REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA RELACIONES INTERIORES, JUSTICIA Y PAZ

SOLICITUD DE PASAPORTE VENEZOLANO

C01413031850078
DATOS PARA LA TRAMITACIÓN
Oficina donde debe tramitar el pasaporte Fecha en la que debe asistir
Barquisimeto II of006 13/03/2018

DATOS PERSONALES
Cédula de Identidad Primer Apellido Segundo Apellido
0 Maya Rodriguez
Sexo Primer Nombre Segundo Nombre
Femenino Oranyelis Yaslianmery

DATOS DE NACIONALIDAD
Lugar de Nacimiento Fecha de Nacimiento
Estado Municipio Parroquia Día Mes Año
Lara Iribarren Juan De Villegas 06 06 2014
Ciudad Pais Nacionalidad
Barquisimeto Venezuela Venezolana

DIRECCION ACTUAL DE RESIDENCIA

Estado Municipio Parroquia
Lara Iribarren El Cují
Ciudad Urbanización Avenida / Calle
Barquisimeto Andres Bello Carrera 10 Con 8 Y 9
No. Casa o Apto. Teléfono Residencial Teléfono Celular Telefono Trabajo
SIN NUMERO 04245163236

DATOS PERSONA RESPONSABLE

Cédula Madre P. Apellido Madre S. Apellido Madre P. Nombre Madre S. Nombre Madre

Cédula Padre P. Apellido Padre S. Apellido Padre P. Nombre Padre S. Nombre Padre

Cédula R. Legal P. Apellido R. Legal S. Apellido R. Legal P. Nombre R. Legal S. Nombre R. Legal
Maya Rodriguez Oranyelis Yaslianmery

DATOS DEL PAGO

Fecha de Pago. Monto Número de Orden Estado del Pago
14/02/2018 08:12:46 AM 2.00 Bsf 001518655361 Pago Online Realizado
Bajo juramento declaro que son ciertos los datos contenidos en la presente solicitud

Firma del Solicitante

Firma de la Madre Firma del Padre

Nosotros, los arriba firmantes, acudimos a SAIME para que expida el documento de pasaporte venezolano, cumpliendo todos
los procedimientos legales pertinentes, a mi menor hijo(a)