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AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS
DUPLICADO

Solicitada el: 29/04/2021 12:26:38 No. Solicitud: NO REPORTADO

Autorizada el: 29/04/2021 12:27:07 No. Autorización: (POS-2181) P003-148192511
Impresa el: 29/04/2021 13:24:19 Código EPS: EPS037

Afiliado: CC.1054922341 BEDOYA NIETO JULIAN DAVID

Edad: 28 Fecha Nacimiento: 09/10/1992 Típo afiliado: COTIZANTE (A)
Dirección Afiliado: VEREDA LA GUAJIRA Departamento: RISARALDA 66 Municipio: GUATICA 318
Teléfono afiliado: (6) - 3174137721 Teléfono celular afiliado: 3174137721 Correo electrónico: julianyjoana0325@gmail.com
I.P.S. Primaria : E.S.E. HOSPITAL SANTA ANA GUATICA

Solicitado por : SOCIEDAD COMERCIALIZADORA DE INSUMOS Y SERVICIOS MEDICOS SAS CLINICA SAN RAFAEL SEDE CUBA
Nit: 900342064 - 3 Código: 660010158701
Dirección: CRA. 25 # 74 A 87 BARRIO RAFAEL URIBE CUBA Departamento: RISARALDA 66 Municipio: PEREIRA 001
Teléfono: (6) - 3275710 opcion1

Ordenado por: COBO ALBA

Remitido a : SOCIEDAD COMERCIALIZADORA DE INSUMOS Y SERVICIOS MEDICOS SAS CLINICA SAN RAFAEL SEDE CUBA
Nit: 900342064 - 3 Código: 660010158701
Dirección: CRA. 25 # 74 A 87 BARRIO RAFAEL URIBE CUBA Departamento: RISARALDA 66 Municipio: PEREIRA 001
Teléfono: (6) - 3275710 opcion1

Ubicación del paciente: CONSULTA EXTERNA

Origen: ENFERMEDAD GENERAL
Dx: K219 ENFERMEDAD DEL REFLUJO GASTROESOFAGICO SIN ESOFAGITIS

* CODIGO CANT DESCRIPCION

898101 1 ESTUDIO DE COLORACION BASICA EN BIOPSIA + 898101
441302 1 ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA [EGD] CON O SIN BIOPSIA 441302

Afiliado no cancela ningun valor por concepto de Pago Moderador o Copago

Manejo integral segun guía: NO

Firma Afiliado ó Acudiente

Autorizador: KELLY YULIANA MADRID LARREA
Teléfono:
Cargo o Actividad: PROFESIONAL UNIVERSITARIO

Esta autorización es netamente administrativa y garantiza que el usuario tiene derecho al servicio solicitado.La pertinencia estará sujeta a la revisión de
Auditoria Médica.

Valido por 180 días a partir de la fecha de Autorización.

* * Referencia - Cuenta Medica: P003-184589767

Registro impreso por: PAULA ANDREA BELTRAN CONTRERAS