ESCUELA SUPERIOR POLITÉCNICA DE CHIMBORAZO

VICERRECTORADO ADMINISTRATIVO
DIRECCIÓN DE BIENESTAR ESTUDIANTIL FOTO
ACTUALIZADA

ENCUESTA DE CARACTERIZACIÓN SOCIOECONÓMICA

1.- Datos Personales:
Cédula o Pasaporte: Estado Civil: Cargas Familiar Etnia
Apellidos: Nombres: M F
Lugar de Nacimiento:
País: Provincia: Cantón: Parroquia:
Fecha de Nacimiento: Día: Mes: Año: Correo Electró.
Dirección del estudiante
en Riobamba: Calle Nº Transversal Celular Est.
2.- Datos Académicos:
Diurna: Nocturna:
Facultad Escuela Año Nivel Sección
Arrastra: Si: No: Ha cursado anteriormente una carrera en la ESPOCH: Si: No:
Si arrastra cuántas con: Segunda Matrícula: Egresó: Se graduó: Perdió o se retiró:
Tercera Matrícula:
Estudia otra carrera: Si:………No:………… Tiene algún crédito educativo:
Carrera Universidad Si: No: Cuál:

3.- Educación Secundaria:

Colegio: Especialidad:

País Provincia Ciudad Parroquia Año de Graduación

El colegio está localizado en: El Colegio es: Jornada del colegio:

Capital de provincia Particular Diurna
Cabecera cantonal Fisco misional Vespertina
Zona Suburbana Fiscal Nocturna
Zona Rural Municipal Semipresencial
Universitario

4.- Vivienda Familiar:

La Vivienda es: Tipo de Vivienda: Material de Construcción:
Cedida Casa Acceso a Internet: Ladrillo o bloque (Urbana)
Propia Departamento
Fibra óptica Adobe o similar (Urbana)
Propia con hipoteca CuartoRed inalámbrica Ladrillo o bloque (Rural)
Arrendada Media Conexión
Agua Satelital Adobe o similar (Rural)
Arriendo, Hipoteca, otro: Conexión por cable Pago de luz:

DIRECCIÓN LA FAMILIA:

País:

Provincia

Cantón

Parroquia

Calle:

Nº

Transversal
Dibuje la Ubicación de la vivienda:
Teléfono/Celular:
5. Grupo Familiar
Cód. Cédula Apellidos Nombres Relación de Estado Edad Ocupación Ingresos Aportes al Impuestos, Ingreso líquido
arriendos(C)
ó Pasaporte parentesco Civil mensuales (A) IESS (B) (=A-B-C)
1
2
3
4
5
6
7
8
Debe incluirse al alumno TOTALES $
6.- Educación 7.- Patrimonio Familiar:
Terrenos Casa/Departamentos P. Renteras P. Vacacionales
Número de miembros de la familia que estudian en los niveles básicos, Ubicación
Medio y otros diferentes de superior.
Niveles Extensión (m2)
Cód Nombre del establecimiento Básico Medio Otros Uso
Nº Propiedades

Número de miembros de la familia que estudian actualmente en la ESPOCH,

Incluirse el alumno (NO Egresado)
8.- Situación de Salud del grupo familiar:
Existe algún problema de salud en el grupo familiar Si: No: Cuál:
Quién lo padece:
El estudiante tiene alguna discapacidad Si: No: Cuál:
En otras Universidades
En caso de enfermedad a dónde acuden:

USO DE LA ESPOCH Registrado por:

¿El alumno es carga familiar de un servidor de la ESPOCH?
Nombres y apellidos completos: UNIDAD DE PROMOCIÓN SOCIAL
Dependencia en la que labora: Fecha de ingreso de datos: Observaciones: ………………………………….
Día: Mes: Año: ……………………………………………………