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FORMULARIO A-1
PRESENTACIÓN DE PROPUESTA
(Para Empresas o Asociaciones Accidentales)
CUCE: 1 4 -
1 1 1 5 - 0 0 - 5 0 9 4 4 9 - 1 - 1
Empresa
Tipo de Proponente: X Empresa Extranjera Otro: (Señalar)
Nacional
Teléfonos: 79751658 -76150974
Número de Identificación Tributaria: NIT
(Valido y Activo)
649429998
Fecha de inscripción
Matricula de Comercio: Número de Matricula
(Día Mes Año)
(Actualizada)
222333121018 21 01 2009
ii. DATOS COMPLEMENTARIOS DEL PROPONENTE (Suprimir este numeral cuando el proponente sea una empresa
unipersonal y éste no acredite a un Representante Legal).
Apellido Apellido
Nombre(s)
Paterno Materno
Nombre del Representante
: QUIROZ LAFUENTE MAURICIO
Legal
Número
Cédula de Identidad del
: 6494299
Representante Legal
Número Fecha de Expedición
de
Lugar de emisión
Testimoni (Día Mes Año)
o
Poder del Representante
: 35331 ORURO 30 03 2012
Legal
Declaro en calidad de Representante Legal contar con un poder general amplio y suficiente con facultades para presentar propuestas y suscribir Contratos
Declaro que el Poder del Representante Legal se encuentra inscrito en el Registro de Comercio (Suprimir este texto cuando por la naturaleza jurídica del proponente no se requiera la inscripción
en el Registro de Comercio de Bolivia)
iii. MARGEN DE PREFERENCIA
Solicito la aplicación del siguiente margen de Empresa constructora con socios bolivianos cuya participación de
preferencia acciones es igual o mayor al cincuenta y uno por ciento (51%)
El no marcado de la casillase entenderá como la no solicitud del margen de preferencia.
AFiL.MQ
Nombre del %
Período de Monto en $u$
Contratante / Monto final participación Profesional
Objeto del Contrato ejecución (Llenado de Nombre del
N° Persona y Ubicación del contrato en Responsable
(Obras en General) (Fecha de inicio y uso Socio(s) (***)
Dirección de en Bs. (*) Asociación (****)
finalización) alternativo)
Contacto (**)
Gobierno municipal Escuela Antonio Jose provincia de Punata, De 22/08/09 a
1 3.226.698 466285.84
de Punata de Sucre Cochabamba 30/10/11
Sr. Pablo Santander Construcción de un De 20/12/11 a
2 El alto, La Paz 2.222.358 320224.50
Orozco edificio de 6 pisos 03/11/12
Gobierno autónomo Construcción de la
Villa Tunari, De 21/06/13 a
3 municipal de Villa Clínica San Juan de 9.323.528 1343447.84
Cochabamba 10/08/15
Tunari Dios
Gobierno autónomo
Hospital Marcelo Provincia Eucaliptus De 9/01/16 a
4 municipal de 12.332.992 1771981.61
Ajhuacho Oruro 25/11/18
Eucaliptus
Gobierno autónomo Remodelación de
Provincia Carangas, De 22/01/19 a
5 municipal de Colegio Sebastián 1.330.280 191132.18
Oruro 30/06/19
Carangas Pagador
TOTAL FACTURADO EN DÓLARES AMERICANOS (Llenado de uso alternativo) 4109221.746
** Cuando la empresa cuente con experiencia asociada, solo se debe consignar el monto correspondiente a su participación.
*** Si el contrato lo ejecutó asociado, indicar en esta casilla el nombre del o los socios.
Indicar el nombre del Profesional Responsable, que desempeñó el cargo de Superintendente/ Residente o Director de Obras o su equivalente. Se puede nombrar a más de
****
un profesional, si así correspondiese.
***** El monto en bolivianos no necesariamente debe coincidir con el monto en Dólares Americanos.
NOTA.- Toda la información contenida en este formulario es una declaración jurada. En caso de adjudicación el proponente se compromete a presentar el certificado o acta de
recepción definitiva de cada una de las obras detalladas, en original o fotocopia legalizada emitida por la entidad contratante.
FORMULARIO A-4
EXPERIENCIA ESPECÍFICA DE LA EMPRESA
AFiL.MQ
Nombre del %
Período de Monto en $u$
Contratante / Monto final participación Profesional
Objeto del Contrato ejecución (Llenado de Nombre del
N° Persona y Ubicación del contrato en Responsable
(Obra similar) (Fecha de inicio y uso Socio(s) (***)
Dirección de en Bs. (*) Asociación (****)
finalización) alternativo)
Contacto (**)
Gobierno municipal Escuela Antonio Jose provincia de Punata, De 22/08/09 a
1 3.226.698 466285.84
de Punata de Sucre Cochabamba 30/10/11
Gobierno autónomo Construcción de la
Villa Tunari, De 21/06/13 a
2 municipal de Villa Clínica San Juan de 9.323.528 1343447.84
Cochabamba 10/08/15
Tunari Dios
Gobierno autónomo
Hospital Marcelo Provincia Eucaliptus De 9/01/16 a
3 municipal de 12.332.992 1771981.61
Ajhuacho Oruro 25/11/18
Eucaliptus
** Cuando la empresa cuente con experiencia asociada, solo se debe consignar el monto correspondiente a su participación.
*** Si el contrato lo ejecutó asociado, indicar en esta casilla el nombre del o los socios.
Indicar el nombre del Profesional Responsable, que desempeñó el cargo de Superintendente/ Residente o Director de Obras o su equivalente. Se puede nombrar a más
****
de un profesional, si así correspondiese.
***** El monto en bolivianos no necesariamente debe coincidir con el monto en Dólares Americanos.
NOTA.- Toda la información contenida en este formulario es una declaración jurada. En caso de adjudicación el proponente se compromete a presentar el certificado o acta de
recepción definitiva de cada una de las obras detalladas, en original o fotocopia legalizada emitida por la entidad contratante.
FORMULARIO A-5
HOJA DE VIDA DEL GERENTE
DATOS GENERALES
Paterno Materno Nombre(s)
Nombre Completo : QUIROZ LAFUENTE MAURICIO
Número Lugar de Expedición
Cédula de Identidad : 6494298 COCHABAMBA
Edad : 23
Nacionalidad : BOLIVIANA
Profesión : INGENIERO CIVIL
Número de Registro Profesional : 3399639
EXPERIENCIA GENERAL
OBJETO DE LA MONTO DE LA FECHA (Día/Mes/Año)
N° EMPRESA / ENTIDAD CARGO
OBRA OBRA (Bs.) DESDE HASTA
Construcción de Hospital de
1 CONSTRUC.INTERNATIONAL 15.883.221 RESIDENTE 22/01/03 24/09/05
2do nivel
2 SELA Tendido Alcantarillado 1.333.936 RESIDENTE 18/10/05 30/01/06
Construcción de edificio de 10 SUPER
3 JOYACONSTR. 2.223.985 15/03/06 18/06/07
pisos. INTENDENTE
OROZCO Construcción de una plaza de
4 9.663.221 RESIDENTE 03/09/07 12/12/08
CONTRUCCIONES.ASOCIADOS comidas
Escuela Antonio Jose de
5 AFiL.MQ 3.226.698 GERENTE 22/08/09 30/10/11
Sucre
Construcción de un edificio de
6 AFiL.MQ 2.222.358 GERENTE 20/12/11 03/11/12
6 pisos
Construcción de la Clínica San
7 AFiL.MQ 9.323.528 GERENTE 21/06/13 10/08/15
Juan de Dios
8 AFiL.MQ Hospital Marcelo Ajhuacho 12.332.992 GERENTE 9/01/16 25/11/18
Remodelación de Colegio
9 AFiL.MQ 1.330.280 GERENTE 22/01/19 30/06/19
Sebastián Pagador
EXPERIENCIA ESPECÍFICA
OBJETO DE LA FECHA (Día/Mes/Año)
OBRA MONTO DE LA
N° EMPRESA / ENTIDAD CARGO
(Criterio de Obra OBRA (Bs.) DESDE HASTA
Similar)
CONSTRUC.INTERNATIO Construcción de
1 15.883.221 RESIDENTE 22/01/03 24/09/05
NAL Hospital de 2do nivel
Construcción de SUPER
3 JOYACONSTR. 2.223.985 15/03/06 18/06/07
edificio de 10 pisos. INTENDENTE
Construcción de un
6 AFiL.MQ 2.222.358 GERENTE 20/12/11 03/11/12
edificio de 6 pisos
Construcción de la
7 AFiL.MQ Clínica San Juan de 9.323.528 GERENTE 21/06/13 10/08/15
Dios
Hospital Marcelo
8 AFiL.MQ 12.332.992 GERENTE 9/01/16 25/11/18
Ajhuacho
DECLARACIÓN JURADA
Yo, Mauricio Quiroz Lafuente con C.I. N° 6494299, de nacionalidad boliviana me comprometo a prestar mis servicios
profesionales para desempeñar la función de Gerente, únicamente con la empresa AFiL.MQ, en caso que dicha
empresa suscriba el contrato para la construcción de Construcción de Hospital de segundo nivel Monteagudo con
la entidad Gobierno autónomo municipal de Monteagudo. Asimismo, confirmo que tengo pleno dominio hablado y
escrito del idioma español.
El Representante Legal de la empresa proponente, ha verificado que el profesional propuesto sólo se presenta con
esta propuesta. De encontrarse propuesto sus servicios en otra propuesta para la misma contratación, asumo la
descalificación y rechazo de la presente propuesta.
NOTA.- Toda la información contenida en este formulario es una declaración jurada. En caso de adjudicación el
proponente se compromete a presentar los certificados de trabajo de cada una de las obras detalladas, en original o
fotocopia legalizada emitida por la entidad contratante.
FORMULARIO A-5
HOJA DE VIDA DEL SUPERINTENDENTE
DATOS GENERALES
Paterno Materno Nombre(s)
Nombre Completo : MERCADO AJHUACHO DANIEL MARCELO
Número Lugar de Expedición
Cédula de Identidad : 5236396 ORURO
Edad : 40
Nacionalidad : BOLIVIANA
Profesión : INGENIERO AGRÓNOMO Y INGENIERO CIVIL
Número de Registro Profesional : 22333846
EXPERIENCIA GENERAL
EMPRESA / OBJETO DE LA MONTO DE LA FECHA (Día/Mes/Año)
N° CARGO
ENTIDAD OBRA OBRA (Bs.) DESDE HASTA
CONSTRUCCION
1 CONDEZA TINGLADO U.E. 197.287,58 SUPERINTENDENTE 23/06/09 23/07/09
LLACASA
CONTRUCCION
2 TAURO.SRL EDIFICIO 10 13.025.596,45 SUPERINTENDENTE 06/08/09 23/11/10
PLANTAS
SISTEMA DE RIEGO
3 INCOTEC DEL MUNICIPIO DEL 6.456.159,45 GERENTE 02/12/10 09/05/12
CHORO
CONSTRUCCION
AULAS E.U. CRISTO
4 ARCHLINE 599.99,86 SUPERINTENDENTE 17/06/12 25/09/12
SALVADOR
CHALLAPATA
CONSORCIO
CONSTRUCCION DE
5 EMBOC SRL - CAR 4,137,593.70 SUPERINTENDENTE 08/05/15 12/02/16
DISTRITO POLICIAL
SRL
construcción centro
cultural (fase II)
6 AFIL.MQ 2,000,340.91 SUPERINTENDENTE 25/03/16 09/12/16
localización: Ballivián
2da sección
EXPERIENCIA ESPECÍFICA
OBJETO DE LA OBRA MONTO DE LA FECHA (Día/Mes/Año)
N° EMPRESA / ENTIDAD CARGO
(Criterio de Obra Similar) OBRA (Bs.) DESDE HASTA
AMPLIACION CENTRO
CONSTRUCTORA SUPERINTENDEN
1 DE SALUD VIRGEN DE 2,123,456.55 02/01/09 10/05/09
SEGOVIANO TE
CANDELARIA SABAYA
Construcción de
establecimiento
Ampelos - Kohea - SUPERINTENDEN
2 hospitalario, para el 475,734,999.00
Prodemex hospital de tercer nivel de
TE
montero - santa cruz
CONSTRUCCION
SUPERINTENDEN
3 MERCONS HOSPITAL 3ER NIVEL 482,438,958,00
TE
COSMOS
COPIAR DEL SUPERINTENDEN COPIAR DEL COPIAR DEL
4 AFIL.MQ COPIAR DEL MAURICIO
MAURICIO TE MAURICIO MAURICIO
COPIAR DEL SUPERINTENDEN COPIAR DEL COPIAR DEL
5 AFIL.MQ COPIAR DEL MAURICIO
MAURICIO TE MAURICIO MAURICIO
COPIAR DEL SUPERINTENDEN COPIAR DEL COPIAR DEL
6 AFIL.MQ COPIAR DEL MAURICIO
MAURICIO TE MAURICIO MAURICIO
DECLARACIÓN JURADA
Yo, Daniel Marcelo Mercado Ajhuacho con C.I. N° 5236396, de nacionalidad boliviana me comprometo a prestar mis
servicios profesionales para desempeñar la función de Superintendente, únicamente con la empresa AFiL.MQ, en caso
que dicha empresa suscriba el contrato para la construcción de Construcción de Hospital de segundo nivel
Monteagudo con la entidad Gobierno autónomo municipal de Monteagudo. Asimismo, confirmo que tengo pleno
dominio hablado y escrito del idioma español.
El Representante Legal de la empresa proponente, ha verificado que el profesional propuesto sólo se presenta con
esta propuesta. De encontrarse propuesto sus servicios en otra propuesta para la misma contratación, asumo la
descalificación y rechazo de la presente propuesta.
RESIDENTE DE OBRA
DATOS GENERALES
Paterno Materno Nombre(s)
Nombre Completo : LOPEZ BUSTAMANTE JHON GIOVANNI
Número Lugar de Expedición
Cédula de Identidad : 58626345 ORURO
Edad : 25
Nacionalidad : BOLIVIANA
Profesión : INGENIERO CIVIL
Número de Registro Profesional : 29463296
EXPERIENCIA GENERAL
EMPRESA / OBJETO DE LA MONTO DE LA FECHA (Día/Mes/Año)
N° CARGO
ENTIDAD OBRA OBRA (Bs.) DESDE HASTA
1
2
3
4
…
N
EXPERIENCIA ESPECÍFICA
OBJETO DE LA OBRA MONTO DE LA FECHA (Día/Mes/Año)
N° EMPRESA / ENTIDAD CARGO
(Criterio de Obra Similar) OBRA (Bs.) DESDE HASTA
1
2
3
4
…
N
DECLARACIÓN JURADA
Yo, Jhon Giovanni Lopez Bustamante con C.I. N° 58626345, de nacionalidad boliviana me comprometo a prestar
mis servicios profesionales para desempeñar la función de Gerente, únicamente con la empresa AFiL.MQ, en caso
que dicha empresa suscriba el contrato para la construcción de Construcción de Hospital de segundo nivel
Monteagudo con la entidad Gobierno autónomo municipal de Monteagudo. Asimismo, confirmo que tengo pleno
dominio hablado y escrito del idioma español.
El Representante Legal de la empresa proponente, ha verificado que el profesional propuesto sólo se presenta con
esta propuesta. De encontrarse propuesto sus servicios en otra propuesta para la misma contratación, asumo la
descalificación y rechazo de la presente propuesta.
NOTA.- Toda la información contenida en este formulario es una declaración jurada. En caso de adjudicación el
proponente se compromete a presentar los certificados de trabajo de cada una de las obras detalladas, en original o
fotocopia legalizada emitida por la entidad contratante.
DATOS GENERALES
Paterno Materno Nombre(s)
Nombre Completo : FERNANDEZ VILLEGAS PERCY ADRIAN
Número Lugar de Expedición
Cédula de Identidad : 56233328 ORURO
Edad : 25
Nacionalidad : BOLIVIANA
Profesión : INGENIERO CIVIL
Número de Registro Profesional : 335867923
FORMACIÓN ACADÉMICA
UNIVERSIDAD / INSTITUCIÓN GRADO ACADÉMICO
Universidad Técnica de Oruro Ingeniero Civil
Universidad Politécnica de Valencia Maestría en Manejo de aguas residuales
Universidad Mayor de San Andres Diplomado en Tratamiento de Aguas
Universidad Técnica De Oruro Diplomando en Análisis de subsuelo con respecto a Las aguas
EXPERIENCIA GENERAL
MONTO DE FECHA (Día/Mes/Año)
EMPRESA / OBJETO DE LA OBRA
N° LA OBRA CARGO
ENTIDAD (Obra Similar) DESDE HASTA
(Bs.)
1
2
3
…
N
EXPERIENCIA ESPECÍFICA
MONTO DE FECHA (Día/Mes/Año)
EMPRESA / OBJETO DE LA OBRA
N° LA OBRA CARGO
ENTIDAD (Obra Similar) DESDE HASTA
(Bs.)
1
2
3
…
N
DECLARACIÓN JURADA
Yo, Percy Adrian Fernandez Villegas con C.I. N° 56233328, de nacionalidad boliviana me comprometo a prestar mis
servicios profesionales para desempeñar la función de Especialista en Sanitaria e Hidráulica, únicamente con la
empresa AFiL.MQ, en caso que dicha empresa suscriba el contrato para la construcción de Construcción de
Hospital de segundo nivel Monteagudo con la entidad Gobierno autónomo municipal de Monteagudo. Asimismo,
confirmo que tengo pleno dominio hablado y escrito del idioma español.
El Representante Legal de la empresa proponente, ha verificado que el profesional propuesto sólo se presenta con
esta propuesta. De encontrarse propuesto sus servicios en otra propuesta para la misma contratación, asumo la
descalificación y rechazo de la presente propuesta.
NOTA.- Toda la información contenida en este formulario es una declaración jurada. En caso de adjudicación el
proponente se compromete a presentar los certificados de trabajo de cada una de las obras detalladas, en original o
fotocopia legalizada emitida por la entidad contratante.
DATOS GENERALES
Paterno Materno Nombre(s)
Nombre Completo : ARENAS GARISTO CRISTHIAN
Número Lugar de Expedición
Cédula de Identidad : 60283393 ORURO
Edad : 24
Nacionalidad : BOLIVIANA
Profesión : INGENIERO CIVIL
Número de Registro Profesional : 36966321
FORMACIÓN ACADÉMICA
UNIVERSIDAD / INSTITUCIÓN GRADO ACADÉMICO
UNIVERSIDAD TÉCNICA DE ORURO INGENIERO CIVIL
UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN SIMÓN DIPLOMADO EN ESTRUCTURAS ESPECIALES
UNIVERSIDAD TÉCNICA DE ORURO DIPLOMADO EN ESTRUCTURAS METÁLICAS
UNIVERSIDAD TÉCNICA DE ORURO MAESTRÍA EN CONSTRUCCIONES CON MODELADO BIM
EXPERIENCIA GENERAL
MONTO DE FECHA (Día/Mes/Año)
EMPRESA / OBJETO DE LA OBRA
N° LA OBRA CARGO
ENTIDAD (Obra Similar) DESDE HASTA
(Bs.)
1
2
3
…
N
EXPERIENCIA ESPECÍFICA
MONTO DE FECHA (Día/Mes/Año)
EMPRESA / OBJETO DE LA OBRA
N° LA OBRA CARGO
ENTIDAD (Obra Similar) DESDE HASTA
(Bs.)
1
2
3
…
N
DECLARACIÓN JURADA
Yo, Crsithian Arenas Garisto con C.I. N° 60283393, de nacionalidad boliviana me comprometo a prestar mis
servicios profesionales para desempeñar la función de Especialista en Estructuras, únicamente con la empresa
AFiL.MQ, en caso que dicha empresa suscriba el contrato para la construcción de Construcción de Hospital de
segundo nivel Monteagudo con la entidad Gobierno autónomo municipal de Monteagudo. Asimismo, confirmo que
tengo pleno dominio hablado y escrito del idioma español.
El Representante Legal de la empresa proponente, ha verificado que el profesional propuesto sólo se presenta con
esta propuesta. De encontrarse propuesto sus servicios en otra propuesta para la misma contratación, asumo la
descalificación y rechazo de la presente propuesta.
NOTA.- Toda la información contenida en este formulario es una declaración jurada. En caso de adjudicación el
proponente se compromete a presentar los certificados de trabajo de cada una de las obras detalladas, en original o
fotocopia legalizada emitida por la entidad contratante.
DATOS GENERALES
Paterno Materno Nombre(s)
Nombre Completo : LOPEZ BUSTAMANTE JHESICA
Número Lugar de Expedición
Cédula de Identidad : 42345201 ORURO
Edad : 36
Nacionalidad : BOLIVIANA
Profesión : INGENIERA ELÉCTRICA
Número de Registro Profesional : 25636999
FORMACIÓN ACADÉMICA
UNIVERSIDAD / INSTITUCIÓN GRADO ACADÉMICO
UNIVERSIDAD TÉCNICA DE ORURO INGENIERIA ELECTRICA
UNIVERSIDAD AUTÓNOMA GABRIEL RENE
DIPLOMADO EN SISTEMAS ELÉCTRICOS Y DE ENFRIAMIENTO
MORENO
UNIVERSIDAD AUTÓNOMA GABRIEL RENE
MAESTRÍA EN EFICIENCIA DE POTENCIAS EN LA INDUSTRIA
MORENO
UNIVERSIDAD AUTÓNOMA GABRIEL RENE DIPLOMADO EN SISTEMAS DE ENFRIAMIENTO EN LA
MORENO INDUSTRIA
UNIVERSIDAD TECNICA DE ORURO DIPLOMADO EN ILUMINACIONES ALTERNATIVAS
EXPERIENCIA GENERAL
MONTO DE FECHA (Día/Mes/Año)
EMPRESA / OBJETO DE LA OBRA
N° LA OBRA CARGO
ENTIDAD (Obra Similar) DESDE HASTA
(Bs.)
1
2
3
…
N
EXPERIENCIA ESPECÍFICA
MONTO DE FECHA (Día/Mes/Año)
EMPRESA / OBJETO DE LA OBRA
N° LA OBRA CARGO
ENTIDAD (Obra Similar) DESDE HASTA
(Bs.)
1
2
3
…
N
DECLARACIÓN JURADA
Yo, Jhesica Lopez Bustamante con C.I. N° 42543201, de nacionalidad boliviana me comprometo a prestar mis
servicios profesionales para desempeñar la función de Especialista en Eléctrica e instalaciones, únicamente con la
empresa AFiL.MQ, en caso que dicha empresa suscriba el contrato para la construcción de Construcción de
Hospital de segundo nivel Monteagudo con la entidad Gobierno autónomo municipal de Monteagudo. Asimismo,
confirmo que tengo pleno dominio hablado y escrito del idioma español.
El Representante Legal de la empresa proponente, ha verificado que el profesional propuesto sólo se presenta con
esta propuesta. De encontrarse propuesto sus servicios en otra propuesta para la misma contratación, asumo la
descalificación y rechazo de la presente propuesta.
NOTA.- Toda la información contenida en este formulario es una declaración jurada. En caso de adjudicación el
proponente se compromete a presentar los certificados de trabajo de cada una de las obras detalladas, en original o
fotocopia legalizada emitida por la etidad contratante.
FORMULARIO A-6
HOJA DE VIDA DEL ESPECIALISTA ASIGNADO
DATOS GENERALES
Paterno Materno Nombre(s)
Nombre Completo : CHAMBI CACERES OSCAR
Número Lugar de Expedición
Cédula de Identidad : 58032621 ORURO
Edad : 36
Nacionalidad : BOLIVIANA
Profesión : INGENIERO ELECTROMECÁNICO
Número de Registro Profesional : 2966856
FORMACIÓN ACADÉMICA
UNIVERSIDAD / INSTITUCIÓN GRADO ACADÉMICO
UNIVERSIDAD TÉCNICA DE ORURO INGENIERIA ELECTROMECÁNICA
UNIVERSIDAD CATÓLICA BOLIVIANA MAESTRÍA EN MAQUINAS HIDRÁULICAS
DIPLOMADO EN MAQUINARIA Y SU EFICIENCIA EN LAS
UNIVERSIDAD PRIVADA DE SANTA CRUZ
CONSTRUCCIONES
UNIVERSIDAD TÉCNICA DE ORURO MAESTRÍA EN MAQUINARIA INDUSTRIAL
UNIVERSIDAD TÉCNICA DE ORURO DIPLOMADO MAQUINARIA Y EQUIPO DE CONSTRUCCION
EXPERIENCIA GENERAL
MONTO DE FECHA (Día/Mes/Año)
EMPRESA / OBJETO DE LA OBRA
N° LA OBRA CARGO
ENTIDAD (Obra Similar) DESDE HASTA
(Bs.)
1
2
3
…
N
EXPERIENCIA ESPECÍFICA
MONTO DE FECHA (Día/Mes/Año)
EMPRESA / OBJETO DE LA OBRA
N° LA OBRA CARGO
ENTIDAD (Obra Similar) DESDE HASTA
(Bs.)
1
2
3
…
N
DECLARACIÓN JURADA
Yo, Oscar Chambi Caceres con C.I. N° 58032621, de nacionalidad boliviana me comprometo a prestar mis servicios
profesionales para desempeñar la función de Especialista en Eléctromecanica, únicamente con la empresa
AFiL.MQ, en caso que dicha empresa suscriba el contrato para la construcción de Construcción de Hospital de
segundo nivel Monteagudo con la entidad Gobierno autónomo municipal de Monteagudo. Asimismo, confirmo que
tengo pleno dominio hablado y escrito del idioma español.
El Representante Legal de la empresa proponente, ha verificado que el profesional propuesto sólo se presenta con
esta propuesta. De encontrarse propuesto sus servicios en otra propuesta para la misma contratación, asumo la
descalificación y rechazo de la presente propuesta.
NOTA.- Toda la información contenida en este formulario es una declaración jurada. En caso de adjudicación el
proponente se compromete a presentar los certificados de trabajo de cada una de las obras detalladas, en original o
fotocopia legalizada emitida por la entidad contratante.
FORMULARIO A-7
EQUIPO MÍNIMO COMPROMETIDO PARA LA OBRA
PERMANENTE
N° DESCRIPCIÓN UNIDAD CANTIDAD POTENCIA CAPACIDAD
8 Carretillas Pieza 20
DE ACUERDO A REQUERIMIENTO
1 Retroexcavadora Pieza 1 65 HP
3 Volqueta de 12 m³ Pieza 4 12 m³
El equipo a requerimiento es aquel necesario para la ejecución de alguna actividad específica; por lo que no se requiere
su permanencia y disponibilidad permanente en la obra.
Para la firma del contrato el proponente adjudicado, presentará un Certificado de Garantía de operatividad y adecuado
rendimiento del equipo y maquinaria ofertado por todo el plazo de construcción de la obra.
FORMULARIO A-8
CRONOGRAMA DE EJECUCIÓN DE LA OBRA
3 NIVELACION DE TERRENO 2
7 JARDINERA EXTERIORES 2
8 BORDILLOS EXTERIORES 2
17 BANQUETAS DE HºAº 1
24 MURO DE PANEL3D 1
27 REPLANTEO (ESTRUCTURAS Y 6
EDIFICACIONES)
02.03 ARQUITECTURA
.
40 IMPERMEABILIZACION DE 2
SOBRECIMIENTOS
57 MESONES DE 7
HºAº+REV.CERAMICO+CAJONERIA
INTERIOR
60 CAMARA DESGRASADORA 7
80 PUNTO DE TELEFONO 7
85 INSTALACION DE FAENAS 3
87 REPLANTEO (ESTRUCTURAS Y 1
EDIFICACIONES)
89 PLAQUETA DE ENTREGA 1
97 ESCALERAS DE H°A° 4
03.03 ARQUITECTURA
.
102 IMPERMEABILIZACION DE 2
SOBRECIMIENTOS
121 MESONES DE 5
HºAº+REV.CERAMICO+CAJONERIA
INTERIOR
04.03 ARQUITECTURA
.
170 IMPERMEABILIZACION DE 1
SOBRECIMIENTOS
187 MESONES DE 2
HºAº+REV.CERAMICO+CAJONERIA
INTERIOR
05.03 ARQUITECTURA
.
244 IMPERMEABILIZACION DE 3
SOBRECIMIENTOS
260 MESONES DE 12
HºAº+REV.CERAMICO+CAJONERIA
INTERIOR
05.07 RAMPA
.
06.03 ARQUITECTURA
.
325 IMPERMEABILIZACION DE 12
SOBRECIMIENTOS
340 MESONES DE 2
HºAº+REV.CERAMICO+CAJONERIA
INTERIOR
07.03 ARQUITECTURA
.
374 IMPERMEABILIZACION DE 5
SOBRECIMIENTOS
08.01 MODULO # 1
.
09.03 ARQUITECTURA
.
472 MESONES DE 2
HºAº+REV.CERAMICO+CAJONERIA
INTERIOR
El cronograma debe ser elaborado utilizando MS Project o similar y debe señalar de manera clara la Ruta Crítica de
la obra
(**) La entidad convocante podrá establecer la escala temporal o en su defecto el proponente adoptará la más
conveniente.
FORMULARIO B-5
CRONOGRAMA DE DESEMBOLSOS