Fecha y Hora de Expedición (AAAA-MM-DD)

2021-05-01 22:11:42
FÓRMULA MÉDICA Nro. Prescripción
En Junta de Profesionales de la Salud

DATOS DEL PRESTADOR

Departamento: Municipio: Código Habilitación:
RISARALDA PEREIRA 660010233201
Documento de Identificación: Nombre Prestador de Servicios de Salud:
900698537 IPS H&L SALUD S.A.S.
Dirección: Teléfono:
CALLE 19 N 5-13 CLINICA RISARALDA CONUSULTORIO 714 3162706093

DATOS DEL PACIENTE

Documento de Identificación: Primer Apellido: Segundo Apellido: Primer Nombre: Segundo Nombre:
CC24891449 CUARTAS VASQUEZ ROSALBA
Número Historia Clínica: Diagnóstico Principal: Usuario Régimen: Ambito atención:
24891449 E440 DESNUTRICION PROTEICOCALORICA CONTRIBUTIVO AMBULATORIO - NO PRIORIZADO
MODERADA

PRODUCTOS DE SOPORTE NUTRICIONAL

Tipo prestación Producto de Soporte Dosis Vía Administración Frecuencia Indicaciones Duración Recomendaciones Cantidades
Nutricional / Forma Administración Especiales Tratamiento Farmacéuticas
Nro / Letras / Unidad
Farmacéutica
SUCESIVA ESTÁNDAR - 40 GRAMO(S) ORAL 8 HORA(S) SIN INDICACIÓN 3 MES(ES) ADMINISTRAR 40 12 / DOCE / LATA
DISTRIBUCIÓN ESPECIAL GRAMOS ENSURE
NORMAL DE LA CADA 8 HORAS
DIETA-ENSURE VIA ORAL POR 3
POLVO POLVO 900 MESES 12 LATAS
G / LATA

PROFESIONAL TRATANTE
Documento de Identificación: Nombre:
CC16800718 NELSON OSORIO CORTES
Registro Profesional:

Especialidad: Firma
CodVer: 6B65-330D-E140-D38A-8318-B3EC-9590-CAC7
Esta solicitud está en análisis por la Junta de Profesionales de la Salud. Comuníquese con su EPS.

MIPRES NO PBSUPC - fecha de impresión: 2021-05-01 22:11:48 Página 1