Manual ECOE
Exploración física
Lo primero que debemos recordar es que la exploración fí-
sica comienza cuando vemos cómo llega el paciente a la
consulta. Así veremos cómo anda, cómo se mueve, etc.
La exploración siempre debe ser completa y exhaustiva. Ésta
es la única forma de que encontremos todos los datos que
necesitamos. Si nos centramos sólo en lo que sospechamos,
dejaremos pasar por alto aspectos que pueden ser impor-
tantes.
Recordad que la exploración física siempre consta de inspec-
ción, auscultación, palpación y percusión.
Lo primero que hacemos es comprobar cuál es el estado ge-
neral del paciente y posteriormente explorarle en sentido
craneocaudal. Para ver el estado general del paciente nos
fijaremos en:
• Constantes vitales: temperatura, frecuencia respirato-
ria, frecuencia cardiaca, tensión arterial y saturación de oxi-
geno.
• Impresión de gravedad: valoraremos si el paciente im-
presiona o no de gravedad y cómo es su estado general.
Este apartado parece poco importante aunque dos pacien-
tes con la misma historia clínica pero en el que uno impre-
siona de gravedad y el otro no, son completamente
diferentes.
• Explorar si el paciente está consciente y orientado en
las tres esferas (tiempo, espacio y persona). Ver si el pa-
ciente sabe qué día es, dónde está y quién es. Debemos
reflejar en que esfera está desorientado para posterior-
mente evaluar la evolución.
• Así mismo veremos si está bien hidratado (ver si las mu-
cosas están secas y comprobar si al pellizcar la piel esta se
queda arrugada), perfundido (apretar falange distal de
dedo índice y ver cuánto tarda en recuperar el color basal),
coloreado (recuerda que la ictericia se aprecia precoz-
mente en conjuntivas) y nutrido.
A continuación se lleva a cabo la exploración en sentido
descendente. De forma esquemática estos son los pasos a
seguir:
• Exploración de cabeza y cuello:
- Posición de la cabeza, presencia de masas, coloración,
examen de pupilas (ver si son isocóricas, con reflejo foto-
motor conservado).
- Simetría mejillas, ver si existe o no desviación de comi-
sura labial. Examen de la lengua y encías así como de las
Pruebas complementarias
Deben quedar registradas en la historia todas las pruebas
complementarias solicitadas a un paciente y sus resultados.
Tras la anamnesis y la exploración se puede tener un enfo-
que de la patología del enfermo, pero hay muchas veces que
para llegar a un diagnóstico se deberá solicitar determinadas
pruebas complementarias (analítica-gasometrías-análisis de
orina-EKG-pruebas de imagen…). Es importante pedir di-
chas pruebas de una forma orientada, ya que pedir pruebas
HISTORIA CLÍNICA Y ANAMNESIS. REDACCIÓN DE UN INFORME MÉDICO
amígdalas palatinas.
- Examen de los oídos (otorrea, otorragia…).
- En el cuello se buscará signos de ingurgitación yugular
(se gira la cabeza del paciente al lado izquierdo y se mira la
parte derecha del cuello para ver si están rellenas las venas),
auscultar las carótidas para ver si son rítmicas y simétricas.
Palpación en busca de bocio, masas o adenopatías.
• Exploración neurológica: consciencia y orientación,
habla, pares craneales, fuerza y sensibilidad, reflejos oste-
omusculares, rigidez de nuca y signos meníngeos, marcha,
Romberg, signos cerebelosos (para más información ver ca-
pítulo específico al respecto).
• Exploración de las extremidades:
- Superiores: buscar adenopatías axilares, alteraciones en
brazo, antebrazo o uñas. Tomar el pulso y ver sus carac-
terísticas.
- Inferiores: coloración, temperatura local, morfología y
posición espontánea, movilidad, ver si hay heridas o úlce-
ras, adenopatías inguinales, pulsos pedios y poplíteos,
presencia de edema con o sin fóvea.
• Exploración del tórax:
- Morfología y simetría del tórax, alteraciones cutáneas
como arañas vasculares, circulación colateral o edemas.
- Alteración en los movimientos respiratorios, existencia
de tiraje inspiratorio.
- Si el paciente expectora se observará el tipo de expec-
toración.
- Palpación: puede servir para palpar el latido de la punta
cardiaca, los thrilles cardiacos, los movimientos respirato-
rios y sobre todo para buscar puntos de dolor músculo-
esquelético.
- Se puede hacer percusión de los campos pulmonares y
de la silueta cardiaca.
- Auscultación cardio-pulmonar (ver capítulo específico).
• Exploración abdominal y genital:
- Es importante la inspección fijándose en la forma, color,
etc.
- Se debe auscultar en busca de presencia de ruidos hi-
droaéreos y sus alteraciones.
- Palpación para comprobar si existe dolor, masa o mega-
lias.
- La percusión nos permite localizar donde está el hígado
y el bazo; comprobar las características de una masa, etc.
- Realizar la maniobra de puño-percusión renal y otras
maniobras exploratorias de utilidad.
- Si lo consideramos necesario, se realizará un tacto rectal.
innecesarias no sólo es un desperdicio de los recursos sino,
lo más importante, puede hacer perder un tiempo que en
algunos casos resulta crucial para el paciente. Además, los
resultados alterados de pruebas solicitadas sin ser necesarias
pueden orientar el estudio hacia una patología incorrecta
(por ejemplo, las enzimas cardiacas elevadas en un paciente
sin características clínicas de síndrome coronario agudo
puede llevar a estudiar al paciente por un problema cardio-
lógico que no presenta).
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