ANATOMIA

Yeyuno e ileon

- Es un órgano tubular intraperitoneal, cubierto por peritoneo visceral, que se

caracteriza por ser la porción móvil del intestino delgado, ubicado en el espacio
inframesocolico, extendiéndose desde el angulo de treitz y hasta la valvula ileocecal,
desembocando en el intestino grueso.
- Mide de 3,5 a 5 metros de longitud y de 2 a 3 cm de diámetro, produce de 1000 a 1500
de liquido diariamente.
- 2/5 partes corresponden al yeyuno y 3/5 distales corresponden al ileon, usándose
como punto de referencia la terminación de la arteria mesenterica superior como
limite entre ambos. Se reconocen en el intestino 2 caras laterales convexas,un borde
mesentérico por donde penetra el paquete vasculonervioso y un borde libre o
antimesenterico, Poseen pliegles llamadas válvulas conniventes que las diferencian del
intestino grueso
- Existen características que los diferencian uno del otro, entre los cuales:
- Su pared consta de 4 capas, que se disponen de superficial a profundo en serosa,
muscular, submucosa y mucosa (dispuesta en 3 estractos: epitelio cilíndrico simple,
lamina propia, muscular de la mucosa)
- Su irrigación viene dada por la arteria mesentérica superior, la cual es rama de la aorta
abdominal y aporta de 15 a 18 ramas al yeyuno e ileon que emergen de su porción
izquierda. Estas se anastomosan entre si formando una arcada anastomotica de primer
orden, de las cuales emergen mas ramas que se van anastomosando formando de 3 a
5 arcadas, finalmente se desprenden los vasos rectos que penetran la pared intestinal.
- El drenaje venoso va hacia la mesentérica superior, y esta a su vez drena al sistema
porta
- La inervación viene dada por el sistema nervioso autónomo representado por los
sistemas simpatico, parasimpático y entérico, los cualesforman el plexosubmucoso de
meissner y el mioenterico de auerbach.
- El drenaje linfático esta compuesto entre 100 a 200 ganglios organizados en 3 grupos:
yuxtaintestinal alrededor de los vasos rectos, intermedio a lo largo de la arcada de
primer orden, y central ubicados en la raíz del mesenterio.

Colon

- Tiene una longitud de 1,5mts, formando un arco alrededor del intestino delgado, que
se diferencia de el principalmente por su calibre el cual a nivel del ciego es de 5 a 7,5
cm, la presencia de 3 cintillas o tenias que son engrosamientos de las fibras musculares
superficiales del colon, y la presencia de haustras.
- Desde el punto de vista de la anatomía descriptiva el colon se divide en: ciego,
apéndice cecal, colon ascendente, transverso, descendente, sigmoides y recto, pero
desde el punto de vista de la anatomía quirúrgica se divide en:
Colon derecho: que se extiende desde el angulo ileocecal hasta la 2da porción del
duodeno
 Colon izquierdo: desde el nivel de la segunda porción del duodeno hasta la cresta
iliaca.
Colon pelviano: desde la Creta iliaca hasta la 3era vertebra sacra.
Recto: desde la 3era sacra hasta el anillo anorrectal
- El colon ascendente y descendente son las porciones fijas del colon, y estos están
adosados a la pared posterior del abdomen a través de las fascias de adosamiento told
2 y told 3 que unen el mesocolon al peritoneo parietal posterior.
- El angulo hepático del colon se encuentra suspendido y fijado por un sistema de
ligamentos dispuestas en 3 planos dados por el hepatocolico, cistocolico,
duodenocolico, rinocolico y frenocolico, gastrocolico, parietocolico. Y tiene relación
con la cara inferior del hígado, vesicula biliar, pediculo hepático, piloro, duodeno.
- El angulo esplénico también esta suspendido por un sistema de ligamentos dispuestas
en 3 planos, dados por frenocolico, esplenomesocolico, lugamento de buy,
parietocolico izquierdo. Conocer estos sistemas de fijación nos ayudan al realizar las
maniobras de descenso sin lesionar estructuras vescinas.
- La irrigación del ciego, apéndice, colon ascendente, angulo hepático, y la mitad
proximal del colon transverso viene dada por las arterias colaterales derechas de la
arteria mesenterica superior, dadas por la iliobicecoapendiculocolica, colica derecha y
colica media. La mitad distal delcolon transverso, el angulo esplénico,colon
descendente, sigmoides y el tercio superior del recto estan irrigados por las colaterales
de la arteria mesentérica inferior, dadas por la colica izquierda, arteria sigmoidea y la
hemorroidal superior. Estas arterias al dirigirse a la pared del colon se dividen en
forme de T y se anastomosan entre si formando la arcada de riolano que nutre alcolon
transverso.
- El drenaje venoso esta dado por las venas mesentéricas superior e inferior que
confluyen con la vena esplénica para formarla vena porta.
- El drenaje linfático se efectua por 2 vias que se comunican, una intramural que
conformauna red submucosa y subserosa,y otra extramural formado por vasos y y
ganglios linfáticos que se distribuyen en: epicolicos, paracolicos, intermedios, y
principales.
- La inervación viene dada por fibras simpaticas y parasimpáticas provenientes del
tronco celiaco y de ramasdel 2do, 3ero, y 4to segmentos sacros.

Recto

- Es la ultima porción del intestino, mide de 14 a 21 cm de longitud, se extiendes desde

su unión con el colon sigmoides a nivel de la 3era vertebra sacra hasta la flexura
perineal, por delante de coxis donde se continua con el conducto anal.
- Ubicado en la parte posterior de la pelvis, por detrás de los órganos urogenitales y por
delante del sacro.
- Es un órgano que posee una porción intraperitoneal y otra extraperitoneal.
- Esta relacionado anteriormente con la próstata y las vesículas seminales en el hombre,
separados por la fascia rectoprostatica (deDennonvilliers),y con el cuello uterino y la
cara posterior de la vagina
- En su cara posterior se encuentra desprovisto de peritoneo,y se encuentra relacionado
con el sacro, separados por la fascia presacra, por esta cara acceden los vasos rectales
 superiores y sus pediculos linfáticos rodeados por la fascia porpia del recto,el conjunto
se llama mesorrecto
- Esta irrigado por las rectales o hemorroidales superiores, media e inferior, además de
ramas de la arteria sacra media. La hemorroidal superior es la rama terminal de la
mesentérica inferior, discurre en su cara posterior y se divide en 2 ramas. Las
hemorroidales medias provienen de la hipogástrica y las inferiores de la pudenda
interna, rama de la hipogástrica.
- El drenaje venoso esta dado por dos plexos: interno que drena a la mesentérica
inferior y va al sistema porta, y la externa que drena a la hipogástrica y va a la vena
cava inferior. Usualmente hay 2 venas a la derecha y una a la izquierda, a esto se le
atribuye la disposición de los paquetes hemorroidales.
- El drenaje linfático se dispone en 3 pediculos: superior, media e inferior, drenando a
los ganglios lumboaorticos, iliacos internos e inguinales.
- La inervación viene dada por una via somatica dado por el nervio pudendo y otra
visceral que dan los estímulos simpatico y parasimpatico.

Trauma

- En traumatismos abdominales cerrados el intestino delgado ocupa el 4to lugar en

frecuencia de lesiones tras el hígado, el bazo, y el riñon. Por el contrario, es el órgano
mas frecuentemente lesionado en traumatismos penetrantes.
- Los mecanismos mas comunes por la cual se lesiona son: accidentes en vehículos de
motor, por desaceleración brusca generando trauma cerrado, por heridas por armas
de fuego y arma blanca que generan traumas penetrantes.
- Clinicamente va a predominar un cuadro de dolor abdominal en el punto donde se
genero la lesión que posteriormente será generalizado por la irritación del peritoneo
parietal, generándose una peritonitis fecalaloidea. En el caso de laceración del
mesenterio, el paciente puede presentar inestabilidad hemodinámica por la
hemorragia, generando hemoperitoneo y shock hipovolemico.
- Se debe sospechar lesión del intestino delgado cuando se evidencia: equimosis de la
pared abdominal, fracturas lumbares o lesión de un órgano solido.
- El diagnostico definitivo para lesiones de intestino delgado es durante la realización de
laparotomía exploradora, sin embargo se debe individualizar al paciente dependiendo
de su estabilidad hemodinámica, la cinematica del trauma y el tipo de traumatismo
que presenta el paciente.
- En los casos donde sea un traumatismo cerrado y el paciente se evidencie
hemodinamicamente estable se debe realizar rx de abdomen simple de pie, buscando
el signo de jobert radiológico o también llamado signo de popper, el cual nos indica
presencia de aire libre en la cavidad abdominal, neumoperitoneo, secundario
perforación de viscera hueca, aunque no es común evidenciarlo en este tipo de
lesiones.
- El FAST es sensible para evidenciar liquido libre en cavidad. Y la TAC simple de
abdomen también es util en los casos donde exista liquido libre en la cavidad o
neumoperitoneo, edema de la pared intestinal o hemato mamesenterico.
- En los casos donde el paciente presente trauma abdominal cerrado, e inestabilidad
hemodinámica, se debe evaluar si presenta signos de irritación peritoneal y la
 posibilidad de realizar un FAST que nos oriente en el diagnostico, en caso no tener este
instrumento y presentar signos de irritación peritoneal, se recomienda realizar lavado
peritoneal, un laparoscopia diagnostica o en última instancia realizar laparotomía
exploradora.
- En los casos de traumatismo abdominal penetrante por arma blanca,
independientemente de la ubicación de la lesión debe explorarse y realizar
laparotomía exploradora en los casos de irritación peritoneal, evisceración y/o
inestabilidad hemodinámica.
- Cuando existe dudas de si la hoja penetro cavidad abdominal, y el paciente se muestra
hemodinamicamente estable, se puede realizar una exploración local cuidadosa de la
herida o laparoscopia diagnostica.
- En los casos de trauma penetrante por arma de fuego se realiza laparotomia
exploradora de urgencia .

Lesiones:

Intestino delgado:

Grado I:

Contusión o hematoma sin desvascularización

Laceración de espesor parcial, sin perforación.

Grado II:

Laceración menor del 50% de la circunferencia

Grado III:

Laceración mayor del 50% de la circunferencia, sin transección, o lesiones multiples.

Grado IV:

Transección completa de la circunferencia, sin desvascularización.

Grado V:

Transección completa de la circunferencia con perdida parcial del mesenterio.

Segmento desvascularizado.

Conducta

Grado I: los hematomas intramurales y las laceraciones sin perforación se puede realizar
rafia con puntos invaginantes seromusculares con seda 3-0 o polipropileno 3-0.

Grado II: En las perforaciones menores del 50% de la circunferencia se realiza

debridamiento y rafia primaria en 2 planos con vicryl 3-0 para el primer plano y seda 3-0
para el segundo plano, en sentido transversal para evitar la estenosis de la luz instestinal.
En caso de lesiones multiples se recomienda la rafia individual de cada una en vez de una
recesión y anastomosis completa del segmento lesionado.

Grado III, IV y V: se realiza resencción y anastomosis T-T en 2 planos, para evitar la

estenosis por la realización de rafia primaria

Colon

Grado I:

a. Contusión o hematoma sin desvascularización

b. Laceración de espesor parcial

Grado II: perforación o laceración menor del 50% de la circunferencia.

Grado III: perforación o laceración mayor del 50% de la circunferencia.

Grado IV: transección del colon

Grado V: transección del colon con perdida segmentaria de mesocolon, segmento

desvascularizado.

Conducta:

Grado I: Se realiza rafia con puntos invaginantes seromusculares con seda 3-0

Grado II: Se realiza debridamiento + rafia primaria en 2 planos.

Grado III y IV: Se sugiere resección y anastomosis T-T en 2 planos, salvo aquella situaciones
donde el pacientes presente factores de alto riesgo de fuga anastomotica (hipotensión al
ingreso, tranfusion de 6 unidades de st, 6 horas de retraso de la cirugía, grave
contaminación peritoneal, PATI mayor a 25, inestabilidad hemonidamica. En estos casos se
sugiere la realización de colostomía + fistula mucosa o +cierre del cabo distal. Hasta
mejorar condiciones del paciente.

Grado V: Colostomia.

Recto:

Grado I:

a. Contusión o hematoma sin desvascularización.

b. Laceración de espesor parcial

Grado II: Laceración menor o igual de 50% de la circunferencia.

Grado III: Laceración mayor al 50% de la circunferencia

Grado IV: Laceración de espesor total con extensión hacia el perine

Grado V: Desvascularización segmentaria

Conducta:

Grado I: Se realiza rafia con puntos invaginantes seromusculares en 1 plano.

Grado II: desbridamineto + Rafia primaria en 2 planos.

Grado III, IV y V: Colostomia + cierre del cabo distal (operación de hartmann) en los casos
de lesión de recto intraperitoneal.w

En el caso de lesión de recto extraperitoneal, el tratamiento consiste en las 3 “D”:

derivación, desbridamiento, drenaje. Y la colostomía en asa es el procedimiento mas
recomendado. La operación de hartmann en estos casos esta indicada en lesiones con gran
daño tisular del sigmoides.

Se debe completar la cirugía con la dilatación anal para limpiar el cabo rectal

Se deja un drenaje pasivo presacro y se retira del 3ero al 5to dia del post

La reconstitución del transito debe hacerse entre la 4ta y la sexta semana.

Pati: es índice que se usa para para cuantificar el riesgo de complicaciones postoperatorias
en los traumas penetrantes de abdomen