British Journal of Oral Surgery 17 (1979-1980), 91-103

UN ENFOQUE PREAURICULAR MODIFICADO PARA

JUNTA TEMPOROMANDIBULAR Y ARCO MALAR

ADIL AL-KAYAT, BDS, M.MED.SCI., FDSRCS 1 y PAUL

BRAMLEY, MB, CH.B., BDS, FDSRCS2
I
Departamento de Cirugía Bucal de la Universidad de Bagdad;
2
Departamento de Cirugía Dental, Universidad de Sheffield

Resumen. En un intento por mejorar la visibilidad y la seguridad en el abordaje quirúrgico del arco
malar y la articulación de la mandíbula, se realizaron disecciones anatómicas de 56 mitades
faciales. Se hacen observaciones sobre la relación de la bifurcación del nervio facial y su rama
temporal con los puntos de referencia óseos. Se llama la atención sobre el área peligrosa de fusión
de la fascia superficial, la capa superficial de la fascia temporal y el periostio del arco malar. Se
enfatiza la seguridad de acercarse al arco malar a través del bolsillo formado por la hendidura de la
parte inferior de la fascia temporal.
Se realizaron modificaciones menores al abordaje preauricular establecido y se aplicaron con
éxito a seis lados en cinco pacientes.

Introducción
La visibilidad quirúrgica de la articulación de la mandíbula y el arco malar a menudo
se ve comprometida por los esfuerzos para proteger el nervio facial y sus ramas. A veces
puede ser una operación sanguinolenta y el paciente queda con una amplia zona de
pérdida sensorial sobre la distribución del nervio auriculo-temporal. Debido a las
dificultades anatómicas y la búsqueda de buenos resultados estéticos, ha habido tantos
abordajes quirúrgicos ampliamente diferentes en el área.
Se enumeran los diversos enfoques,
(1) Pre-auricular (Risdon, 1934; Blair & Ivy, 1936; citado por Bellinger, 1940;
Milch, 1938; McCann, 1965; Rowe y Killey, 1968; Giles, 1969; Thoma, 1969;
Rowe, 1972).
(2) Submandibular (Risdon, 1934; Sleeper, 1952; Ward, 1961).
(3) Post-auricular (Bockenheimer, 1920; Axhausen, 1931; Alexander, 1975).
(4) Condilotomía cerrada (Ward, 1961).
(5) Endaural (Rongetti, 1954; Davidson, 1956; Hosxe, 1972).
(6) Intraoral (Keen, 1909; Silverman, 1925; Wielage, 1928; Lewis, 1953; Dingman y
Natvig, 1964; Sear, 1972; Quinn, 1977).
(7) Incisión horizontal a lo largo del borde inferior del arco malar (Balyeat,
1933 • Dingman y Harding, 1951; Riessner, 1952; Hueston, 1959).
(8) Temporal (Gillies et al., 1927).
(9) A través de laceraciones o cicatrices de tejidos blandos (Gillies et al., 1927;
Bingham, 1955; Rowe & Killey, 1968).
Quizás el método más satisfactorio y más utilizado es la combinación de un enfoque
preauricular y endaural descrito por Rowe y Killey, (1968) y Rowe, (1972). En un intento
92 REVISTA BRITÁNICA DE CIRUGÍA ORAL
por encontrar más mejoras tanto en el acceso como en la seguridad, se llevaron a cabo
estudios anatómicos.

(Recibido el 26 de septiembre de 1978; aceptado el 3 de octubre de

1978)
91
Materiales y métodos
Se realizaron observaciones en 56 mitades faciales de cadáveres inyectados con
dureza.

tabla 1
La distribución por edad y sexo de los sujetos.
Sex
Edad No. o

1
50-59 1 M
60—69 8
70—79 10
80—89 7
90 + 2 1
M SI
Las regiones parótida y temporal se expusieron mediante el uso de una incisión
continua comenzando en la región temporal como una incisión preauricular en J
invertida y continuando alrededor de la inserción auricular y hacia abajo 2 cm
detrás de la rama y 2 cm debajo del cuerpo de la mandíbula. Una vez expuesta la
glándula parótida, se identificó una de las ramas periféricas del nervio facial y se
disecó hacia el tronco principal. El resto de las ramas fueron luego disecadas
desde el tronco principal hacia su distribución terminal.
 ENFOQUE AL TEMPOROMANDIBULAR ARTICULACIÓN Y ARCO MALAR 93

HIGO. 1. El punto C es la concavidad más anterior del conducto auditivo externo óseo. El punto Z
es el punto en la superficie lateral del arco malar a medio camino entre su borde superior e inferior,
donde la ramita significativa más posterior de la rama temporal del nervio facial cruza el arco.

En cualquier cirugía de esta zona es importante conocer la ubicación del tronco

principal del nervio facial en su bifurcación y la de la ramita más posterior de la
rama temporal del nervio facial a su paso por el arco malar. Los puntos de
referencia óseos elegidos fueron aquellos que pudieran palparse fácilmente a
través de la piel o durante la disección. Se realizaron los siguientes tres conjuntos
de medidas,
(1) La distancia entre el punto C, la concavidad más anterior del conducto
auditivo externo óseo, y el punto Z, el punto en la superficie lateral del arco
malar a medio camino entre su borde superior e inferior, donde se encuentra
la ramita más posterior de la rama temporal del el nervio facial cruza el arco
(Fig. l).
(2) La distancia entre el punto B, la concavidad más baja del conducto auditivo
externo óseo, y el punto F, el punto en el que el nervio facial se bifurca en las
divisiones temporofacial y cervicofacial (Fig. 2).
(3) La distancia entre el punto PG (el punto más bajo del tubérculo
posglenoideo) y el punto F. (Fig.2)
Por razones técnicas, los dos últimos conjuntos de medidas solo se realizaron en 20
mitades faciales. Todas las mediciones fueron tomadas por un observador y la precisión
de las observaciones se verificó con un segundo observador. Los datos de cada medición
se agruparon según el sexo y el lado de la cabeza y se compararon mediante la prueba t
de Student. No hubo diferencias significativas entre sexos o lados para ninguna medición
y, por lo tanto, se agruparon los datos de todos los sujetos. Estos tres conjuntos de
94 REVISTA BRITÁNICA DE CIRUGÍA ORAL
mediciones forman parte de una investigación más extensa que se informará con más
detalle en otro lugar.

HIGO. 2. El punto B es la concavidad más baja del conducto auditivo externo óseo. El punto F es la
bifurcación del tronco principal del nervio facial. El punto PG es el punto más bajo del tubérculo
posglenoideo.
Durante las disecciones, se reconoció la gran
importancia de la anatomía detallada de la fascia
temporal y esto, junto con el conocimiento de las
medidas anteriores, formó la base de un abordaje
modificado de la articulación y el arco malar que
luego se probó en cadáveres y finalmente se utilizó
con éxito en seis lados en cinco pacientes.

Resultados
Mediciones. Las medidas CZ, BF y PFG se expresan en
histogramas de frecuencia (Figs. 3 y 4). Muestran el
número de observaciones, la media y el rango de cada
medición individual.
La fascia temporal. Arriba, se trata de una única
capa gruesa adherida a toda la extensión de la línea
temporal superior. Abajo, a unos 2 cm por encima del
arco malar, se divide en dos capas, una de las cuales
se une a la lateral y la otra a la medial.
 ENFOQUE AL TEMPOROMANDIBULAR ARTICULACIÓN Y ARCO MALAR 95

7 cz

nnn
0,8 1.0 1.2 1.4 1,6 1.8 2.0 2.2 2.4 2.6 2.8 3,0 3,5
Distancia (cm)

HIGO. 3. Histograma de frecuencia de las relaciones de la rama

temporal del nervio facial con la concavidad anterior del conducto
auditivo externo - CZ
Número de
observaciones: 54
Media: 2,0 + 0,5
cm Rango: 0,8—3,5
cm.

6
5 PGF

1,5 1,6 1,7 1,8 1,9 2,0 2,1 2,2 2,3 2,4 2,5 2,6 2,7 2,8 2,9 3,0
3,1 3,2 3,3 3,4 3,5
Distancia (cm)
96 REVISTA BRITÁNICA DE CIRUGÍA ORAL
HIGO. 4. Histograma de frecuencia de la relación:
a) La bifurcación del nervio facial a la concavidad más baja
del conducto auditivo externo - BF
b) La bifurcación del nervio facial al tubérculo posglenoideo -
PGF.
BF PGF
Numero de observaciones 20 20
Significar 2,3 + 0,28 cm3,0 + 0,31 cm
Distancia 1,5-2,8 cm 2,4-3,5 cm

HIGO. 5. La relación de las capas fasciales con el arco malar.

1. Fascia superficial.
2. Fascia temporal.
3. Capa medial de la fascia temporal.
4. Capa externa de fascia temporal.
5. Tejido graso entre las dos capas de la fascia temporal. 6. Arco malar.
Las flechas apuntan a la cápsula articular y al cuello condilar.

aspecto del periostio que reviste el arco malar (Fig. 5). Entre estas dos capas
están contenidas una pequeña cantidad de grasa, la rama cigomática de la arteria
temporal superficial y la rama cigomático-temporal del nervio maxilar. A nivel
del arco malar, el periostio no solo se fusiona firmemente con la capa externa de
la fascia temporal, sino también con la fascia superficial.
Las ramas temporal y cigomática del nervio facial cruzan el arco malar y se encuentran
dentro de este tejido conectivo resistente que representa la fusión de las tres capas (Fig.
6). En todos los casos, fue difícil disecar los nervios sin un daño menor en ellos.
 ENFOQUE AL TEMPOROMANDIBULAR ARTICULACIÓN Y ARCO MALAR 97
Los planos anatómicos de las ramas del nervio facial. El nervio facial forma un gran
plexo dentro de la glándula parótida. Es importante señalar que debido al curso
anterolateral del nervio facial, las ramas periféricas se ubican más superficialmente. A
medida que los nervios ascienden para cruzar el arco malar, se encuentran en los densos
tejidos fibrosos descritos anteriormente. A medida que la rama temporal asciende en
dirección supero- anterior, se encuentra
junto con los vasos fascia temporales superficiales y
el nervio auriculo- aponeurosis
areolar tejido
temporal en la fascia
superficial bien definida de la región
temporal.

Temporalis

Epimisio

Superio
r

Masetero m
e
tr
mandíbula
o

Cuero cabelludo

Fascia superficial suelta

——— Auricularis anterior

Incisión cutánea

——— Fascia temporal

Incisión de
la capa
lateral de la
fascia
temporal
Capa n temporal
de fascia
temporal
Tejido graso
Arco malar
98 REVISTA BRITÁNICA DE CIRUGÍA ORAL
—Fusión
fibrosa de
capas
fasciales

rama
cigomática de
facial n
Glándula parótida
HIGO. 6. Corte coronal a través del lado de la cabeza, anterior a la articulación temporomandibular.

Discusión
Las medidas. Aunque el análisis estadístico es útil para verificar la precisión de las
mediciones, en términos de seguridad quirúrgica, es más importante apreciar los
extremos del rango de mediciones.
El tronco principal y el cuello condilar. Las mediciones de BF y PGF se diseñaron para
investigar la relación de la bifurcación del nervio facial con puntos de referencia
fácilmente identificables.
A una distancia variable del agujero estilo-mastoideo, el nervio facial se divide
y el punto de bifurcación se encuentra dentro de 1,5 cm y 2,8 cm por debajo de la
concavidad más baja del conducto auditivo externo óseo y dentro de 2,4 cm y 3,5
cm en una dirección infero-posterior desde el punto más bajo del tubérculo
posglenoideo. Estas medidas se pueden utilizar para identificar el tronco principal
y también para evitarlo.
La división temporo-facial y las ramas temporales. La división temporo-facial
del nervio facial y el filamento más posterior de la rama temporal siempre se
encuentran por delante de una línea trazada entre el punto de la bifurcación y el
tubérculo posglenoideo (Fig. 2). La medición de CZ se diseñó para establecer la
extensión segura de una incisión a lo largo del arco malar. El nervio se
encontraba en promedio a 2,0 cm de la concavidad anterior del conducto auditivo
externo. Sin embargo, en casos individuales, el nervio se acercó hasta 0,8 cm y
anteriormente hasta 3,5 cm. La protección de la rama temporal no podría
garantizarse si una incisión directamente hasta el arco malar se extendiera más de
0,8 cm por delante del borde anterior del conducto auditivo externo.
La fascia temporal. La dificultad que encontramos en la disección de los filamentos del
nervio temporal a nivel del arco malar es consistente con las observaciones de Riessner
(4952). Paturet (1951), Rouvière (1959) y Loeb (1970) también han llamado la atención
sobre la relación de los filamentos nerviosos con la densa fusión del periostio, la fascia
temporal y la fascia superficial. Por lo tanto, es esencial que el arco malar y la
articulación temporomandibular se acerquen profundamente a esta fusión fibrosa, ya sea
profundamente en ambas capas o explotando el plano quirúrgico entre las dos capas de la
fascia temporal. La figura 7 muestra que la fascia superficial en la región temporal es una
estructura bien definida y podría confundirse con la fascia temporal más profunda.
Un abordaje quirúrgico
Las características anatómicas descritas anteriormente se aplicaron a un abordaje del
arco malar y la articulación que brinda una excelente visibilidad con seguridad, pero al
precio
 ENFOQUE AL TEMPOROMANDIBULAR ARTICULACIÓN Y ARCO MALAR 99

HIGO. 7. La flecha apunta al plano de separación de la fascia temporal y la fascia superficial.

de una incisión más larga y una exposición más amplia que la convencional. Se
diferencia de la descripción de Rowe (1972) en el posicionamiento de la incisión cutánea
ya través de la fascia temporal.
La incisión de la piel tiene forma de signo de interrogación (Figs.8 y 9) y
comienza aproximadamente a un pabellón de la oreja, antero-superiormente justo
dentro de la línea del cabello y se curva hacia atrás y hacia abajo muy por detrás
de las ramas principales de los vasos temporales hasta se encuentra con la
inserción superior de la oreja. A continuación, la incisión sigue a la inserción de
la oreja y de forma endaural como lo describe Rowe (1972).
La incisión temporal debe realizarse a través de la piel y la fascia superficial
hasta el nivel de la fascia temporal. Los filamentos nerviosos corren en la fascia
superficial y es muy importante que toda la profundidad de esta fascia se refleje
con el colgajo de piel. La disección roma en este plano se lleva hacia abajo hasta
un punto a unos 2 cm por encima del arco malar donde se divide la fascia
temporal. El bolsillo formado por la d del ivisión contiene tejido graso que es
fácilmente visible a través de la fina capa lateral (Fig. 10). Más allá de este punto,
no debe intentarse una mayor disección de la fascia superficial de la fascia
temporal.
Comenzando en la raíz arco malar, se realiza una incisión a 45 ° hacia arriba y
hacia adelante a través de la capa superficial de la fascia temporal. Una vez
dentro de este bolsillo, el periostio del arco malar se puede incidir de manera
100 REVISTA BRITÁNICA DE CIRUGÍA ORAL
segura y girar hacia adelante como un colgajo con la capa externa de la fascia
temporal, la fascia superficial que contiene los nervios y la piel (Fig. 11). El
bolsillo se puede desarrollar anteriormente hasta la parte posterior

Post rama temporal

superficial a

incisión

límitede
incisión

Ramas de facial n
HIGO. 8. Incisión cutánea en relación con las estructuras subyacentes.
 ENFOQUE AL TEMPOROMANDIBULAR ARTICULACIÓN Y ARCO MALAR 101

HIGO. 9. Incisión cutánea durante la operación.

borde de la apófisis frontal del hueso malar y posteriormente unido a la disección

preauricular que sigue de cerca el conducto auditivo externo cartilaginoso por
debajo del lóbulo glenoideo de la glándula parótida y los vasos temporales
superficiales (Fig. 12). Una pequeña rama tortuosa, la arteria auricular, corre
hacia atrás desde la arteria temporal superficial hasta la oreja. La arteria temporal
media que sale de la arteria temporal superficial perfora la fascia temporal para
irrigar el músculo temporal. Estos deben dividirse y ligarse.
Continuando hacia abajo desde el borde inferior del arco y la fosa articular, los
tejidos laterales a la cápsula articular se disecan y retraen. La base del cuello del
cóndilo puede quedar expuesta. La bifurcación del nervio facial no está más cerca
de 2,4 cm en una dirección infero-posterior del tubérculo posglenoideo. Se debe
tener cuidado de no extender la disección profunda por debajo de la inserción
inferior de la oreja.
La reparación de las capas no presenta problemas. La capa externa incisa de la
fascia temporal se puede reparar completamente sin tensión (Fig. 13). Esto
contrasta notablemente con la casi imposibilidad de aproximar la fascia temporal
si se hace una incisión en un nivel superior, donde es una sola capa de tejido.
102 REVISTA BRITÁNICA DE CIRUGÍA ORAL
En todos los cadáveres y los pacientes adultos se identificaron fácilmente las
dos capas de la fascia temporal y el bolsillo entre ellas. El único niño del grupo
tuvo una larga
ENFOQUE AL TEMPOROMANDIBULAR ARTICULACIÓN Y ARCO MALAR 103

lóbulos
temporal
104 REVISTA BRITÁNICA DE CIRUGÍA ORAL

HIGO. 12. Las flechas marcan la línea de incisión de la capa superficial de la fascia temporal. El
arco malar se expone después de reflejar el periostio, la capa lateral de la fascia temporal y la fascia
superficial como una sola capa (I).

anquilosis bilateral en bipedestación. En este caso, no se pudieron distinguir las

dos capas. La necesidad de cortar la capa combinada para acercarse al arco malar
no creó ningún problema de reparación bajo tensión cuando se llevó a cabo en
este nivel bajo.
Las modificaciones menores del abordaje preauricular descritas anteriormente
han dado como resultado las siguientes ventajas:
(1) Hay un sangrado mínimo y menos pérdida sensorial. La colocación posterior de
la incisión cutánea y su amplio barrido hacia atrás y hacia arriba evita las ramas
principales de vasos y nervios.
(2) Los lugares fasciales se identifican fácilmente.
(3) Hay una excelente visibilidad. Esto se debe en parte al gran colgajo y en parte a
que la inflexible fascia temporal no se refleja con la piel como en el abordaje descrito
por Rowe y Killey (1968).
(4) Se evitan las posibles complicaciones de la hernia muscular y la fibrosis.
El músculo nunca se expone y la capa superficial de la fascia temporal se
puede cerrar sin tensión.
 ENFOQUE AL TEMPOROMANDIBULAR ARTICULACIÓN Y ARCO MALAR 105

HIGO. 13. Cierre sin tensión de la capa lateral de la fascia temporal (2). Las flechas muestran los
nudos de sutura. Cartílago del trago marcado con 1.

(5) Hay muy pocas molestias o hinchazón postoperatorias.

(6) Se consigue un buen resultado cosmético excepto en los muy calvos.
(7) La técnica se puede enseñar fácilmente y se ejecuta rápidamente.

Agradecimientos
Queremos agradecer al Sr. R. Cousins, Departamento de Ilustración Médica, Hospital Dental
Charles Clifford, Sheffield, y al Sr. P. Elliott, Departamento de Ilustración Médica, Hospital
Hallamshire, Sheffield, por su ayuda en la producción de las ilustraciones.

Referencias
Alexander, RW (1975). Abordaje postauricular para cirugía de la articulación temporo-mandibular.
Revista de Cirugía Oral, 33, 346.
Axhausen, G. (1931). De operativa freilegung des kiefergelenks. Chirurg, 3, 713.
Balyeat, FS (1933). Fracturas deprimidas del cigoma. Revista de la Asociación Dental Americana,
20, 168.
Bellinger, DH (1940). Anquilosis de la articulación temporomandibular y su corrección quirúrgica.
Revista de la Asociación Dental Americana, 27, 1563.
Bingham, CB (1955). El malar fracturado. Cirugía bucal, medicina bucal y patología bucal, 8, 13.
Blair, VP & Ivy, RH (1936). Fundamentos de la cirugía oral, p. 374. St Louis: Mosby.
106 REVISTA BRITÁNICA DE CIRUGÍA ORAL
Bockenheimer, R. (1920). Eine neue methode zur freilegung der keifergelenke ohne sichtbare
narben unde ohne verletzung des nervus facialis. Zentralblatt fiir Pathologie uncl Chirurgie, 47,
1560.
Davidson, AS (1956). Condilectomía endaural. Revista Británica de Cirugía Plástica, 8, 64.
Dingman, RO y Harding, RL (1951). Tratamiento de fracturas de consolidación defectuosa de
huesos faciales. Cirugía plástica y reconstructiva, 7, 505.
Dingman, RO y Natvig, P. (1964). Cirugía de fracturas faciales. Filadelfia: Saunders.
Giles, HV (1969). Una incisión útil para la glándula parótida y las fracturas de la mandíbula.
Cirugía internacional, 51, 76.
Gillies, HD, Kilner, TP y Stone, D. (1927). Fracturas del compuesto cigomático malar con
descripción de una nueva posición radiográfica. Revista Británica de Cirugía, 14, 651.
González-Ulloa, M. (1962). Arrugas faciales, eliminación integral. Cirugía plástica y reconstructiva,
29, 658.
Hosxe, G. (1972). Une voie d'abord de l'articulation temporomandibulaire. Revue de Stomatologie
et de Chirurgie Maxillo-faciale, 73, 375.
Hueston, JT (1959). La exposición quirúrgica del cóndilo mandibular dislocado. Revista británica
de cirugía plástica, 12, 275.
Keen, WW (ed.) (1909). Cirugía, sus principios y práctica. Vol. 2, pág. 146. Filadelfia: Saunders.
Lewis, GK (1953). Tratamiento de viejas fracturas deprimidas del cigoma. Revista de Cirugía Oral,
11, 101.
Loeb, R. (1970). Técnicas para la preservación de las ramas temporales del nervio facial durante las
operaciones de estiramiento facial. Revista Británica de Cirugía Plástica, 23, 390.
McCann, CF (1965). Osteotomía subcondilar bilateral. Informe de caso. Revista de Cirugía Oral,
23, 240.
Milch, H. (1938). Incisión de bayoneta para artrotomía temporo-mandibular. Revista
Estadounidense de Ortodoncia y Cirugía Oral, 24, 287.
Paturet, G. (1951). Traite d'Anatomie Humaine. Tomo I. París: Masson.
Quinn, JH (1977). Abordaje coronoide lateral para la reducción intraoral de fracturas del arco
cigomático. Revista de Cirugía Oral, 35, 321.
Riessner, D. (1952). Procedimiento quirúrgico en tumores de la glándula parótida, Archives of
Surgery, 65, 831.
Risdon, F. (1934). Anquilosis de la articulación temporo-mandibular. Revista de la Asociación
Dental Americana, 21, 1933.
Rongetti, JR (1954). Menisectomía: un nuevo abordaje de la articulación temporo-mandibular.
Archivos de Otorrinolaringología, 60, 566.
Rouvière, H. (1959). Anatomica Humana Descriptiva Topografica. Tomo I. Madrid.
Rowe, NL (1972). Cirugía de la Articulación Temporo-Mandibular. Actas de la Royal Society of
Medicine, 65, 383.
Rowe, NL y Killey, HC (1968). Fracturas del esqueleto facial. 2ª ed. Baltimore: William y Wilkins.
Sear, AJ (1972). Condilectomía intraoral aplicada a hiperplasia unilateral del cóndilo. Revista
británica de cirugía oral, 10, 143.
Silverman, SL (1925). Una nueva operación para las fracturas desplazadas del cuello del cóndilo
mandibular. Cosmos dental, 67, 876.
Durmiente, EL (1952). Reducción abierta de fractura condilar. Cirugía Bucal, Medicina y Patología
Bucal,

Thoma, KH (1969). Cirugía Oral. 5ª ed., Vol. r, p. 88. San Luis: Mosby.
Ward, TG (1961). Cirugía de la articulación mandibular. Anales del Colegio Roval de Cirujanos de
Inglaterra, 28, 139.
Wielage, MF (1928). Nuevo método para reducir la fractura del arco cigomático. Revista de la
Asociación Dental Americana, 15, 1228.