SOLICITUD DE PLAZA VERANO 2020 RED DE LUDOTECAS

Y CENTROS DE TIEMPO LIBRE MUNICIPALES

Nº Solicitud _____________
Nombre del C.M.T.L o Ludoteca par el que se solicita plaza:
A rellenar por el Centro
CTL Birabolas - Miralbueno

NOMBRE Y APELLIDOS PADRE/MADRE/ TUTOR -RESPONSABLE LEGAL: _____________________

DNI-NIF - PADRE/MADRE/ TUTOR -RESPONSABLE LEGAL: ______________________________
TFNO CONTACTO 1: _________________ TFNO CONTACTO 2 : __________________________
Correo electrónico ___________________________
Marque las siguientes casillas si es su caso (se requerirá acreditar documentalmente las casillas
marcadas): - el menor es socio del centro y ha asistido durante el curso escolar:
- familia numerosa :
- familia monoparental/ monomarental en la que el progenitor trabaja:
- familia con dos progenitores en la que ambos trabajan: PONDERACIÓN:
(a rellenar por el centro)
DATOS DEL MENOR:
NOMBRE Y APELLIDOS ___________________________________________________
Fecha de nacimiento Nº de socio: (rellenar sólo si ya es socio del centro)

Al solicitarse las semanas se marcarán hasta 4 semanas como máximo en total de las 9 posibles, en orden
de preferencia 1 - 2 - 3 - 4: donde el 1 equivale a la mayor preferencia y el 4 menor preferencia. Si elige
"0" se entenderá que no interesa acudir al centro esa semana.
Nº
JULIO :
preferencia
0 6 7 8 9 10
0 13 14 5 16 17
0 20 21 22 23 24
0 27 28 29 30 31
AGOSTO:
0 3 4 5 6 7
0 10 11 12 13 14
0 17 18 19 20 21
0 24 25 26 27 28

SEPTIEMBRE:
0 31 1 2 3 4

¿solicita plaza para otro hermano/a? NO ¿en que centro? CTL y Ludoteca La Cigüeña - La Cartu
Indicar en su caso nombre del hermano/a/os/as y su fecha de nac.:

Otros datos de interés:

Niño/a con necesidades educativas especiales: NO Especificar ______________
En la situación actual los CMTL / Ludotecas no pueden garantizar una atención de calidad a
menores con NEE, por lo que se podrá requerir acompañante (mayor de edad) para el menor.
Otras observaciones médicas:
Actualización datos sanitarios: El menor participante en la actividad ¿tiene alguna alergia? ____
NO
En caso afirmativo: ¿Cuál?__________________________________

En Zaragoza a _________ de _____________ del 2020

Fdo.:____________________________ (persona que rellena la solictud/tutor legal)
La información facilitada solo se utilizará para los fines que se solicita.Información sujeta a la Ley Orgánica 3/2018, de 5 de
diciembre, de Protección de Datos Personales y garantía de los derechos digitales y resto de la legislación al respecto en vigor.

AVISO IMPORTANTE: La persona que rellena la solicitud acepta las bases que se envían junto a ésta y autoriza al CMTL o Ludoteca a
poder realizar salidas y excursiones puntuales por el término municipal de la ciudad de Zaragoza con el/la menor/es cuyos datos
aparecen en esta solictud; incluyendo 1 o 2 mañanas de piscina a la semana cumpliendo toda la normativa.
Igualmente da fe de que todos los datos aportados son ciertos.
Una vez cumplimentada esta ficha, guardar y enviar por correo electrónico al C.M.T.L o Ludoteca antes del 29 de Junio a las 14:00