AUTODECLARACIÓN ESTADO DE SALUD

Versión: 8
INGRESO A INSTALACIONES Fecha Aprobación: 8/04/2021
Página: 1 de 1

Nombre

Empresa

Fecha Diligenciamiento Fecha de Ingreso

(D/M/A) D/M/A)

Instalación a la que se va a ingresar

Ítem Si/No

Presenta uno o más de los siguientes síntomas o los ha tenido en los últimos 14 días. En caso de
ser afirmativa su respuesta marque con una X el (los) que correspondan:
temperatura mayor a 37,5°C _ tos seca o húmeda, continua o más frecuente de lo usual __
dificultad respiratoria (Falta de aire o imposibilidad para respirar profundamente, aumento del
esfuerzo para tomar aire) __ alteración del gusto __ disminución o pérdida del olfato __
Al menos dos de los siguientes síntomas: dolor de cabeza__ dolor de garganta__ dolor
muscular__ goteo o congestión nasal __ Escalofríos __ Vomito __ Diarrea __

¿Ha estado en contacto en los últimos 14 días con casos sospechosos o confirmados de infección
respiratoria por Coronavirus?
¿Ha tenido contacto estrecho en los últimos catorce (14) días o ha estado a menos de 2 metros
por más de 15 minutos con: *personas de alto riesgo o sospechosas de COVID-19, en reuniones
familiares, durante el transporte público y en sitios de aglomeración?

En caso de presentar algún tipo de sintomatología respiratoria debe:

Empleado: (i) abstenerse de ingresar a las instalaciones (ii) realizar consulta médica con médico empresarial

Aliados contratistas deben; (i) abstenerse de ingresar a las instalaciones (ii) informar al gerente del contrato
(iii) realizar consulta médica con su prestador de servicios médicos.

*En caso que esta respuesta sea afirmativa debe comunicarse con su Empresa Promotora de Salud -EPS para
recibir indicaciones sobre el manejo, seguimiento de los síntomas y aislamiento preventivo; informar a su
jefe inmediato y empleador para que reporte a la ARL; así mismo informarlo al Comité de prevención y
atención de emergencias en salud de Hocol al correo prevencion.salud@hocol.com.co, para iniciar el
protocolo.

Firma: _________________________________

Numero de Cedula: ________________________

En Hocol Somos Humanos

Me cuido y Cuido a mis compañeros