar
iniciar intervenciones adicionales rápi- en el contenido y severidad de los sínto-
damente, debería recordarse que, usual- mas TOC esenciales, una planeación de
mente, las crisis emergen de tensiones tratamiento efectivo para niños con TOC,
crónicas acumuladas por largo tiempo. también tiene que considerar la presen-
Iniciar tratamiento sin un suficiente cia de dificultades comórbidas; el nivel
entendimiento de estas tensiones puede de desarrollo del niño, la personalidad y
socavar la terapia subsecuente. funcionamiento adaptativo; y el contex-
Durante una crisis, el paciente puede to familiar (AACAP, 1997; King et Co-
beneficiarse de la hospitalización como hen, 1994). Obsesiones o compulsiones
una alternativa para precipitar cambios leves que no son la causa de angustia o
en el tratamiento ambulatorio. La hospi- deterioro sustancial pueden justificar
talización puede disminuir la carga de monitorización permanente sin la inicia-
los padres para manejar y contener sínto- ción de tratamientos específicos. Cuando
mas incontrolables y reducir las imposi- estos aparecen relacionados con estrés
bles solicitudes del paciente de mejorar externo o relacionado con el desarrollo, la
instantáneamente. Esto reduce el riesgo psicoterapia u otras intervenciones psico-
de intervenciones inapropiadas. El objeti- sociales dirigidas a esas situaciones estre-
vo primario de la hospitalización es dar santes pueden ser útiles. La psicoterapia
rápidamente una valoración objetiva de también puede ser útil para rasgos de
personalidad obsesivo-compulsiva (Es- prensivo de los niños con TOC. Por

man 1989). Para promover un óptimo ejemplo, la psicoterapia puede jugar un
compromiso en el tratamiento, tanto el rol importante para enseñar a desarro-
paciente como la familia, deben partici- llar destrezas; ayudar a incrementar
par de la manera más amplia posible en el sentido de dominio en el niño; acom-
el plan individualizado de tratamiento. pañar el tratamiento de la ansiedad y
El proceso de evaluación y planifica- síntomas depresivos; direccionar diag-
ción de tratamiento puede tener impor- nósticos comórbidos, conflictos del de-
tantes efectos en su propio beneficio. Los sarrollo y problemas familiares; y ayu-
niños con TOC son frecuentemente re- dar a mejorar las relaciones con sus
servados acerca de sus síntomas, los cua- padres y su familia.
les ellos ven (o temen que sean vistos por La psicoterapia familiar no es nece-
otros) como vergonzosos. Además, los saria ni suficiente al comienzo del TOC
niños pueden ver sus síntomas o dete- (Lenane et al., 1989), no obstante las
rioro asociados de una manera comple- familias afectan y son afectadas por el
tamente diferente de cómo lo ven sus trastorno. Por ejemplo una alta «expre-
padres (Berg, 1989). En el momento en sividad emocional», puede exacerbar el
que ellos vienen a recibir atención clíni- TOC; una familia tranquila de soporte,
ca, algunos niños con TOC y sus padres, puede mejorar los resultados (Hibbs et
pueden quedar atrapados en un círculo al., 1991). Algunas familias llegan a
vicioso de mutua coerción e irritación. involucrarse extensamente participan-
La oportunidad de conocer y discutir las do en la realización de los rituales del
dificultades del niño con un profesional niño o tranquilizando preocupaciones
entendido en la materia, para desestig- obsesivas en un esfuerzo para evitar
matizar y reafirmar los síntomas como ansiedad o explosiones de ira. Otras
manifestación de un trastorno más que familias se resisten a participar pero lle-
como un comportamiento intencionado gan a encontrarse con penosos enojos,
o demente y planear un curso de trata- luchas y discusiones con sus sintomáti-
miento basado en una revisión de opcio- cos niños. Trabajar con familias en cómo
nes efectivas, anima a participar en un arreglárselas con los síntomas de los
tratamiento pactado. niños, hacer frente al estrés, y las dis-
Las dos modalidades de tratamiento, rupciones familiares que frecuentemen-
CBT y SRIs, han sido estudiadas siste- te acompañan al TOC y cómo participar
máticamente y han mostrado eficacia efectivamente en el tratamiento farma-
para los síntomas esenciales del TOC. cológico y comportamental, es esencial
Aunque algunos estudios encontraron (Lenane, 1991). Aunque el principal
útil la psicoterapia para el tratamiento objetivo del trabajo con los padres es
de TOC infantil o rasgos de personalidad disminuir el desconcierto con los sínto-
obsesivo-compulsiva (Adams, 1973; Tar- mas del niño, estas intervenciones de-
get et Fonagy, 1994), la efectividad de psi- ben ir de la mano con intervenciones
coterapia sola (otras fuera del CBT) para que disminuyan la angustia del niño.
las principales obsesiones y síntomas Los grupos de soporte familiar son úti-
compulsivos del TOC no han sido siste- les a las familias para adquirir destreza
máticamente estudiadas. Sin embargo, la en las intervenciones y prevenir el desá-
psicoterapia sigue siendo un componen- nimo. Los grupos de apoyo como la
te que ayuda en un tratamiento com- Fundación de TOC y la Asociación para
Síndrome de la Tourette pueden pro- urgencia para realizar las compulsio-

porcionar valiosos recursos y soporte. nes. Uno de ellos, con historial de ata-
Además de las medidas dirigidas a los ques de pánico, suspendió el tratamien-
síntomas infantiles, frecuentemente se to después de la sexta semana tras
necesita el trabajo familiar para orientar sufrir un ataque.
las múltiples dificultades adaptativas e En general, el fármaco fue bien tole-
interpersonales comórbidas, que pue- rado, a excepción de algunos efectos de
den acompañar al TOC infantil. sedación. Si como parece, el mecanismo
de acción del Tramadol es distinto del
de los SRIs, se puede convertir en un
4. Tratamientos en investigación fármaco de futuro. Cabe mencionar que
en la actualidad todavía no existen estu-
Una variedad de tratamientos de inves- dios con este fármaco en población
tigación han sido estudiados primor- infanto-juvenil.
dialmente en pacientes adultos con
TOC que no han respondido a trata-
mientos conductuales o planteamientos CLOMIPRAMINA INTRAVENOSA
estándar farmacológicos.
Varios estudios han examinado la efica-
cia de CMI intravenosa en adultos que
Nuevos agentes no podían tolerar los efectos de la medi-
cina oral. Típicamente la CMI intraveno-
TRAMADOL sa fue administrada durante 2 a 6 sema-
nas a pacientes que no podían tolerar
Las investigaciones más recientes sugie- CMI oral. Otros de doble ciego o estu-
ren que el TOC puede estar mediado, dios de placebo de pequeños ejemplos
en parte, por el sistema opiáceo (Insel et han encontrado el método para usar con
Picar, 1983; Shapira et al., 1997). Esta el TOC. Especulaciones acerca de cómo
teoría se basa en el poder del antagonis- el tratamiento intravenoso puede traba-
ta opiáceo «naloxona» para exacerbar jar incluye una rápida y baja regulación
los síntomas del trastorno. de receptores serotoninérgicos y/o dis-
En un estudio abierto, realizado por minución del primer peso del metabolis-
Shapira et al. en 1997, el agonista opiáceo mo hepático. En consecuencia, el modo
«tramadol» se utilizó con siete pacientes de administración si se aumenta la pro-
adultos no respondedores al tratamiento porción metabólica y la potencia relativa
farmacológico habitual. El tramadol fue de SRI todavía está siendo investigado
utilizado en un principio como analgési- para adultos y no hay datos relacionados
co aunque también se observó su función a su eficacia o seguridad en niños.
como inhibidor de la recaptación de
norepinefrina y de serotonina.
Seis de los siete pacientes estudiados ESTIMULACIÓN MAGNÉTICA
por Shapira et al., que completaron un TRANSCRANEAL (TMS)
tratamiento mínimo de 2 semanas, con
dosis medias de 250mg/d de tramadol La estimulación magnética transcrane-
(en 3 o 4 dosis divididas), refirieron una al realiza una estimulación no invasiva
disminución en sus obsesiones y en la y focal usando la fuente magnética para
alterar la actividad del cerebro. Se trata llevado a estudios con inmunomodula-

de una herramienta de investigación y dores basados en estudios en niños con
un agente terapéutico muy prometedor SC.
para una gran variedad de trastornos Estos incluyen plasmaféresis y apli-
del humor y de ansiedad (George, Li- cación de inmunoglobulina intrave-
sanby et Sackeim, 1999). nosa.
En población adulta de pacientes con Resultados preliminares describen
TOC (Cora-Locatelli et al., 1998; Green- mejoramientos significativos en niños
berg et al., 1997), una sola sesión de esti- con enfermedades severas que tienen
mulación prefrontal con TMS disminu- una base autoinmune subyacente que
yó la urgencia compulsiva durante unas dispara su enfermedad.
8 horas. La TMS no ha sido utilizada Los estudios de tratamientos siguen.
todavía en pacientes no respondedores Como sea, acercamientos con inmuno-
y tampoco existen datos con población moduladores están siendo investigados
infantil. y deben ser usados solamente para casos
severos que clasifican el críterio aproba-
do y el contexto de un protocolo apro-
INVESTIGACIÓN INMUNOLÓGICA bado por el comité de investigaciones
Y TRATAMIENTOS CON humanas.
ANTIBIÓTICOS Plasmaferesis es un arduo procedi-
miento y administración intravenosa
La identificación de un subgrupo de de inmunoglobulinas que pueden con-
niños que desarrollan TOC y/o con TIC llevar riesgos desconocidos y transmi-
después de un GABHS faringitis ha tir enfermedades virales.
Tercera Parte
En esta tercera parte, nos disponemos a
Un caso sesión explicar los pasos de la TCC a través de
una guía sesión a sesión. Antes de em-
a sesión pezar a desarrollar estas sesiones es
importante recalcar que, a pesar de que
la terapia se ha estructurado en 20
sesiones, éste es un número orientativo
y dependerá del progreso del niño,
pudiendo ampliarse en los casos con
mayores resistencias o más severos
y disminuir en los casos más leves. Así
mismo, las sesiones con la familia se
pueden modificar y situar en el mo-
mento que crean más oportuno según
vaya progresando la terapia, y depen-
diendo de las características de cada
caso.
En principio nosotros hemos organi-
zado la terapia de la siguiente manera:
las primeras cuatro sesiones se realiza-
ran en un plazo de dos semanas (a dos
sesiones por semana), y el resto de se-
siones se realizarán una vez a la semana.
Recomendamos a los terapeutas una
lectura inicial completa de todas las
sesiones antes de aplicarlas a un caso
real, y después una lectura detallada
sesión a sesión. Deben plantearse cuáles
son las técnicas de tratamiento que
deben ser aplicadas según las caracte-
rísticas específicas del TOC en cada
niño.
También recomendamos a los tera-
peutas que tomen notas al finalizar
cada sesión, de esta forma tendrán reco-
gida toda la evolución del niño, los pro-
blemas o dificultades con que se han
encontrado, y las estrategias utilizadas
para superarlos. Esta información les
puede ser útil en pacientes posteriores.
Para exponer la TCC utilizaremos un
caso de ejemplo que nos permitirá ilus-
trar sesión a sesión las estrategias de tra-
tamiento.
Hemos elegido el caso de David, que
está resumido en el último apartado del
98 / UN CASO SESIÓN A SESIÓN
próximo capítulo «Aplicaciones prácti- Objetivos de la primera sesión

cas del programa según las característi-
cas del TOC». 1. Establecer una alianza
La terapia la realizó una psicóloga 2. Elaborar un enfoque neuroconduc-
especialmente formada para llevar a tual
cabo la Terapia Cognitivo-Conductual 3. Explicar el proceso del tratamiento
en niños y adolescentes. 4. Introducir las metáforas
ESTABLECIENDO EL MARCO 1. Establecer una alianza

DE TRABAJO
Para conseguir la máxima cooperación
En esta sesión están presentes el pacien- del niño y de los padres, iniciamos la
te y uno o los dos padres si es posible. sesión intentando conocer un poco más
En este caso David acude acompañado al niño, y nos interesamos por sus afi-
por su padre. Y este es el resumen de la ciones, por las cosas que le gustan, las
sesión. que no, etcétera.
Al inicio de la primera sesión la psi- Para reducir el nivel de ansiedad le
cóloga estuvo un tiempo hablando con pedimos al niño que escoja algún juego
David sobre las cosas que le gustan y al que le gustaría jugar un rato al final
las que no, sobre sus aficiones, etcétera. de la sesión.
Así supo que a David le gusta mucho Intentamos recalcar el papel del tera-
dibujar, hacer cómics y también jugar a peuta como alguien que está de su lado,
baloncesto. formando equipo contra el TOC, y que
Seguidamente la psicóloga le explicó proporcionará al niño todas las estrate-
qué es lo que harían juntos, empezando gias para vencer al TOC. De esta mane-
por explicar que el TOC es como una ra se desculpabiliza tanto al niño como
enfermedad médica que afecta al cere- a la familia.
bro, y que hace que determinadas cosas También debemos evaluar trastor-
le pongan muy nervioso, aunque a veces nos comórbidos, como por ejemplo
le parezca que son tonterías. depresión, problemas de aprendizaje,
También le explicó que el TOC es fobia social, etcétera, que pueden haber
como un enemigo y le preguntó si que- pasado inadvertidos antes, pero que
ría ponerle algún mote (esto es habi- juegan un papel importante en el éxito
tualmente útil para trabajar con niños) del tratamiento.
y David decidió llamar al trastorno El terapeuta, además, debe explorar
«Antes». el nivel de conocimiento de la familia
Además acordaron que realizaría un sobre el trastorno, de manera que pue-
dibujo sobre él. da enfatizar los puntos importantes o
Después de trabajar con David y su corregir falsas creencias.
padre la externalización del TOC, es Una vez establecida la alianza, la
decir eliminar la creencia de que «son entrevista se centra en construir una
manías del niño» o «son malos hábitos», perspectiva neuroconductual que per-
la terapeuta empieza a explicar el pro- mita comprender al TOC.
ceso de tratamiento.
2. Elaborar un enfoque neuroconductual atropellado, preocupación recurrente

de que sus padres cojan alguna enfer-
Se explica que el TOC es un trastorno medad. ..
neuroconductual (»neuro» porque se da Las compulsiones las definimos co-
una afectación a nivel neurológico, y mo comportamientos o actos que siente
«conductual» porque se manifiesta a tra- la necesidad de realizar a pesar de que
vés de pensamientos, sensaciones y con- carecen de sentido o que son exagera-
ductas). A pesar de que expliquemos dos. Y también le ponemos un ejemplo.
que el TOC se puede eliminar a través En este caso la necesidad de lavarse las
de determinadas acciones que deberá manos de forma excesiva o de colocar
realizar el niño, debemos enfatizar que algunos objetos de una forma determi-
no se trata de un mal hábito que deba nada.
ser corregido. Ayudaremos al niño y a Utilizamos además la analogía con
la familia a entender que el TOC es un enfermedades médicas como la diabe-
problema que no puede ser visto como tes, el asma u otras enfermedades, para
un error del niño o algo que pueda hacer entender al niño y a su familia
detener si se esfuerza más en hacerlo. que este fallo de funcionamiento del
Explicamos que el trastorno obsesivo- cerebro no afecta al resto de habilidades
compulsivo es algo así como un corto- y que por lo tanto el niño es normal.
circuito, haciendo la analogía con un Finalmente, utilizando la informa-
ordenador estropeado, o cualquier otra ción psicológica y psiquiátrica recogida
metáfora que el niño pueda compren- a través de la evaluación, el terapeuta
der. En definitiva, el TOC es un error en habla de la epidemiología, de la feno-
el cálculo del riesgo. Las personas que menología y del tratamiento apropiado
padecen un TOC perciben un peligro para el tratamiento del niño.
importante e inminente en una situa- En este caso, David recibía un trata-
ción de bajo riesgo o en la que éste es miento combinado a nivel farmacológi-
nulo. Esta exagerada sensación de peli- co y psicológico, por eso consideramos
gro genera ansiedad y precipita la rea- importante enfatizar el importante éxito
lización de las compulsiones o los ritua- que normalmente se consigue. Y ex-
les que se perpetúan, ya que actúan plicamos que la medicación facilita la
como un reforzamiento negativo por el aplicación de la TCC, y que será retira-
simple hecho de que consiguen reducir da cuando el niño ya no la necesite.
el nivel de ansiedad. Otro punto importante para garanti-
Después el terapeuta describe deta- zar que el TOC sea considerado un tras-
lladamente qué son las obsesiones y torno y no como un problema de los
qué son las compulsiones y las ilustra padres o del niño, es la asignación de
con ejemplos de los síntomas del niño. un nombre, que permitirá referirnos al
Nosotros definimos las obsesiones co- TOC a lo largo de la terapia como un
mo pensamientos, ideas o imágenes que objeto externo y diferente del niño. A
le vienen a la cabeza, incluso aunque él menudo los niños más pequeños esco-
no quiera, y que normalmente le resul- gen nombres como «tonto» o «malo»,
tan desagradables o absurdas. Y le po- otros le atribuyen características más
nemos como ejemplo alguna de sus cómicas, y los adolescentes suelen esco-
obsesiones, en este caso imágenes intru- ger nombres médicos. David decide lla-
sivas en las que ve a su hermano siendo marle «antes», en un buen intento de
marcar un punto de inflexión en el David: ¿Esto significa que cada vez que yo
desarrollo del trastorno. tengo que lavarme las manos es porque mi
Mostramos a continuación un frag- cerebro me dice que lo haga?
mento del diálogo que mantuvo la psi-
cóloga con David en esta primera Terapeuta: Sí, es así.Y es precisamente en
sesión: eso en lo que te voy a ayudar. Mi trabajo
consiste en enseñarte cómo puedes echar al
Terapeuta: David, hay dos aspectos del TOC. Lo primero que haremos será ponerle
TOC que me gustaría hablar contigo. El un nombre al TOC para referirnos a él.
primero es que el TOC es un problema del Puedes pensarte cómo te gustaría llamarle, y
cerebro. Te voy a poner un ejemplo, si el ce- si no lo sabes te lo puedes pensar durante esta
rebro fuera un ordenador, el TOC sería semana. ¿Te viene algún nombre ahora?
como un cortocircuito en alguno de los
chips. Esto hace que envíe algunos mensajes David: Sí... creo que le llamaré «Antes»
erróneos al ordenador. Lo mismo pasa con el porque a partir de ahora, todo esto me pasa-
TOC, éste hace que una parte de tu cerebro ba antes, y pronto será diferente.
envíe pensamientos, imágenes o sensaciones
de miedo o desagradables, cada vez que ocu- Una vez queda claramente identifi-
rre algo que es normal, pero que molesta al cado el nombre, empieza el proceso de
TOC. En tu caso el TOC hace que no te tratamiento.
sientas a gusto en la escuela, o que te moles-
te muchísimo que algún compañero te
toque, o que pienses que les puede ocurrir 3. Explicar el proceso de tratamiento
algo a tus padres si les tocas sin lavarte las
manos antes, o que cuando te duchas estés Lo esencial del proceso de tratamiento
tanto rato porque debes seguir un orden es «decir no» al TOC y «retomar el con-
concreto, y si te despistas debes volver a em- trol». Para esto se precisa de aliados
pezar. Estos mensajes que te envía el TOC (terapeuta, padres, profesores y ami-
son obsesiones. gos) y una estrategia de lucha (técnicas
Y la segunda parte del TOC son las con- de la Terapia Cognitivo-Conductual). La
ductas que tú tienes que hacer para que el exposición con prevención de respuesta
miedo o los nervios que sientes desaparez- (E/PR) es el núcleo de las herramientas
can, por ejemplo lavarte las manos una y que el niño utilizará para retomar el
otra vez, o que no puedas hacer algunas dominio y donde el terapeuta sirve
cosas 3 veces. A estas conductas es lo que como entrenador para facilitar el proce-
llamamos compulsiones, y son las que ahora so. Es muy importante para la terapia
hacen que el TOC sea cada vez más fuerte, que el niño entienda lo que significa la
porque estás haciendo lo que el TOC quiere. E/PR y cómo se va a desarrollar.
La medicación te ayudará en el primer La exposición consiste en afrontar
punto que te he explicado, para reducir las deliberadamente una situación que pro-
obsesiones. Tú puedes ayudar para que la voca ansiedad (por ejemplo, hacer las
segunda parte del TOC sea cada vez más cosas una sola vez, o tocar los libros de
pequeña y tenga cada vez menos fuerza. la escuela que le parecen contamina-
Para ello trabajaremos juntos y yo te ense- dos). Debe quedar claro que la exposi-
ñaré algunas técnicas para que consigas ción es gradual, empezando por aque-
ganar al TOC. llas situaciones o estímulos que generan
menos ansiedad. También debemos Terapeuta: Yo te iré guiando a lo largo de

destacar que la exposición adecuada a los próximos meses, y te enseñaré cómo pue-
los estímulos que le provocan miedo des hacerlo para eliminar el TOC. Traba-
hace que se vaya reduciendo la ansie- jaremos juntos una vez a la semana y tú
dad de forma progresiva. La preven- tendrás que practicar el resto de días en casa
ción de respuesta consiste en bloquear lo que hayamos trabajado en la sesión. Tú
la aparición del ritual durante la exposi- podrás escoger qué es lo que quieres practi-
ción. Para ello, el niño debe prohibirse car en cada sesión. ¿Qué te parece?
la realización de la compulsión. Téc-
nicamente la prevención de respuesta David: Me parece bien.
es un procedimiento de extinción (por-
que no se proporciona el reforzamiento Terapeuta: Para saber cómo eliminar el
negativo que supone la realización de la TOC primero debemos conocer qué es lo que
compulsión o el ritual). controla y qué parte de tu vida queda fuera
Es importante que el niño perciba de su control. Por eso, durante las próximas
que es él el que tiene el control y el que semanas trabajaremos para elaborar juntos
decidirá qué situación afrontar. En nin- un mapa del TOC en el que quede claro qué
gún caso le obligaremos a realizar algo parte controla el TOC, qué parte controlas
para lo que no se sienta preparado. tú, y en qué situaciones a veces ganas tú y a
Mientras estamos explicando este veces él. Empezaremos a trabajar por estas
proceso, es importante que el terapeuta situaciones que has conseguido controlar
vaya introduciendo ejemplos con los algunas veces. ¿Te parece bien esta idea de
propios síntomas obsesivo-compulsi- elaborar un mapa del TOC? Si no te queda
vos del niño. claro cualquier cosa, por favor interrúmpe-
El niño se sentirá más seguro si le me, y te lo explicaré mejor.
explicamos que el terapeuta le propor-
cionará una «caja de herramientas», que David: No, de momento lo entiendo todo.
le permitirá afrontar estas situaciones
que le provocan ansiedad durante la Terapeuta: Bien pues, te explicaré algunas
E/PR, y de esta forma cuando el niño se técnicas que te pueden ayudar a eliminar el
exponga a una situación temida o se re- TOC. Hay dos grandes técnicas: una se
sista a realizar la compulsión, estará llama exposición y la segunda se llama pre-
preparado para tolerar esta ansiedad. vención de respuesta. Pero antes de expli-
Pero esta caja de herramientas no se cártelas, me gustaría que quedara claro que
introducirá hasta la segunda sesión. siempre serás tú el que decida qué situación
Finalmente, el terapeuta introduce la afrontarás. La exposición se hace cuando
idea de que el niño tiene la oportunidad haces lo que el TOC te está mandando que
de excluir al TOC de su vida. Debe no hagas, como por ejemplo tocar los libros
hacerle notar que hasta el momento ha del colegio, o hacer las cosas una sola vez. La
convivido con él, pero que no tiene que prevención de respuesta se hace cuando a
ser así en el futuro. El terapeuta anima pesar de que sientas ansiedad no realices el
al niño para que se dé cuenta de que es ritual o la compulsión, como por ejemplo
capaz de conseguirlo. lavarte las manos una y otra vez, o no hacer
A continuación mostramos otro frag- las cosas tres veces. Seguramente pensarás
mento del diálogo entre la psicóloga y que esto hará que te pongas muy nervioso y
David: que tu miedo sea muy grande, pero en reali-
dad lo que pasa es que el nivel de ansiedad de cada niño, y que debe ser flexible a la
irá descendiendo. Esto es como cuando hora de ajustar la terapia a cada caso.
aprendiste a montar en bicicleta, las prime- Es importante ajustar el nivel de
ras veces seguro que te daba miedo, pero a nuestro discurso (vocabulario, veloci-
partir de la tercera o la cuarta ya se te había dad, etcétera) al nivel de comprensión,
pasado. ¿Qué te parece lo que te estoy expli- de funcionamiento cognitivo, de madu-
cando? ración social y de capacidad de mantener
la atención del niño. Por ejemplo, con
David: Bien, pero ¿cómo sé yo que la ansie- los niños más pequeños seguramente
dad que yo siento irá desapareciendo? ¿Qué deberemos ser más directivos, y en
es lo que tengo que hacer? cambio con los adolescentes es aconse-
jable dar más posibilidades de discu-
Terapeuta: Tengo algunas otras técnicas sión. Además, los niños más pequeños
que te iré explicando durante la exposición aprecian más el juego, y el tiempo que
con prevención de respuesta. El «termóme- dedicamos a jugar, y por lo tanto debe-
tro del miedo» es una de ellas, que te ayudamos tenerlo en cuenta. Los adolescen-
rá a medir el nivel de ansiedad y saber si tes en cambio, valoran más una expli-
ésta sube o baja. También te enseñaré unos cación técnica y detallada de lo que es
ejercicios de relajación que te ayudaran a el TOC. Otros trabajarán mejor a través
controlar la tensión. Hablar al TOC es otra de dibujos o historias. En definitiva, el
de las técnicas importantes que te ayudarán terapeuta debe valorar cuáles son las
a reducir el miedo y la tensión ante el TOC. necesidades y las características de ca-
Además hay otra técnica, que es muy, muy da caso, para adaptar la terapia lo me-
importante: ¡y es el sentido del humor! jor posible a ellas.
Parece que tengamos que tomarnos al TOC
muy seriamente, pero en realidad lo mejor
que puedes hacer es reírte. El trabajo con los padres
Recuerda que antes te he dicho que iría-
mos avanzando a tu paso, pero debemos El trabajo con los padres es muy impor-
avanzar. Podemos hacerlo poco a poco, no tante en esta primera sesión. Tal y como
pasa nada, pero si nos quedamos parados, hemos comentado antes, esta sesión
entonces gana el TOC. Es por eso que estoy está orientada a la psicoeducación sobre
aquí, para animarte y ayudarte en todo lo el TOC tanto al paciente como a sus
que pueda para que tú consigas ganarle. A padres.
ti te gustaría eso,¿no? Además, es una buena oportunidad
para el terapeuta, de observar cuál es el
David: Síííí, quiero quitarme de encima grado de implicación de los padres en
estos miedos y angustias. el mantenimiento del TOC, en los ritua-
les o compulsiones, cuáles son sus
estrategias de afrontamiento, y el efecto
Consideraciones de desarrollo que tiene sobre ellos en el ámbito emo-
cional.
Es evidente que, a pesar de que los obje- Sabemos que una parte importante
tivos generales son los mismos en todos del éxito de la terapia cognitivo-con-
los casos, el terapeuta debe tener en ductual en los casos de TOC se debe a la
cuenta las características individuales cooperación de los padres. Y es igual-
mente importante, que el terapeuta al dijo la terapeuta sobre que el TOC le

inicio de la terapia, como experto en el estaba mandando, y que si se resistía
tratamiento del TOC, encoraje a los pa- sentiría ansiedad sólo los primeros
dres a seguir las pautas y trabajar con el minutos, así que decidió no hacer caso
niño siempre que sea necesario. Debe- al TOC. David explica que sintió ansie-
mos formar un equipo, y juntos elabo- dad sólo al principio, pero que cuando
raremos un plan para derrotar al TOC. empezó a comer y explicó a sus padres
Es importante dejar claro que su rol será lo que había conseguido ya se le pasó.
cada vez más importante a medida que Además David comenta que esta sema-
avance la terapia, y que de momento na se ha fijado muy bien en las situacio-
pueden animar al niño a resistirse al nes que controla el Antes y en las que
TOC en las situaciones que iremos acor- controla él, y que ya está listo para
dando juntos. hacer un mapa de las obsesiones y las
Normalmente, los padres quieren compulsiones.
saber qué es exactamente lo que deben
hacer para combatir el TOC. Para po-
derles dar una mejor respuesta, desde la Objetivos de la segunda sesión
Unidad de Paidopsiquiatría de la Vall
d’Hebron, hemos elaborado una guía de 1. Hacer del TOC un problema.
información para padres, que se adjunta 2. Empezar a elaborar un mapa del
en el yúltimo capítulo, y que le entrega- TOC.
remos durante la primera sesión. 3. Introducir el termómetro del miedo
Debe quedar muy claro que el TOC o de la ansiedad (nivel de ansiedad).
no es un «mal hábito» del niño, y que por
lo tanto no debe ser castigado por ello. Antes de empezar a trabajar con los
Finalmente, se instruye a los padres objetivos de esta sesión, el terapeuta
para que presten atención a las conduc- debe revisar conjuntamente con el niño
tas de su hijo/a que no están afectadas que haya hecho los deberes. El terapeu-
por el TOC y se produzca un reforza- ta pedirá el mote que el niño utilizará
miento de todas estas conductas. De para nombrar al TOC (sólo en el caso de
momento, si se ven involucrados en que no haya quedado claro en la prime-
algún ritual, es necesario que lo sigan ra sesión), así como el porqué ha escogi-
haciendo, hasta que la terapia avance. do este nombre.
Es importante explorar los motivos
por los que ha escogido el mote, y valo-
INTRODUCIR EL INSTRUMENTO rar si su utilización favorece el optimis-
PRINCIPAL mo y aumenta la sensación de control
sobre el TOC.
Al empezar la segunda sesión, David Debemos evitar utilizar un nombre
explica a la terapeuta que esta semana que se refiera al TOC como algo largo,
ha conseguido resistirse al Antes: al lle- peligroso o malo, que pueda generar
gar de la escuela sentía la necesidad de aún más ansiedad en el niño (por ejem-
lavarse las manos dos y tres veces, y se plo, «torturador», «terror», etcétera) A
dijo a sí mismo que esta vez no le haría partir de este momento utilizaremos el
caso, y sólo se las lavaría una vez. mote para referirnos al TOC durante
David explica que se acordó de lo que le toda la terapia.
1. Hacer del TOC un problema 2. Empezar a elaborar un mapa del TOC
Para reforzar la idea de que el TOC es Cuando hablamos de elaborar un

un problema, y que es un ente diferen- «mapa» de TOC, nos estamos refiriendo
ciado del niño y de sus hábitos o actitu- a determinar mediante una metáfora
des, podemos realizar unas cuantas pre- quÉ situaciones controla el TOC. La
guntas que hagan reflexionar al niño metáfora que se utiliza es la de un mapa
sobre que es el TOC, cómo le influye, en de calles, en el que se diferencian dos
qué situaciones le afecta, como lo afron- zonas: la zona controlada por el TOC y
ta, cuales son sus dudas, etc. la zona controlada por el niño.
Empezaremos con cuestiones gene- El objetivo es construir una jerarquía
rales sobre el TOC que permitirán refor- de situaciones que agrupe los síntomas
zar la idea de que el TOC es externo al principales según el nivel de ansiedad.
niño, y que él no es el problema. Des- Para ello utilizaremos la Historia
culpabilizar al niño es básico antes Clínica del paciente y el Y- BOCS, así
empezar con la terapia propiamente como una escala de ansiedad. Este
dicha. mapa se irá completando a lo largo de
Además buscar las situaciones ex- las sesiones 3 y 4. Si ha transcurrido un
cepcionales en las que consigue contro- período de tiempo considerable desde
lar al TOC y pensar en su futuro sin el momento en quE se hizo el estudio
el TOC son factores que contribuyen a psicológico y el momento actual, o si se
aumentar la motivación del niño y la ha iniciado un tratamiento farmacológi-
sensación de control. co, que puede haber reducido los sínto-
mas obsesivo-compulsivos, debemos
A continuación ponemos algunas de volver a realizar la Escala de Obsesio-
las preguntas que el terapeuta puede nes y Compulsiones de Yale-Brown.
utilizar: Para elaborar la jerarquía el paciente
deberá aprender a puntuar sus sínto-
— ¿Cuantas veces te has sentido mani- mas obsesivo-compulsivos y clasificar-
pulado por el TOC esta semana? los en orden ascendente: empezando
— ¿Te molesta cuando estás en casa? ¿Y por los más fáciles de vencer hasta lle-
en la escuela? ¿Y con tus amigos? gar a los más difíciles. De esta forma
— ¿Cuándo has conseguido decirle que nos quedará más claro qué parte de la
NO al TOC (no hacerle caso)? vida del niño está libre del control del
— ¿Has intentado afrontarlo alguna TOC, qué parte estÁ ocupada, y en qué
vez esta semana? Ponme un ejemplo. situaciones consigue ganar sólo algunas
— ¿Cómo te has sentido al intentarlo? veces. Precisamente son estas situacio-
¿Qué te decías a ti mismo? nes las que más nos interesan, al menos
— ¿Quién te ayuda a eliminar el TOC? al principio de la terapia. Por eso la
— ¿A quién le gustaría que hicieras atención del terapeuta debe centrarse
desaparecer el TOC? en buscar aquellas situaciones en las
— ¿Quieres saber algo sobre el TOC? que el niño haya sido capaz de afrontar
— ¿Cómo crees que será tu vida sin el el TOC en alguna ocasión. Estas las
TOC? colocaremos en lo que nombramos la
Zona de Transición o de Trabajo ( ZT ).
Y ésta será la zona que trabajaremos
mediante la Exposición con Prevención Las obsesiones son un círculo vicioso

de Respuesta. La ZT será la parte infe- en el que los pensamientos pueden
rior de la jerarquía. Es importante defi- desencadenarse por estímulos o apare-
nir muy bien cada ítem y situarlo cer espontáneamente. El hecho de que
correctamente. El primer ítem a afrontar el niño le dé una notable importancia a
será aquel en el quE garanticemos el estos pensamientos hace que intente eli-
100% de éxito, es decir el que se sitúe en minarlos o controlarlos, y en realidad lo
el límite inferior de la jerarquía. A que pasa es que regresan de nuevo una
medida que la terapia vaya avanzando, y otra vez. Debemos destacar que hay
la jerarquía se irá modificando, y con dos aspectos voluntarios que contribu-
ella la ZT. yen en el mantenimiento de las obsesio-
Para determinar estas situaciones pri- nes: la importancia que le da a estos
mero le explicaremos cómo actúa el pensamientos y las estrategias de neu-
TOC: provocando afectos negativos co- tralización que utiliza. Estos dos facto-
mo miedo, sentimientos de culpa, etcéte- res son los que deben ir modificándose
ra, y también exigiendo la necesidad de a lo largo de la terapia.
tener o hacer las cosas de una forma En cuanto a las compulsiones, debe
determinada, como colocar los libros si- quedar claro que éstas son una simple
métricamente o finalizar todo lo que em- estrategia para reducir el nivel de ansie-
pieza. Se le preguntará al niño de qué dad. Pero debemos recordar, que el niño
tipo es el suyo y que ponga ejemplos. puede caer en el error de pensar que
A continuación mostramos un frag- son la única estrategia, y por lo tanto es
mento del diálogo que mantienen la importante focalizar su atención en que
psicóloga y David, que ejemplifica esta uno de los objetivos principales del tra-
explicación: tamiento es enseñarle mejores estrate-
gias para conseguir reducir la ansiedad.
Terapeuta: El TOC suele manifestarse de A partir de aquí ilustraremos gráfi-
dos formas distintas, igual que los helados camente qué zona controla el TOC y
que tienen distintos sabores. A veces el TOC qué zona controla el niño. Introdu-
hace que sientas miedo de que pase algo muy ciremos el concepto de Zona de Trabajo
malo o de sufrir algún daño. Y otras veces y la idea de qué es y por dónde empe-
hace que sientas la necesidad de hacer algu- zaremos a trabajar.
nas cosas tal y como él dice. ¿Cómo se te
presenta a ti el TOC?
David: A mi de las dos formas. A veces me

da mucho miedo que mis papas enfermen, y TOC ZT TU
a veces tengo que hacer algunas cosas como
ducharme siempre igual.
Para garantizar que el niño identifi-

que correctamente sus obsesiones y
compulsiones consideramos apropiado Para determinar la ZT le preguntare-
hacerle un breve resumen de lo que es mos por aquellas situaciones en las que
cada cosa, y recomendamos poner algu- haya conseguido resistirse al ritual o
nos ejemplos. ganar al TOC en alguna ocasión.
3. Introducir el termómetro sivo–compulsivos. A medida que el

de ansiedad o del miedo nivel de ansiedad ante un síntoma espe-
cífico vaya bajando, también se irá
Una vez introducida la metáfora del modificando el valor asignado a cada
Mapa del TOC, introduciremos una uno de los síntomas. Por eso, a lo largo
herramienta básica para la terapia cog- de las sesiones deberemos revisar la
nitivo-conductual: el termómetro de jerarquía y actualizar el nivel de ansie-
ansiedad. Con este termómetro podrá dad ante cada ítem.
medir el nivel de ansiedad que le pro- En esta segunda sesión el niño, con
voca cada uno de los síntomas específi- la ayuda del terapeuta, hará un primer
cos que presenta. Esta herramienta será intento de elaborar una jerarquía, según
muy importante para que el niño pueda el nivel de ansiedad que cree que expe-
distinguir el nivel de ansiedad que ex- rimentará al resistirse a la obsesión o a la
perimenta mientras realiza las tareas de compulsión. Empezaremos a puntuar
Exposición con Prevención de Res- cada uno de los síntomas, y en las sesio-
puesta, y notar cómo el nivel de ansie- nes siguientes iremos perfeccionándolo.
dad se va modificando, y se reduce de Será en la tercera sesión cuando se com-
forma significativa. pletará más detalladamente. De momen-
En realidad el «termómetro de ansie- to, el objetivo es introducir la idea de
dad» es una escala subjetiva de valora- gradación de cada uno de los ítems, for-
ción de la preocupación que experimen- mando una jerarquía de estímulos.
ta ante una situación, una conducta o Para ayudar al niño a comprender
un pensamiento determinado, y que se este concepto podemos ayudarnos grá-
puntúa con una escala numérica asig- ficamente, haciendo el dibujo de un ter-
nando un valor máximo y un valor mí- mómetro y explicándole que los miedos
nimo. En general, con los niños más pueden ser grandes o pequeños. Es im-
pequeños se suelen utilizar escalas que portante enseñarle cómo funciona el
van del 0 al 10, donde el 0 es el nivel más termómetro. El terapeuta pondrá los
bajo de ansiedad, y el 10 es el nivel máxi- números del 0 al 10 o del 0 al 100 (en
mo. Con adolescentes se puede utilizar niños muy pequeños se pueden utilizar
la misma escala, pero con valores que colores en lugar de números, para hacer
van del 0 al 100. la escala visual). Antes de empezar a
Esta escala se utilizará durante las situar los síntomas obsesivos-compulsi-
sesiones de E/PR para medir el nivel de vos que presenta el niño, aconsejamos
ansiedad antes y después de la exposi- poner algunos ejemplos de lo que signi-
ción. Será así mismo un indicativo del fica cada número con situaciones, que
éxito del tratamiento. generan ansiedad, de la vida cotidiana.
La utilización de este termómetro Por ejemplo, podemos decirle que el
ayuda al niño a hacer una jerarquía de nivel 10 representa el nivel máximo de
sus síntomas según la fuerza con que se ansiedad o miedo, y debe buscar una
presenten o la dificultad que experi- situación en la que se haya sentido ate-
mente al realizar la exposición con pre- rrorizado de miedo. Para ayudarlo el
vención de respuesta. Además, permite terapeuta puede buscar un ejemplo de
al niño crearse unas expectativas más alguna situación que conozca de algún
realistas de cuál puede ser su respuesta otro niño que haya tratado o de su pro-
a cada uno de los síntomas obse- pia experiencia. El nivel 1 indica un
estado de tranquilidad y relajación, y el Terapeuta: Bien, ahora debes buscar una

niño debe buscar también una situación situación en la que el nivel de ansiedad sea
que ejemplifique este estado. El tera- 0 o 1.
peuta igualmente le puede ayudar.
Finalmente, se seguirá el mismo proce- David: Podría ser mientras estoy mirando
dimiento para situar el nivel 5 del ter- la televisión…
mómetro de ansiedad. Si se observa que
el niño tiene dificultades para precisar Terapeuta: ¡Sí, muy bien! Ahora podrías
la localización específica de cada uno de pensar en una situación intermedia, en la
los síntomas (porque la dificultad para que no te sientas muy nervioso, pero tampo-
tomar decisiones es una de las caracte- co absolutamente relajado. Una situación que
rísticas asociadas al TOC), el terapeuta sea soportable, aunque no te sientas bien.
le puede ir guiando a través de pregun-
tas, o utilizando como niveles el: medio, David: No sé… quizás cuando tengo un
bajo o alto. examen muy difícil, que hasta que no empie-
Una vez enseñado, rellenaremos un za estoy bastante nervioso.
termómetro en blanco con cada uno de
sus síntomas. La terapeuta y David siguieron cons-
Igual que antes, empezando primero truyendo el termómetro de ansiedad en
por el nivel 10, después el nivel 1, y los niveles 6 al 9, y del 2 al 4. Una vez
finalmente el 5. A partir de ahí se com- finalizado este ejercicio de práctica, la
pletarán el resto de niveles. Una vez ela- terapeuta le propone hacer un ránking
borada la jerarquía le señalaremos al igual pero con los miedos o ansiedades
niño que la parte inferior es la Zona de que le provoca el TOC. David aceptó y
Trabajo (ZT) a la que nos referíamos este es el resultado:
antes.
A continuación presentamos un frag- Nivel 10: que todos los niños del colegio
mento de diálogo que muestra cómo se me tocaran directamente a la pie,.
va construyendo la jerarquía. Nivel 9: tocar el pomo de la puerta del
lavabo,
Terapeuta: Venga David, ahora que ya Nivel 8: tocar a mis padres sin haberme
sabes lo que es, vamos a construir el termó- lavado las manos antes,
metro de ansiedad, juntos. Nivel 7: que un niño del colegio me
toque la ropa,
David: ¡Vale! Nivel 6: cuando me viene a la cabeza la
imagen de mi hermano atropellado,
Terapeuta: Bien, ahora debes pensar en Nivel 5: si me tengo que ir a dormir y no
alguna situación que sea para ti realmente puedo comprobar el gas, la puerta y las
angustiante, que te dé mucho miedo (no luces,
hace falta que sea sobre el TOC) y que la Nivel 4: cuando tengo que tocar los
podamos situar en el nivel 10 del termó- pomos de otras puertas,
metro. Nivel 3: cuando toco los libros del cole-
gio,
David: Bueno, me da muchísimo miedo Nivel 2: cuando me estoy duchando,
quedarme encerrado en el ascensor yo solo. Nivel 1: cuando estoy haciendo los
Eso para mí es un nivel 10 de ansiedad. deberes en casa,
Nivel 0: cuando estoy jugando con mi Deberes

hermano.
Finalizando la sesión el niño y su familia
deben tener ya una idea más clara de lo
La participación de los padres que es el TOC y cómo se manifiesta. Es el
momento de proponer al niño que haga
La participación de los padres en la un registro que recoja todos los síntomas
terapia cognitivo-conductual es muy obsesivo-compulsivos que le aparezcan.
importante, sobre todo en aquellos En este registro se debe anotar:
casos en los que el niño recibe ayuda de
los padres para realizar algún ritual o — Día de la semana.
para reducir el nivel de ansiedad. A — Descripción de la preocupación u
veces, los padres se ven involucrados obsesión
en la realización de rituales o tienen — Situación en la que se presenta.
actitudes que no ayudan al niño. Estas — Realización o no de la compulsión.
situaciones deben irse identificando, — Nivel de ansiedad asociado (de
aunque aún no les implicaremos en el acuerdo con los niveles propuestos
tratamiento de forma activa. La función en el termómetro de ansiedad).
principal de los padres en este punto es
animar al niño, y focalizar su atención Para facilitarle la tarea le daremos la
hacia aspectos positivos de la vida del lista que hemos elaborado como guía.
niño (aficiones, estudios,...). Será el pa- Consideramos importante que el
ciente el que decidirá en qué momen- niño disponga a partir de este momento
to deja de implicar a sus padres en el de una libreta pequeña para ir anotando
ritual. el registro, así como para hacerse un re-
Además, algunos padres pueden sumen de lo que ha aprendido en cada
tener actitudes negativas debido a las sesión. De esta forma se irá elaborando
sensaciones negativas que les genera el una libreta en la que queden resumidas
TOC, o pueden presionar al niño para las diferentes herramientas que le ire-
que se resista al TOC, y son incapaces de mos mostrando a lo largo de la terapia.
ver los aspectos positivos del niño. En tal
caso el terapeuta debe ayudarles. Puede
ser útil en estos casos mostrarles el ter- ELABORANDO UN MAPA DEL TOC
mómetro de ansiedad que se haya cons-
truido, para anticiparles que algunos de Esta semana David regresa con la libre-
los síntomas obsesivo-compulsivos no ta llena de anotaciones. Tal y como
serán tratados hasta más adelante, por- habíamos quedado ha ido haciendo un
que generan un nivel de ansiedad dema- registro de los síntomas obsesivo-com-
siado elevado, y que por lo tanto no pulsivos que se le han ido presentando.
deben presionar al niño en este sentido. De entre las obsesiones que se presen-
Así mismo, se les informará de que tan con más frecuencia destacan las
se destinará íntegramente la sesión 7 y relacionadas con el miedo a la contami-
12 a los padres, con el objetivo de clari- nación, que se presentan sobre todo en
ficar cuál debe ser su participación y los días laborables, en los que David
cómo pueden ayudar a su hijo a partir acude a la escuela. Entre las compulsio-
de ese momento. nes destaca el lavado excesivo de las
manos, y el ritual en la ducha. Durante A veces puede ocurrir que un niño

esta sesión la terapeuta y David revisa- fracase en el control de las obsesiones o
rán la lista de síntomas, y con la ayuda de las compulsiones, debido a la interfe-
del termómetro de ansiedad irán elabo- rencia que genera la presencia de pensa-
rando la jerarquía. Además explorarán mientos negativos, creencias irraciona-
cuáles son los pensamientos y sensacio- les, etcétera, durante la E/PR. A menudo
nes que David experimenta mientras los niños tienden a hacerse autoverbali-
realiza las compulsiones, con el objetivo zaciones negativas que nos indican una
de introducir nuevas maneras de pen- pobre capacidad cognitiva para afron-
sar y le pueden ser más útiles. Final- tar el TOC.
mente, como premio por el esfuerzo Uno de los objetivos de la terapia
que hasta ahora ha realizado para resis- cognitivo-conductual es proporcionar
tirse al TOC, se aconseja al padre de herramientas que favorezcan la resis-
David que le compre un helado. tencia cognitiva, y la autoadministra-
ción del refuerzo positivo.
Utilizaremos tres técnicas para mejo-
Objetivos de la sesión rar estas capacidades: el Habla Cons-
tructiva, la Reestructuración Cognitiva
— Empezar el entrenamiento cognitivo. y la Desvinculación. Estas tres técnicas
— Continuar la elaboración del mapa y deben adaptarse a las características in-
revisar la lista de síntomas. dividuales de cada paciente y a su sinto-
— Aprender a utilizar los premios matología. Además deben tenerse en
como estrategia. cuenta las habilidades cognitivas del
niño, el nivel de desarrollo, y la prefe-
rencia por alguna de estas técnicas.
Revisión de los deberes
Esta sesión empieza con la revisión del Habla constructiva

registro con la lista de síntomas que el
niño ha ido identificado a lo largo de la En este momento el terapeuta ya puede
semana. Si no lo ha hecho, dedicaremos hacerse una idea de cómo suele reaccio-
un rato al inicio de la sesión a recordar- nar el niño ante la presencia del TOC.
los conjuntamente. Los padres pueden Aunque algunos niños son muy positi-
participar en este proceso al inicio de la vos y optimistas al plantearse los ítems
sesión, con el objetivo de reforzar no que debe superar, la mayoría de los
solo el cumplimiento de las tareas por niños con TOC tienden a ser pesimistas,
parte del niño, sino también para exageradamente pesimistas, atribuyen-
fomentar la participación en la sesión. do casi todo el poder al TOC y muy
poco a sí mismos.
Algunos niños son muy críticos con-
Empezando el entrenamiento cognitivo sigo mismos cuando no pueden resistir-
se al ritual o a la compulsión, y espe-
Antes de continuar con la elaboración cialmente en aquellos casos en los que
de la jerarquía de síntomas, le enseñare- se ve afectado su rendimiento escolar o
mos algunas herramientas para vencer genera problemas familiares en casa.
al TOC. Las autoverbalizaciones de tipo pu-
nitivo contribuyen a aumentar el nivel ¡Déjame en paz TOC! Yo soy el que

de ansiedad antes, durante y después mando aquí.
de la exposición y reduce las posibilida- ¡No me cogerás esta vez, TOC!
des de éxito ante la E/PR. Este tipo de Esto será duro, pero lo conseguiré, ya lo
verbalizaciones son propias de niños he hecho otras veces.
con lugar de control interno y a menu-
do con trastornos de ansiedad y depre-
sión comórbidos (en estos casos es nece- Reestructuración cognitiva
saria la combinación de la terapia cog-
nitivo-conductual con el tratamiento Los síntomas obsesivo-compulsivos
farmacológico adecuado). generan miedos, sentimientos de culpa
Debemos identificar y reducir estas o ansiedad, a partir de ideas o pensa-
verbalizaciones negativas y sustituirlas mientos muchas veces distorsionados.
por pensamientos más adaptativos y Las principales distorsiones cogniti-
realistas, que pongan el énfasis en las vas que utilizan son: una sobrestimación
habilidades del niño para afrontar el de la importancia de los pensamientos;
TOC con los instrumentos que le pro- exageración de la responsabilidad y sus
porciona el tratamiento. consecuencias y necesidad de perfeccio-
Pongamos un ejemplo que se pre- nismo.
sentaba en el caso de David. Cuando, Para detectarlas el terapeuta debe
haciendo un entrenamiento en imagina- analizar detenidamente las previsiones
ción, se plantea reducir el número de catastróficas que hace el niño, y tam-
veces que se lava las manos a una sola, bién a quién responsabiliza. Este análi-
se observa este tipo de autoverbaliza- sis se hará a dos niveles, por una parte
ciones: conversando directamente con el niño,
y por la otra durante la E/PR.
No seré capaz… seguro que caigo en la El objetivo es eliminar la sobrerres-
tentación. ponsabilidad que se atribuyen, así co-
En realidad él es más fuerte que yo… mo la sobreestimación del riesgo de que
Esto es imposible que lo haga yo… ocurra.
Un ejemplo de sobrestimación de la
Estos pensamientos negativos debe- responsabilidad es: «si toco el timbre tres
rán ser sustituidos por otros como: «esto veces, mi padre tendrá realmente un acci-
será difícil, pero esta vez seré capaz de domi- dente». La idea básica de este pensa-
nar la ansiedad. Utilizaré todos mis recur- miento es que puede causar una acción,
sos; aunque me cueste, lo conseguiré; etcé- y que él sería el responsable de que eso
tera. ocurriera. Una forma de cuestionar este
Otra forma de potenciar el habla pensamiento es a través de experimen-
constructiva y de externalizar al TOC es tos conductuales. Por ejemplo, si el niño
sugiriendo al niño que hable directa- suele ir en bicicleta, le propondremos
mente con él, como si fuera un animal o que durante una semana vaya pensan-
un muñeco o alguien que tiene a su lado do que se le pinchará la rueda, y pasado
y que le hace hacer o pensar determina- este período comprobamos si ha ocurri-
das cosas. De esta forma puede recha- do lo que pensaba o no.
zar abiertamente entrar a formar parte Además compararemos, siempre que
del TOC: podamos, la probabilidad que estima el
niño de que ocurra con la probabilidad Antes si intenta hacerte pensar eso otra
real. En el caso de David, sabemos que vez?
una de sus obsesiones está relacionada
con que sus padres enfermen si cuando David: Le diré que es muy poco probable
llega del colegio no se lava bien. En este que mi madre se muera porque yo he tocado
caso podemos informarnos de las pro- a un niño de mi clase, y que si se pone enfer-
babilidades reales que tiene una perso- ma no será por eso. ¡Le diré al Antes que no
na de contraer alguna de estas enferme- le pienso hacer caso!
dades.
También es útil realizar una lista de
las causas potenciales, y pedir al niño Cultivando la desvinculación del TOC
que determine el porcentaje de respon-
sabilidad que tiene cada factor. Quere- Se trata de hacer llegar al niño la si-
mos demostrarle que el aumento en la guiente idea básica: el TOC es un hábi-
responsabilidad y en las probabilidades to de pensamiento que va y viene. Es
de riesgo, es debido al TOC. como una nube en el cielo, o un pez en
el acuario. La obsesión aparece cuando
Veamos a continuación un ejemplo. quiere, y a veces se queda más tiempo.
Luchar contra las obsesiones hace que
Terapeuta: ¿Qué probabilidades hay de que pensemos que los síntomas del TOC
si tocas a un niño del colegio después a tu son malos, pero por qué no dejarlos que
madre, enferme? vayan y vengan sin reaccionar.
En este punto puede ser útil utilizar
David: El Antes me dice que es del 100%, un ejercicio que permite demostrar que
pero ahora yo sé que no es muy probable. cualquier intento de eliminar un pensa-
Después de todo hace mucho que no está miento lo único que consigue es el efec-
enferma... to contrario. Y que por lo tanto intentar
eliminar una obsesión genera ansiedad
Terapeuta: Y si enfermara, cuál crees que y difícilmente se consigue.
es la posibilidad de que ésta sea una enfer- Trabajar con el TOC en este sentido
medad mortal. implica enseñar cuatro autoafirmacio-
nes que el niño puede utilizar cuando le
David: «El Antes me dice que se morirá vengan las obsesiones:
seguro, pero yo pienso que es probable que
sólo sea un resfriado. 1. El niño dice algo como: «Es solo el
TOC otra vez...». Hablarle de forma
Terapeuta: «Vamos a suponer que enferma más coloquial « ¡Hola TOC!, ayuda a
y se puede morir. ¿Qué probabilidad hay de reducir las emociones que provocan
que eso pase porque tú has tocado a algún los síntomas del TOC.
niño de tu colegio?
2. El niño dice: «Mi cerebro vuelve a
David: Cero. Yo sé que no sería responsable hacer tonterías», reconociendo que
y que en realidad es el Antes que me hace el TOC actúa en nuestro Sistema
pensar eso. Nervioso Central.
Terapeuta: Entonces, ¿qué le dirás al 3. El niño dice: «Estas tonterías no son

en sí mismas importantes...», con el el malestar que experimenta cuando

objetivo de reforzar la idea de con- afronta una situación temida X, desapa-
trol sobre el TOC, para que el niño recerá en un espacio corto de tiempo y
vea que el nivel de importancia atri- que por lo tanto no necesita hacer el
buido a estos pensamientos depende ritual.
de él.
Nivel 4: y finalmente, debe focalizar sus
4. Y finalmente, para dar menos impor- pensamientos o acciones en algo distin-
tancia a los síntomas, el niño dice to al TOC. Por ejemplo, pensar en algún
«Me imagino que voy a hacer una juego al que jugará por la tarde, mien-
cosa agradable mientras el TOC se tras espera que los síntomas desapa-
aleja». rezcan.
Para hacer esta tarea más fácil, pode- Estas estrategias orientadas a contro-
mos escribir estas afirmaciones en unas lar el TOC y vencer las obsesiones serán
tarjetas para que el niño las pueda útiles tanto para el niño como para
mirar cuando le venga una obsesión. familiares y amigos que se vean impli-
cados.
Forma abreviada de entrenamiento

cognitivo Continuando la lista de síntomas y el
mapa del TOC
Esta es una forma abreviada de conoci-
miento previo de las tres técnicas (habla Es uno de los objetivos de esta sesión,
constructiva, reestructuración cognitiva acabar de elaborar el mapa del TOC,
y desvinculación). delimitando qué zona controla el niño y
Se trata de elabora una estrategia cuál está controlada por el TOC. Para
paso a paso adaptada a cada niño, para ello debemos repasar la influencia que
ser utilizada durante la E/PR. Esta el TOC ha tenido a lo largo de su vida
estrategia tiene como base las ideas que (pasado, presente y futuro).
se han ido mencionando en las técnicas También se repasarÁn todos los
anteriores. Para favorecer su utilización síntomas de la jerarquía que se había
se aconseja escribirlas en unas tarjetas empezado en la segunda sesión, para
que pueda utilizar el niño en el momen- modificarlos o ampliarlos si es nece-
to de la exposición. Esta estrategia se sario.
estructura en cuatro niveles: Es muy importante realizar una
jerarquía de síntomas que sea completa
Nivel 1: en el momento en que el niño y detallada, para ello podemos utilizar
experimente ansiedad, debe decirse a sí la Escala de Obsesiones y Compul-
mismo que «la preocupación que tiene siones de Yale-Brown, ya que permite
es simplemente el TOC». recoger las distintas obsesiones y orde-
narlas jerárquicamente según el nivel
Nivel 2: un segundo paso es recordarse de ansiedad y la percepción que tiene el
que no debe prestar atención al TOC. niño sobre el nivel de dificultad para
resistirse.
Nivel 3: en tercer lugar, recordarse que Los pacientes con distintas obsesio-
nes y compulsiones deberán elaborar TOC. También debemos prestar aten-

una jerarquía para cada tipo, y por lo ción a los aspectos de su vida no domi-
tanto el proceso será más largo. Gene- nados por el TOC.
ralmente, se aconseja elaborar las jerar- El terapeuta debe preguntar de forma
quías según el tipo de obsesiones y detallada sobre cada síntoma, de manera
compulsiones. que el niño tome conciencia de todo
Las agrupamos según sean obsesio- lo que hace y lo que no.
nes de contaminación (con la conse- Así se consigue aumentar la motiva-
cuente compulsión de limpieza), com- ción frente al tratamiento y al finalizar
pulsiones relacionadas con la repetición esta sesión debemos tener elaborada la
y la verificación, obsesiones relacionadas jerarquía.
con el orden o la acumulación, y final- A continuación, mostramos como
mente rituales mentales. Esta clasifica- ejemplo dos de las jerarquías elabora-
ción es sólo orientativa, y debe adaptar- das por David.
se a las características de cada caso. La primera hace referencia a su obse-
También debemos prestar mucha sión de contaminación en el colegio, y la
atención a los objetos, personas y luga- segunda hace referencia a obsesión de
res que se evitan como consecuencia del comprobación.
Jerarquía 1: miedo a contaminarme en la escuela (NA: Nivel de Ansiedad)
– Que me toque directamente un compañero que está enfermo . . . . . . NA: 100

– Que vengan varios compañeros a tocarme directamente . . . . . . . . . . NA: 90
– Tocar el pomo del lavabo de la escuela con la mano . . . . . . . . . . . . . . NA: 85
– Que me toque la ropa algún compañero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NA: 70
– Que me toquen mis libros y mis cosas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NA: 50
– Que me toque directamente mi amigo Juan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NA: 35
– Que me toque la ropa mi amigo Juan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NA: 20
– Que me toque mis cosas mi amigo Juan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NA: 10
Jerarquía 2: necesidad de comprobar
– Que tenga que ir a dormir sin revisar el gas, la puerta y la luz . . . . . NA:100
– Que me tenga que ir a dormir sin revisar el gas y la puerta . . . . . . . . NA: 90
– Que lo revisen mis padres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NA: 70
– Que solo lo pueda revisar una vez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NA: 60
– Que lo revise solo una vez acompañado de mis padres . . . . . . . . . . . NA: 45
– Que lo revise una vez con mis padres y una ellos solos . . . . . . . . . . . NA: 25
Cómo utilizar las recompensas Debemos identificar y modificar co-

mentarios punitivos o despectivos como
Aunque el uso del reforzamiento positi- que «siempre consigue trastornar la
vo no funciona como técnica específica dinámica familiar cuando no se hace lo
para el tratamiento del TOC, sí es im- que él quiere» o similares. El terapeuta
portante utilizarlo, para aumentar la mo- debe reconducir la atención de los pa-
tivación del niño ante la terapia. dres hacia los aspectos positivos y hacia
Las recompensas conseguidas por el los avances que vaya consiguiendo.
hecho de controlar con éxito el TOC
pueden ser pequeños premios, elogios
verbales, certificados de nivel (el certifi- Deberes
cado de graduación no se dará hasta la
última sesión de terapia), etcétera. Esta semana le propondremos dos acti-
La utilización de estas recompensas, vidades:
especialmente de los certificados, es útil La primera consiste en seguir com-
para reforzar la idea de que es el niño el pletando el registro que hizo durante la
autor de los avances conseguidos, y semana anterior sobre las obsesiones y
quien está echando al TOC de su vida. las compulsiones, la ansiedad que le ge-
Los premios deben ser específicos y neran y si consigue resistirse o no, con el
proporcionados por los padres básica- objetivo de acabar de delimitar la ZT.
mente (excepto los certificados de ni- La segunda actividad consiste en
vel). Nos estamos refiriendo a algo para poner en práctica las técnicas cognitivas
comer (un helado, una golosina, etcéte- abreviadas que ha aprendido durante la
ra), a algún privilegio extra (acostarse sesión. El objetivo no es en este punto
un día más tarde, hacer alguna activi- de la terapia, que desaparezcan los
dad, etcétera). Estas recompensas cam- rituales o que controle las compulsio-
biarán según la edad del niño y las cre- nes, sino que observe la utilidad de las
encias de la familia. estrategias cognitivas y su eficacia.
Pautas a los padres COMPLETANDO

LAS HERRAMIENTAS
Es importante mostrar a los padres la
jerarquía que se ha elaborado durante A lo largo de esta semana, David ha ido
esta sesión, para que puedan observar registrando las situaciones en las que a
también si dichas obsesiones y compul- veces ganaba el TOC y en las que a veces
siones se presentan en otras situaciones, ganaba él. Se ha dado cuenta de que
o si ellos se ven implicados en la realiza- algunos días ha sido capaz de lavarse las
ción de algún ritual o compulsión. manos una sola vez al regresar del cole-
Además, se les debe recordar que este gio. Esta situación quedará pues situada
tratamiento es lento y difícil para el niño. en la ZT. David también se ha dado cuen-
Se trabajará gradualmente, y por lo tanto ta de que en alguna ocasión su amigo
hay situaciones que no se afrontarán Juan le ha tocado directamente sobre la
hasta más adelante. Su función en este piel, y ha podido soportar la situación.
momento es animar al niño y remarcar David explica que cuando se estaba
los aspectos positivos de su vida. lavando las manos, pensó que solo lo
haría una vez, que el sabía de sobras Finalizar laZTt

que era suficiente, y que era el Antes el
que le hacía pensar tonterías, y que en Una vez identificados los síntomas y las
realidad no era importante. distintas situaciones, se asignará un nivel
Durante esta sesión David prepara de ansiedad hipotético en una situa-
conjuntamente con la psicóloga las últi- ción de E/PR a cada uno de los ítems.
mas herramientas que le serán necesa- Los niveles más bajos serán identifi-
rias para empezar la E/PR. cados como la Zona de Trabajo, y será
precisamente por donde se empezará la
E/PR, puesto que son las situaciones
Objetivos de la sesión más fáciles de afrontar con éxito para el
niño. Es de especial importancia empe-
— Acabar de delimitar la ZT. zar a trabajar con un ítem que nos per-
— Acabar de enseñar las técnicas nece- mita garantizar el 100% de éxito.
sarias para la E/PR. La ZT irá modificándose inevitable-
— Decidir los objetivos de la exposición. mente a medida que avanza el trata-
miento, e irá escalando posiciones en la
jerarquía inicial.
Revisión de los deberes
Una vez realizada la jerarquía, se le pre- La caja de herramientas

guntará al niño cuáles de las obsesiones
y compulsiones que presenta situaría él En este momento el niño dispone de di-
en la Zona de Trabajo. Para ello debe ferentes técnicas para combatir el TOC:
tener claro que en esta zona se sitúan un mecanismo de selección de los ítems
los ítems a los que consigue resistirse para la E/PR, a través de la ZT; el ter-
con éxito la mayor parte del tiempo. Le mómetro de ansiedad; y una gran varie-
podemos ayudar dividiendo la ZT en 2 dad de estrategias cognitivas. Antes de
o 3 partes. continuar el tratamiento el terapeuta
Debemos reforzarle mientras va iden- hará un ligero repaso de cada una de
tificando las situaciones que ha conse- ellas, y sobre todo de la presentación
guido afrontar, con expresiones orienta- abreviada de entrenamiento cognitivo.
das a remarcar los sentimientos. «Me Recalcará la idea de que la mejor herra-
apuesto lo que quieras que te sentiste mienta de todas es la Exposición con
muy bien», y no las conductas «Buen Prevención de Respuesta. Ahora el pa-
trabajo!». ciente tiene un maletín con distintos
Es importante animar al niño, y instrumentos, y el mejor de todos es la
recordarle que es lento y costoso, que E/PR. Sólo tiene que escoger qué nece-
igual que no se aprende a tocar el piano sita en cada momento.
en tres sesiones, tampoco se puede ven- Debemos recordar que las estrate-
cer al TOC con lo que se ha hecho hasta gias cognitivas y el termómetro de an-
el momento. siedad pueden ser utilizadas en muchas
Si el niño no ha hecho los deberes situaciones, no sólo mientras se está
dedicaremos un tiempo conjuntamente realizando la E/PR ya sea en vivo o en
a hacerlos. imaginación.
Delimitando el proceso de exposición una sesión de exposición con preven-

ción de respuesta:
Antes de finalizar la sesión escogere-
mos un ítem de la ZT, que tenga el éxito Terapeuta: Bueno David, antes de acabar la
garantizado, y lo pondremos en prácti- sesión vamos a poner en práctica la Expo-
ca (en vivo o en imaginación), para que sición con Prevención de Respuesta que te he
el niño vea que tiene posibilidades de explicado, con una de las situaciones de la
afrontar con éxito el TOC. Para escoger lista. ¿Qué te parece?, ¿estás preparado para
el ítem de la ZT, debemos tener en cuen- empezar a «echar al TOC» ahora?
ta el nivel de ansiedad que el niño
le haya asignado, ya que debe ser David: Sí… pero, ¿qué debo hacer?
una situación que no produzca un nivel
de ansiedad demasiado elevado, para Terapeuta: Debes mirar el mapa que hemos
que lo pueda tolerar durante la expo- construido y escoger la situación que tú
sición. crees que te será más fácil de afrontar, para
Debemos utilizar el termómetro de ello mira el termómetro de ansiedad que
miedo para medir el nivel de ansiedad hemos construido y busca una situación en
antes de empezar y después a interva- la que la ansiedad no suba mucho. Debes
los constantes (por ejemplo, cada dos escoger la situación de la Zona de Trabajo,
minutos). El terapeuta debe informar al es decir una de aquellas en las que a veces
niño de que el nivel de ansiedad irá consigue ganar el TOC y a veces tú. Por
bajando progresivamente, hasta que se ejemplo, ¿cuánto puede subir el termómetro
produzca una habituación a la situa- si tocaras el paño de esta puerta y después
ción. Debe destacar también que la no te lavaras las manos?
parte más importante es que no realice
el ritual hasta que el nivel de ansiedad David: Eso sería muy difícil para mí, el ter-
haya bajado, y entonces si siente la mómetro subiría a un nivel 80 o 90.
necesidad de hacerlo, lo podrá hacer.
Es importante que durante la exposi- Terapeuta: Bien, pues deberías buscar una
ción el terapeuta ayude al niño a poner situación que como máximo haga subir el
en práctica las estrategias de las que termómetro a un nivel 40 o 50.
dispone para «echar al TOC»: hablarle
para fomentar la desvinculación, utili- David: Podría dejarte tocar mi estuche del
zar las estrategias de entrenamiento colegio.
cognitivo abreviado, etcétera.
Antes de empezar la E/PR el tera- Terapeuta: ¡Bien! Entonces lo que haremos
peuta debe asegurarse de que disponen será que tu sacarás el estuche de tu cartera
del tiempo necesario para poder com- y me lo darás, yo lo miraré y te lo devolveré,
pletar la exposición sin prisas. Nor- ¿vale? Yo te iré preguntando cómo está tu
malmente con unos 10 minutos debería termómetro de ansiedad, más o menos cada
ser suficiente para que se produzca la dos minutos, hasta que haya bajado a 10 o 0.
habituación a una situación que no La parte más importante es que tú no te
genera un nivel elevado de ansiedad. podrás lavar las manos hasta que tu nivel de
A continuación mostramos un diálo- ansiedad no haya bajado, ¿sí?
go que ejemplifica cómo el terpaueta
puede introducir la noción de lo que es David: ¡Vale!
Pautas a los padres EXPOSICIÓN CON PREVENCIÓN

DE RESPUESTA
En las sesiones anteriores ya hemos
hablado con los padres sobre la necesi- Al iniciar la sesión la terapeuta comen-
dad de que animen al niño a resistirse al ta con David cómo le ha ido la semana
TOC, y que busquen los aspectos positi- y si ha practicado diariamente la E/PR.
vos de su vida, para desviar la atención David explica que ha permitido que
de los aspectos negativos que conlleva cada día su amigo Juan le tocara su ma-
el TOC. terial escolar. Cuando se le pregunta
por el nivel de ansiedad que experi-
menta ahora cuando Juan le toca sus
Deberes cosas, David responde que sólo algunas
veces siente un nivel 10 o 20, y que la
— Practicar la exposición cada día, con mayoría de las veces se pasan el mate-
el ítem que hemos desarrollado rial y ni siquiera piensa en ello. David
durante la sesión (Debemos garanti- se muestra muy contento y motivado
zar el éxito y tener en cuenta que un para seguir adelante. Durante esta se-
ítem que en el despacho puede pro- sión David deberá escoger algún otro
ducir un nivel de ansiedad 50, fuera ítem, y pondrá en práctica lo que deno-
puede producir un nivel de ansiedad minamos E/PR encubierta o en imagina-
80, y el terapeuta no estará para asis- ción. Además David deberá identificar si
tirle). En el caso que aquí estamos existen algunas situaciones en las que el
exponiendo, se pactó con David que Antes implique a sus padres, por ejemplo
la E/PR la pondría en práctica con cuando tienen que comprobar que las
su amigo Juan, que recordemos se luces, el gas y la puerta estén cerrados.
sitúa en el nivel más bajo de la jerar-
quía elaborada por David. Es impor-
tante informar a los padres de lo que Objetivos
tendrá que hacer.
— Identificar la influencia del TOC en
— El niño deberá medir el nivel de los distintos miembros de la familia.
ansiedad antes y durante la exposi- — Continuar la E/PR en imaginación
ción cada 2 o 3 minutos, tal como se y/o en vivo.
habrá practicado en sesión, hasta
que la ansiedad haya disminuido
considerablemente. Revisión de los deberes
— Debemos potenciar que durante la Debemos recoger información sobre las

exposición el niño se rebele contra el tareas de exposición, prestando especial
TOC e intente echarle, sobre todo atención a la motivación, la exactitud
cuando siente la necesidad de reali- en la predicción de los niveles de ansie-
zar el ritual, para ello puede utilizar dad, la implicación de los padres, el im-
las tarjetas que previamente había- pacto de condiciones comórbidas y
mos elaborado en las que queda otras dificultades.
resumida la forma abreviada de en- La información que se obtiene de la
trenamiento cognitivo. práctica realizada durante esta semana
no se utilizará en ningún caso como feedback positivo para el niño que obser-
herramienta para predecir el éxito de va cómo le va ganando terreno al TOC.
las futuras prácticas. Simplemente debe
considerarse como un ejercicio que per-
mite al niño observar que el nivel de PRACTICAR LA E/PR
ansiedad va disminuyendo progresiva-
mente, igual que la necesidad de reali- Para continuar la E/PR debe escoger un
zar el ritual. nuevo ítem de la jerarquía para practi-
Con esta práctica conseguimos redu- carlo en vivo o en imaginación. Según
cir el nivel de ansiedad de anticipación las características de los síntomas obse-
y se favorece la expresión de miedos y sivo–compulsivos que presente el niño,
preocupaciones, que es importante co- puede ser importante destacar que exis-
nocer para trabajar antes de afrontar ten dos tipos de respuestas manifiestas:
situaciones que generan más ansiedad.
Si las tareas de exposición no se com- — Respuestas de evitación: el niño
pletan con éxito, debemos revisar los evita un estímulo determinado, pero
ítems de la ZT, porque nos estará indi- no aparece ningún ritual. Esta con-
cando que es una situación demasiado ducta de evitación es considerada
difícil de afrontar. entonces como el ritual, y debe in-
Si sucede esto el niño deberá revisar cluirse en la jerarquía. Lo que deno-
los niveles de ansiedad que haya pues- minamos prevención de respuesta se
to en la jerarquía y escoger un ítem que aplica aquí con la no evitación de la
le sea más fácil. situación o estímulo temido.
— Rituales o compulsiones: desencade-
nados por un estímulo discriminati-
Identificar la implicación de los miem- vo que no se puede evitar. Aquí tam-
bros de la familia bién utilizaremos la E/PR, con el
objetivo de prevenir o modificar la
Debemos preguntar al niño en qué si- realización del ritual.
tuaciones pide la participación de los
padres en sus rituales, y cual sería su Al escoger los deberes que esta se-
nivel de ansiedad si no lo hicieran. mana pondrá en práctica se debe tener
Es el momento de comunicarle que en cuenta esta distinción, y explicar
cuando esté más preparado, podrá pedir cómo se debe hacer en cada caso.
a sus padres que dejen de participar en Aparte debemos contemplar también
los rituales, pero eso no sucederá hasta las obsesiones y rituales mentales, que
dentro de algunas sesiones (en la sesión son respuestas encubiertas, y que por lo
7 y 12 que se destinarán a los padres). tanto no se manifiestan en el ámbito con-
ductual. En este caso se recordarán y uti-
lizarán las técnicas cognitivas ya enseña-
Actualizar la jerarquía de síntomas das (habla constructiva, reestructuración
cognitiva, y la desvinculación). Pero ade-
Durante esta sesión podemos modificar más aquí proponemos añadir algunas
el orden en la jerarquía, y actualizar los técnicas que también le pueden ser úti-
niveles de ansiedad, porque pueden les, especialmente en los niños que el
haberse modificado. Esto actúa como TOC se manifiesta básicamente encu-
bierto (obsesiones o rituales mentales). un compañero en clase y no podía salir para

Estas técnicas se agrupan bajo el término lavarme las manos. Mi cabeza sólo pensaba
«saciación. Ésta consiste en dar 10 o 15 en que podía coger algún virus…
minutos dos veces al día a las obsesio-
nes, período denominado «tiempo de Terapeuta: Bien, pues te voy a enseñar otra
miedo», mientras garantizamos que no herramienta para vencer estos pensamientos
podrán aparecer durante el resto del día. que te provocan miedo. ¿Quieres que te lo
Esto motiva al niño a resistirse a las explique?
obsesiones, y por tanto es una forma
encubierta de E/PR. Durante este perío- David: ¡Sí!
do el niño se repetirá la obsesión una y
otra vez, y no utilizará los pensamien- Terapeuta: Se trata de hacer lo mismo,
tos positivos para controlarla. También pensar una y otra vez en este pensamiento,
puede utilizar una cinta en la que gra- pero hacerlo queriendo.
bará sus obsesiones descritas detallada-
mente. Previamente deben escribirse David: Pero eso me pondrá muy nervioso.
conjuntamente con el terapeuta. Y du-
rante la grabación el niño modificará su Terapeuta: Sí, al principio puede ser desa-
entonación según las sensaciones que le gradable, pero cada vez te será más fácil.
provoquen las obsesiones. El niño escu-
chará esta cinta diariamente, durante David: Y, ¿cómo tengo que hacerlo?
un período de entre 30 y 45 minutos. Es
normal que al iniciar esta práctica el Terapeuta: Tienes dos formas: una consiste
niño no sienta ansiedad, pero esto se irá en escoger un momento a lo largo del día, de
modificando y probablemente aumen- unos 10 o 15 minutos, durante los cuales pue-
tará hacia el final de la exposición. En al- das pensar queriendo en los pensamientos
gunos casos, en sólo unos días esta ob- obsesivos que te asustan. Tu trabajo consiste
sesión o ritual mental dejará de provocar en asustarte al máximo durante este período,
un nivel de ansiedad significativo, si así y después parar y hacer cualquier otra cosa.
sucede se puede cambiar de ítem a mi- Una vez hayas practicado, durante el resto del
tad de semana, aunque sólo se debe día no será necesario que pienses más en ello,
proceder al cambio cuando sabemos porque ya lo habrás pensado lo suficiente.
con seguridad que se ha producido una
habituación. David: ¿ Y la otra manera?
Cuando una obsesión ya no provoca
miedo, pasaremos a otra y así sucesiva- Terapeuta: La otra consiste en escribir los
mente. pensamientos cuando se te presenten, y des-
A continuación mostramos un diálo- pués grabarlos detalladamente en una cinta
go de ejemplo sobre cómo introducir de cassette. Podrás escoger un tiempo cada
estas técnicas: día de unos 30 minutos para escuchar la
grabación.
Terapeuta: David, a veces te pasa que se te
mete una idea en la cabeza y no te la puedes David: Bien yo creo que utilizaré la primera.
quitar de encima, ¿verdad?
Terapeuta: ¡Muy bien!, ¿en qué momento
David: Sí… como el otro día que me tocó del día lo harás?
David: Mmmm... Quizás cuando ya tenga de ser alto al principio pero irá dismi-
hechos los deberes y haya merendado. nuyendo a medida que pase el tiempo.
Romper las normas que hasta el mo-
En las situaciones en que la E/PR no mento imponía el TOC se puede hacer
produzca una habituación, como es el de muchas maneras. El terapeuta debe
caso de los rituales, disponemos de buscar las formas más creativas, que
otras técnicas que tienen como objetivo favorezcan la motivación del niño y
romper las normas que hasta el momen- que permitan a éste completar la tarea
to imponía el TOC. con éxito.
Cuando decidimos qué trabajo reali- A continuación mostramos un diálo-
zará el niño en casa, a menudo es difícil go de cómo el terapeuta puede introdu-
afrontar aquellas situaciones en las que cir la idea de «romper las normas»:
el niño realiza un ritual, ya que la con-
signa debería ser «no hacer el ritual», Terapeuta: David, tú sabes que el TOC
pero eso es poco específico y difícil de hace que tengas que hacer algunas cosas a
conseguir. Para ello a continuación su manera, sobre todo cuando te duchas. Y
mostraremos cuatro técnicas que permi- eso hace que tardes mucho, ¿no?
tirán eliminar los rituales y que pueden
hacerse en casa: David: Sí, tengo que lavarme siempre en el
mismo orden, pero a veces me distraigo y
— Demorar la realización del ritual du- dudo de qué partes me he lavado, entonces
rante un período de tiempo previa- tengo que volver a empezar de nuevo, por
mente establecido. Por ejemplo, no eso tardo tanto. Primero me tengo que lavar
se puede lavar las manos hasta al calas manos, después los brazos, después la
bo de una hora. cara, el cuerpo, y por último los pies. Cuando
he acabado me puedo lavar el cabello.
— Reducir progresivamente el tiempo
que dura el ritual. Por ejemplo, de 15 Terapeuta: Bien, ¿quieres aprender una
a 10 min. nueva manera de vencer al Antes?
— Hacer el ritual de forma distinta. David: Sí.

Romper la secuencia del ritual. Por
ejemplo, no lavarse los dedos. Terapeuta: De acuerdo. Se trata de romper
las normas que te impone el TOC. Por ejem-
— Hacer el ritual más lentamente, pres- plo, puedes empezar a ducharte siguiendo el
tando atención a todos los detalles. orden contrario. Si haces esto, seguramente
Por ejemplo, lavar cada dedo lenta- el termómetro de ansiedad subirá, pero,
mente. ¿qué piensas que pasará después?
Para motivar al niño, le permitire- David: Sé que irá bajando, como cuando
mos que escoja qué técnica quiere utili- Juan empezó a tocar mi estuche y mis libros.
zar. Y como siempre se deben escoger
los ítems de la Zona de Trabajo. Terapeuta: ¡Sí! Cada vez que tu le rompas
El terapeuta debe explicar detenida- las normas al Antes te será más fácil hacer-
mente cuál es el objetivo de esta práctica lo. Hasta que ya no pienses en eso.
y anticipar que el nivel de ansiedad pue-
E/Pr asistido por el terapeuta urgencia de cambiarse de ropa, lavar la

que llevaba puesta y ducharse. Había-
Otra forma de aprendizaje es el modela- mos pactado que durante esta semana
do. El terapeuta puede actuar como dejaría que algún compañero le tocara, y
modelo ya sea comentando cada paso, o después no realizaría las compulsiones
de un modo encubierto. Esto lo podemos habituales de lavado.
hacer cuando el desencadenante es acce- Pero David acude disgustado esta
sible para practicarlo en el despacho. Si semana, porqué no ha podido evitar
es necesario podemos pedir a los padres ducharse.
que traigan objetos o material de casa, En realidad David se había pasado
para poder trabajar durante la sesión. todo el día pensando en que cuando lle-
gara a casa se podría cambiar de ropa.
Pero este pensamiento es en realidad
Deberes una forma de compulsión, y la terapeu-
ta intenta demostrárselo. Este pensa-
Los deberes para esta semana son la miento actúa como un ritual mental,
práctica diaria de la E/PR con el ítem que hace que gane el Antes.
escogido. Remarcamos la importancia Esta sesión se dedicará a identificar
de escoger un ítem lo suficientemente las principales dificultades con las que
fácil para garantizar el éxito. nos vamos encontrando al realizar la
El tiempo que dure la exposición no E/PR. En este caso, por ejemplo, se
es importante, mientras que el niño com- modificará el momento de exposición.
plete la tarea y aguante hasta que su David se esperará hasta la última hora
nivel de ansiedad haya bajado conside- de clase para contaminar su ropa, de
rablemente. esta manera podrá practicar el entrena-
La experiencia nos ha demostrado miento cognitivo mientras va de cami-
que es recomendable en este punto de no a casa.
la terapia, una vez iniciadas las sesiones
de E/PR en casa, que el terapeuta man-
tenga una conversación telefónica a Objetivos
media semana, para seguir los avances
y dificultades que pueda tener el niño. — Identificar las dificultades con las
Si el ítem es demasiado difícil, podemos que se encuentra durante la E/PR.
modificarlo, o si ya se ha producido la — Continuar la E/PR asistida por el
habituación pasaremos a un nivel supe- terapeuta.
rior.
Revisar los deberes
CONTINUAR LA E/PR Al revisar los deberes de esta semana,

debemos prestar especial atención a
David ha escogido como ítem para rea- los niveles de ansiedad, y enfatizar el
lizar la E/PR en casa: que sus compañe- proceso de habituación, es decir, que
ros le toquen la ropa que lleva puesta en cada vez que el niño/a practica la ex-
el colegio. posición su nivel de ansiedad irá decre-
Normalmente si esto ocurría, al lle- ciendo progresivamente, nunca aumen-
gar a casa David sentía una marcada tando.
Identificar las dificultades relajación que se han comentado en

capítulos anteriores, siempre adaptan-
Si el nivel de ansiedad no baja durante do o escogiendo la más adecuada en
la exposición puede ser porque está uti- función de las características del niño y
lizando rituales mentales sustitutorios. de la situación.
Un ejemplo sería pensar «si hago el Una vez identificado el factor que
ritual… me pasará algo malo». Aquí está impidiendo resolver la situación
deberemos identificar el desencadenan- con éxito, es importante hacer, conjun-
te y modificar la jerarquía. tamente con el niño, el ejercicio de refle-
También puede pasar que el nivel de xionar y buscar nuevas formas de
ansiedad se mantenga elevado debido a afrontar la situación. ¿Qué puede decir
que el niño no se espere un tiempo sufi- o pensar el niño en aquel momento para
ciente como para que el nivel de ansie- garantizar el éxito? Aquí se deberán
dad descienda hasta un nivel 0 o 1. poner en práctica la forma abreviada de
Otra posibilidad es que aunque el entrenamiento cognitivo.
nivel de ansiedad baje, ésta reaparezca
pasado un tiempo, normalmente al
cabo de una hora o más. En este caso, Continuar la E/PR
revisaremos los ítems de exposición,
porque seguramente son demasiado En el despacho podemos practicar los
difíciles. ítems que son demasiado difíciles para
Para garantizar que conocemos to- practicar en casa. Si consigue afrontar-
dos los rituales que presenta el niño, y los con éxito aquí, ya sea a través de una
no pasar por alto posibles nuevas com- exposición en vivo como en imagina-
pulsiones que pueden aparecer con la ción, después se sentirá más seguro
E/PR, aconsejamos hacer una revisión para hacerlo en casa. Es en la práctica
de los síntomas y la jerarquía cada dos o en la consulta cuando más se deben
tres sesiones. repasar y utilizar todas las herramientas
A continuación mostramos con un que el niño ya conoce.
ejemplo cómo identificar alguna de
estas situaciones. En el caso de David
observamos, tras preguntarle sobre lo Pautas para los padres
que pensaba mientras estaba realizando
la exposición, que su atención se centra- La próxima sesión la dedicaremos a los
ba en pensar una y otra vez que le esta- padres, y por lo tanto es importante que
ban tocando muchos niños y que éstos vayan pensando sobre el TOC, qué les
habrían tocado muchas otras cosas. Este supone o en qué les implica.
pensamiento repetitivo es en realidad
una obsesión que contribuye a aumen-
tar significativamente el nivel de ansie- Deberes
dad, e impide completar la tarea con
éxito. Es muy importante que en el mo- Al igual que en las sesiones anteriores,
mento de afrontar las tareas de exposi- debemos preguntar al niño cuál es el
ción con prevención el sujeto esté lo ítem de la zona de trabajo que escoge
más relajado posible. Para ello se pue- para poner en práctica esta semana y
den utilizar las diferentes técnicas de recordar que la práctica debe ser diaria.
Igual que la semana anterior, pode- Continuar con la E/PR.

mos mantener un contacto telefónico,
para animar al niño y modificar la pla- Revisión de los deberes
nificación de la E/PR si es necesario.
Al igual que en las otras sesiones debe-
mos revisar como se han llevado a cabo
SESIÓN CON LA FAMILIA las tareas de exposición esta semana.
Debemos prestar especial atención a los
Los padres de David están contentos por niveles de ansiedad, que quedan recogi-
su buena evolución, sobre todo en los dos a través del termómetro del miedo,
aspectos relacionados con el miedo a y enfatizar el proceso de habituación que
enfermar en el colegio y todas las conse va produciendo a las situaciones
ductas que esto implicaba: la necesidad que se van trabajando.
de ducharse cada día, el tiempo que esto Seguramente observaremos que al-
le llevaba, las dificultades de relación gunos de los ítems se pueden considerar
con los compañeros, etcétera. Además superados, y eso es importante remar-
han observado que David está más tran- carlo. Es necesario revisar la jerarquía
quilo y menos irritable. Le ven más feliz. y volver a asignar los niveles de ansie-
Pero a pesar de todos estos aspectos dad que sean pertinentes a los ítems
positivos, los padres de David ponen de restantes.
manifiesto su preocupación por algunas
situaciones que permanecen igual. En
concreto se están refiriendo a la necesi- Implicar a los padres en la terapia
dad de comprobar, él o sus padres, que
el gas, la puerta y la luz están cerrados Sabemos que la disfunción familiar no
antes de acostarse. También destacan es la causa del TOC, pero sí que el TOC
que han notado que el tiempo que deben puede ser la causa de una disfunción
dedicar a esta revisión es cada vez familiar. Por eso es importante trabajar
menor. con los padres, y si es necesario con
La terapeuta anima a los padres a otros familiares implicados.
encontrar todas aquellas situaciones en Dependiendo de la situación fami-
las que David consigue ganar al TOC, y liar, el terapeuta deberá decidir si dedi-
remarca la necesidad de valorarlas posi- ca una parte de la sesión a trabajar con-
tivamente ya sea en forma de elogios ya juntamente con los padres y el niño, o si
sea a través de pequeños premios. Para prefiere trabajar con el niño o los padres
ello se trabaja en la búsqueda de posi- a solas.
bles recompensas y sobre cómo deben Podemos encontrarnos con familia-
administrarse. res que contribuyan a eliminar el TOC,
pero también es común encontrar pa-
dres, que preocupados por las conduc-
Objetivos tas o pensamientos extravagantes de
sus hijos, adoptan una actitud punitiva
— Implicar a los padres en el trata- ante los rituales o las obsesiones, hecho
miento. que dificulta la comunicación con su
— Concretar los premios y recompen- hijo/a y genera importantes conflictos
sas. en el ámbito familiar. En el caso de los
adolescentes, por ejemplo, estas con- controladas por el TOC. Sin insistir
ductas pueden dificultar el proceso de en el tema de los deberes (la E/PR)
individuación que empieza en esta que tiene que practicar en casa o en
etapa evolutiva. Además, es importante el colegio.
tener en cuenta que a menudo los niños — Como coterapeutas: con el permiso
con TOC tienen algún familiar con del niño, padres e hijo decidirán con-
algún tipo de psicopatología, hecho que juntamente cuál será su implicación
puede interferir en la aplicación de la en la terapia. El niño decidirá en qué
terapia cognitivo–conductual. rituales dejarán de participar los
Durante esta sesión el terapeuta padres y en qué momento lo harán.
debe identificar y modificar las ideas
erróneas que los padres pueden tener A continuación mostramos un diálo-
sobre el TOC. Así como averiguar cuál go que ejemplifica como puede el tera-
es la opinión de los padres acerca de la peuta introducir los diferentes tipos de
terapia. roles que pueden desarrollar los padres:
Les explicaremos en qué consiste la
E/PR, poniendo un énfasis especial en Terapeuta: La sesión con los padres tiene
el hecho de que ésta es gradual y lenta. como objetivo permitirles formular todas las
Intentaremos reforzar la idea de que los cuestiones sobre el tratamiento o sobre el
padres y el terapeuta trabajan juntos TOC que quieran, así como proporcionarles
para conseguir que el niño gane al TOC. algunas pautas para poder ayudar a David
De esta forma focalizaremos el proble- a superar el TOC.
ma en el TOC i desculpabilizaremos a
los padres y al niño. Padre: Bien, a nosotros nos gustaría saber
qué debemos hacer para ayudarle.
El rol de los padres en el tratamiento Terapeuta: Existen tres roles que pueden
desarrollar los padres que tienen un hijo con
Uno de los objetivos principales de esta un TOC. A menudo, los padres sin saberlo
sesión es definir el rol que los padres están ayudando al TOC. Eso ocurre cuando
deben adoptar para apoyar al niño en el TOC les hace hacer cosas, como por ejem-
su terapia. El terapeuta debe exponerles plo comprar más jabón del necesario porqué
que los padres pueden desarrollar 3 ro- David se lava las manos muy a menudo.
les distintos:
Madre: ¡Sí! Y además yo también me tengo
— Como ayudantes del TOC: rol no que lavar las manos antes de tocar a David,
terapéutico, que debemos modificar cuando llego de la calle.
(por ejemplo, cuando compran el do-
ble del jabón necesario, porque el ni- Terapeuta: Bueno pues ése es un buen
ño se lava las manos de forma exce- ejemplo. Una de las cosas que haremos hoy
siva). es definir en qué situaciones se ven ustedes
— Como animadores del niño: los implicados en el TOC de David, para poder
padres reconocen y le hacen saber eliminar vuestro rol, temporal, de andantes
que comprenden lo difícil que le re- del TOC.
sulta, prestando especial atención a
las áreas de su vida que no están Padre: Pero, ¿qué podemos hacer?
Terapeuta: Lo más importante que pueden es mejor que permanezcan en el rol de ani-
hacer especialmente al inicio del tratamien- madores.
to es animar a David. Animarle a escoger
sus tareas de E/PR, demostrándole que com- Obviamente, como terapeutas que-
prenden lo difícil que es para él. Otra forma remos desvalorizar el primero, y ani-
de animarle es prestando mucha atención a mar a los padres a pasar al segundo de
aquellas áreas de su vida que funcionan con los roles, con el objetivo de estructurar
éxito, al margen del TOC, como por ejemplo con éxito el tercero y definitivo. Pero
el baloncesto. Una de las mejores formas de sabemos que estos cambios no son fáci-
ayudar a David es no prestando atención al les de conseguir. Y además deben ser
TOC. progresivos.
El terapeuta debe enseñar a los
Madre: ¿Puedo preguntarle por los deberes padres la importancia de ir subiendo
de la E/PR que tiene que hacer? progresivamente en la jerarquía y para-
lelamente ir cambiando el rol que desa-
Terapeuta: Usted puede preguntarle breve- rrollan, es decir en función de la ansie-
mente sobre eso una vez entre sesión y dad que el ítem en cuestión le genera al
sesión, aunque es mejor dejar el tema de los niño.
deberes a David, porque cuanta más presión Si la progresión es demasiado rápida
tenga respecto a este tema mayor será el las posibilidades de éxito se ven reduci-
nivel de ansiedad, y con eso lo único que das de forma considerable. Es el niño,
conseguirían es aumentar la dificultad. conjuntamente con los padres, el que
escoge de los ítems que implican a los
Padre: Usted ha dicho que había otro rol miembros de la familia, el que decide
que nosotros podíamos desarrollar, ¿cuál? trabajar.
A menudo puede ocurrir, que los
Terapeuta: Sí, pueden actuar como cotera- padres quieran dejar de participar en
peutas. Pero normalmente este rol no se algunos de los rituales, aunque eso le
desarrolla hasta que el tratamiento está más genere al niño un elevado nivel de ansie-
avanzado. Ustedes podrían empezar ya, dad. Si eso ocurre, el terapeuta debe
pero necesitaremos la ayuda de David para pedir paciencia a los padres, utilizando
determinar en qué situación podrían hacer- la jerarquía para demostrarles que hay
lo. Por ejemplo, dejar de lavarse las manos algunas actividades que aún son dema-
cuando llegan de la calle antes de tocar a siado difíciles para el niño, y que se debe
David, o no hacer la revisión del gas, la puer- trabajar de forma progresiva.
ta y la luz antes de acostarse.
Padre: Y, ¿ podemos empezar ya por algu- El proceso de extinción unilateral

na de esas situaciones?
Este proceso lo utilizaremos como últi-
Terapeuta: Eso depende de David, y del mo recurso, cuando los padres pongan
nivel de ansiedad que experimente si uste- muchos inconvenientes en que sea el
des dejan de hacer alguna de las actividades niño quién marque el curso de la tera-
que el TOC les obliga a realizar. Por eso, pia, o cuando el niño sólo se resista
primero se lo debemos preguntar a él, y si mínimamente al TOC.
David no está preparado para eso, entonces En estos casos, y sólo en estos, los
padres practicarán la extinción sin el Consideraciones de desarrollo

consentimiento del niño (por ejemplo,
dejar de comprobar la luz, el gas y el Debemos tener en cuenta que según el
agua cada noche). nivel de desarrollo del niño, la implica-
Utilizar este proceso tiene importan- ción de los padres será diferente. Los
tes inconvenientes: los padres no tienen más pequeños necesitarán más ayuda
las estrategias adecuadas para manejar de los padres, mientras que los adoles-
el nivel de ansiedad que le puede gene- centes pueden mostrarse más reticentes
rar al niño, además rompe el acuerdo al a su participación.
que se había llegado con el paciente, no
le permite al niño internalizar ninguna
estrategia para poder afrontar futuros Deberes
síntomas obsesivo-compulsivos, y por
último, sólo se podrían trabajar aquellas — Antes de finalizar la sesión el niño
situaciones de que los padres tienen escogerá un nuevo ítem para practi-
conocimiento, quedando importantes car en casa, y si aún no está prepara-
lagunas sin tratamiento. do para afrontar un nuevo ítem conti-
Pero, si no existe otra alternativa, y nuará practicando con el anterior.
se usa este procedimiento, debemos — Delimitar los deberes para los pa-
ayudar a los padres a desarrollar estra- dres. Decidir cómo practicarán la
tegias para controlar el malestar y la extinción así como el rol que desa-
ansiedad que generarán en el niño. Una rrollarán. Será en la sesión 12, cuan-
de las formas de conseguirlo es que do tendrán otra oportunidad de
entren mientras estamos haciendo la escoger las nuevas situaciones en las
terapia con el niño. De esta forma po- que poner en práctica el proceso de
dremos también identificar y eliminar extinción.
las críticas o actitudes negativas de los
padres. Igual que la semana anterior, pode-
mos ponernos en contacto por teléfono
entre sesión y sesión.
Planificación del los cumplidos y
recompensas
SESIÓN DE LA 8-11: AVANZANDO
Las recompensas son formas de recono- EN LA JERARQUÍA
cer el éxito del niño en su camino para
dominar el TOC, y por lo tanto son bue- Durante las últimas semanas, David ha
nas para ayudar al niño. Pueden ser ido avanzando satisfactoriamente, con-
simples o más complejas. Ir a comer una siguiendo importantes éxitos con los
pizza, o llamar a un familiar para con- primeros ítems de la jerarquía, a la vez
tarle lo bien que lo está haciendo, son que la zona de trabajo (ZT) iba avan-
formas diferentes de reforzamiento zando posiciones.
positivo. Durante esta semana David ha visto
Durante esta sesión el terapeuta recompensado su esfuerzo llamando a
debe aportar ejemplos e ideas de recom- su abuela para informarla de los gran-
pensas y cumplidos que sean significa- des progresos que está realizando en su
tivos para el niño. lucha contra el TOC. Se ha sentido muy
orgulloso de poder darle buenas noti- vencer al TOC resulta una recompensa
cias a su abuela ya que se había impli- suficiente para la mayoría de los niños,
cado especialmente en los problemas reforzar los éxitos conseguidos con
que David presenta. ceremonias permitirá al niño ser más
En esta sesión la terapeuta decide consciente de que cada día que pasa va
continuar practicando con algunas de ganando más territorio a la enferme-
las situaciones que todavía se encuen- dad. Aparte del refuerzo verbal y de
tran en niveles de ansiedad más eleva- pequeñas recompensas que se le pue-
dos de lo que sería deseable utilizando den dar al niño, resulta positivo utilizar
la E/PR. certificados de los logros conseguidos
durante la terapia, que los niños pue-
dan enseñar y exhibir con los miembros
Objetivos de su familia o con sus amigos más cer-
canos. Esta clase de estímulos pueden
— Organizar las recompensas y elo- resultar especialmente importantes con
gios. niños con condiciones de comorbilidad,
— Controlar las comorbilidades. que pueden verse superados por sus
— Continuar la terapia asistida de E/ problemas y en ocasiones no son capa-
PR. ces de visualizar los progresos que rea-
lizan.
Terapeuta, padres y niño deben acor-
Revisión de los deberes dar cuando se entregarán y qué objeti-
vos se deben cumplir, marcando un
Como hemos hecho en cada sesión, el nuevo paso en el camino hacia el éxito.
terapeuta revisa cuidadosamente los En el caso de David:
deberes que David tenía para esta se-
mana. Resulta bastante frecuente que Terapeuta: David, creo que has conseguido
muchos niños presenten problemas a la muchos éxitos durante estas semanas, ¿qué
hora de realizar las tareas asignadas. En te parece si lo celebramos?
el caso que nos encontremos con un
niño con problemas para realizar las David: ¡¡¡Me gustaría mucho!!! Mi madre
tareas y que presenta repetidos fracasos y yo habíamos pensado en ir al cine e invi-
en el cumplimiento de las consignas, el tar a mi amigo Daniel.
terapeuta debería aumentar las sesiones
de entrenamiento de E/PR, durante las Terapeuta: Me parece estupendo David.
sesiones, con el objetivo de aumentar el ¿Cómo es que has pensado en tu amigo
nivel de seguridad del niño Daniel para estar contigo en este día tan
especial?
Organizar las recompensas y elogios David: Antes de que yo tuviera tantos pro-
blemas con el TOC éramos muy amigos y
La obtención de recompensas y las cere- me gustaría que volviéramos a serlo.
monias que podamos estructurar para
que el niño las reciba pueden jugar un Terapeuta: Si quieres podemos trabajar
papel muy importante en el éxito del como puedes hablar del TOC con tu amigo
tratamiento. Aunque muchas veces, Daniel.
Controlar las comorbilidades el tratamiento, más allá de las 20 sesio-

nes anteriormente pautadas.
Las posibles enfermedades comórbidas
deben identificarse y tratarse aparte ya
que en muchas ocasiones pueden inte- Continuar la terapia asistida de E/PR
ractuar con el TOC. Para poder progra-
mar correctamente un proceso de trata- Durante la sesión, el niño enumera las
miento, en ocasiones resulta de vital tareas que ha practicado ya en casa y de
importancia analizar cuáles son los po- las que le quedan escoge las que le
tenciales problemas que presenta el resultan demasiado difíciles para prac-
paciente y decidir cuáles tratamos ticarlas solo. Éstas las trabajaremos con-
antes. Por ejemplo, un niño que no pue- juntamente ya sea en vivo o en imagi-
de utilizar el lavabo, cuando hay otros nación, y debemos conseguir que las
niños dentro del baño de la escuela por- afronte con éxito para que se sienta más
que presenta síntomas de una fobia seguro para practicarlo en casa. Si el
social y a la vez debe realizar una E/PR niño es correctamente reforzado a partir
por miedo a la contaminación en el de los pequeños avances que realiza con
baño, primero deberá habituarse a utili- estas tareas, poco a poco será capaz de
zar el baño antes de realizar la E/PR. aceptar nuevos retos para su trabajo
Esto es especialmente importante en el diario. El terapeuta debe insistir en la
caso de la depresión ya que la Terapia necesidad de practicar en casa y de uti-
Cognitivo-Conductual puede verse lizar todas las técnicas que el niño ha
especialmente afectada por el trastorno aprendido durante las sesiones ante-
del humor que el niño presenta. Pri- riores.
mero, debemos tratar el trastorno del
humor, y después iniciar la terapia cog-
nitivo-conductual. El mismo procedi- Consideraciones de desarrollo
miento seguiremos con los trastornos
de conducta. Una conducta de tipo opo- Las ceremonias y los premios que selec-
sicionista puede resultar fatal para el cionemos dependerán en gran parte del
cumplimiento de los requisitos de la tipo de relaciones sociales que el niño
terapia del TOC. En este caso sería dese- realiza en cada etapa. Es importante
able iniciar el tratamiento del paciente seguir las decisiones del niño para de-
con una terapia farmacológica combi- terminar que puede resultar más o me-
nada con pautas de conducta para los nos importante para él, en el momento
padres, que deberán ser controladas y de determinar las recompensas.
monitorizadas de manera continua. La comorbilidad varía según la
En todos los casos, después de haber etapa de desarrollo en que está el niño.
identificado adecuadamente las condi- Por ejemplo, la ansiedad de separación
ciones de comorbilidad con las que nos es más común en niños, mientras que
encontramos, el terapeuta podrá adap- los ataques de pánico lo son en adoles-
tar la terapia con las técnicas que pueda centes.
considerar necesarias para el trata- Así mismo, el mutismo selectivo es
miento combinado de cada caso en par- más común en niños, mientras que la
ticular. En muchas ocasiones, estas fobia social es más propia de adolescen-
situaciones de comorbilidad alargarán tes.
Implicación de los padres Uno de los rituales que implicaba

más directamente a los padres era la
A partir de este momento de la terapia, necesidad de comprobar repetidamente
la implicación de los padres debe el agua, el gas y la luz. De manera pro-
depender de las necesidades del niño y gresiva habían conseguido disminuir de
del sistema familiar. manera radical el número de revisiones
nocturnas en las que se veían implica-
dos. En los primeros momentos, cuando
Deberes David intentaba realizar la compulsión
de comprobación, los padres llegaron a
— Negociar las tareas que realizará esta pequeños acuerdos para ir reduciendo la
semana. Debemos reforzar la idea de intensidad y la frecuencia, recordándole
que la práctica diaria es mucho más a la vez el pacto al que habían llegado
efectiva que los intentos esporádi- con el terapeuta durante la anterior
cos. sesión. La madre de David había notado
— Según consideremos apropiado, po- que si respondía de manera firme pero
demos implicar a los padres en un asertiva y empáticamente ante la de-
proceso consensuado de extinción. manda del niño, él era capaz de contro-
— Recordarle que utilice todo el Kit de lar mejor la ansiedad ante la situación.
herramientas y técnicas de qué dis- El éxito conseguido durante estas
pone, cuando la ansiedad sea difícil últimas semanas hacía que tanto David
de controlar y que debe continuar como sus padres se vieran más motiva-
la tarea hasta que la ansiedad haya dos para seguir luchando contra el TOC
disminuido hasta niveles acepta- y escalando en la jerarquía. Durante la
bles, aunque el proceso dure mucho sesión se llegó a un acuerdo para inten-
tiempo. tar nuevos pasos en la E/PR. El acuer-
— Escribir las tareas a realizar en las do tácito permitía a los padres llegar
hojas de la libreta de deberes para a reducir al mínimo la compulsión de
facilitar un cumplimiento más con- comprobación y a no responder las pre-
sistente. guntas de David sobre los posibles peli-
gros que pudieran acontecer.
SEGUNDA SESIÓN
CON LA FAMILIA Objetivos
Durante la sesión número 12 decidimos — Reelaborar como el TOC involucra a

realizar una nueva reunión con los las personas significativas.
padres de David para poder evaluar — Continuar con la E/PR.
correctamente los progresos de la tera-
pia en el entorno familiar. Desde la últi-
ma visita que se realizó hace algunas Revisión de los deberes
semanas los padres de David han inten-
tado ayudarle a detener algunas de las Realizamos la sesión entera con la pre-
demandas que el TOC realizaba insis- sencia de los padres. Después de una
tentemente (siempre con el consenti- breve revisión de los deberes de la se-
miento del niño). mana anterior procedemos a analizar
los progresos de David en su lucha con- co para que David no se angustie por inten-
tra el TOC. También hacemos hincapié tar complacerles.
en la necesidad de que los padres re-
fuercen los éxitos conseguidos en algu- Padre: ¿Qué quieres decir con premiar de
nas áreas en las que el TOC ya no con- manera específica?
trola la vida del niño. Por otro lado, es
importante intentar controlar la intensi- Terapeuta: Pueden ser específicos y concre-
dad del reforzamiento. Si los premios tos en el momento de premiar cuando comen-
son excesivos el niño puede sentirse pre- tan con el niño las ventajas que observan o
sionado, especialmente cuando los avan- los sentimientos que les provoca un objetivo
ces se realizan de manera muy lenta, fac- concreto que ha sido logrado y lo contentos
tor que suele aparecer cuando llegamos que les hace sentir estas mejoras. Por ejem-
a la parte más alta de la jerarquía. plo, en el caso de David, pueden comentar
En ocasiones, algunos padres en- que desde que se han reducido las compro-
cuentran ciertas dificultades para eva- baciones nocturnas, pueden descansar
luar de manera objetiva los avances que mejor por las noches y se sienten mejor al
el niño realiza con la enfermedad. día siguiente.
Algunos padres pueden verse frustra-
dos por el territorio que la enfermedad Madre: Eso está muy bien, pero ¿qué pasa
todavía controla, muy especialmente con los períodos en los que no se dan mejoras?
cuando estos problemas provocan fuer-
tes problemas en el ámbito familiar. En Terapeuta: Resulta muy difícil, por no de-
ese caso, será muy importante reforzar cir imposible, ser consciente de todos los
a los progenitores a fijar su atención, de avances que David realiza en relación a la
manera realista, en los avances que el enfermedad. Por eso, resultará más motiva-
niño está realizando en otras áreas. dor el hecho de que ustedes presten más
Deben ser conscientes que cada vez atención a los avances del niño que al cami-
queda menos camino a recorrer en su no que todavía debe recorrer. Cuando un
lucha contra el TOC. Muchos padres lle- equipo de fútbol está ganando y juega bien,
gan a la consulta con la idea implícita de resulta muy fácil animarle pero; ¿cómo po-
una curación o una mejora muy rápida, demos animar al equipo cuando pierde?
en este caso será necesario hacer hinca-
pié en la idea de un proceso terapéutico Padre: Poco podemos hacer, más que seguir
que requiere un tiempo prolongado de animando y superar la desilusión.
exposición y trabajo para cumplir, en el
mejor de los casos, los objetivos marca- Terapeuta: Lo mismo pasa con el TOC,
dos en un inicio. cuanta menos atención prestemos al poder o
A continuación exponemos cómo el al dominio del TOC mucho mejor.
terapeuta explica a los padres el con-
cepto de premio específico a los padres:
Reelaborar como el TOC involucra a
Terapeuta: Una de las maneras que ustedes las personas significativas
tienen para intentar motivar a su hijo, es pre-
miar de manera breve los avances que David Para poder ser más conscientes de cómo
realiza en relación al TOC. Es muy impor- el TOC influye en el entorno familiar
tante que el premio sea breve y muy específi- será muy importante preguntar a los
padres y al niño cómo creen que la En este caso tanto los padres como
enfermedad les está influenciando en la David, llegan al acuerdo de que los pa-
actualidad. En este punto de la terapia, dres podrán prohibir a David cambiarse
los padres serán capaces de nombrar al mediodía y que intentarán que David
situaciones o cuestiones en las que el utilice las técnicas que ha aprendido
TOC ha dejado de influir en sus vidas, para reducir su nivel de ansiedad, en
espacios en los que el niño habrá gana- este caso los padres están funcionando
do terreno. También encontraremos como coterapeutas. Debemos preguntar
áreas de la vida familiar en las que los qué creen que pasará cuando los padres
padres no se imaginan respondiendo de realicen la prohibición. Será importante
manera diferente a cómo lo hacen por practicar la manera de superar estas
miedo a la reacción de su hijo/a. Rea- posibles reacciones, en muchas ocasio-
lizando un proceso de reestructuración nes puede resultar efectivo recordar al
de la zona de trabajo y reelaborando el niño los acuerdos a los que ha llegado
trabajo de extinción a realizar, puede durante la terapia. En la mayoría de los
establecer objetivos de E/PR que ten- casos la utilización de las estrategias
gan que ver con situaciones en las que que ya conoce y recordar los pactos rea-
los miembros de la familia se vean invo- lizados será lo único que necesite el
lucrados. Para hacer esto tanto el niño niño para superar esta situación.
como los padres deben ponerse de
acuerdo en qué situaciones pueden pro-
ducir una ansiedad excesivamente ele- Consideraciones de desarrollo
vada y cuáles pueden conseguir de ma-
nera más fácil. Estas últimas serán los Llegado este punto, los adolescentes
objetivos principales de la E/PR dentro pueden pedir tener un mayor control
del entorno familiar. sobre la terapia, que se concederá según
veamos el curso del tratamiento. Esta
petición podrá ser concedida por pasos
Continuar con la E/PR a medida que el tratamiento vaya avan-
zando y se hayan conseguido objetivos
Una vez hemos realizado una reestruc- importantes.
turación de la zona de trabajo, resultará En el caso en que la necesidad de
fácil negociar nuevos objetivos consen- autonomía interfiera el desarrollo de la
suados en relación a la E/PR. terapia debemos reconducir la situación
En el caso de David, deciden intentar intentando llegar a pactos entre los
disminuir las veces que la madre de Da- padres y el niño.
vid debe lavar la ropa del niño y las veces
que se tiene que cambiar cada día.
Cuando llega a casa del colegio, David Deberes
deja la ropa utilizada en el cesto de la
ropa sucia para que su madre la lave y se — Antes de finalizar la sesión el niño
viste nuevamente con ropa recién lavada. escogerá, junto a sus padres, un
Este ritual lo realiza para que su madre nuevo ítem para practicar en casa, y
limpie la ropa contaminada por su consi aún no está preparado para afron-
tacto con los compañeros de colegio y tar un nuevo ítem continuará practi-
por su roce con las cosas de la escuela. cando con el anterior.
Igual que la semana anterior, pode- problemas con los que se encuentra el ni-
mos ponernos en contacto por teléfono ño. Podemos tratar las reacciones del
entre sesión y sesión. niño hacia los padres ante las situaciones
de extinción escogidas en las sesiones an-
teriores. En el caso de que el niño presen-
SESIÓN DE LA 13-18: COMPLETAR te dificultades para elegir o completar los
LA E/PR ítems de la parte alta de la jerarquía debe-
mos recordarle que es necesario un
Durante las semanas posteriores en las esfuerzo constante y que los pequeños
sesiones comprendidas entre la 13 y la bajones son normales en esta parte del
18 nuestro objetivo principal se centra tratamiento. Debemos ofrecerle un pun-
en completar el escalamiento en la jerar- to de vista optimista sobre los objetivos
quía, completando el proceso de E/PR. que se planteen en un futuro.
David llega a la sesión muy conten-
to, durante esta semana ha conseguido
no cambiarse de ropa al mediodía redu- Ayudar al niño a superar posibles
ciendo su nivel de ansiedad a cotas más estancamientos
que soportables. También ha consegui-
do grandes avances en relación a sus En este punto del tratamiento, el niño
obsesiones de contaminación en la es- ha realizado avances muy significativos
cuela, aceptando que sus compañeros y podemos encontrarnos en situaciones
toquen sus ropas y sus objetos persona- de estancamiento.
les sin evidenciar un gran aumento de En este caso el niño necesitará conso-
la ansiedad. Por otro lado, ha consegui- lidar los éxitos conseguidos hasta el
do aceptar que sus padres no tengan momento y «unas pequeñas vacacio-
que comprobar la luz, el agua y el gas nes» antes de afrontar el puerto de
antes de irse a dormir. montaña que suponen los últimos ítems
de la jerarquía. También puede resultar
positivo para superar el estancamien-
Objetivos to realizar las primeras ceremonias de
graduación del niño y realizar un nuevo
— Revisar el progreso general del niño. plan de ataque para terminar el pro-
— Ayudar al niño a superar posibles ceso.
estancamientos. Debemos señalar el recorrido conse-
— Seleccionar las tareas de exposición guido, y remarcar los niveles consolida-
más duras. dos. Puede ser útil recuperar el dibujo
— Decidir los objetivos de la E/PR de de los círculos, y mostrarle cómo se ha
los padres. modificado la distribución del control.
También podemos coger la jerarquía
inicial para comparar los niveles de
Revisar los deberes y el progreso gene- ansiedad de algunos ítems ya supera-
ral del niño dos.
Una vez observada la nueva estruc-
Como en las sesiones anteriores, debe- tura topográfica del TOC debemos ani-
mos revisar los deberes para obtener un mar al niño a escoger un nuevo punto
nuevo feedback de los progresos y de los de ataque para las siguientes sesiones.
Escoger las tareas más difíciles puede darle las fuerzas necesarias para
superar el último nivel.
Llegado este punto el terapeuta debe
animar al niño a escoger una nueva Madre: ¿Qué pasa si el niño no quiere
tarea de exposición para la próxima pasar al siguiente nivel?
semana. El niño debe escoger una tarea
que tenga muchas ganas de superar, Terapeuta: Esto es probable, pero sólo si la
recordándole los éxitos conseguidos en ansiedad que ella espera resulta demasiado
el paso en otras tareas de exposición. En elevada para soportarla. Por eso podría
este tipo de tareas debemos animar al resultar adecuado intentar fraccionar el
niño a arriesgarse. Por otro lado, cuan- último paso en pequeñas fases que resulten
do entramos en un punto donde el tra- más soportables para David, redefiniendo la
bajo de exposición resulta muy comple- zona de trabajo. Si esto no fuera posible, tra-
jo, será muy importante contar con el bajaré con David para que escoja una tarea
apoyo incondicional de los coterapeutas más difícil contando con la ayuda de ustedes
que deben ayudar a conseguir los objeti- o de un amigo.
vos marcados. Puede resultar positivo
aumentar el apoyo al niño realizando lla- Terapeuta: David creo que has ganado
madas telefónicas o trasladando las mucho terreno al «Antes» y es el momento
sesiones fuera del entorno habitual. de celebrar todo lo que has conseguido.
Un ejemplo de cómo el terapeuta ayu-
da al niño a superar el estancamiento y a David: Pero el «Antes» todavía controla
aceptar un nivel de dificultad mayor: las cosas más importantes, no consigo irme
a dormir tranquilo sin la comprobación y
Madre: David ha conseguido un progreso todavía me cuesta aceptar que los niños me
muy importante pero parece que está per- toquen en la escuela.
diendo la motivación y ya no trabaja tanto.
Terapeuta: Sé que todavía quedan cosas
Terapeuta: Tiene usted razón, David ha para mejorar pero podríamos decir que has
hecho un esfuerzo muy fuerte para ganar superado el primer curso de lucha contra el
terreno al TOC y en las últimas semanas TOC. Ahora estás entrando en el último
parece que sus progresos se han estancado. curso que puede resultar incluso más difícil
pero que podrás superar igual que has supe-
Padre: ¿Qué va a pasar ahora? ¿Esto signi- rado el anterior.
fica que el niño no va a mejorar más?
David: ¡¡¡Todavía más fuerte que esto!!!
Terapeuta: Los estancamientos son proce-
sos muy comunes en el tratamiento del Terapeuta: Recuerdas cuando eras incapaz
TOC. Debemos hacer un esfuerzo especial de soportar que tus amigos tocaran tus obje-
para ayudar a David a superar este momentos de la escuela?
to. Una de las cosas que podemos hacer es
realizar una celebración por los éxitos con- David: Claro que lo recuerdo pero eso fue
seguidos hasta el momento, esto puede hacer fácil de superar y ahora ya no me preocupa.
pensar a David que confiamos en sus posi-
bilidades. David necesita ser consciente de Terapeuta: Pues lo mismo pasará en esta
que ha superado un listón muy alto. Esto última etapa. El termómetro del miedo subi-
rá hasta muy alto al principio pero luego, por esta razón será necesaria una inter-
poco a poco, lograrás que baje. ¿Hasta qué vención lo más rápida posible.
punto crees que subirá en estas últtimas Un buen ejemplo de estas situacio-
tareas que nos quedan? nes seria un niño que muestra ciertas
dificultades para hacer amigos. Los
David: ¡Uff! Puede llegar hasta el 8. padres consideran que la situación se ha
convertido en un problema y consultan
Terapeuta: ¿Crees que podrás aguantar un con el terapeuta para que intente hablar
nivel 8 de ansiedad ahora que sabes que el con el niño. Al cabo de unas cuantas
termómetro volverá a bajar? entrevistas, se descubre un problema de
pareja subyacente que en principio no
David: No estoy seguro, sé que lo tengo que tiene que ver directamente con el TOC
intentar. Quizás si mis padres están conmi- pero que provoca un desequilibrio en
go en esos momentos. los padres que puede influir directa-
mente en su papel como coterapeutas.
Terapeuta: ¿Crees que si tus padres están
contigo y te dan su apoyo conseguirás pasar
la noche sin que tus padres o tu hayáis com- Implicación de los padres: seleccionar
probado? los objetivos de los padres en relación a
la E/PR
David: Creo que va a ser muy difícil pero
estoy seguro que con la ayuda de mis padres En esta fase seguirá siendo el niño el
al final lo conseguiré. que elija el grado de participación de
los padres en el proceso de extinción y
Terapeuta: ¿Lo intentarás durante esta qué actividades realizará en el entorno
semana? familiar. En el caso que esto no ocurra
o que el niño no dé su permiso a los pa-
David: De acuerdo. dres para dejar de participar en los
rituales del TOC, serán los padres los
que marquen los objetivos de la extin-
Comorbilidad ción (siempre como último recurso).
Esta estrategia requerirá la presencia
A menudo los padres presentan senti- de dos factores muy importantes: 1. Que
mientos de frustración al ver que van se escojan objetivos realistas; que el niño
apareciendo nuevos problemas. Es pueda llevar a buen término 2. Dotar a
importante explicarles que estos proble- los padres de las estrategias suficientes
mas siempre habían estado presentes para poder controlar la ansiedad que
pero que se encontraban enmascarados aparezca en el niño. En algunos casos,
por el TOC. El terapeuta deberá comen- cuando los miembros de la familia se
tar con los padres la posibilidad de encuentran extremadamente involucra-
poner en marcha otro tipo de tratamien- dos en los procesos de ritualización será
to de manera eventual, para conseguir muy importante que tomen un papel
superar el problema, ya que las preocu- central en el tratamiento.
paciones producidas por otras dificulta- El siguiente diálogo ilustra cómo
des pueden desviar el foco de atención puede trabajar el terapeuta para que el
del TOC y hacer fracasar el tratamiento, niño y los padres marquen los objetivos
a cumplir y aprendan a manejar la an- Padre: Quizás podríamos leer un libro en

siedad: voz alta. Eso puede servir de revulsivo.
Terapeuta: David me ha dicho que cuando David: ¡¡Vale !! Podríamos empezar a leer
usted ha revisado todos los objetos que el el libro de Harry Potter.
considera necesario va a su habitación a
darle la información sobre todo el proceso. Terapeuta: De acuerdo, entonces lo que
haremos cuando tu nivel de ansiedad empie-
Madre: Es verdad, incluso debo hacerlo en ce a subir será empezar con las respiraciones
un cierto orden. Si no lo hago de esa mane- profundas y leer el libro.
ra me pide que vuelva a empezar.
David: ¡Hoy decido que no tendrás que vol- Deberes

ver a hacerlo nunca más!
— Antes de finalizar la sesión el niño
Terapeuta: También hemos hablado de la an- escogerá un nuevo ítem para practi-
siedad que esto le puede producir y del tiem- car en casa, y si aún no está prepara-
po que tendrá que estar sin preguntarle nada. do para afrontar un nuevo ítem con-
tinuará practicando con el anterior.
Madre: ¿Qué puedo hacer yo para ayudar- — Debemos potenciar que se generali-
le a soportarlo? cen las estrategias aprendidas a
otras situaciones no identificadas
Terapeuta: Necesitará alguna estrategia como objetivo o como trabajo para
para ayudarle a reducir su ansiedad como casa. En contraste con la rapidez con
apoyarlo en sus ejercicios de relajación o la que el niño conseguía cosas al
realizando alguna actividad divertida para principio, en esta última fase del
distraerlo. ¿David que crees que deberían proceso terapéutico los avances van
hacer tus padres en el momento en el que tú a ser mucho más lentos ya que se
empieces a hacerles preguntas? trata de los ítems más complejos.
Será importante que el niño com-
David: La verdad es que no lo sé, supongo prenda que habituarse a una sola de
que tendrán que quedarse callados pero yo estas situaciones finales puede ser
me pondré histérico. un triunfo mayor que el conseguido
con objetivos anteriores.
Terapeuta: Crees que serviría de algo que — Si el objetivo de exposición elegido
te recordaran que el «Antes» está actuando es excesivamente difícil para el niño
y te ayudaran con las respiraciones en tu podrá requerir la ayuda de los pa-
proceso de relación. dres o un amigo como coterapeuta.
David: Eso quizás me ayude a llevarlo mejor.

PREVENIR LA RECAÍDA
Terapeuta: Otra estrategia podría ser hacer
alguna cosa que nos sirva para expulsar al Nos vamos acercando al final del proce-
«Antes» de tu mente. A alguien se le ocurre so terapéutico y David ya empieza a ver
una actividad divertida para hacer antes de que el «Antes» empieza a diluirse, a
ir a la cama. desaparecer. También es consciente de
que no debe bajar la guardia y de que el Explicar el concepto de prevención de la

TOC puede sorprenderle en el momen- recaída
to que menos se lo espere. La terapeuta
pregunta a David cómo cree que el TOC Ahora que los síntomas del TOC se han
podría intentar sorprenderle de nuevo. reducido es necesario introducir el con-
La respuesta del niño se refiere a los cepto de prevención de la recaída.
aspectos relacionados con el miedo a la El niño puede preferir no pensar en la
contaminación. Durante esta sesión y a posibilidad de la recaída, de todas
lo largo de la semana deberá reforzar el maneras, hay que dejar claro que la
trabajo realizado en relación a estos prevención de la recaída es una tarea
miedos repitiendo diferentes situacio- de exposición necesaria para la lucha
nes de exposición que anteriormente contra la enfermedad. En este contexto,
suponían un problema. Aunque los usaremos el termino «resbalón» para
niveles de ansiedad se controlan y no referirnos a un breve e inesperado sín-
aparecen problemas significativos él toma que aflora momentáneamente.
sabe que este tipo de actividades com- Este concepto lo distinguiremos de una
plementarias pueden servirle en el caso recaída, en la que el TOC realiza un sus-
de que el TOC intente aparecer de tancial y persistente retorno que requie-
nuevo. re los máximos esfuerzos del niño para
resistirse.
Debemos ayudar al niño a darse
Objetivos cuenta que un pequeño «resbalón» no
significa la pérdida de lo ganado duran-
— Explicar el concepto de prevención te el tratamiento. Los «resbalones» son
de la recaída. de tiempo limitado y con la apropiada
— Facilitar la exposición en imagina- intervención son fácilmente soluciona-
ción. dos (la mejor manera de que los resba-
— Elaborar preguntas o problemas re- lones no se conviertan en recaídas con-
lacionados con el final de la terapia. siste en hacer que el niño sea consciente
de que debe volver a utilizar las estrate-
gias que ha aprendido).
Revisar los deberes
Como cada semana revisamos los debe- Facilitar la exposición en imaginación

res de la semana pasada esta actividad
nos puede proporcionar una oportuni- La duración de las mejoras debidas a la
dad para comentar los resultados y para Terapia Cognitivo-Conductual depen-
obtener un buen feedback. derá del nivel de internalización de las
En el caso que el niño esté dando técnicas que este tratamiento propor-
ciertos problemas en las exposiciones ciona.
finales debemos dejarle claro que el es- El objetivo de esta sesión es reforzar
fuerzo continuo es imprescindible. Re- esta internalización, el objetivo final
sulta importante comunicar una idea de será que el niño acabe haciendo auto-
optimismo y de que los síntomas resi- máticamente lo contrario a lo que el
duales siguen apareciendo hasta el final TOC está requiriendo.
del tratamiento. En el proceso de prevención de la
recaída se pide al niño que imagine un Terapeuta: David vamos a intentar imagi-
«resbalón» esperable, en el que el niño nar que el TOC intenta volver a aparecer
lucha con éxito y acaba venciendo gra- después de 2 o 3 años sin dar señales de
cias a la aplicación de las técnicas vida. Tú estás andando por el pasillo de la
aprendidas durante el tratamiento. escuela y a lo lejos ves acercarse a tu amigo
Juan, muy contento y con claras intenciones
— Primero debemos pedir al niño que de abalanzarse sobre ti. De pronto sientes la
describa el síntoma TOC. incontrolable necesidad de evitar el contacto
— Motivar al niño a imaginar el «resba- corporal. Crees que Juan puede estar infec-
lón» como si estuviera pasando real- tado con algún germen mortal que te afecte
mente, con todas sus características, a ti y a los miembros de tu familia.
el objetivo final será la exposición en
imaginación. David: ¡Vaya! Primero saludaría al «An-
— Durante la exposición en imagina- tes». ¡Seguro que estás por ahí! He recono-
ción el niño mide su ansiedad en cido sus artimañas para intentar controlar-
intervalos de 1 a 2 minutos usando el me. Luego le diría que no tengo tiempo que
termómetro del miedo. perder con sus juegos y que no quiero hacer-
— En los picos de ansiedad debemos le un feo a mí amigo por culpa de sus tonte-
hacer que el niño utilice las estrate- rías. Una vez superada la situación iría a
gias, especialmente el habla cons- clase e intentaría calmarme.
tructiva.
— Cuando el nivel de ansiedad del Terapeuta: ¡Perfecto David! ¡Eres todo un
niño vuelve a estar a cero, el trabajo experto!
de exposición habrá terminado.
— Después de completar este trabajo,
hacer una revisión de la mayor parte Elaborar preguntas o problemas rela-
de síntomas enumerados en la CY- cionados con el final de la terapia
BOCS y discutir con el niño cómo
pueden aparecer y realizar una ¿Qué pasa después del tratamiento?
breve exposición para prevenir el
establecimiento del nuevo síntoma. El miedo causado por el «resbalón» no
solo está relacionado con el TOC, si no
En el caso de que el niño haya re- con la pérdida de lo conseguido duran-
cibido medicación para el TOC es te el tratamiento. Los adolescentes par-
importante enfatizar que es el niño el ticularmente, hacen preguntas cerca de
responsable del cambio y la medicación la cronicidad. Como parte de la preven-
es simplemente una ayuda. De otra ción de la recaída paciente y terapeuta
manera, el niño podría atribuir el éxito pueden discutir como el TOC afecta al
a la medicación. También debemos desarrollo normal de la vida. Aunque
informar de la necesidad de realizar no es posible anticipar todas las pre-
alguna sesión de refuerzo en el mo- guntas que pueden aparecer durante
mento en el que el niño deje de tomar la esta período del tratamiento, serán muy
medicación. habituales las preguntas de tipo exis-
Este diálogo ilustra un ejercicio guia- tencial.
do para entender la prevención de la Por ejemplo: el paciente puede pre-
recaída: ocuparse por cómo puede afectar la
enfermedad a sus posibilidades de ser de una posible reaparición o incluso

feliz. Tratar este tipo de cuestiones al empeoramiento de estos en el futuro.
principio del tratamiento puede ser También hay que dejar claro a los
positivo siempre que nuestras respues- padres que, tanto ellos como su hijo han
tas convenzan al paciente, en el caso aprendido estrategias para luchar con-
contrario pueden inhibir el correcto tra el TOC, que podrán ser usadas en
desarrollo de la terapia. cualquier momento.
Por otro lado, dependiendo del tem-
peramento del niño y de la historia
familiar en enfermedades mentales, el Deberes
terapeuta puede realizar una pequeña
revisión del posible riesgo evolutivo — Esta semana el trabajo consiste en
para la aparición de nuevas enfermeda- una exposición para la prevención
des mentales. de la recaída que podrá ser realizada
Finalmente, nunca daremos «un en imaginación o en vivo.
punto y final al tratamiento», siempre — El niño puede escoger también otro
debemos dejar una puerta abierta por si trabajo de exposición con algún sín-
el paciente necesita volver a trabajar su toma que todavía no haya sido supe-
problema con el TOC o con otro tipo de rado de manera satisfactoria, incluso
enfermedad mental. síntomas subclínicos.
— El niño deberá utilizar el termómetro
del miedo para medir la ansiedad,
La colaboración de los padres incluso cuando los niveles sean casi
imperceptibles.
Los padres deben ser animados a pre-
miar los esfuerzos del niño por resistir
los «resbalones» del TOC, el mayor LLEGA EL FINAL DE LA TERAPIA
énfasis para los padres debe estar pues-
to en la prevención de la recaída y en David está muy contento, hoy es el últi-
focalizar su atención en los elementos mo día de la terapia, y ha conseguido los
positivos de la vida del niño. objetivos que tanto había deseado. La
Será importante que los padres com- terapeuta se presenta en la sesión con un
prendan el peligro potencial de los res- certificado que acredita los éxitos conse-
balones y las recaídas para que intenten guidos y hablan sobre cómo David va a
retomar la normalidad lo antes posible. celebrar el final del tratamiento.
Los padres deben estar alerta y pensar Durante la sesión David nos explica
en la posibilidad de una recaída para no un nuevo episodio de su lucha contra el
ser sorprendidos por un nuevo ataque TOC.
del TOC. Ayer fue capaz de jugar un partido
El terapeuta puede sugerir a los de fútbol durante el recreo y celebrar los
padres la necesidad de realizar cierto goles con sus compañeros sin sentirse
número de sesiones de refuerzo en un incómodo con los abrazos y el contacto
futuro. Puede ser de ayuda ser francos físico, fue un momento muy especial
con los padre de los niños con un TOC para él; por primera vez en mucho
grave, acerca de la realidad de los sínto- tiempo no se sentía diferente al resto de
mas persistentes y de la probabilidad sus compañeros de curso.
Objetivos disfunción o su imposibilidad de con-

trol ante la enfermedad. Aunque no sea
— Celebrar los éxitos del niño. necesario decírselo a todo el mundo, el
— Entregar al niño un certificado del terapeuta puede animar al niño para
éxito conseguido en la terapia. que lo comunique como mínimo, a sus
— Animar al niño a notificar a sus ami- mejores amigos y a los adultos más cer-
gos y familiares el éxito de la terapia. canos.
Celebrar los éxitos del niño La implicación de los padres
Esta sesión se centra en reconocer todos El terapeuta debe recordar a los padres
los esfuerzos que el niño ha hecho la necesidad de realizar sesiones de
durante el proceso de tratamiento. Du- seguimiento de la enfermedad, hacien-
rante esta sesión el niño es animado a do hincapié en la posibilidad de la re-
reconocer el territorio que ha ganado al caída. Para muchos niños, visitas men-
TOC. Recordar todo el proceso terapéu- suales o cada dos meses pueden ser
tico ayuda al niño a consolidar un necesarias para poder manejar proble-
nuevo mapa, una nueva historia vital mas residuales de la enfermedad.
sin el TOC. La nueva historia vital del
niño sin el TOC se torna más real y pal-
pable si presentamos un certificado de Deberes
éxito en la terapia.
— Notificar a los miembros de la fami-
lia y a los amigos escogidos durante
La presentación del certificado de éxito la sesión, los éxitos de la terapia.
Esto se puede realizar verbalmente o
Se presentará un certificado de éxito al enseñando el certificado.
niño en el que el terapeuta dará la enho- — Una de las tareas finales podría ser
rabuena por un trabajo bien hecho. enmarcar el certificado del niño.
Gracias a este certificado el niño no
deberá esconderse más y podrá notifi- Emplazamos al niño y a los padres
car a las otras personas que el TOC está para realizar una sesión de refuerzo en
bajo su control. 6 semanas.
Animar al niño a notificarlo SESIÓN DE REFUERZO
La notificación a los miembros de la fa- La sesión de refuerzo servirá a la tera-

milia y a los amigos, en muchos casos, peuta como mecanismo para evaluar si
puede actuar como factor de refuerzo los logros conseguidos con el tratamien-
de las mejoras conseguidas en relación to se mantienen en el tiempo y hasta
a la enfermedad. qué punto se han consolidado de mane-
El triunfo del niño sobre el TOC es ra adecuada.
un testamento acerca de su competen- Durante la sesión, David refiere que
cia, sus habilidades y contrasta con su su control sobre la enfermedad se man-
tiene al mismo nivel que en la sesión El terapeuta y el niño pueden recor-

anterior, casi ni se acuerda del TOC y dar un ejemplo de cómo el niño usó
afirma que el «Antes» debe haberse es- las diferentes estrategias para enfren-
condido, debe tener miedo porque hace tarse al TOC durante la fase de trata-
mucho tiempo que no aparece. miento, incluso si es necesario, aquellas
Mediante una elaborada entrevista utilizadas durante el período entre
clínica, el terapeuta intenta indagar el final de la terapia y la sesión de
sobre los aspectos que se consideraban refuerzo.
problemáticos en etapas anteriores, con Finalmente, para volver a reforzar la
el objetivo de valorar la solidez de los prevención de la recaída y el entrena-
cambios que el niño presenta en la ac- miento en generalización, el terapeuta
tualidad. puede repetir las exposiciones en imagi-
nación más importantes que el niño
aprendió durante la sesión 19.
Objetivos
— Celebrar los éxitos del niño. Implicación de los padres

— Revisar las herramientas o estrate-
gias. Como siempre, los padres son animados
— Volver a reforzar la prevención de la a proporcionar un buen feedback en rela-
recaída. ción al progreso del niño. Durante esta
sesión el terapeuta intentará tratar las
dudas que los padres puedan tener sobre
Chequeo del estado de la enfermedad el proceso de seguimiento y control.
También es importante informar a
El objetivo principal de esta sesión es la los padres que pueden pedir consejo
de reforzar la sensación del niño de al terapeuta en el momento en que el
haber cubierto los objetivos marcados, niño tenga dificultades con el TOC y ne-
intentando que atribuya el éxito de la cesite sesiones adicionales de refuerzo.
terapia a él mismo y no al terapeuta o a
la medicación.
El terapeuta empieza la sesión revi- Deberes
sando las 6 últimas semanas en busca
de síntomas nuevos o residuales, fiján- — El trabajo para casa será animar al
dose en cómo el niño ha usado sus niño a notificar a los miembros de la
estrategias para manejar correctamente familia y a los amigos que el trata-
estos síntomas. miento ha finalizado.
— Las visitas de seguimiento se realiza-
rán cada mes o cada 3 meses, depen-
Revisión de las herramientas diendo de cómo el niño haya neutra-
o estrategias lizado al TOC y de la solidez de los
cambios conseguidos. Las visitas
Una vez establecido el estado actual del mensuales se realizan durante el
TOC, el terapeuta revisa cada herra- primer año, después las visitas de
mienta en el conjunto (o kit) de estrate- seguimiento se realizarán anual-
gias del niño. mente.
TRATAMIENTO PARA PACIENTES
Aplicaciones «LIMPIADORES»
prácticas del Jordi se mete en la ducha y está una
hora
programa según
Motivo de consulta
las características Jordi acude a consulta de Paidopsiquia-
del TOC tría del Hospital de la Vall d’Hebron a
los 16 años y 6 meses, a petición de la
escuela. El motivo de consulta es la pre-
sencia de manías que le incapacitan, ya
que le llevan mucho tiempo y le gene-
ran un nivel de ansiedad importante.
Los padres lo describen como un
niño muy tímido, nervioso y muy lento,
que hace cosas que según él no puede
evitar, como por ejemplo tardar más de
una hora para ducharse.
También nos explican que tiene al-
gunas manías como por ejemplo que no
puede llevar botones, que cuando entra
en una habitación enciende y apaga
varias veces la luz y se limpia las manos
muchas veces al día. Los padres pien-
san que tiene miedo a algo que no saben
qué es. En la escuela tiene pocos ami-
gos, aunque no es conflictivo.
Datos relevantes de la historia clínica
Los datos recogidos en la anamnesis

ponen de manifiesto que Jordi es el hijo
menor de tres hermanos. Su madre de
53 años es ama de casa y su padre de 53
años trabaja de conserje en el ayunta-
miento. Actualmente conviven solo los
padres y Jordi, ya que los hermanos
mayores se han emancipado.
Jordi es fruto de un embarazo pla-
neado, que trascurre con normalidad.
El parto fue por cesárea, y pesó 3,800Kg
al nacer. Se alimenta con lactancia
materna hasta los tres meses de edad.
142 / APLICACIONES PRÁCTICAS DEL PROGRAMA SEGÚN LAS CARACTERÍSTICAS DEL TOC
Los padres destacan que presentó un Capacidades, aptitudes, habilidades y apren-

sueño muy inquieto durante el primer dizajes:
año de vida. Su desarrollo evolutivo — Escala de Inteligencia de Wechsler
trasncurre dentro de los límites de la para Niños Revisada (WISC-R)
normalidad. — Test de Atención Selectiva y Soste-
A partir de los 3 años, los padres nida (TASS)
notan un cambio en su carácter, mos- — Puntos a Contar de Rey.
trándose cada vez más tímido y maniá-
tico.
De los datos recogidos a través de Aspectos temperamentales y de personalidad:
las entrevistas destacan como antece- — Inventario Multifásico de Persona-
dentes significativos que desde los 5 lidad de Minnesota (MMPI)
años empieza a presentar dificultades — Cuestionario de Personalidad 16-PF.
de relación con los compañeros y un
retraso en los aprendizajes que hace
que repita dos cursos (4º primaria y 1º Escalas comportamentales:
de ESO). — Cuestionario de Ansiedad Estado-
A los 13-14 años hace varias crisis de Rasgo (STAI)
ansiedad en la escuela, que remiten sin — Cuestionario de Depresión de Beck
tratamiento. A partir de este momento — Test Autoevaluativo Multifactorial
se observa un incremento de la inhibi- de Adaptación Infantil (TAMAI).
ción, con síntomas depresivos y un
aumento de los síntomas obsesivos-
compulsivos. Escalas de valoración de los síntomas obse-
Existen antecedentes familiares sig- sivos-compulsivos y nivel de severidad:
nificativos: la abuela materna con ras- — Escala de Obesiones y Compulsio-
gos obsesivo-compulsivos y el padre en nes de Yale- Brown.
tratamiento farmacológico por depre-
sión.
Aspectos emocionales y de personalidad:
— Test Proyectivo de la Casa-Árbol-
Metodología de evaluación Persona (HTP-P)
— Test Gráfico de la Familia
Ante este motivo de consulta, y des- — Test Proyectivo de la Autoimagen
pués de diversas entrevistas clínicas
tanto con Jordi como con sus progeni-
tores, se realiza un estudio psicológico Resultados de la exploración
con el objetivo de explorar las diferen-
tes áreas implicadas, para poder con- Los resultados obtenidos apuntan a la
cretar un diagnóstico. presencia de un nivel intelectual dentro
La duración de la evaluación psico- de los límites de la normalidad, con un
lógica se limita a un total de 3 sesiones QI Verbal de 96 y un QI Manipulativo
con una duración de 6 horas de explo- de 98. El QI Total es de 95.
ración, durante las cuales se le admi- En las curvas de atención se observa
nistran las siguientes pruebas psicomé- que Jordi tiene más en cuenta la preci-
tricas: sión que la rapidez al completar las
pruebas, con una cantidad de figuras Obsesiones somáticas:

revisadas baja, pero una calidad ele- — Preocupación excesiva por enferme-
vada. dades y trastornos
Los resultados obtenidos en los cues-
tionarios de personalidad ponen de Obsesiones religiosas:
manifiesto que Jordi presenta múltiples — Temor de ofender a figuras religiosas
síntomas neuróticos como depresión,
nerviosismo, ansiedad, baja autoestima, Obsesiones diversas:
fatiga e inestabilidad emocional. — Temor a perder las llaves
Tiene rasgos depresivos y obsesi- — Imágenes intrusivas de personas
vos, que se ponen de manifiesto en una queridas en peligro o muertas.
actitud rígida e hipersensible. Con mu-
cha tendencia a angustiarse y preocu- El tiempo ocupado por las obsesio-
parse excesivamente por cosas sin im- nes es leve (menos de una hora diaria, o
portancia. intrusiones ocasionales), aunque el gra-
Destaca también una marcada ten- do de interferencia de estos pensamien-
dencia perfeccionista, y un elevado tos es severo y le provocan un malestar
autocontrol. moderado. Jordi intenta resistirse a las
A partir de los resultados de los obsesiones la mayor parte del tiempo, y
cuestionarios de ansiedad observamos a veces es capaz de parar o desviarlas.
que Jordi se encuentra en un estado sig-
nificativo de ansiedad y que existe una Las compulsiones predominantes
tendencia elevada a mostrar ansiedad que presenta Jordi son las siguientes:
alta frente a situaciones de estrés o frus-
tración, y a percibir las situaciones co- Compulsión de lavado / limpieza:
mo amenazantes. — Lavado de manos excesivo
Así mismo presenta un trastorno — Rituales en las rutinas de ducha y
ligero del estado de ánimo con senti- aseo
mientos de tristeza y desesperanza.
Los resultados del TAMAI muestran Compulsiones de revisar / comprobar:
un nivel de inadaptación personal, — Revisión asociada a lavarse, vestirse
escolar y social elevado. o desvestirse
Conjuntamente con los resultados ya
expuestos, la hipótesis que inicialmente Compulsiones de repetición:
nos habíamos planteado se va confir- — Necesidad de releer y rescribir
mando con los resultados obtenidos en
la Escala Yale-Brown de Obsesiones y Compulsiones diversas:
Compulsiones. — Excesiva elaboración de listas
Las obsesiones predominantes que
presenta Jordi en el momento de la ex- El tiempo ocupado en realizar las
ploración son las siguientes: compulsiones es moderado, de entre
una y tres horas diarias. Jordi hace algu-
Obsesiones de contaminación: nos esfuerzos por resistirse, aunque el
— Preocupación o asco a las deposicio- grado de control es muy bajo. Estas
nes, secreciones compulsiones interfieren de forma sig-
nificativa en sus actividades sociales y
escolares, ya que el nivel de malestar es El tratamiento farmacológico se ini-

moderado. cia de inmediato y se cita a Jordi para
Destaca también un grado de lenti- iniciar el tratamiento psicoterapéutico
tud generalizado moderada y el grado durante la semana siguiente.
de severidad global que también lo con- Jordi es sometido al tratamiento
sideramos como moderado. terapéutico habitual de 20 sesiones que
Finalmente, en los test proyectivos en este caso se alargó, hasta las 24 sesio-
aparecen también rasgos obsesivos, nes, debido a la necesidad de realizar
sentimientos de inseguridad, ansiedad, algunas sesiones suplementarias de
de tristeza, dificultades en las relaciones intervención en el contexto familiar.
interpersonales, deseos regresivos, sen- Durante las diferentes sesiones de
sibilidad a las críticas, y un buen grado exposición con prevención de respuesta
de adaptación a la realidad familiar. debimos realizar algunas modificacio-
Con los resultados obtenidos en la nes en el protocolo de intervención para
evaluación psicodiagnóstica de Jordi y intentar atajar las obsesiones y los ritua-
con los datos recogidos a través de la les de limpieza que presentaba Jordi.
anamnesis y las entrevistas diagnósti- En el caso de estos pacientes, a los
cas, planteamos como hipótesis la pre- que llamamos limpiadores, se sienten
sencia un Trastorno Obsesivo-Compul- contaminados por ciertas situaciones u
sivo, que presenta como sintomatología objetos de la vida diaria. La ansiedad
asociada rasgos depresivos. que genera esta contaminación es com-
pensada temporalmente por la realiza-
ción de rituales de limpieza.
Tratamiento Jordi presenta dos procesos de ritua-
lización muy específicos: 1. Limpiarse
Después de realizar las sesiones de ex- las manos cada vez que entra en contac-
ploración y una vez obtenidos los resul- to con el estímulo temido, lo que puede
tados de las mismas, se realiza una significar limpiarse más de 20 veces
sesión de devolución a la que asisten diarias 2. Realizar un ritual de ducha
tanto Jordi como sus padres. que consiste en una secuencia predeter-
Durante esta sesión se comunica la minada (cabeza, extremidades superio-
hipótesis diagnóstica, a la vez que se res, extremidades inferiores y tronco)
intenta informar sobre las característi- que repite un total de 3 veces. Durante
cas de la enfermedad y responder a las el día suele realizar un total de 4 sesio-
preguntas que van surgiendo durante nes de ducha, que aumentan en verano
la entrevista. debido a la presencia de una mayor
Como orientación terapéutica reco- sudoración.
mendamos realizar un tratamiento de Durante la sexta sesión instamos a
tipo combinado: Jordi a estructurar una jerarquía de an-
siedad (de 0 a 100) ante situaciones en
— Tratamiento Farmacológico con Inhi- las que aparece el miedo a ser contami-
bidores Selectivos de la Recaptación nado, el resultado obtenido fue el
de Serotonina (Besitran 150 mg). siguiente:
— Psicoterapia de tipo Cognitivo-Con- — Tocar el pomo de una puerta: An-

ductual. siedad 55
— Beber del vaso de otra persona o de vel de ansiedad le adjudicarías a la situación

su propio vaso sin haberlo lavado actual?
antes: Ansiedad 65
— Dar la mano o tocar a alguien moja- Jordi: ¡No sé! Creo que como mínimo un
do de sudor: Ansiedad 75 75. ¿Crees que es poco?
— Llevar la camiseta mojada de sudor:
Ansiedad 85 Terapeuta: ¡No, está bien! Ahora debes
— Tocar un lavabo público: Ansiedad tocar el pomo de la puerta con la mano dere-
90 cha de manera repetida, como mínimo 8
— Limpiar puntos de orina con papel veces consecutivas.
higiénico: Ansiedad 100
Jordi: ¡¡Estás loco!! Está bien, lo intentaré.
El tratamiento en este sentido inclu-
ye la exposición a la situación temida y Terapeuta: ¡Muy bien Jordi! Ahora debes
el impedimento del ritual. Durante la hacer lo mismo con la mano izquierda.
primera sesión la exposición se realiza
en imaginación, controlando los niveles Terapeuta: ¡¡Ves como no es tan difícil!!
de ansiedad y utilizando técnicas de
relajación para reducir la ansiedad. Jordi: Porque estás tú aquí, que si no...
Durante las sesiones posteriores se
inicia un tratamiento basado en una Terapeuta: De acuerdo, ahora debes pasar-
exposición en vivo, iniciando el trata- te las manos por la cara, restregándotelas
miento por el primer ítem de la jerar- bien.
quía de ansiedad:
Jordi: Ya hemos llegado hasta aquí, ahora
Terapeuta: Jordi debemos dar un paso más no me voy a rendir.
para superar estos miedos. La semana pasa-
da realizamos una exposición imaginando Al cabo de unos minutos:
cada una de las situaciones y los resultados
fueron bastante positivos. El siguiente paso Terapeuta: Debemos volver a valorar tu
sólo puede ser el afrontamiento de la situa- nivel de ansiedad. ¿Qué valor le pones en
ción en la realidad. estos momentos?
Jordi: ¿Qué quieres decir con, en la realidad? Jordi: Creo que al fin y al cabo no ha sido
tan horrible. Quizás estamos en un nivel
Terapeuta: Debemos exponernos a las dife- 45.
rentes situaciones. Pero no te preocupes,
empezaremos por los ítems más bajos de la Terapeuta: ¡¡Perfecto!! Vamos por buen
jerarquía e iremos escalando posiciones camino.
según los vayamos superando.
En el paso siguiente se pide al paciente
Jordi: ¡¡Uff!! No sé si voy a ser capaz pero que se toque los cabellos y la ropa.
lo intentaré. Ya me estoy poniendo nervioso. También se le insta a tocar el pomo de la
puerta con una toalla y que después al
Terapeuta: Vamos a empezar tocando el llegar a casa toque sus cosas con la toa-
pomo de la puerta de mi despacho. ¿Qué ni- lla contaminada.
Esta práctica se repetirá hasta que se incapaz de dormir sin encender la luz y
haya producido una habituación. cerrar las puertas con llave, a la vez que
Seguidamente se iniciará la exposición puede llevar a comprobar que las puer-
con el vaso sucio, siguiendo las mismas tas están cerradas más de 10 veces du-
pautas que con el pomo. Este proceso se rante la noche. Por otro lado, ha hecho
repetirá para cada uno de los ítems de partícipes del problema a sus padres
la jerarquía. obligándoles a comprobar las puertas y
En relación al impedimento de los ventanas una vez que él ya está en su
rituales, durante la primera semana se dormitorio.
le prohíbe limpiarse las manos y du- En otro momento de la conversa-
charse más de dos veces siempre sin ción, el padre del niño afirma que Mar-
practicar ningún ritual. Durante la cos idealiza de manera exagerada la
segunda semana, ya se le permite lim- figura de sus padres y verbaliza un
piarse las manos tres veces al día pero miedo extremo a que les pueda suceder
sin realizar ningún ritual. El número de alguna cosa mala.
duchas semanales también fue aumen-
tando de manera progresiva.
Datos relevantes de la historia clínica
TRATAMIENTO PARA PACIENTES Marcos es el único hijo de Dolores y

«VERIFICADORES Francisco. Su madre, Dolores de 37 años
Y REPETIDORES» de edad trabaja como costurera; el pa-
dre, Francisco de 39 años se dedica a la
Marcos es un niño miedoso construcción
Durante la práctica de las diferentes
Motivo de consulta entrevistas clínicas la información obte-
nida nos presenta a un niño que nace
Cuando Marcos contaba con 10 años de por parto natural, planeado y deseado
edad sus padres acudieron al servicio por ambos progenitores y pesando 3200
de paidopsiquiatría preocupados por gr. No recibe lactancia materna y no
los miedos y las fantasías que asediaban acepta los alimentos sólidos durante los
la mente del niño durante los últimos primeros meses. Marcos parece haberse
meses. desarrollado de una manera adecuada
En un principio parecía que Marcos sin sufrir ningún tipo de retraso de tipo
presentaba un cuadro caracterizado por madurativo en ninguno de los diferen-
la aparición de miedos insidiosos y re- tes estadios evolutivos.
petidas pesadillas nocturnas. Su madre Sus padres definen a Marcos como
refiere que Marcos parece creerse sus un niño muy sensible, siendo capaz de
historias terroríficas, confundiendo la cambiar de humor en cuestión de minu-
realidad con la ficción. Por otro lado, de tos y mostrar episodios de una marcada
un tiempo a esta parte Marcos se ha agresividad. Es un joven miedoso y se
vuelto muy mentiroso volviendo a to- muestra excesivamente dependiente de
mar una actitud de realidad ante sus sus figuras de apego presentando esca-
cuentos de hadas. Como consecuencia sas estrategias de afrontamiento y auto-
del miedo que Marcos siente debido al nomía personal.
carácter de veracidad de sus historias es Desde el punto de vista emocional se
muestra extremadamente cariñoso, ab- Metodología de evaluación

sorbente y con una fuerte necesidad de
agradar. Por otro lado, en el ámbito Durante las sesiones de evaluación se
motor se refiere una marcada inquietud exploraron las diferentes áreas implica-
e impulsividad observándose un cons- das con el objetivo de poder concretar el
tante rechinar de dientes que Marcos diagnóstico y aconsejar la estrategia
dice no poder controlar. Según la madre terapéutica más adecuada para el caso
siempre ha sido un joven triste, encerra- de Marcos. La batería de pruebas reali-
do en sus fantasías y con dificultades zada a Marcos consistió en:
para iniciar relaciones con otros niños
de su edad.
Incluso mostrando una fuerte in- Capacidades, aptitudes, habilidades y
quietud siempre fue un niño muy obe- aprendizajes:
diente y meticuloso, desde siempre se
ha mostrado extremadamente pulcro — Batería (K-ABC)
con sus cosas, manteniendo un orden — Puntos a Contar de Rey
férreo en su material escolar. — Test de Percepción de Diferencia:
Hasta los 9 años de edad había sido Caras
un buen estudiante que obtenía excelen- — Test Gestáltico Visiomotor de Bender
tes calificaciones, a partir de ese momen- — Figura Compleja de Rey.
to su rendimiento académico empezó a
disminuir de forma inexplicable. Su Aspectos temperamentales y de personalidad:
adaptación al entorno escolar siempre
había sido buena y no presentaba nin- — Cuestionario de Personalidad de
guna discapacidad de tipo cognitivo o Eysenck para niños (EPQ-J).
problemas del aprendizaje que pudie-
ran explicar sus dificultades escolares.
En el plano social siempre se había Escalas comportamentales:
mostrado excesivamente sumiso en su
relación con los otros niños y no parecía — Cuestionario de Depresión Infantil
tener muchos amigos, a excepción de (CDI)
Luis su amigo del alma al que mencio- — Cuestionario de Ansiedad Estado/
nó en varias ocasiones durante las en- Rasgo (STAIC)
trevistas. — Inventario de Miedos
Prefería los juegos individuales y en — Cuestionario de Comportamiento
muchas ocasiones era capaz de pasar Infantil de Achembach para Padres y
horas y horas fantaseando sobre mun- Profesores (CBCL)
dos imaginarios que él mismo construía — Test Autoevaluativo Multifactorial
en su mente. de Adaptación Infantil (TAMAI).
La información reportada por la
madre no indicó la existencia de antece-
dentes psicopatológicos destacables a Escalas de valoración de los síntomas obse-
nivel familiar, a no ser por sus proble- sivos-compulsivos y nivel de severidad:
mas de ansiedad que estaban siendo
tratados farmacológicamente desde — Escala Yale-Brown de Obsesiones y
hacia ya 3 años. Compulsiones.
Aspectos emocionales y de personalidad: los siguientes pensamientos y actos de

tipo obsesivo:
— Test Proyectivo de la Casa-Árbol- Las obsesiones predominantes que
Persona (HTP-P) presenta Marcos en el momento de la
— Test Gráfico de la Familia exploración son las siguientes:
Obsesiones de contaminación
Resultados de la exploración
— Preocupación excesiva por la sucie-
Los diferentes resultados obtenidos en dad y los gérmenes.
las pruebas realizadas a Marcos presen-
tan a un niño con un nivel neuromadu- Obsesiones agresivas:
rativo adecuado para su edad, unas
capacidades intelectuales medio-altas, — Temor a que otros sufran daños, en
su capacidad de atención tanto selectiva especial sus padres
como sostenida se encuentra dentro de — Imágenes violentas repetidas.
los límites de la normalidad sin mostrar
una gráfica de resultados definida y no Obsesiones diversas:
indica dificultades en el ámbito percep-
tivo o visoconstructivo. — mágenes intrusivas relacionadas con
Se trata de un niño inestable emocio- aspectos terroríficos.
nalmente que aunque no presenta un
rasgo generalizado de ansiedad sí pue- El tiempo ocupado por las obsesio-
de presentar estados de ansiedad pun- nes es moderado (De dos a tres horas
tuales ante situaciones vividas como diarias), el grado de interferencia de
amenazantes. estos pensamientos es severo y le pro-
Por otro lado, los resultados del in- vocan un malestar moderado. Marcos
ventario de miedos indicaban una fuer- realiza leves intentos por resistirse a las
te tendencia a sentirse exageradamente obsesiones, y pocas veces es capaz de
amenazado en diferentes situaciones, parar o desviarlas.
entre las que podríamos destacar: Los rituales compulsivos derivados
miedo a las pesadillas, miedo a los gér- de estos pensamientos obsesivos se
menes y a los terremotos, a la muerte y a definían como:
la oscuridad, miedo a estar solo y a no
ser capaz de respirar. Compulsiones de revisar / comprobar:
En relación a los aspectos depresivos
las puntuaciones obtenidas en el Cues- — Antes de irse a la cama comprueba
tionario de Depresión Infantil (CDI) que las ventanas y la puerta de la
eran significativas de la presencia de un casa estaban cerradas. Una vez en la
episodio depresivo de tipo moderado. cama pide a sus padres que vuelvan
La hipótesis diagnóstica de Trastor- a comprobarlo y a informarle sobre
no Obsesivo Compulsivo que se consi- el resultado de la comprobación. Du-
deraba desde un inicio se ve fortalecida rante el transcurso de la noche vuel-
por la información que ofrece la Child ve a revisar entre 5 y 10 veces. Esta
Yale-Brown Obsesive Compulsive Scale conducta respondía al miedo que
(CY-BOCS) según esta Marcos presenta tenía a que algo terrible les pudiera
pasar a sus padres mientras él dor- En el caso de los pacientes verifica-

mía. dores resulta complicado identificar las
— Durante el día necesita estar en con- situaciones exactas que provocan ansie-
tacto con sus padres para saber que dad. En el caso de los repetidores, muy
nada malo les ha pasado, en este a menudo no hay situaciones externas
caso puede llamar a su padre al tra- que precipiten la urgencia de realiza-
bajo más de 10 veces en una tarde. ción del ritual. Por todo esto, es difícil
generar situaciones en que la persona
Aparte de los rituales relacionados mantenga la ansiedad durante un pe-
directamente con un pensamiento obse- ríodo largo de tiempo.
sivo aparecen compulsiones aisladas: Muchas veces, con los pacientes
verificadores será necesario realizar la
Compulsiones de acaparar: terapia en su entorno natural. Se utiliza
bastante la práctica imaginaria y el tra-
— Dificultad exagerada para tirar cosas tamiento se centra más en impedir la
a la basura. realización de la verificación (impedir
el ritual), que no en la exposición. Si no
Misceláneas de compulsiones: se elimina la verificación, la práctica
deja de tener sentido. La misma explica-
— Necesidad de hacer repicar sus ción puede servir para los repetidores.
dedos contra la mesa sin ningún sen- Debemos establecer una jerarquía.
tido aparente. Un ejemplo sería en el caso de las veri-
ficaciones de Marcos:
El tiempo ocupado en realizar las
compulsiones es moderado, de entre — Miedo a que alguien pueda entrar
dos y tres horas diarias. Marcos hace por la noche para matar a sus pa-
pocos esfuerzos por resistirse y el grado dres: ansiedad 100
de control resulta extremadamente — Miedo a que alguien entre en su casa
bajo. para robar y se ensañe con sus pa-
dres: ansiedad 90
— Miedo a que sus padres puedan salir
Tratamiento mientras él duerme y sufran un ata-
que: ansiedad 70
Después de considerar los diferentes — Miedo a que sus padres deban salir
datos reportados durante la explora- por la noche mientras él duerme y
ción, Marcos fue diagnosticado de Tras- alguien les ponga en una situación
torno Obsesivo Compulsivo con mezcla comprometida o desagradable: an-
de obsesiones y compulsiones iniciando siedad 60
inmediatamente tratamiento farmaco-
lógico con inhibidores selectivos de la La exposición se inicia a través de la
recaptación de serotonina (Anafranil 75 práctica imaginaria del ítem que provo-
mg), a la vez que entraba en un progra- ca menos ansiedad «sus padres salen
ma de tratamiento psicoterapéutico de por la noche para dar un paseo y airear-
tipo cognitivo-conductual para ayudar- se un poco. De golpe, unos jóvenes se
le a reducir la intensidad y la aparición acercan a ellos y les piden dinero. Sus
de los síntomas obsesivos. padres se niegan entrando en una dis-
cusión extremadamente violenta». La 20 minutos y se repite 3 veces por se-

práctica en imaginación tendrá un sen- sión. El tiempo de imaginación es largo
tido en el momento en el que Marcos no porque resulta muy importante que se
pueda realizar la verificación del estado reproduzca cualquier detalle angustian-
de sus padres, realizando una llamada te de la situación, y sobre todo reprodu-
telefónica o saliendo a la sala de espera cir los diferentes sentimientos que apa-
para comprobar que su madre se recen como el de malestar, de culpa, la
encuentra ahí y no le ha pasado nada exposición se repetirá hasta que la an-
malo. siedad haya disminuido significativa-
mente.
Terapeuta: ¿Recuerdas cuando te expliqué Paralelamente a estas situaciones, en
lo que era una «exposición en imagina- la práctica imaginaria será necesario
ción»? que el paciente vaya afrontando las
situaciones de la vida real que le activen
Marcos:¿Cómo? su urgencia de verificar. Este tratamien-
to puede llegar a requerir el trabajo en
Terapeuta: Recuerdas un ejercicio en el que casa del paciente. En el caso de Marcos,
debías imaginar una situación como si fuera se realizaron diferentes pactos con sus
una película de cine; imaginando los perso- padres para ir disminuyendo progresi-
najes, las cosas que pasan, los decorados..... vamente el número de verificaciones
nocturnas y diurnas. Cuando la ansie-
Marcos: ¡Vale, vale! ¡Ahora me acuerdo! dad de Marcos empezó a disminuir, los
padres iniciaron pequeños paseos noc-
Terapeuta: Para hacer que el miedo desapa- turnos, de una duración progresiva-
rezca, debemos intentar imaginar todas las mente aumentada, con el objetivo de
situaciones que hemos puesto en esta lista, exponer a Marcos al estímulo temido.
como si se tratara de una película.
Marcos: ¡No! ¡Eso no quiero hacerlo! TRATAMIENTO PARA PACIENTES

«ACUMULADORES
Terapeuta: No te preocupes, iremos muy Y ORDENADORES»
poco a poco. Empezaremos por la de abajo y
cuando ya no té de miedo seguirmos hacia A José le encanta ordenar sus cosas
arriba. Recuerda que estos ejercicios son
muy importantes para conseguir vencer al Motivo de consulta
TOC.
José acude a la consulta de Paidopsi-
Marcos: Con la primera igual pued, pero quiatría del Hospital Materno-Infantil
las demás son muy difíciles. de la Vall d’Hebron a la edad de 14
años. El motivo de consulta es que José
Terapeuta: No te preocupes, lo haremos ha experimentado unos cambios muy
poco a poco, pero al final lo conseguirás. importantes en su forma de ser. Siem-
pre había sido un niño muy tranquilo y
También se pueden buscar nuevas cariñoso, pero actualmente se ha vuelto
escenas para realizar la práctica en ima- frío y distante. Además, mencionan que
ginación. Cada escena durará entre 15 y ha empezado a hacer cosas extrañas:
colecciona los billetes de metro en un siente la necesidad de hacerlo. En cuan-

álbum, y ordena siempre los jabones de to a los billetes de metro es, según él
ducha de mayor a menor tamaño, mos- una costumbre.
trándose muy irritable si se cambia el En cuanto al rendimiento escolar, su
orden. madre afirma que siempre se ha preo-
cupado mucho por sus resultados aca-
démicos, obteniendo notas buenas en
Datos relevantes de la historia clínica todas las áreas. Por otro lado muestra
una correcta adaptación al entorno
Nacido el 3 de Junio de 1989 en Barce- escolar y parece ser bien aceptado por
lona, es el primero de tres hermanos. Su sus compañeros de curso.
padre, de 39 años, trabaja como funcio- Como antecedentes patológicos
nario del Estado, y su madre, de 40 familiares destacan diversas patologías
años, se dedica a las labores del hogar. psiquiátricas en el seno de ambas fami-
De la práctica del anamnesis se lias. La abuela paterna fue definida con
extrae que José fue un niño deseado y características de tipo fóbico y fue me-
aceptado por sus padres. Nace median- dicada durante años por dichas dolen-
te un parto natural, con un peso correc- cias. Por otro lado, a la abuela materna
to y no recibe lactancia materna presen- la definen como extremadamente ma-
tando repetidos episodios de vómitos niática, especialmente en los aspectos
durante el primer año de vida, a la vez relacionados con la limpieza, caracterís-
que su desarrollo transcurre dentro de ticas que se repiten en la madre de José,
los límites de la normalidad. Desde que fue tratada durante años con Inhi-
pequeño José es considerado un niño bidores Selectivos de la Recaptación de
maniático y durante años presenta un Serotonina.
Trastorno de Tics simple, de tipo facial,
que en la actualidad ha remitido com-
pletamente. Metodología de evaluación
Sus padres le ven últimamente más
triste, con falta de ilusión por las cosas y Una vez realizada la primera visita, José
una conducta caracterizada por la pre- entra dentro de un proceso de explora-
sencia de episodios incontrolables de ción durante el cual se analizaron los
agresividad con gritos y rabietas de fuer- diferentes aspectos considerados dentro
te intensidad. del protocolo de evaluación del TOC.
En relación a las conductas de inhi- El estudio psicológico se realiza en
bición, su madre afirma que se trata de tres sesiones. Las técnicas psicodiagnós-
un chico limpio y escrupuloso, aunque ticas aplicadas son las siguientes:
por la información reportada no parece
presentar una obsesión específica por la Capacidades, aptitudes, habilidades y
limpieza ni realiza actos de tipo com- aprendizajes:
pulsivo relacionados con ésta.
Cuando le preguntamos a José por — Test de Inteligencia de Weschler para
esas manías nos dice que le gusta tener Niños WISC-R
todo ordenado, porque sino se angustia — Test de Puntos a Contar de Rey
y podría perder cosas importantes. — Test de Atención Selectiva y Soste-
Aunque a veces ve que son tonterías nida TASS
Escalas comportamentables: nificativa ausencia de alegría e incapa-

cidad para experimentarla, a la vez que
— Cuestionario de Depresión para ni- muestra fuertes sentimientos de triste-
ños, CDS za. También se aprecian sentimientos de
— Cuestionario de Ansiedad, STAIC inadaptación personal y de soledad.
En la Escala Yale-Brown de Obse-
Escalas de valoración de los síntomas obsesiones y Compulsiones obtiene la si-
sivos-compulsivos y nivel de severidad: guiente puntuación: en la subescala de
obsesiones obtiene una puntuación di-
— Escala Yale-Brown de Obsesiones y recta de 8, y en la subescala de compul-
Compulsiones siones también de 11. Estos resultados
son indicadores de la presencia de un
Escalas de valoración de problemas de con- Trastorno Obsesivo–Compulsivo mode-
ducta : rado.
— Cuestionario de Conducta Infantil

CBC para los padres y para los pro- Como obsesiones predominantes des-
fesores tacan:
Obsesiones de tipo agresivo:

Resultados de la exploración
— Temor a hacer algo embarazoso e
José se presenta como un niño con un imágenes intrusivas de temática vio-
desarrollo intelectual dentro de los lími- lenta y terrorífica.
tes de la normalidad, con un CI Total de
102, un CI Manipulativo de 100 i un CI Obsesiones de acaparar y coleccionar:
Verbal de 104.
Con respecto a los factores atencio- — Temor significativo a perder deter-
nales, se observa una disminución pau- minadas cosas, como las llaves, los
latina de la cantidad de trabajo realizado libros del colegio, los billetes de me-
y un aumento constante de la calidad, tro, etcétera.
aunque no parecen existir dificultades
significativas en su capacidad atencio- Obsesiones de tipo religioso:
nal y de concentración, mostrando tam-
bién una calidad de procesamiento ade- — Temor a decir ciertas cosas relaciona-
cuada. das con Dios o el demonio.
Los resultados obtenidos mediante
el test de valoración de la ansiedad Obsesiones diversas:
muestran puntuaciones significativas
en ansiedad rasgo, lo que parece indicar — Obsesión con las palabras y los soni-
que se trata de un niño con una alta pro- dos.
pensión ansiosa y una fuerte tendencia
a percibir las situaciones como amena- Los pensamientos obsesivos se pre-
zantes. sentaban de forma severa (entre 3 y 8
En relación a las condiciones de su horas diarias) y el grado de interferen-
estado de ánimo, José presenta una sig- cia se mostraba moderado especialmen-
te en la interacción con sus iguales. Los resultados del cuestionario de

También aparecía un grado de malestar los padres son bastante similares, pun-
moderado, frecuente y muy perturba- tuando de forma significativa en las es-
dor que se complementaba con un nivel calas de Ansiedad y Esquizoide Ob-
de resistencia moderado ante la apari- sesivo.
ción de los pensamientos intrusivos.
Tratamiento
Como compulsiones predominantes des-
tacan: Una vez realizadas las exploraciones
pertinentes y analizados los datos reco-
Compulsiones de ordenar y colocar: gidos tanto en la anamnesis como en las
diferentes entrevistas realizadas con los
— Necesidad de simetría en todos los padres; José es diagnosticado de Tras-
libros de su habitación, guarda el torno Obsesivo-Compulsivo y se reco-
material escolar colocado de una mienda a sus padres que realice un tra-
forma precisa encima de la mesa, sin tamiento de tipo combinado: 1. Trata-
que se toque una cosa con la otra. En miento farmacológico con Inhibidores
el cuarto de baño, ordena siempre Selectivos de la Recaptación de Sero-
los jabones de ducha de mayor a tonina (Besitran 100 mg) 2. Psicoterapia
menor tamaño, mostrándose muy de tipo Cognitivo-Conductual.
irritable si se cambia el orden. Tam- El caso de José nos permite profun-
bién colecciona los billetes de metro dizar en el tratamiento específico para
ya usados, y los guarda en un álbum los pacientes acumuladores y ordena-
fotográfico, dispuestos todos de for- dores. Si bien debemos recordar que en
ma simétrica. estos casos es menos frecuente que los
familiares o el propio paciente busque
Comportamientos supersticiosos: un tratamiento, porque a menudo no
son conscientes de la problemática.
— Cuando pasa por debajo de una Denominamos pacientes acumula-
puerta el paciente debe esquivar la dores a los que hacen colecciones de
zona por donde pasaría su cabeza. objetos y les es muy difícil deshacerse
de ellos, pues piensan que en algún
Los rituales de tipo compulsivo se momento podrían llegar a necesitarlo y
presentaban de forma moderada y pro- no tenerlo. Es importante remarcar que
vocaban un grado de interferencia seve- los objetos que se coleccionan no tienen
ro que José no puede manejar de forma un valor sentimental para el paciente,
adecuada. Refería un nivel de malestar los guardan porque podrían ser útiles.
morado y un grado de resistencia ante Los pacientes ordenadores suelen
las compulsiones leve. destinar mucho tiempo a ordenar o co-
En cuanto a la información transmi- locar determinados objetos. Así mismo,
tida por la escuela, no destacan proble- suelen tener una actitud generadora de
mas de conducta ni académicos signifi- inconvenientes excesivos, básicamente
cativos. Únicamente hacen referencia a fundamentada por el hecho de que les
que a menudo se le ve angustiado o pre- molesta enormemente que se cambie el
ocupado, y que es muy perfeccionista. orden prescrito para las cosas.
En este caso la exposición estará José: ¿Ah sí?, ¿qué es lo que tendría que
basada en dos estrategias principales: hacer?
— El paciente deberá empezar a desha- Terapeuta: Bien, sabemos que te es difícil

cerse de los objetos que colecciona- tirar los billetes, y mucho más si ya los tie-
ba, de manera progresiva, hasta que nes guardados en el álbum. La estrategia
se produzca la habituación y no que te propongo para molestar un poquito al
genere tanto malestar. TOC es coger todos los billetes que usaste
— Desordenar las dependencias y con- ayer, y que aún no has guardado, y tirarlos
vivir con el desorden hasta que se a la basura.
produzca la habituación deseada.
José: Sí, pero esto me pone muy nervioso…
José es un paciente acumulador de después no puedo parar de pensar en los
billetes de metro ya usados, y manifies- billetes…
ta una dificultad muy importante para
deshacerse de ellos. En realidad, tiene Terapeuta: Lo sé. Pero también sabemos
ya varios álbumes fotográficos almace- que el nivel de ansiedad siempre baja, lenta-
nados, hecho que conlleva discusiones mente pero va bajando. Y tú tienes otras
con sus padres, pues ocupa un espacio herramientas para hacerlo bajar más rápido,
importante en las estanterías de su ¿te acuerdas?
habitación, y se muestra totalmente reti-
cente a tirarlos o guardarlos en otro José: Sí, sé que si el TOC me molesta puedo
sitio. gritar ¡Basta! O que si me distraigo hacien-
Ante esta situación le proponemos do otra cosa me pasará antes.
a José que haga una jerarquía que reco-
ja cuál es la parte de su colección de la Terapeuta: ¡Muy bien! Veo que sabes bien
que le resultaría más difícil deshacer- todo lo que hemos trabajado…, verás que en
se y cuál le sería menos difícil, anotan- poco tiempo el nivel de ansiedad va bajando.
do el nivel de ansiedad en cada si- ¿quieres que hagamos una prueba con el
tuación. billete que has comprado hoy?
Una vez realizada la jerarquía obser-
vamos que le es extremadamente difícil José: Bueno.
deshacerse de los billetes antiguos, ya
ordenados en el álbum. Y menos difícil, La exposición a la situación temida
no almacenar los billetes que vaya se hace de forma gradual, iniciándose
adquiriendo. durante la sesión, y proponiendo como
De acuerdo con estas características, deberes para hacer en casa la continua-
le planteamos la situación de la siguien- ción de dicha exposición. En este caso,
te manera: le pedimos a José que al llegar a casa
saliera con todos los billetes que usó el
Terapeuta: José, ahora tenemos hecha una día anterior y los tirara a los contene-
lista en la que se refleja el nivel de ansiedad dores.
que sentirías si no pudieras guardar los Es importante comenzar con una
billetes de metro a partir de hoy. Hay una tarea en la que el éxito esté garantizado
forma de reducir esta necesidad que tienes para favorecer que se vaya escalando en
de guardar todos los billetes que usas. la jerarquía y llegar a poder deshacerse
de los billetes sin experimentar ansie- ta, y que son igualmente eficaces. Para
dad. De esta forma se consigue la habi- complementar esta información remiti-
tuación. mos al lector a la segunda parte de este
Para trabajar la compulsión de orde- trabajo dentro del capítulo La terapia
nar y la necesidad de simetría se utilizó cognitivo-conductual, el apartado La caja
una estrategia similar. La exposición de herramientas: técnicas de intervención.
con prevención de respuesta es la técni- Siguiendo con el caso de José, una
ca más efectiva en estos casos. Para ello vez realizada con éxito la práctica en la
se realizó una jerarquía en la que se consulta, le propusimos a José que la hi-
recogían los ítems a trabajar según el ciera en su casa. El resultado fue muy
nivel de ansiedad producido. José situó satisfactorio, con lo cual pudimos em-
en el nivel de ansiedad más bajo el tener pezar a trabajar los ítems posteriores en
el material del escritorio desordenado, la jerarquía.
sin tener que trabajar con él.
Partiendo de esta premisa se le pro-
puso que para la próxima sesión trajera TRATAMIENTO PARA PACIENTES
todo lo que normalmente tiene encima «RITUALIZADORES MENTALES»
del escritorio, y así lo hizo. La exposi-
ción con prevención de respuesta con- David no quiere ir al colegio
sistía, en este caso, en colocar todo lo
que José había traído encima de la me- Este es el resumen del caso utilizado pa-
sa, de forma desordenada. Esta situara desarrollar la terapia cognitivo-con-
ción le generó un nivel de ansiedad de ductual sesión a sesión.
70. Pasados 5 minutos, el nivel de ansie-
dad había descendido a 40 y a los 10
minutos el malestar ya no era significa- Motivo de consulta
tivo, con un nivel de ansiedad de 15.
Debemos mencionar que para redu- David acude a la consulta de Paido-
cir el nivel de ansiedad durante la expo- psiquiatría del Hospital Materno-In-
sición, José usó como estrategia princi- fantil de la Vall d’Hebron a la edad de
pal la respiración. El niño ya había sido 12 años. El motivo de consulta es que no
instruido para hacer 3 o 4 respiraciones quiere ir al colegio, y su rendimiento ha
diafragmáticas, luego tensar y relajar bajado. Los padres comentan que está
los dos pies y las dos manos contando muy irritable.
hasta 10, seguido de 3 o 4 respiraciones
más, repitiendo el proceso tantas veces
como fuere necesario. Datos relevantes de la historia clínica
Aunque aquí se mencione esta técni-
ca de relajación, es evidente que existe Nacido el 9 de mayo de 1991 en Bar-
un abanico amplio de técnicas y que celona, es el segundo hijo de la pareja.
debe valorarse en cada caso cuál es la Su padre, de 51 años, es obrero de la
más adecuada. Así mismo, anterior- construcción, y su madre, de 46 años,
mente ya hemos ido mencionando otras secretaria. Tiene un hermano dos años
estrategias para reducir el nivel de mayor que él.
ansiedad mientras se está realizando la No destacan problemas durante el
exposición con prevención de respues- embarazo ni en el parto. Su desarrollo
evolutivo es normal. No destacan ante- seguidas; ya no quiere ni que le toquen

cedentes patológicos personales ni fa- sus amigos, y si lo hacen se asusta; y en
miliares. casa, antes de acostarse comprueba
De los 6 a los 11 años desarrolla la siempre que el gas esté cerrado.
vida escolar normal, aprobando todos En el ámbito emocional, los padres
los cursos. En el momento de la consul- de David comentan que había sido siem-
ta, David está realizando 3º de ESO. pre de la broma, pero ahora está más triste y
Coincidiendo con el cambio de colegio apagado. No tiene ganas de nada.
y de compañeros, David empieza a
manifestar su disgusto por el colegio.
No le gusta el ambiente, ni los compa- Metodología de evaluación
ñeros, ni los profesores. Ante las dificul-
tades para adaptarse al nuevo entorno Una vez realizada la primera visita, se
escolar, David se muestra cada vez más procede a realizar el estudio psicológi-
solitario, sin amigos y empieza a faltar a co, y las pruebas médicas necesarias. En
las clases. Su rendimiento baja. este caso se solicita un EEG, un TAC,
Los padres relatan que desde que ha una RM y un SPECT.
empezado el curso le ven más irritable y El estudio psicológico se realiza en
preocupado. Desde siempre ha sido un tres sesiones. Las técnicas psicodiagnós-
chico nervioso, pero ahora le ven muy ticas aplicadas son las siguientes:
angustiado. Comentan que a menudo
se encierra en su habitación y no con- Capacidades, aptitudes, habilidades y apren-
siente que nadie entre a decirle algo. dizajes:
Durante la entrevista, la psicóloga le
pregunta a David el porqué no quiere ir — Test de Matrices Progresivas de Raven
al colegio, qué es lo que le pasa, y él — Test de Atención Selectiva y Soste-
contesta: tengo la cabeza llena, no paro de nida (TASS)
pensar todo y eso me viene porque no me — Puntos a Contar de Rey
gusta el cole. Mi padre dice que no, pero yo
digo que sí. Es por el colegio. Esto me Escalas comportamentales:
empiezó a pasar a principios de curso, por-
que ya no estaba a gusto. No me gusta mi — Cuestionario de Ansiedad, STAIC
clase, ni el ambiente. Y no me puedo quitar — Cuestionario de Depresión para ni-
esos pensamientos. ños, CDS
Seguidamente se le pregunta cómo
consigue parar estos pensamientos, y él Escalas de valoración de los síntomas obse-
responde: para quitármelos tengo que pen- sivos-compulsivos y nivel de severidad:
sar en una cosa positiva, como que me gusta
jugar con mi hermano a baloncesto. Pero a — Escala Yale-Brown de Obsesiones y
veces no lo consigo, y me quedo mucho rato Compulsiones
pensando. Y necesito estar solo para con-
centrarme, por eso no quiero que entren en Escalas de valoración de problemas de con-
mi habitación.» ducta:
Los padres añaden que además tiene
algunas manías: siempre que llega del — Cuestionario de Conducta Infantil
colegio se lava las manos varias veces CBC para los padres y los profesores
Aspectos emocionales y de personalidad: Obsesiones agresivas

— Pruebas proyectivas: HTP-P y Test — Manifiesta temor a que otros sufran
proyectivo de la Familia daños a causa de algo que él haya
hecho o dejado de hacer (su temor se
centra en la posibilidad de que a sus
Resultados de la exploración padres o personas queridas les pue-
da ocurrir lo mismo que a él, es decir
Los resultados de las pruebas médicas que enfermen como él con el TOC, y
aplicadas son normales en todas ellas. para evitarlo debe realizar un ritual
En relación a las pruebas psicodiagnós- mental que ya detallaremos).
ticas, en el ámbito intelectual, obtiene
un Centil de 95, que le sitúa en un nivel Obsesiones supersticiosas:
intelectual superior.
Los resultados en el cuestionario de — Siendo el 3 y el 5 los números de la
ansiedad ratifican la existencia de un mala suerte (evita mencionarlos y re-
alto rango de ansiedad rasgo y de una petir las cosas 3 o 5 veces, por ejem-
tendencia a percibir las situaciones co- plo comer tres trozos de pan).
mo altamente amenazantes.
Los resultados obtenidos en los Obsesiones diversas:
tests, por otro lado, muestra una ausen-
cia de alegría e incapacidad para expe- — Temor a decir determinadas cosas
rimentarla, sentimientos de tristeza, y (se refiere al nombre del colegio) y la
tendencia al llanto. presencia de imágenes intrusivas
También se aprecian dificultades en (todas relacionadas con la escuela y
la interacción social, aislamiento y sen- los compañeros).
timientos de soledad.
Los resultados obtenidos en la Esca- En este momento las obsesiones son
la Yale-Brown indican puntuaciones: en intrusiones frecuentes que le ocupan
la subescala de obsesiones obtiene una entre 1 y 3 horas diarias, que le provo-
puntuación directa de 14, y en la subes- can un malestar significativo y pertur-
cala de compulsiones también de 14. bador, que le influye de forma clara en
Estos resultados son indicadores de la su funcionamiento global.
presencia de un trastorno obsesivo- Ante estas obsesiones David hace
compulsivo grave. algún esfuerzo por resistirse, aunque
sólo es capaz de parar o desviar algunas
obsesiones.
Como obsesiones predominantes
destacan:
Como compulsiones predominantes
Obsesiones de contaminación: destacan:
— Básicamente relacionadas con el con- Rituales mentales:

texto escolar.
— Consisten en pensar algo agradable.
En este caso el ritual consiste en
pensar en su hermano. David debe
pensar en el nombre de su hermano, contactos sociales, y una marcada sensi-

imaginar su cara y su habitación, bilidad a las críticas. Se pone de mani-
después introducir el pensamiento fiesto una inhibición de la capacidad de
«malo», es decir relacionado con el relación social.
colegio, y volver a pensar en su her- Los resultados obtenidos en el test
mano y una fotografía que tienen proyectivo de la Familia muestran sen-
juntos. Este ritual lo debe realizar timientos de desvalorización personal,
ante cualquier situación que esté dificultades de relación y valorización
relacionada o le recuerde el colegio. de la figura paterna.
También presenta como ritual men- La valoración del padre y de la ma-
tal el repetir determinadas palabras, dre es muy similar. Ambos destacan
en este caso debe repetir el nombre que tiene manías e ideas que no se
de su padre cuatro veces. Eso le sirve puede quitar de la cabeza, tiene miedo a
para reducir el nivel de ansiedad ir al colegio, y está muy preocupado por
cuando no puede completar alguna el aseo y la limpieza. Puntúa de manera
compulsión. significativa en la escala Esquizoide (PC
70-75), y Obsesión–Compulsión (PC 70).
Compulsiones de lavado: Su tutor destaca dificultades de concen-
tración, la presencia de obsesiones, que
— Lavado excesivo de manos, y ritua- le gusta mucho estar solo, que se le ve
les en la ducha. tenso y nervioso, que cambia rápida-
mente de humor, que está preocupado,
Compulsiones de comprobar: y actualmente triste y deprimido.
— Necesita comprobar el gas, la luz y

las puertas. Tratamiento
En este momento las compulsiones Según los resultados obtenidos, parece

son moderadas, ocupando entre una y claro que David precisa una interven-
tres horas diarias, realizándose por lo ción de tipo combinado: tratamiento
tanto de forma frecuente. Ante estas farmacológico y psicoterapéutico. Se le
compulsiones presenta un grado de propone iniciar una Terapia de tipo
resistencia moderado, ya que hace algu- Cognitivo-Conductual, con el objetivo
nos esfuerzos para resistirse, aunque de controlar y reducir la sintomatología
sólo consigue controlarlas con dificul- obsesiva.
tad. La interrupción de las compulsio- El tratamiento realizado en el caso
nes le genera un importante incremento de David está ampliamente detallado
de la ansiedad. en la explicación de la terapia cogniti-
Estas compulsiones interfieren de vo-conductual paso a paso. Por este
forma moderada en sus actividades motivo, aquí haremos especial hincapié
sociales y escolares. en los aspectos menos desarrollados en
Los resultados obtenidos en el test la explicación sesión por sesión. En con-
de la Casa, el Árbol y la Persona (HTP- creto, el caso de David nos permite pro-
P), muestran sentimientos de inferiori- fundizar en el tratamiento específico
dad e inadecuación, con tendencia al para los pacientes que realizan rituales
retraimiento. Falta de confianza en los mentales.
Este tipo de paciente es el más difícil verbalizaciones una y otra vez durante
de controlar debido a las características un período largo de tiempo. El acto de
específicas de sus rituales. escribir o repetir es incompatible con la
En el caso de la existencia de rituales realización de los rituales mentales.
mentales tales como rezar, contar David presenta dos tipos de rituales
números o repetir letras, repetir pala- mentales: uno consiste en repetir unas
bras; en estos casos será necesario dar palabras determinadas (el nombre de su
unas instrucciones muy específicas: padre Antonio) un número concreto
de veces (cuatro veces); y el otro, con-
— La persona deberá parar inmediata- siste en pensar una serie de imágenes
mente el pensamiento repetitivo en mentales que deben seguir un orden
el momento en que sea consciente estricto, y que están relacionadas con su
que se está produciendo. hermano.
Para tratar los rituales mentales
— En ese momento se pondrá en mar- tales como rezar, contar números, repe-
cha un mecanismo de autohablarse tir letras o palabras, se utilizan distintas
donde se rememora deliberadamen- herramientas que ya han sido comenta-
te el pensamiento obsesivo. das con anterioridad: parada de pensa-
miento, habla constructiva, y práctica
— Para compensarlo y reducir la ansie- encubierta de la prevención de respuesta.
dad sentirá la necesidad de empezar Desde el momento en que la persona
a repetirse el pensamiento compen- sea consciente de que se está producien-
satorio o bueno (compulsión). do el pensamiento repetitivo, debe
intentar parar inmediatamente dicho
— La práctica encubierta del impedi- pensamiento gritando: ¡Stop! o ¡Basta!, y
mento del ritual consistirá en negar- casi simultáneamente hacer chasquear
se intencionadamente a realizar la una goma elástica contra el puño
compulsión. izquierdo. Es importante remarcar la
necesidad de recordar que es el TOC
Un ejemplo de este tipo de práctica que está jugando con él otra vez, y utili-
sería en el caso de un pensamiento zar todo lo que haya aprendido sobre el
obsesivo: «puedo haber ofendido a al- habla constructiva. Verbalizaciones del
guien» y una compulsión que consista tipo: ¡Déjame en paz TOC! Yo soy el que
en «rezar repetidamente pidiendo per- mando aquí. O ¡No me cogerás esta vez,
dón por la posible ofensa». TOC!, son de gran utilidad.
En este caso podemos pedir al Seguidamente se rememorará deli-
paciente que piense en una situación en beradamente el pensamiento desenca-
la que haya podido ofender a alguien. denante, hecho que, tal y como es de
La respuesta posterior debe ser: bueno, esperar, generará ansiedad al niño. Para
así son las cosas..... he ofendido a alguien y compensarlo y reducir la ansiedad sen-
debo asumir las consecuencias. En este tirá la necesidad de empezar a repetirse
caso debía imaginar el grado de ofensa el pensamiento compensatorio o bueno
realizado, así se veía obligado a afrontar (en este caso el ritual mental específico).
su angustia. La práctica encubierta del impedimento
Otra técnica efectiva podría consistir del ritual consistirá en negarse intencio-
en anotar los pensamientos obsesivos o nadamente a realizar tal compulsión.
Para hacer eso más fácil, el niño debe no. Eso me tranquiliza. ¡Aunque a veces me
desviar su atención con algo que com- pongo nervioso porque no consigo concen-
pita con el pensamiento, como pensar trarme!
un problema de matemáticas, recordar
una poesía o leer una historia divertida. Terapeuta: Hay una forma de controlar
Tal y como ya hemos mencionado con esta necesidad de pensar en tu hermano, y
anterioridad, la utilización de canciones de evitar que te pongas tan nervioso. En
o pensamientos que provoquen risa o realidad cuando te ocurre eso es el TOC que
sentimientos de amor pueden ser espe- está jugando contigo.
cialmente poderosos, porque reempla-
zan no sólo el pensamiento sino tam- David: Ya lo sé…, ¿qué tengo que hacer?
bién el sentimiento que lo acompaña.
Otra técnica efectiva podría consistir Terapeuta: Bien, lo primero que debes
en anotar los pensamientos obsesivos o hacer en el momento que detectes que estás
verbalizaciones una y otra vez durante haciendo el ritual es intentar pararlo. Para
un período largo de tiempo. El acto de ello grita ¡Basta! Y lo segundo, y muy
escribir o repetir es incompatible con la importante, debes llevar una coma en el
realización de los rituales mentales. puño izquierdo, y debes tirar de ella y dejar
Siguiendo con el caso de David, va- que chasque en tu brazo. Es una forma de
mos a poner un ejemplo de este tipo de advertir a tu mente de que ese pensamiento
práctica. Ante el pensamiento obsesivo: no es bienvenido.
«no quiero ir al colegio», y la consi-
guiente necesidad de realizar el ritual David: De acuerdo pero, ¿y después qué?
mental (pensar en el nombre de su her-
mano, después imaginar su cara y su Terapeuta: Es muy importante que te
habitación, introducir el pensamiento recuerdes quién es el que te está molestando:
«malo» («no quiero ir al colegio»), y vol- sólo es el TOC, ya sé que no es importante,
ver a pensar en su hermano y en la foto- etcétera, y que intentes echarlo.
grafía que tienen los dos juntos), le
planteamos la situación de la siguiente David: ¿Que le diga que se vaya? O, que
manera: ¡aquí mando yo!
Terapeuta: David, a menudo comentas que Terapeuta: ¡Sí! Exactamente. Veo que te
te cansas de tanto pensar, que hay algunos acuerdas muy bien de lo que hemos trabaja-
pensamientos que no te los puedes quitar de do… Pero puede pasar que el nivel de ansie-
la cabeza, y que para hacerlo debes pensar dad no te baje del todo, en este caso, intenta
algo de una forma determinada. ¿Qué debes distraerte y ocupar tu mente con otra cosa.
pensar? Por ejemplo, recita una poesía o una canción
que te sepas. Verás que en poco tiempo el
David: Lo que me pasa más a menudo es nivel de ansiedad va bajando. ¿Quieres que
que cuando pienso en el colegio o me en- hagamos una prueba?
cuentro a algún compañero por la calle,
siento la necesidad de pensar en mi herma- David: ¡Vale!
Cuarta Parte
INFORMACIÓN PARA LOS
Anexos PADRES SOBRE EL TRASTORNO
OBSESIVO-COMPULSIVO
de información:
¿Qué es esto a lo que llamamos
Material trastorno obsesivo-compulsivo
(TOC)?
complementario
El Trastorno Obsesivo-Compulsivo (TOC),
es una enfermedad que se podría com-
parar con un intento de invasión del
cerebro del niño, por algo que intenta
controlar su manera de pensar y su
manera de comportarse con las otras
personas. A partir del momento en que
el niño recibe los primeros ataques del
TOC, algunas veces se portará y pensa-
rá de una manera extraña que las otras
personas no podrán entender. Todo esto
ocurrirá por culpa del TOC y el niño no
podrá evitar que la enfermedad actúe
por él, incluso en algunos momentos no
se dará cuenta que el TOC está hacien-
do de las suyas. Este molesto personaje
suele empezar a atacar cuando los niños
llegan a la adolescencia o cuando em-
piezan a convertirse en adultos.
El TOC atacará de una manera muy
clara, la enfermedad hará que aparez-
can obsesiones y/o compulsiones en el
niño. Estas características llevarán al
niño a sentirse muy mal con él mismo y
con la manera que tiene de portarse con
las otras personas.
¿Qué es una obsesión?
Por un lado, el TOC puede provocar la

aparición de obsesiones en el niño. Las
obsesiones son pensamientos que se re-
piten con mucha frecuencia y que pue-
den durar mucho tiempo. Las obsesio-
nes pueden aparecer como imágenes o
como pensamientos descontrolados que
el niño no quiere tener y que le provo-
164 / MATERIAL COMPLEMENTARIO
can una fuerte sensación de malestar. bien: Muchas veces creen que nunca
Muchas veces estas obsesiones no se hacen bien las cosas, que lo que
parecen en nada a cómo ven las cosas están haciendo no le va gustar a
las demás personas y además el niño las nadie, que el trabajo de la escuela no
vive como algo muy importante. está bien terminado. Por lo tanto,
Normalmente estas obsesiones tie- repiten las cosas muchas veces o no
nen que ver con temas que se repiten en pueden acabar nunca las tareas que
este tipo de enfermos. les han mandado.
Los temas más típicos de las obsesiones ¿Qué es una compulsión?

son:
Como ya hemos dicho antes, las obse-
— Tengo miedo a contaminarme: Al- siones hacen que el niño se sienta muy
gunas veces el niño puede tener un mal y busque poder hacer algo para
miedo muy exagerado a infectarse o sentirse mejor.
a que le peguen alguna enfermedad. Las compulsiones son aquello que
Normalmente piensan en la posibili- utiliza el niño para sentirse mejor, nor-
dad de infectarse con gérmenes, con malmente son comportamientos que
las cosas que están sucias, con los repite muchas veces o rituales mentales.
excrementos, con la sangre, con una Igual que en el caso de las obsesio-
pintura o con otros muchos tipos de nes, las compulsiones suelen ser las
productos. El miedo puede hacer mismas en muchos niños.
que el niño no pueda tocar algunas
cosas o se limpie de una manera exa-
gerada. Las compulsiones más típicas son:
— Tengo miedo a que me hagan daño:
Otras veces, el niño puede tener — No puedo parar de limpiarme:
mucho miedo a que le pase algo a él Muchos de los niños que son ataca-
mismo pero, sobre todo, a alguien a dos por el TOC sienten una necesi-
quien él quiere. dad incontrolable de lavarse, sobre
— Tengo miedo a morirme o a que todo las manos.
alguien se muera: El niño no puede — Tengo que comprobarlo todo: Mu-
dejar de pensar en la muerte. chas veces tienen que comprobar si
— Los números y las cifras controlan se han dejado el grifo abierto, si se
mi vida: Es muy típico en estos han acordado de cerrar la puerta con
niños el pensar constantemente en llave, si la luz se ha quedado encen-
números y tener que repetir las cosas dida. Estas comprobaciones se repi-
un número determinado de veces. ten y repiten sin que el niño consiga
— Pienso constantemente en el sexo: estar completamente seguro de
Piensan en las diferencias entre niños haberlo hecho.
y niñas, muchas veces tienen pensa- — Tengo que repetir las cosas muchas
mientos sexuales que no se pueden veces: Tienen la necesidad de repetir
quitar de la cabeza pero creen que una acción un número determinado
tener estas ideas no está bien. de veces. Abrir y cerrar la luz cuatro
— Tengo miedo a no hacer las cosas veces, levantarse y sentarse de una
silla, cerrar y abrir la puerta cinco ¿Cómo afecta el TOC a la vida

veces... del niño?
— Todo tiene que estar perfecto: Tie-
nen que conseguir que todas las Las características de esta enfermedad
cosas estén perfectas. Colocan los li- hacen que la vida del niño se vea afec-
bros a la misma distancia, las cosas tada en relación a la escuela, a su vida
del colegio colocadas siempre en el familiar y a sus relaciones con otros
mismo sitio, todo tiene que estar niños.
ordenado... La familia puede verse afectada por
los pensamientos y comportamientos
de este tipo de niños, la mayoría de las
¿Por qué aparece el TOC? veces los padres no saben cómo reaccio-
nar delante de un niño que hace cosas
No se sabe, exactamente, cuál es el ori- tan extrañas, de hecho, la mayoría de
gen de la enfermedad pero algunas per- las veces, la conducta del niño influye
sonas han intentado dar ideas sobre el decisivamente en la vida de los padres
camino que ha seguido el TOC hasta y del resto de miembros de la familia.
llegar a atacar a un niño en concreto. En muchas ocasiones, los familiares se
Por un lado, se cree que en algunas ven condicionados por el comporta-
familias una característica especial ha mientos del niño y acaban siguiéndole
ido pasando de padres a hijos. Esta ca- el juego a la enfermedad, hasta el punto
racterística hace que el niño tenga de verse incluidos en las conductas
menos defensas que las demás personas extrañas del niño. Debemos pensar que
para luchar contra la aparición de la la familia nunca es la responsable de la
enfermedad, lo que hace que sea más enfermedad pero si puede ayudar a re-
fácil que el TOC intente invadir su terri- ducirla o al contrario, puede aumentar
torio. En definitiva, podríamos decir la fuerza del TOC.
que la mayoría de personas que, actual- En la escuela, el TOC puede hacer
mente, intentan estudiar la enfermedad que el niño no sea capaz de seguir el
creen que existe una causa orgánica que ritmo de los demás compañeros, ya que
explica la aparición de este tipo de pro- la enfermedad puede hacer que repita
blemas. sus trabajos muchas veces, que nunca
esté contento con la manera que tiene
de hacer las cosas, que sea incapaz de
¿Hay muchos niños con TOC? entregar o acabar un examen porque
cree que no lo está haciendo bien, y
Los estudios realizados sobre esta en- encontrarse en muchas situaciones en
fermedad parecen indicar que entre uno las que el TOC no le deja avanzar.
y tres de cada cien niños o adolescentes Lo mismo ocurre con sus compañe-
presentan algún tipo de característica ros, la mayoría de los niños intentará no
relacionada con el TOC. Por otro lado, relacionarse con un niño que tiene pen-
parece que la enfermedad afecta más a samientos y conductas tan extrañas. El
los niños que a las niñas, es decir que en niño con TOC no será capaz de seguir
el caso del TOC, cada dos niños que tie- las reglas de juego, evitará el contacto
nen la enfermedad sólo hay una niña físico y por él mismo se irá aislando del
que la tenga. resto de sus compañeros.
¿Este probema, tiene solución? enemigo muy poderoso y que para con-
seguir derrotarlo debemos unir todos
Existen diferentes cosas que podemos nuestros esfuerzos. Será muy importan-
hacer para intentar ganarle la batalla a te que padres, profesores, psicólogos,
la enfermedad pero es importante que psiquiatras y el niño se unan para luchar
seamos conscientes que el niño con de una manera más enérgica contra la
TOC tendrá que estar alerta durante enfermedad. Sólo conseguiremos una
toda su vida, ante un posible nuevo ata- victoria importante si todos nos pone-
que de la enfermedad. El TOC y todos mos en contra de la enfermedad.
los problemas que supone pueden ser
vencidos, en un momento determinado,
consiguiendo la retirada del enemigo UNA GUÍA PRÁCTICA SOBRE
del campo de batalla pero siempre exis- LA TERAPIA COGNITIVO-
te la posibilidad que el TOC intente CONDUCTUAL.
contraatacar en un momento determi- INFORMACIÓN PARA PADRES
nado. Lo importante en estos casos es
que la enfermedad no nos coja despre- Usted y su hijo están a punto de empe-
venidos, debemos estar alerta en todo zar un programa de tiempo limitado
momento. para niños y adolescentes con TOC.
Nuestra propuesta de lucha se basa Este programa, que en estudios de
en la utilización combinada de dos investigación ha demostrado ser efecti-
estrategias diferentes: vo en el tratamiento del TOC en jóve-
nes, ha sido utilizado por miles de pro-
— Tratamiento Farmacológico: Utilizan- fesionales en el mundo para ayudar a
do, básicamente, aquellos medica- niños y adolescentes a eliminar el TOC.
mentos a los que nosotros llamamos El tratamiento consistirá en 12-20 se-
ISRS (Inhibidores selectivos de la Re- siones de psicoterapia cognitivo-con-
captación de Serotonina) que ayuda- ductual.
ran al niño a controlar la enfermedad. La Terapia Cognitiva consiste en
— Terapia Cognitivo-Conductual: Se poder cambiar sus pensamientos y senti-
trata de un tratamiento psicológico mientos cambiando primero su compor-
donde, un profesional especializado, tamiento. En la Terapia Cognitivo-Con-
proporciona al niño estrategias para ductual (TCC), la Terapia Conductual
conseguir derrotar al TOC. consiste en exponerse uno mismo a las
situaciones que nos dan miedo (exposi-
Utilizando estos dos campos de ción) y aguantarse para no realizar
batalla unidos se ha demostrado que rituales (prevención de respuesta). La
entre 40 yi 60 de cada 100 niños consi- Terapia Cognitiva, que normalmente
guen mejorar de manera importante. complementa la exposición y preven-
ción de respuesta (E/PR), redirige el
pensamiento catastrófico y el exagerado
La unión hace la fuerza sentimiento de responsabilidad que se
observa en pacientes con TOC.
Con toda esta información que hemos Aunque el TOC en niños se parece al
presentado en las páginas anteriores TOC en adultos, y responden ambos
queremos dejar claro que el TOC es un a la psicoterapia cognitiva-conductual y
a fármacos específicos, el TOC en niños Convertir el TOC en el problema, no

posee un único tratamiento al ser perso- a su hijo/a
nas jóvenes:
Refuerce este mensaje y comuníquese-
— Normalmente tiene más problemas lo a su hijo/a. Una manera de hacerlo
para reconocer que sus obsesiones es llamar al TOC con un apodo despec-
no tienen sentido y sus compulsio- tivo o desagradable que su hijo/a esco-
nes son exageradas. gerá en la 2ª sesión (los adolescentes
— Tienden a sentirse avergonzados por suelen llamar al TOC por su nombre
las obsesiones y compulsiones y médico).
por tanto tratan de mantenerlas en En este sentido, el TOC será el
secreto. «chico malo» mientras que usted y su
— Tiene más dificultades para tolerar la hijo/a son los «chicos buenos» que
ansiedad. están trabajando para hacerle frente.
— Frecuentemente implican a los miem- Las críticas y otras formas de castigo
bros de su familia en los rituales. hacen difícil resistir el TOC. Por eso tra-
bajar la generosidad, la amabilidad y la
El programa de tratamiento incluye paciencia, mientras el terapeuta y usted
estrategias para controlar la ansiedad, ejecutan las estrategias del tratamiento,
aumentar la capacidad de introspección reducirá a largo plazo los síntomas del
y trabajar con las familias con técnicas, TOC.
principalmente de exposición y preven-
ción de respuesta (E/PR), necesarias
para eliminar los síntomas del TOC. El terapeuta como entrenador de su
Durante las sesiones, usted y su hijo/a hijo/a
recibirán información sobre el TOC, ins-
trucciones sobre cómo manejarlo y un Una vez que el TOC queda claramente
conjunto de técnicas para hacer frente a definido y nombrado como problema,
la ansiedad. Tendrán la oportunidad de la dificultad del proceso de afrontar el
practicar estas estrategias con el tera- TOC comienza.
peuta y su hijo escogerá una serie de El punto central del tratamiento es la
tareas para casa para ayudarle a mane- exposición y prevención de respuesta
jar el TOC. (E/PR), con el terapeuta actuando como
El programa también incluye sesio- entrenador para facilitar la E/PR.
nes para padres. La exposición ocurre cuando el ni-
Contarán con una serie de hojas de ño/a se expone al objeto, acción o pen-
instrucciones donde se explican ele- samiento temido. La prevención de
mentos del programa, se ofrece infor- respuesta es el proceso de bloquear
mación práctica y sugerencias sobre los rituales y/o minimizar la evitación
cómo participar en el proceso de trata- de conductas que resultan de la expo-
miento de su hijo/a. sición. Con la E/PR la ansiedad causa-
Como complemento a esta terapia da por las obsesiones y la asociada a
puede ser constructivo que intente los rituales disminuye y hasta desapa-
seguir las siguientes pautas que pueden rece.
resultar muy positivas en la mejora de Durante las sesiones, el terapeuta
su hijo. y su hijo/a decidirán qué tareas de
E/PR practicará diariamente entre se- Aprenda todo lo que pueda sobre el
siones. TOC
El tratamiento incluye diferentes
maneras de asegurar que la E/PR lleve Si usted tuviera asma o una enferme-
a disminuir los síntomas. dad cardiovascular querría saber cuan-
Poner en práctica la E/PR es el tra- to más mejor sobre su enfermedad y los
bajo de su terapeuta, quien entrena a su tratamientos posibles. Lo mismo ocurre
hijo/a para ganar la competición contra con el TOC.
el TOC. Afortunadamente hay muchos re-
Si usted tiene preguntas sobre cómo cursos que pueden ayudarles, como
van las cosas, pregunte a su terapeuta libros, la Fundación del TOC, el Centro
antes de que una pequeña cosa llegue a de Información sobre el TOC, internet.
ser una grande, pero recuerde que su Recomendamos que las familias con-
trabajo es dar apoyo a su hijo, no entre- tacten con la Fundación del TOC, que
narlo. apoya a los pacientes y a sus familias
contra el TOC y trabaja para aumentar
el conocimiento sobre el TOC, dando
No dé consejos apoyo a investigaciones sobre sus cau-
sas y sus tratamientos.
La mayoría de niños saben que el TOC
no tiene sentido. Por eso recordar al
niño que su conducta no tiene sentido o «La caja de herramientas»
es tonta, normalmente le hará sentirse
muy mal. Su hijo/a está aprendiendo a utilizar lo
De igual manera, dar consejos como que nosotros llamamos «la caja de her-
«para ya» tiene el mismo sentido; nadie ramientas» para usarlas en las tareas de
odia más al TOC que el niño/a que lo E/PR.
padece. Consiste en técnicas específicas que
su hijo/a puede utilizar para afrontar la
ansiedad que produce las tareas de
Sea el animador de su hijo/a E/PR para realizar en casa. Usted debe-
ría animar a su hijo/a y recordarle que
Como animador, usted puede ayudar la utilice para el trabajo en casa, pero no
motivando a su hijo/a a afrontar el TOC. será de ayuda si se insiste en que la uti-
Exhibir una actitud neutral de apoyo y lice en áreas donde todavía no está pre-
seguridad puede ayudar a reducir la parado para resistir el TOC.
ansiedad de su hijo/a durante las tareas La caja de herramientas puede utili-
de exposición. zarse en cualquier momento que el niño
Las críticas o castigos empeoran el experimente ansiedad. Consiste en el
TOC, disminuyendo la motivación por mapa del TOC, el termómetro de miedos
resistir. para graduar los sentimientos durante la
Recuerde también que la tarea esco- E/PR y estrategias cognitivas. Según los
gida para E/PR puede verse como algo síntomas, algunos niños pueden incluso
insignificante, pero es importante que utilizar técnicas de reducción de ansie-
las tareas de E/PR se realicen al ritmo dad, como la respiración diafragmática o
del niño/a. la relajación muscular.
Use el termómetro de miedos para sa- Potencie el autodiscurso positivo

ber cómo se siente su hijo/a
Motive a su hijo/a a hablarse de una
El termómetro de miedos, que mide la forma positiva pero realista sobre sus
ansiedad del 1 (ninguna) al 10 (pánico esfuerzos para resistir el TOC. La mayo-
intolerable), provee al niño/a de una ría de niños con TOC son muy críticos
herramienta para medir la ansiedad u con ellos mismos, sobre todo cuando
otros sentimientos desagradables. El rinden mal en el colegio o hay proble-
termómetro utiliza una escala numérica mas en casa.
para ayudar al niño a ordenar los sínto- Autohablarse de forma negativa
mas respecto a su potencial o dificultad contribuye a aumentar la ansiedad an-
de afrontamiento en las tareas de E/PR. tes, durante y después de las tareas de
También se utiliza durante las tareas de exposición. Identificarlos y corregirlos
exposición para medir la ansiedad es crucial para aumentar la motivación
hasta que disminuye. para realizar las tareas de E/PR.
Con la ayuda del terapeuta, el ter-
mómetro puede llegar a ser una manera
de que usted y su hijo se comuniquen Hablarle al TOC
sobre el grado en que el TOC causa
miedo y perturbación. Es también un Otra forma de autodiscurso constructi-
elemento importante para crear un ma- vo es externalizar el TOC, es decir, hacer
pa detallado del TOC. del TOC un problema separado del niño.
Esto incluye la conversación del niño/a
con el TOC.
Contribuya en el mapa del TOC Su hijo/a y usted pueden conseguir
no rendirse delante del TOC, hablándo-
El terapeuta ayudará a su hijo/a a gra- le de forma positiva, manteniéndolo
duar los síntomas del TOC desde el más externo al niño y aumentando la moti-
fácil hasta el más difícil con el termó- vación para cumplir con las tareas de
metro de miedos. Una vez graduado, es E/PR.
importante conocer qué territorio de la Afrontar el TOC con conversaciones
vida del niño está libre de TOC, dónde puede ser difícil, especialmente cuando
tanto el TOC como el niño ganan algu- el niño/a cambia obsesiones por frases
nas veces y dónde, en que terrenos, el que ellas solas pueden causar síntomas
niño controla el TOC. de TOC, como «no me pondré enfermo
Llamamos a la región en la que el si toco este papel».
niño es capaz a veces de afrontar el TOC Bajo estas circunstancias, a veces es
como zona de trabajo o transición. de ayuda sugerirle que utilice frases
La zona de transición ofrece una más generales como «Tírate al lago
guía segura para usar cuando seleccio- TOC, yo soy el jefe» o «No has podido
ne los objetivos para la E/PR. cogerme otra vez, TOC». Es importante
El mapa sería como una lista de sín- que se haga sólo para las tareas selec-
tomas o una jerarquía de estímulos, es cionadas para esa semana, sino le moti-
decir, una lista de síntomas graduados vará para hacer algo imposible, esco-
según la dificultad que presentan para giendo objetivos muy altos en la jerar-
la E/PR. quía de estímulos.
Cultive el sentido de desvinculación Recompensas

con el TOC
El refuerzo positivo puede ser de gran
Además de la confrontación del TOC a ayuda para incrementar la motivación
través de «hablarle» o la reestructura- para resistir al TOC, sobre todo para los
ción cognitiva, existe una estrategia al- más jóvenes que se ven expuestos a
ternativa, popularizada por Jeff Schwartz comentarios negativos o a castigos por
en su libro Brain Lock, que consiste en culpa de los síntomas del TOC.
cultivar la desvinculación con el TOC. Su terapeuta le ayudará a negociar
Cultivar la desvinculación enlaza con una serie de recompensas, en forma de
hacer externo el problema, dando un pequeños premios.
nombre desagradable al TOC, útil so- Recompensar tareas específicas tam-
bre todo para aquellos pacientes que bién ayuda a mantener el foco de aten-
pierden perspectivas cuando están ción en el TOC como problema, incre-
ansiosos. menta la autoestima y la motivación de
La idea básica es simple: el TOC es su hijo/a.
simplemente «hipo» en el cerebro que Resistir el TOC es un trabajo duro y
va y viene, como «una nube en el cielo», es razonable recompensarlo como cual-
o «un pez nadando en un acuario» o quier otro logro.
«un grupo de monos locos en un árbol».
Trabajar con el TOC de esta manera
incluye enseñar al niño/a 4 frases senci- Ayudando a su hijo/a a resistir el TOC
llas.
Primera: algo como «es sólo el TOC Los padres casi siempre sobreprotegen
otra vez». A veces generando un amiga- a su hijo/a con TOC, y a veces actúan
ble «hola + apodo» ayuda a disminuir como reforzadores de éste. Para que el
la tendencia del niño a reaccionar emo- niño/a pueda progresar contra el TOC,
tivamente a los síntomas del TOC. debe aprender a librarse del TOC.
Segunda: «mi cerebro tiene hipo otra Puede jugar uno de los siguientes roles:
vez», explícita reconocer que lo que lla-
mamos TOC ocurre por un fallo en los — Ayudante del TOC (rol no terapéu-
circuitos del Sistema Nervioso Central. tico)
Tercera: «este hipo no es importan- — Animador del niño/a
te», no implica otra respuesta más que — Coterapeuta (con el permiso del niño)
la paciencia ya que el TOC no tiene sen-
tido. Obviamente, desaconsejamos el pri-
Cuarta: quitarle importancia a los mero, fomentamos el segundo y cuida-
síntomas, que pasarán por sí solos si no dosamente estructuramos el tercer rol.
se hace nada. «Prefiero hacer algo pla-
centero mientras el TOC se va».
Cultivar la desvinculación le ayuda- No sea un ayudante
rá a evitar sentirse molesto por el TOC.
Mientras espera que el TOC se vaya, su Padres, familiares y amigos a menudo
hijo/a y usted pueden hacer algo diver- se ven involucrados en los rituales del
tido juntos, como leer un cuento, pasear niño/a. Es importante identificar la ma-
o jugar. nera en que el TOC le implica, ya que
describir su apoyo al TOC es clave para puede animar diciéndole «Otra vez está
el éxito del tratamiento. el TOC intentando molestarte. Recuer-
Por esto el terapeuta necesita su da que la ansiedad desaparecerá. ¡Tú
información sobre la naturaleza de los puedes hacerlo! Utiliza tu caja de herra-
síntomas de su hijo/a. mientas». También puede preguntar a
Incluimos a los padres en el trata- su hijo la temperatura del termómetro
miento y les ayudamos, a ellos y a su de miedos cada 1 o 2 minutos para que
hijo, a decidir cómo no participar en el pueda observar el descenso de sus mie-
TOC. Esto incluye que el niño/a elija dos o temores.
objetivos para E/PR parental y el tera-
peuta ofrezca a los miembros de la fami-
lia que participan en los rituales un Más recompensas, ceremonias y notifi-
entrenamiento específico. caciones
Las ceremonias (muestras simbólicas de

Animar es una buena manera de ayu- éxito) y las notificaciones (dar a conocer
dar a su hijo/a a otras personas que su hijo/a está
teniendo éxito, mejorando) son reminis-
Hasta que su hijo no esté listo para con- cencias tangibles de que el TOC está
siderarle un coterapeuta, su rol como saliendo de la historia de su hijo/a.
animador consiste en ofrecer apoyo y Las ceremonias, como cualquier otra
motivar. Esto contribuirá a incrementar recompensa, son moralmente estimu-
la seguridad en el niño conforme vaya lantes. Las notificaciones ayudan a los
realizando las tareas de E/PR. otros, que han considerado previamen-
Como animador, sólo animará a su te que el niño se comportaba mal, a
hijo/a a completar las tareas para casa y reconocer que actualmente él o ella está
evitará presionarle para que haga tareas trabajando duro para recuperarse de
mucho más difíciles. una difícil enfermedad mental.
Junto con su hijo/a y el terapeu-
ta ayudará a identificar aquellos objeti-
Como coterapeuta o entrenador ayude vos, que conseguidos, se celebrarán con
a su hijo/a en las tareas para casa recompensas, ceremonias y notifica-
ciones.
Con el permiso de su hijo/a, y con un
entrenamiento específico por parte del
terapeuta, los padres pueden ser de Retirar el acuerdo
gran ayuda actuando como coterapeu-
tas. Es importante a la hora de realizar Cuando su hijo le insista para que parti-
tareas de E/PR difíciles lejos de la con- cipe en un ritual específico recuerde que
sulta y sin la presencia del terapeuta usted no va a dejar que el TOC gane.
para ayudarle.
Por ejemplo, su niño le pide que
mantenga cerrado el agua mientras esté Motive a su hijo/a para resistir
realizando las tareas de contaminación
en el baño de casa. Mientras que su hijo Motive a su hijo/a para que utilice su
espera a que la ansiedad disminuya, le caja de herramientas para resistir.
Use el termómetro de miedos causa efectos agradables, dígaselo a su

doctor. No interrumpa la TCC o ajuste
Revise el nivel de ansiedad de su hijo/a la medicación a su criterio.
y anímelo a usarlo. Es duro mantener bajo control el
TOC, no se arriesgue a una recaída por
interrumpir el tratamiento sin antes
Sea un animador/a consultar con su doctor o su terapeuta
cognitivo-conductual. Si las cosa no
Felicite a su hijo/a cuando rechazar su están yendo bien, no sea tímido y bus-
participación en el ritual no produzca que una segunda opinión.
ansiedad. Establezca recompensas, cere-
monias y notificaciones apropiadas para
los desafíos que debe afrontar. Cuando el tratamiento finaliza
El proceso de entrenamiento es el
mismo cada vez aunque se elijan dife- ¿Con qué frecuencia he de hablar con el
rentes estrategias, de acuerdo con las doctor de mi hijo/a?
necesidades del niño. Recuerde que
debe trabajar con tareas de E/PR deci- Al comienzo del tratamiento muchas
didas con su hijo/a y su terapeuta. Las familias hablan con su doctor por lo
E/PR prematuras inhiben el progreso y menos una vez a la semana para contro-
disminuyen la motivación del niño/a lar los síntomas, la dosis de medicación
para cooperar en el tratamiento. y los efectos secundarios. A medida que
su hijo/a se vaya recuperando, el con-
tacto es menos frecuente. Una vez bien,
No deje abruptamente de participar él o ella deben ver a su doctor, para una
en los rituales pequeña revisión durante algunos me-
ses durante el primer año y después,
Una parada abrupta no ayuda nada ya una vez al año.
que su hijo/a no tendrá estrategias tra-
bajadas para manejar la angustia resul-
tante; no reducirá aquellos síntomas que Contacte con su doctor si observa en
están «fuera del alcance de la vista» y, lo su hijo/a lo siguiente:
más importante, no ayudará al niño a
interiorizar estrategias de por vida para — Síntomas graves y recurrentes del
hacer frente a síntomas del TOC. TOC.
— Empeoramiento de los síntomas de
TOC que no responden a estrategias
¿Qué debería hacer si mi hijo/a, o yo, aprendidas en la TCC.
se siente abandonado? — Cambios en los efectos producidos
por la medicación.
Es normal tener dudas ocasionales e — Nuevos síntomas de otro trastorno,
inquietud con respecto al tratamiento. como el trastorno de pánico o la de-
Consulte todas sus dudas y preocupa- presión.
ciones con su doctor, terapeuta y otros — Un evento vital, como un problema
miembros de su familia. Si usted cree en el colegio, que pueda empeorar el
que el tratamiento no funciona o no TOC.
¿Qué pasa con el resto de la vida de mi Cuídese usted mismo

hijo/a?
Si usted está ayudando a cuidar de al-
Mientras su hijo/a está trabajando duro guien con TOC severo en casa, intente, si
para ponerse mejor, deje que se tome la es posible, hacer turnos con otros fami-
vida como él quiera. liares para atender las necesidades de su
No le presione. Evite expectativas hijo/a, para que el TOC no «queme» a
extremas. Recuerde que nadie odia más un miembro de la familia. Contacte con
al TOC que el paciente, por eso apoye un grupo de apoyo, manera de compar-
los esfuerzos por resistir más que cri- tir su problema y de recibir consejos úti-
ticar. les sobre cómo manejar el TOC.
Una actitud paciente respecto a la
escuela es importante. A menudo hay
bajo rendimiento escolar. Dependiendo INFORMACIÓN PARA
de la necesidad, su terapeuta le ayuda- PROFESORES SOBRE
rá a trabajar con la escuela para que EL TRASTORNO OBSESIVO-
también formen parte del equipo de tra- COMPULSIVO
tamiento.
Trabajando conjuntamente
¿Y si mi hijo no quiere hablar conmigo? A menudo los profesores se convierten

en una herramienta inestimable en el
Si su hijo/a ve su participación como tratamiento de muchos trastornos psi-
una interferencia y no quiere hablarle cológicos ya que pueden observar mu-
sobre el TOC, recuerde que no es un chas conductas extrañas en sus alumnos,
rechazo hacia usted, es la forma de que en muchas ocasiones sólo aparecen
comunicarse de la enfermedad. en el contexto escolar. En infinidad de
En este caso, llegará a ser obvio ocasiones logran identificar conductas
cuando el TOC alcance niveles clínicos extrañas que rompen la dinámica del
severos o simplemente sea uno de esos grupo y que no saben cómo abordar.
episodios del desarrollo por los que Entre las enfermedades que pueden
pasan los niños, en este caso no tiene provocar este tipo de conductas extra-
nada de qué preocuparse. ñas se encuentra el Trastorno Obsesivo-
Si usted está inseguro, una llamada a Compulsivo (TOC).
su terapeuta puede ayudar a decidir si El personal escolar tiene la oportuni-
es necesaria una visita. dad de observar e interaccionar durante
En general, es mejor tratar a su hijo/a bastantes horas al dia con estudiantes,
de forma normal una vez recuperado, por tanto, tienen una oportunidad
manteniéndose alerta a cualquier indi- única para identificar síntomas de TOC
cador de síntomas. en niños en edad escolar.
Aprenda a diferenciar entre un mal Todo esto es importante porque
día y el TOC. estas personas aprenden a identificar
No atribuya todo lo que no funcione síntomas de TOC en el contexto escolar,
bien al TOC. convirtiéndose en esenciales en el trata-
miento apropiado de niños con esta
enfermedad.
Reconociendo el TOC en el contexto lescentes con TOC pueden experimen-

escolar tar miedo a ser dañados, a las enferme-
dades y a la muerte.
Como los niños y adolescentes con Estos miedos suelen aparecer en
TOC mantienen el secreto acerca de la relación a su propia seguridad o a la
enfermedad, los síntomas puede que seguridad de personas significativas
no sean obvios para un observador no para ellos. En muchos casos, la gente
entrenado. joven con TOC tiene miedo de lo que
Es esencial que el personal de las es- ellos puedan hacer, más que del daño
cuelas sea consciente y esté atento a los que les puedan hacer. También pueden
síntomas del TOC descritos en la si- ser asaltados por pensamientos de ser
guiente sección. Las expresiones más envenenados, infectados gérmenes y
serias de la enfermedad pueden hacer ser atacados con objetos afilados.
que el niño sea incapaz de ir a la escuela.
Obsesiones de tipo numérico: Las obse-
siones con los números son muy típicas
Obsesiones en los niños pequeños. Sólo algunos nú-
meros son considerados números «segu-
Las obsesiones son pensamientos, im- ros» mientras que otros se consideran
pulsos o imágenes persistentes y repeti- malos. La obsesión con un cierto número
tivas que se introducen en el pensa- puede hacer que el niño tenga que repe-
miento individual de una persona. Las tir una acción un número determinado
obsesiones son capaces de provocar una de veces o tener que contar repetida-
tremenda ansiedad o fuertes sentimien- mente hasta cierto número.
tos de malestar.
La escrupulosidad: Algunos niños con
ataduras religiosas importantes tienen
Las principales obsesiones un miedo obsesivo a que ellos puedan
son las siguientes: hacer algo pecaminoso o propio del dia-
blo. Este síntoma del TOC llamado
Miedo a contaminarse: El miedo a con- escrupulosidad lleva al niño a pensar
taminarse puede estar relacionado con constantemente que están cometiendo
los gérmenes, la suciedad, la pintura, pecados y que por eso debe rezar o
los excrementos, las secreciones corpo- encontrar maneras de pagar por sus
rales, la sangre, los productos químicos pecados. Algunos individuos crean sis-
y otras sustancias. temas elaborados para evitar ciertos
Una de las obsesiones de contamina- pensamientos, recuerdos o acciones.
ción más comunes actualmente es la in-
fección con el virus del sida. Las manifestaciones comportamenta-
La preocupación por la contamina- les de las obsesiones
ción puede llevar al niño y al adoles-
cente a evitar contaminantes sospecho- Las obsesiones pueden ser extremada-
sos y/o a lavarse excesivamente. mente intrusivas y pueden interferir
con el proceso normal de pensamiento.
Miedo a que le hagan daño: A las en- Los estudiantes que experimentan ob-
fermedades y a la muerte: Niños y ado- sesiones pueden quedarse colapsados o
parados, en cierto punto, y perder la signo de una conducta de limpieza exa-

necesidad o la habilidad para seguir gerada puede ser niños con las manos
adelante. La fijación en un trabajo rojas, secas..... Mientras que el miedo a
puede causar distracción del mismo tra- contaminarse, frecuentemente, está
bajo que se está realizando, lo que retra- relacionado con una limpieza excesiva,
sa al estudiante en relación al ritmo de también puede producir el efecto con-
aprendizajes. También puede provocar trario y observarse niños con los zapa-
una conducta perfeccionista que puede tos sucios y desabrochados, con el pelo
afectarle en sus trabajos dentro de la sucio... En este caso, el miedo a la con-
escuela. En el caso que se esté evaluan- taminación se basa en que nadie, ni
do un fracaso escolar o un rechazo, siquiera él mismo, toque sus objetos
debe ser evaluada la posibilidad de un personales, por miedo a contaminarse.
TOC.
Rituales de comprobación: Los rituales
de comprobación son otro tipo de com-
Las compulsiones pulsiones que pueden experimentar los
jóvenes con TOC. Estos rituales, que en
Las compulsiones son comportamien- muchas ocasiones pueden ser precipita-
tos repetitivos o actos mentales que la dos por temores de daño a uno mismo o
persona siente la obligación de realizar a otros, incluyen comprobaciones de
en respuesta a una obsesión o de acuer- grifos, comprobaciones de maquinaria
do a unas reglas que deben ser aplica- u objetos técnicos... Otros niños pueden
das de manera rígida. Los sujetos reali- estar afectados por dudas obsesivas y
zan estos actos o rituales para prevenir no por miedos a recibir daño. Las obse-
o reducir el malestar o prevenir eventos siones de duda pueden ser particular-
desagradables. Algunas de las compul- mente fuertes. Los rituales de compro-
siones más comunes son: bación pueden crear serios problemas
para los niños en edad escolar.
Rituales de lavado o limpieza: En al- En el proceso de preparación para
gún punto de su enfermedad, el 80% de irse al colegio, el niño puede comprobar
los niños y adolescentes con TOC expe- sus libros una y otra vez para ver si
rimentan este tipo de rituales, el más lleva todo lo necesario, hasta el punto
común de ellos es la limpieza de las de llegar tarde a la escuela. En alguna
manos. Estos individuos se pueden sen- ocasión en la escuela, el niño puede sen-
tir obligados a lavarse intensamente y tir la necesidad de llamar o volver a
de acuerdo a una prescripción propia casa para comprobar algo otra vez.
durante minutos u horas. El personal de la escuela puede tam-
Otros pueden estar fijados más en bién estar alerta a rituales como la com-
las veces que deben realizar la conduc- probación y recomprobación de res-
ta, que en la intensidad y el tiempo que puestas en un examen hasta el punto de
ha de durar la conducta. presentarlo tarde o no presentarlo.
El lavado y la limpieza compulsiva Los rituales de comprobación tam-
puede aparecer en el contexto escolar bién pueden interferir en la finalización
con comportamientos sutiles que no de los deberes, los rituales de compro-
están obvia e inmediatamente relacio- bación, a veces, hacen que el estudiante
nados con la limpieza o el lavado. Un tenga que trabajar hasta altas horas de
la noche en tareas que podrían estar ter- múnmente se encuentran en la clase

minadas en un par de horas. como pintura, cola, barro, pasta, arcilla,
tinta china. En estos casos, los niños
Rituales de repetición: Algunos TOC pueden cubrir sus manos con ropa o
pueden sufrir la experiencia de que una guantes, también puede utilizar el puño
acción tenga que ser completada del de la camisa para abrir puertas o cerrar
todo o encontrarse enganchado en la grifos. Un estudiante con obsesiones
repetición de rituales. En otros casos, relacionadas con el miedo a sufrir algún
los rituales de repetición son provoca- daño puede evitar el uso de tijeras u
dos por la ansiedad. Los individuos con otros utensilios afilados en la clase.
compulsiones de repetición pueden También relacionado con este tipo de
andar hacia delante y hacia atrás de una circunstancias, un niño puede evitar
manera particular, levantarse y sentarse usar alguna de las puertas de la escuela
en una silla diferentes veces o ir de den- porque pasar a través de ella puede pro-
tro a fuera de una puerta de manera vocar un ritual de repetición.
propia hasta que se sienta bien. Los Los niños con TOC también pueden
rituales de repetición, frecuentemente, expresar una fuerte necesidad de segu-
estan conectados con los rituales de ridad, en relación a ciertos aspectos
contar en los que una acción debe ser como el hecho de no haber realizado
repetida un cierto número de veces. errores en sus trabajos.
Rituales de simetría y exactitud: Las

obsesiones relacionadas con la necesi- Condiciones de comorbilidad o enfer-
dad de conseguir la simetría entre las medades relacionadas
cosas puede provocar en el estudiante
una necesidad de ordenar los objetos de También resulta importante que el per-
la clase. Los rituales relacionados con la sonal de la escuela sea consciente de
simetría también se pueden expresar que otros trastornos pueden aparecer
por la necesidad del niño de tener los en el niño a la vez que el TOC. Por ejem-
dos lados del cuerpo iguales o idénti- plo, trastornos de ansiedad, de tipo
cos, hacer pasos que tengan la misma fóbico que son muy típicos en los enfer-
longitud o dar la misma fuerza en cada mos con TOC. Otros trastornos también
sílaba de una palabra. se ha observado junto al TOC como los
trastornos de tipo depresivo, trastornos
oposicionistas desafiantes y el síndrome
Otras conductas compulsivas de Gilles de la Tourette. El Síndrome de
Gilles de la Tourette se caracteriza por
Los TOC también pueden sufrir pensa- la aparición de tics de tipo motor múlti-
mientos obsesivos que los llevan a reali- ple i tics fonatorios, estos tics de tipo
zar evitaciones compulsivas. En este fonatorio pueden hacer pensar al profe-
caso, los sujetos pueden recorrer gran- sor que el niño se burla, insulta, que
des distancias con el objetivo de evitar dice obscenidades, cuando en realidad
objetos, sustancias o situaciones que son conductas incontrolables y explosi-
puedan causar miedo o mal estar. Por vas que se escapan al control consciente
ejemplo, el miedo a contaminarse puede del niño.
hacer que el niño evite objetos que co- Los problemas de aprendizaje tam-
bién suelen ser comunes en los enfer- Tratamiento del TOC

mos con TOC.
Una vez que el profesional de la salud
mental ha diagnosticado al joven de
El rol del profesional de la escuela en TOC puede empezar a llevar a cabo uno
la intervención con el TOC de los diferentes tratamientos indicados
para la enfermedad.
Para poder identificar de una manera La terapia cognitivo-conductual sola
correcta la patología del TOC en un o combinada con medicación represen-
contexto escolar es necesario que el per- ta el tratamiento que ha demostrado
sonal de la escuela se convierta en un más eficacia con este tipo de patologías.
conocedor de la patología, al igual que
actualmente lo son de otras. La terapia Cognitivo-Conductual (TCC):
Los profesores son uno de los puntos La Terapia Cognitiva consiste en cam-
más importantes a tener en cuenta en biar sus pensamientos y sentimientos
este proceso de identificación de la cambiando primero su comportamien-
patología en el medio escolar debido al to. En la Terapia Cognitivo-Conductual
tiempo que comparten con los estu- (TCC), la Terapia Conductual consiste
diantes. en exponerse uno mismo a las situacio-
También están en posición de recibir nes que nos dan miedo (exposición) y
información de otros alumnos sobre el aguantarse para no realizar rituales
comportamiento de un estudiante que (prevención de respuesta). La Terapia
pueda exhibir conductas parecidas a las Cognitiva, que normalmente comple-
del TOC. menta la exposición y prevención de
Cuando un profesor identifica un respuesta (E/PR), redirige el pensa-
niño con un posible TOC, el siguiente miento catastrófico y el exagerado sen-
paso que debe dar es el compartir su timiento de responsabilidad que se
información con el psicólogo de la es- observa en pacientes con TOC.
cuela o con el servicio de estudiante. Una vez el tratamiento ha sido esta-
La evaluación correcta consistirá en blecido, los representantes escolares
solicitar información de los padres, de pertinentes pueden discutir con los pro-
otros profesores y también del joven fesionales de la salud mental, las bases
involucrado. de intervención escolar. Sin tener en
cuenta el tipo de intervención seleccio-
nada será muy importante una unión
Informar sobre el problema entre la escuela, el entorno familiar y la
comunidad para conseguir un desarro-
Si la información derivada del proceso llo y realización correcta de la interven-
de evaluación indica la posibilidad que ción que pueda provocar el mayor
el joven sufra un TOC será obligación beneficio posible al niño.
del grupo de profesionales de la escue- Es importante que el personal esco-
la el compartir la información con los lar reconozca que el TOC es un desor-
padres y recomendar una evaluación den neurocomportamental y que refleja
externa por parte de un grupo de traba- un procesamiento anormal de la infor-
jo especializado en este tipo de pato- mación en el sistema nervioso central y
logías. que no se trata de un comportamiento
oposicionista. El personal escolar debe — Intentar entender y proporcionar

ver a un niño con TOC como verían a apoyo a los parientes y familiares de
otro niño con otro tipo de enfermedad un estudiante con TOC.
como la diabetes o el asma. Finalmente,
en el caso del TOC será necesaria una El personal escolar también puede
acomodación al aspecto crónico de la realizar pequeños cambios específicos
enfermedad, al igual que lo es en el caso en el ambiente de aprendizaje para faci-
de las enfermedades anteriormente litar el rendimiento académico del estu-
mencionadas. diante:
— Para el estudiante con TOC que tiene

Sugerencias para manejar los síntomas dificultades para tomar notas, se
del TOC en el contexto escolar pueden considerar facilidades como
lecturas gravadas en cinta, propor-
El personal de la escuela puede jugar cionar resúmenes de las lecturas.
un rol muy importante no solo en el tra- — Para el estudiante con compulsiones
tamiento del TOC, sino también en el de lectura, el profesor puede gravar
manejo diario de los síntomas en el con- las lecturas en una cinta, permitir
texto escolar. Las siguientes estrategias que otro estudiante lea los textos por
pueden ayudar al personal escolar a él o mandarle lecturas más cortas.
facilitar el ajuste del niño o adolescente — Para el estudiante que tiene dificul-
con TOC al contexto escolar: tades para realizar los exámenes, el
profesor puede: 1. Permitir descan-
— Controlar el castigo al estudiante por sos durante el examen; 2. Permitirle
culpa de situaciones o comporta- un tiempo extra para realizar el exa-
mientos sobre los que no tiene con- men; 3. Permitir que el estudiante
trol. realize exámenes orales.
— Estar sensible ante las necesidades — En algunas ocasiones puede resultar
emocionales del estudiante con TOC. interesante que un compañero del
Muchas veces los estudiantes con niño participe en el tratamiento co-
TOC sufren de baja autoestima y di- mo coterapeuta, en este caso el papel
ficultades de relación con los iguales facilitador del profesor será muy
o compañeros. importante.
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Tratamiento Cognitivo Conductual de Los Trastornos Obsesivo-Compulsivos en Paidopsiquiatría

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3

Primera edición: enero de 2005

Maqueta de la colección y diseño de cubierta. Duatis Disseny

© N. Bassas, A. Grisales, O. Llopart, M. Miguel, S. Prieto, D. Subirà, J. Tomàs

© de esta edición: Laertes, S. A. de Ediciones, 2004

Composición: Olga Llop

Núria Bassas i Bolívar

Adolfo Grisales Valencia

Ona Llopart i Capdevila

Miriam Miguel Arbonies

Sonia Prieto Cabanellas

David Subirà i Méndez

Josep Tomàs Vilaltella

También apuntó datos sobre la posible de la existencia de comportamientos de

A. Se cumple para las obsesiones y las compulsiones:

–Las compulsiones se definen por:

La característica esencial es la presencia de pensamientos obsesivos o actos compulsi-

PAUTAS PARA EL DIAGNÓSTICO

1. Son reconocidos como pensamientos o impulsos propios.

F42. TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO

Los Criterios Diagnósticos de Investiga- Otros trastornos obsesivos o com-

fiesta en la edad adulta es el mismo La prevalencia pues parece ser mayor

Trastornos asociados Trastornos asociados

• Los trastornos de ansiedad en • El trastorno por déficit de atención en

• Los trastornos afectivos en un 39%, • Anorexia Nerviosa en un 8%.

• Tics en un 31 %. • El trastorno de conducta en un 7%.

• Trastorno Oposicionista desafiante • Enuresis en un 4% y encopresis en un

Algunos comportamientos repetiti- rencial de los trastornos que se mencio-

neralmente si una acción se precede de están bien organizados, son complejos y

infantil, la ausencia de trastornos del conductas del tipo de comprobación,

en el tamaño del núcleo caudal (una involuntarios, inútiles y espasmódicos

Como se indica en otro estudio (Ra- cuenta la amplia variedad de estudios

Sin embargo, Singer (1999) buscó centaje de correlación entre hermanos

Existen tests realizados con meta- trastornos responden a un amplio aba-

(ácido acético), presente en dicho fluido, de síntomas obsesivo-compulsivos en

tores y bucales. Por el contrario, el TOC tato de ciproteron, un potente antian-

anterior, lo cual fue interpretado como y el tratamiento de dicho trastorno, el

sonal y como consecuencia generar la objetivo escapar o evitar la obsesión. En

del funcionamiento familiar pueden los pilares fundamentales en su forma-

Entrevistas Escalas clínicas e inventarios Observaciones

CIQ RAVEN MMPI STAIC/

LEYTON IBRO WAIS

A través de la historia clínica del do de malestar y de resistencia de éste

–Contexto en que se producen los síntomas

–Historia personal en cuanto a desarrollo y antecedentes

LA ENTREVISTA sus vidas y el control que tiene éste so-

rituales de repetición, compulsiones de ciones elevadas en la escala global.

sos de Clark y De Silva y del cuestiona- ron aquellos capaces de diferenciar al

También debemos mencionar la ESCALA DE INTELIGENCIA

rango de edad (incrementándose pro- otras 2 escalas específicas para cubrir el

con el objetivo de evaluar la aptitud métrico complejo con el objetivo de valo-

La SCDI es definida por la Dra. Lorna

(valorados en una escala de 0 a 3 Es una escala de 66 ítems, de los cua-

HAMILTON RATING SCALE FOR ellos en dos factores: Somatización y

Los test proyectivos nos proporcionan

Se ha demostrado que la Terapia Cog-

Tratamiento farmacológico que se asocia a enfermedades psiquiá-

permitir que los pacientes se habitúen a La exposición gradual versus exposi-

ginada y cuando es posible, además, Grado de implicación de la familia

Después de completarse la evaluación mos el principio del proceso de externa-

En este punto, podemos utilizar un aumentar la sensación de eficacia per-

1. Sobreestimación de la importancia 4. Tercer paso: realizar un mapa del

do a contaminarse, la exposición con- sesiones de psicoterapia y se puede ini-