Sistema General de

Seguridad Social en Salud.

(SGSSS)

Ley 100 de 1993, Ley 1122 de 2007,

Ley 1438 de 2011.
CONSTITUCIÓN ARTÍCULO 78.
ARTÍCULO 49. La ley regulará el
POLÍTICA La atención de la salud control de calidad de
es un servicio público a bienes y servicios
DE cargo del Estado. ofrecidos y prestados a
la comunidad.
COLOMBIA 1991
 Decreto 1259 de
Ley 10 de 1990 1994

• Art. 576 al 582 • Art. 5 (Establece

( Establecen las las funciones y
medidas de • Art. 227 facultades de la
seguridad y • (Establece la ( Establece la Superintendencia
sanciones o intervención del calidad y Nacional de Salud
código estado en la evaluación del )
sanitario) vigilancia y servicio de
control de los salud)
servicios de
salud)
Ley 100 de 1993
Ley 09 de 1979
PRINCIPIOS DEL SISTEMA DE
SEGURIDAD SOCIAL
Ley 100/93- Cap1Art 2
 Eficiencia Universalidad Solidaridad

Integralidad Unidad Participación

 1. Eficiencia
 Mejor utilización social y
económica de los diferentes
recursos.
 Separación y especialización
de roles.
 Transformación del subsidio a
la oferta en subsidio a la
demanda.
 Competencia y libre
escogencia.
 UPC - Control del gasto total.
2. Universalidad
 Protección para todas
las personas sin
discriminación, en
todas las etapas de la
vida.
 Obligatoriedad de la
Afiliación.
 Cobertura Familiar.
 Subsidios a la
afiliación.
 3. Solidaridad

Mutua ayuda entre las

personas, las
generaciones, los sectores
económicos, las regiones y
las comunidades.
4. Integralidad
 Es la capacidad de
resolver la mayoría
de los problemas de
salud de la
población atendida.
5. Unidad

 Es la articulación de
políticas, instituciones,
regímenes,
procedimientos para
alcanzar los fines de la
seguridad social.
6. Participación

 Intervención de
la comunidad a
través de los
usuarios
favoreciendo una
implementación
efectiva.
 FUNDAMENTOS DEL
SGSSS
Ley 100/93-Art 153

Equidad.
Obligatoriedad.
Protección integral.
Libre escogencia.
Autonomía de las
instituciones.
Descentralización
administrativa.
Participación social.
Calidad.
INTEGRANTES DEL SGSSS

 Organismos de dirección
vigilancia y control.

 Organismos de administración
y financiación.

 Instituciones prestadoras de
servicios de salud.

 Usuarios beneficiarios del

SGSSS.
 ESTRUCTURA DEL SISTEMA DE SEGURIDAD
SOCIAL EN SALUD.

MINISTERIO DE SALUD
DEPARTAMENTOS
Dirección MUNICIPIOS
CONSEJOS DE SEGURIDAD SOCIAL S
U
P
Financiación ADMINISTRADORA DE RECURSOS DEL SGSSS E
(ADRES) R
UPC S
A
ENTIDAD ADMINISTRADORA DE PLANES DE BENEFICIOS
Administración EAPB-C Y EAPB-S. L
U
D
INSTITUCIONES PRESTADORAS
POS
Atención DE SERVICIOS. IPS o ESE
ORGANISMOS DE DIRECCION
VIGILANCIA Y CONTROL
 MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL

 CONSEJO NACIONAL DE SEGURIDAD

SOCIAL EN SALUD (Ley 100 de 1993, Art
155)

 COMISION DE REGULACION EN SALUD

(Ley 1122 de 2007, Art 3)

 SUPERINTENDENCIA DE SALUD
MINISTERIO DE LA
PROTECCION SOCIAL

 Formula y adopta políticas

 Dicta las normas
 Formula y aplica criterios de
evaluación de la eficiencia de las
entidades
 Reglamenta la recolección,
transferencia y difusión de la
información del SGSSS
FUNCIONES DE LA COMISION DE
REGULACION EN SALDUD (CRES) (LEY 1122
DE 2007)
TRASLADADAS AL MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL A
TRAVÉS DEL DECRETO 2560 DE 2012.

1.Definir y modificar los Planes Obligatorios de Salud

(POS).

2. Definir y revisar, como mínimo una vez al año, el

listado de medicamentos esenciales y genéricos que
harán parte de los Planes de Beneficios.

3. Definir el valor de la Unidad de Pago por

Capitación de cada Régimen.

4. Definir el valor por beneficiario de los subsidios

parciales en salud, sus beneficios y los mecanismos
para hacer efectivo el subsidio.
FUNCIONES DE LA COMISION DE REGULACION EN
SALUD (CRES) (LEY 1122 DE 2007)

5. Definir los criterios para establecer los

pagos moderadores y copagos.

6. Definir el régimen para el

reconocimiento y pago de las
incapacidades y licencias de maternidad.

7. Establecer y actualizar un Sistema de

tarifas
SUPERINTENDENCIA DE SALUD

 Inspecciona.
 Vigila.
 Controla.
 Sanciona.
ORGANISMOS DE
ADMINISTRACION Y FINANCIACIÓN
 Entidades promotoras de salud
contributivas y subsidiadas (EPS)
actualmente (EAPB) Entidad
administradora de planes de
beneficio.

 Direcciones seccionales, distritales y

locales.

 Administradora de los recursos del

SGSSS (ADRES) Decreto 1443 de
2014.
EAPB: Entidades administradoras de
planes de beneficio.
 Responsables de la afiliación y
registro de los afiliados.
 Recaudan las cotizaciones de los
afiliados al SGSSS y Giran al
ADRES, la diferencia entre los
ingresos por cotizaciones de sus
afiliados y el valor de la UPC
establecida (EAPB Contributiva).
 Garantizan la prestación del POS a
sus afiliados a través de contratación
con las IPS.
DIRECCIONES DEPARTAMENTALES,
DISTRITALES Y LOCALES

 Administra los recursos del subsidio

para la población mas pobre y
vulnerable.
 Vigilan y controla en su territorio el
cumplimiento de las normas.
 Brindan asesoría técnica.
 Dirigen el Plan de Salud pública
territorial.
 ADMINISTRADORA DE RECURSOS
DEL SGSSS (ADRES) Decreto 1443 de 2014

Cuenta adscrita al Ministerio de la Protección

social, con las siguientes subcuentas:

 De compensación interna del régimen contributivo

 De solidaridad del régimen de subsidios en salud
 De promoción de la salud
 Del seguro de riesgos catastróficos y accidentes de
tránsito
Y CÓMO SE INGRESA AL SISTEMA?

S.G.S.S.S.
SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

RÉGIMEN CONTRIBUTIVO

RÉGIMEN SUBSIDIADO

NO AFILIADOS

REGIMENES ESPECIALES
REGÍMEN DE EXCEPCIÓN

FUERZAS ARMADAS Y MILITARES DE COLOMBIA.

MAGISTERIO PÚBLICO.

SERVIDORES PÚBLICOS DE ECOPETROL.

UNIVERSIDADES PÚBLICAS.

NO INGRESAN A LEY 100 DE 1993

 Cotizantes Régimen Contributivo
Con Capacidad de pago

Beneficiarios
Independientes Dependientes

Adicionales

Beneficiarios Régimen Subsidiado

Sin Capacidad de pago

Población mas vulnerable

REGIMEN CONTRIBUTIVO EN SALUD
FINANCIACIÓN
PENSIONADO
EMPLEADOR

8,5 %
12,5%

12 ,5%

12,5 %
4%
EMPLEADO INDEPENDIENTE
 BENEFICIOS ASISTENCIALES
(PLAN OBLIGATORIO DE SALUD (P.O.S.)
BENEFICIOS ECONÓMICOS
TIENEN LA OBLIGACIÓN
Todas las DE GARANTIZAR A TODO
AFILIADO DEL RÉGIMEN
E.P.S. CONTRIBUTIVO

Reconocimiento ...

Por Incapacidad 66.6% por

Servicios de Salud
Enfermedad General. EAPB
Licencia de Maternidad
PLAN OBLIGATORIO DE SALUD DEL REGIMEN
CONTRIBUTIVO (P.O.S.)

Niveles de atención
 Promoción y
Prevención
Tercer Nivel
 Urgencias
Segundo Nivel  Consulta
 Odontología
Primer Nivel  Hospitalización
 Rehabilitación
 Medicamentos
ASPECTOS CENTRALES DEL RÉGIMEN
SUBSIDIADO

 Identificación de potenciales
beneficiarios.
 El Sistema de Identificación y
Selección de Beneficiarios (SISBEN),
caracterizado por ser un sistema de
identificación de potenciales
beneficiarios de programas sociales,
que a través de un puntaje que va de
0 a 100, clasifica la población de
acuerdo con sus condiciones
socioeconómicas, actúa como
mecanismos de identificación de los
beneficiarios de subsidios de Salud.
IDENTIFICACION POR LISTADO
CENSAL.
POBLACION ESPECIAL.
 Indígenas.
 Habitantes de la calle.
 Madres Comunitarias y su
grupo familiar.
 Desmovilizados.
 Desplazados.
 Presos.
LISTADO CENSAL.

POBLACION ABANDONADA

 Niños del ICBF.

 Adultos mayores de los Centros
de bienestar.
 Enfermos Mentales.
 Enfermos en Rehabilitación.
 Familiares en Abandono..
RÉGIMEN SUBSIDIADO

ALCALDE
EPS IPS
Subsidiada

AFILIADO
libre
escogencia
Priorización de potenciales beneficiarios
para el régimen subsidiado

1. Mujeres en estado de embarazo o

período de lactancia.
2. Recién nacidos y niños menores de 1
año.
3.Menores en situación irregular, bajo la
protección del Instituto Colombiano de
Bienestar Familiar.
4.Población con discapacidad identificada
mediante la encuesta SISBEN.
5.Mujeres cabeza de familia.
Priorización de potenciales beneficiarios
para el régimen subsidiado

6. Población de la tercera edad.

7. Población desplazada.
8. Madres comunitarias.
9. Desmovilizados
10. Población del área rural.
11. Población indígena.
12. Poblacion urbana.
ASPECTOS CENTRALES DEL
REGIMEN SUBSIDIADO
Selección y afiliación
1. Publicación de EPS del régimen subsidiado autorizadas y habilitadas en
la región
2. Condiciones del proceso de libre elección
3. Divulgación sobre listados de priorizados
4. Convocatoria al evento de libre escogencia
5. Afiliación y carnetización
Contratación
La entidad territorial suscribirá un solo contrato con cada Administradora del
Régimen Subsidiado, por el número de afiliados carnetizados.
PORCENTAJE SEGÚN BASE DE
COTIZACIÓN

SALUD 8,5% EMPLEADOR

4% EMPLEADO
12,5 % TOTAL

PENSIÓN 12% EMPLEADOR

4% EMPLEADO
16% TOTAL
ARL 0,52% SEGÚN EL RIESGO DEL
EMPLEADO Y ESTA A CARGO DEL
EMPLEADOR.
 LEY 1122 DE 2007

Por la cual se hacen algunas modificaciones

en el Sistema General de Seguridad Social
en Salud
OBJETO
LEY 1122 DE 2007
Ampliar
cobertura de
aseguramiento
Fortalecer los Reestructurar el
organismos de recaudo, distribución
dirección , y flujo de los recursos
regulación y financieros.
vigilancia.
Ajustes al SGSSS para
“mejorar servicios a los
usuarios”
Propiciar equilibrio
Racionalización en las relaciones
y mejoramiento entre
Aseguradores y
en la prestación
Prestadores
de los servicios Fortalecimiento de
programas de salud
publica
 LEY 1438 DE 2011

Por la cual se hacen algunas modificaciones

en el Sistema General de Seguridad Social
en Salud
Objeto Ley 1438 de 2011

“Fortalecimiento del Sistema General de Seguridad Social

en Salud a través de un modelo de prestación del servicio
público en salud que en el marco de la estrategia de
ATENCIÓN PRIMARIA EN SALUD permita la
acción coordinada del Estado, las instituciones y la
sociedad para el mejoramiento de la salud y la creación de
un ambiente sano y saludable, que brinde servicios de
mayor calidad, incluyente y equitativo, donde el centro y
objetivo de todos los esfuerzos sean los residentes del
país.”
PLAN DECENAL DE SALUD PÚBLICA

El MSPS elaborará un Plan Decenal de Salud Pública a

través de la participación social, en el marco de la
estrategia de APS, deben estar basadas en políticas
sectoriales para mejorar el estado de salud de la
población, incluyendo la salud mental, garantizando que
el proceso de participación social sea eficaz, mediante la
promoción de la capacitación de la ciudadanía y de las
organizaciones sociales.
ELEMENTOS DE APS

Atención integral y continua.

Interculturalidad, que incluye entre otros los elementos de prácticas

tradicionales, alternativas y complementarias para la atención en salud.

Talento humano organizado en equipos multidisciplinarios, motivado,

suficiente y cualificado.

Fortalecimiento de la baja complejidad para mejorar la resolutividad.

Participación activa de la comunidad.

Enfoque territorial.
PORTABILIDAD NACIONAL

El acceso a la atención de
salud será a través de la
cédula de ciudadanía u otro
documento de identidad.

Vigencia a más tardar el

primero (1°) de junio del
2013
MULTAS POR INASISTENCIA
EN LAS CITAS MÉDICAS

Se prohibe el cobro de cualquier tipo de

multas a los cotizantes y beneficiarios de
los regímenes contributivo y subsidiado.
Para citas médicas programadas, el
MSPS diseñará mecanismo para su
cumplimiento (pedagógico).
TERMINOS

 SGSSS: sistema general de seguridad social en salud

 OPS: organización panamericana de la salud
 ARL: aseguradora de riesgos laborales
 EAPB: entidad administradora de planes de beneficios
 ATEP: accidentes de trabajo y enfermedades
profesionales
 IPS: institución prestadora de servicios en salud
 POS: plan obligatorio de salud
 POS-S: plan obligatorio de salud subsidiado
 POS-C plan obligatorio de salud contributivo
 PAS: plan de atención en salud
 ECAT: eventos catastróficos y accidentes de transito
 DSS: Dirección seccional de salud
 DLS: Dirección local de salud
 CNSSS: Concejo nacional de seguridad social en salud
 CTSSS: Concejo territorial de seguridad social de salud
 SOAT: seguro obligatorio de accidente de transito
 OMS: organización mundial de la salud
 COPACOS: comité de participación comunitaria en salud
 SISBEN: sistema de identificación y selección de
beneficiarios
 ETESA: empresa territorial para la salud
 UPC: unidad de pago por capitación
 CRES: comisión de regulación en salud
 ESE: empresa social del estado
El sentido vital de lo que nos
ocurre depende de lo que
decidamos ser.

Ortega y Gasset