En este apartado vas a ver una introducción a este problema psicológico que te

permitirá tener una idea general de los puntos en los que vas a profundizar más
adelante en los siguientes capítulos.
El trastorno límite la personalidad (TLP), es considerado un trastorno
psiquiátrico bastante grave, con una prevalencia muy alta en la población
general y un trastorno con un diagnóstico complejo. Los factores clínicos más
comunes en este tipo de trastorno suelen ser, las ideas de suicidio e incluso, el
suicidio consumado, los trastornos comórbidos e importantes problemas
funcionales y emocionales que manifiestan los pacientes.
Comorbilidad

La comorbilidad es un término médico. Si perteneces al sector sanitario

seguramente la hayas escuchado ya muchas veces. Se refiere a la presencia
de uno o más trastornos (o enfermedades) además de la enfermedad o
trastorno primario. En otras palabras, es como "enfermedades añadidas que
cursan a la vez que la enfermedad primaria".
La comorbilidad que presenta el TLP es otro punto clave en la heterogeneidad
que presenta este trastorno. Existe una variabilidad bastante importante dentro
de los patrones de comorbilidad en los pacientes con TLP. Dentro de esta
variedad de Trastornos que tienen comorbilidad con el TLP, podemos encontrar
los Trastornos Afectivos, los Trastornos de Ansiedad y el Trastorno por Uso de
Sustancias.
Dentro de los trastornos afectivos, el más destacado es el Trastorno Depresivo
mayor (18-40%), y los trastornos de especto bipolar (7-15%).
En lo que respecta a los trastornos de ansiedad, el Trastorno por Estrés Post-
Traumático refleja una prevalencia bastante duradera a lo largo de la vida del
33%.
Por su lado, el Trastorno por Uso de Sustancias se conoce una prevalencia del
47-65%. La relación que existe entre el TLP y el Trastorno por Uso de
Sustancias puede tomarse como un claro ejemplo de lo complejo que es la
relación existente del TLP con un trastorno concurrente, en el que aparecen
síntomas muy específicos y claves como la inestabilidad emocional y afectiva y
la impulsividad y por ello, podría verse condicionado el pronóstico de los dos
trastornos.
Este suceso ha llevado a algunos investigadores a considerar el factor de
impulsividad como el núcleo de unión entre ambos trastornos y de esa manera,
se puede justificar la prevalencia de la comorbilidad entre ellos.
En los últimos años, se ha dedicado especial atención a la comorbilidad que
puede existir entre el TLP y el Trastorno por Déficit de Atención y/o
Hiperactividad (TDAH). Aunque algunas investigaciones han demostrado la
especificidad de algunos síntomas, en general, existe un importante
solapamiento entre los síntomas del TDAH y los del TLP en la edad adulta.
(Davis & Gastpar, 2005: Dowson & Blackwell, 2010; Philipsen, 2006). Además,
importante que sepas que se han observado rasgos de TDAH en pacientes que
posteriormente, en la edad adulta, han desarrollado un TLP.
Una de las razones que demuestra la gravedad de este trastorno, es que, a
pesar de todos los estudios realizados y del uso que las personas con TLP
hacen de los recursos sanitarios y no sanitarios, no se llega a observar una
mejoría en el pronóstico de la enfermedad.
Este hecho no ha cambiado ni mejorado en los últimos años y por ello, a día de
hoy, se sigue considerando a una persona con TLP, como “un paciente difícil
de trabajar con él/ella”, pesar de ser uno de los trastornos más importantes
que existen.
Si te dedicas a la terapia, esta dificultad la vas a ver trasladada a tus sesiones,
en las cuales puedes ver que tu paciente con TLP pasa por fases de estar
encantado contigo, a manifestarte abiertamente hostilidad, decepción o enojo
contigo.
"La terapia puede resultar difícil por la hostilidad
del paciente hacia el terapeuta"
A pesar de los avances que se han conseguido en los estudios e
investigaciones sobre el TLP, siguen existiendo factores contradictorios que
pueden afectar directamente al diagnóstico del paciente y que por ello, estarían
interfiriendo en el diagnóstico, en los tratamientos más adecuados para estos
pacientes y en la valoración del proceso evolutivo de la persona.
Estas situaciones han ocasionado que, algunos autores, consideren el TLP
como parte de otros trastornos y no como un trastorno en sí mismo y otros
autores, por su parte, opinan que la heterogeneidad que lo caracteriza tiene su
explicación en la existencia de varios subgrupos incluidos en esa categoría.
Todos estos aspectos tan complejos y controvertidos, afectan tanto a la
evolución del propio trastorno, como a todas las áreas que conforman el
estudio del mismo.
En las primeras referencias que existieron sobre TLP, Stern (1938) y Knight
(1953) observaron que existía una gran complejidad y dificultad en aquellos
pacientes diagnosticados con TLP, hasta el punto de considerarlos como un
tipo de pacientes que con tendencia a la regresar a estados mentales que se
podrían considerar como “esquizofrénicos, límite o boderline”.
En un ambiente clínico y psicoanalítico, algunos autores como Kernberg
(1967), contribuyó de manera muy importante al diagnóstico del TLP al definirlo
como un estadio intermedio entre pacientes más graves con comportamientos
psicóticos y pacientes más sanos con comportamiento neuróticos.
Teniendo en cuenta los diferentes estudios, definiciones y conceptualizaciones
que existían sobre el TLP en la década de los 70, y con el objetivo principal de
otorgarle al trastorno una importancia diagnóstica, en 1980 se incluyó el TLP en
el Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales (DSM-III). El
objetivo principal de esta inclusión, fue principalmente, diferenciar el TLP de
otros trastornos a los que había sido asociado, como la Esquizofrenia o el
Trastorno depresivo mayor y considerarnos como un trastorno único con sus
características particulares.
A pesar de haber incluido el trastorno en el DSM-III, algunos autores
continuaron poniendo en duda la validez dl trastorno.
En el año 1994, se publicó la siguiente edición del Manual de Trastornos
Mentales (DSM-IV) en el que se incluyeron más aspectos y características
diagnósticas para el TLP, añadiendo en concreto, un criterio nuevo “disociación
y síntomas pseudoparanoides” intentando de este modo, conseguir una
definición más exacta del trastorno.
Pero este hecho también supuso un punto de conflicto entre diferentes autores,
ya que consideraban que se trataba de un aumento de la heterogeneidad del
diagnóstico, por aumentarse el número de combinaciones posibles de los
criterios diagnósticos del TLP.
Desde la publicación del DSM-IV, comienza a aumentar el interés entre los
diferentes profesionales, sobre el estudio e investigación del TLP, consiguiendo
así, resultados muy relevantes de investigaciones científicas, como por
ejemplo, que el TLP, al igual que otros trastornos de la personalidad, tiene una
importante base biológica (Siever & Davis, 1991) y también se dio paso a
tratamientos más específicos y estructurados para trabajar con este trastorno.
En estos últimos años, se ha estado estudiando el hecho de si el TLP tiene un
componente hereditario y la naturaleza polifactorial en su etología, así como,
han aparecido más cantidad de opciones terapéuticas para trabajar con él y se
ha propuesto un cambio en la visión del pronóstico.
Pero a pesar de todo esto, de la importancia que se le empieza a dar al TLP
como trastorno individual, esto no se refleja en la siguiente versión publicada
del DSM, es decir, en el DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders de la Asociación Americana de Psiquiatría)
El primer modelo que se presentó, intentaba romper algunos criterios del
manual de DSM anterior (DSM-IV), sin tener en cuenta los avances importantes
acerca del conocimiento del trastorno. Este hecho provocó que una parte
importante de la ciencia, lo criticase duramente.
La versión última del diagnóstico del TLP en el DSM-5, no añade ninguna
variación con respecto a la versión aportada en el DSM-IV, manteniendo los
mismos criterios iniciales que se aportaron hace más de 30 años en el DSM-III.
Por todo esto, resulta importante que tengas en cuenta la importancia que ha
ido tomando el TLP a lo largo de los años como trastorno complejo de tratar
pero, a la vez, cada vez más fácil de encontrar y diagnosticar en la población
general.
Aunque bien es cierto, que durante muchos años no se le hizo el caso que
merecía, llegó un momento que fue adquiriendo más importancia debido a la
cantidad de casos que fueron apareciendo de personas que compartían una
serie de características emocionales y comportamentales que no estaban
asociadas a ningún trastorno en concreto, sino que, se las relacionaba con
criterios de trastornos más estudiados e investigados, que realmente, se
quedaban escasos para estos síntomas.

¿Qué son los trastornos de personalidad?

Un trastorno de personalidad es un tipo de trastorno mental en el que la

persona posee un sistema de pensamiento, emociones y comportamiento muy
rígido e insano. Las personas con que tienen un trastorno de personalidad
tienen importantes dificultades para interpretar correctamente las situaciones y
relacionarse con las personas de su entorno. Todo esto puede provocar
problemas y complicaciones bastante importantes en las actividades, en las
relaciones, la escuela o en el trabajo.
Hay casos en los que es posible que no la persona no perciba que tiene un
trastorno de personalidad determinado porque su forma de pensar y
comportarte le resulta normal y natural. Incluso es muy probable que se culpe a
los otros por los problemas que la persona tiene.
Como sabes, los trastornos de personalidad suelen tener su inicio en la
adolescencia o en la edad adulta temprana. Existen muchos tipos de trastorno
de personalidad que podrás ver en el siguiente punto.
En estos tipos de trastornos de la personalidad, cada uno tiene sus criterios
particulares que pueden llegar a influir en la autoimagen que tiene la persona y
en los tipos de respuesta ante los demás y ante situaciones que generan
estrés.
Los síntomas son distintos en función del tipo de trastorno de la personalidad
del que hablemos, pero, en términos generales, todos los pacientes suelen
presentar dificultades para relacionarse con los demás y aprender a manejar
las situaciones estresantes y/o tienen una autoimagen distorsionada respeto a
cómo los perciben los otros.
"Los pacientes suelen tener dificultades en sus relaciones personales"
El profesional suele diagnosticar un trastorno de la personalidad cuando el
paciente en cuestión se percibe a sí mismo o a otras personas de una forma
bastante irracional o cuando suele comportarse de una manera que
normalmente, provoca consecuencias negativas.
Los fármacos y medicamentos, por lo general, no resuelven los trastornos de
la personalidad, pero pueden ser útiles para aliviar los síntomas que aparecen.
Algunos tipos de psicoterapias, son capaces de ayudar al paciente a que sea
consciente de su función a la hora de provocar sus problemas y ayudarle a
cambiar sus actitudes socialmente negativas e indeseables.
Todos nosotros tenemos nuestra manera de percibir y de relacionarnos con los
demás y ante las situaciones de estrés que pueden ir surgiendo.
Por ejemplo, hay personas que ante una situación problemática o complicada,
reaccionan pidiendo ayuda a otras personas. Otras personas deciden enfrentar
los problemas que puedan aparecer por sí mismas. Algunas restan importancia
a los problemas que puedan tener. Otras, por el contrario, los exageran.
Sin embargo, si una persona sana detecta que sus patrones característicos de
comportamiento son inadecuados o tienen consecuencias negativas, suelen
intentar buscar comportamientos alternativos. Por el contrario, los individuos
con un trastorno de la personalidad no cambian su manera de actuar y de
respuesta, incluso a pesar de que estos patrones son claramente perjudiciales
y sus consecuencias son negativas.
Esto tipo de comportamientos se llaman “patrones de mala adaptación”, porque
la persona no se adapta a las circunstancias como debería. Estos patrones de
mala adaptación suelen ir cambiando en su duración y su gravedad. En un
importante número de personas con un trastorno de la personalidad, el
trastorno en sí puede causar problemas moderados y controlables. Sin
embargo, otras personas con un trastorno de personalidad tienen importantes
problemas psicológicos y sociales durante toda su vida
Aproximadamente el 12,9 % de la población general sufre un trastorno de la
personalidad. Normalmente afectan a hombres y mujeres por igual, aunque
algunos tipos concretos de trastornos afectan a un sexo más que al otro.
Los trastornos de la personalidad suelen ser el resultado de la relación e
interacción que aparece entre los genes y el ambiente. Es decir, estas
personas suelen nacer con una carga genética a padecer un trastorno de la
personalidad, y esta carga aumenta o disminuye en función de los factores
ambientales. Por lo general, ambos factores, tanto los genes como el ambiente,
influyen por igual al desencadenamiento y desarrollo de los trastornos de la
personalidad.
Una gran parte de los pacientes que presentan un trastorno de la personalidad
suelen sentir un malestar subjetivo y encuentran problemas en el trabajo y en
las diferentes situaciones sociales. Muchos de ellos desarrollan también
trastornos relacionados con el estado de ánimo, ansiedad, síntomas
somatomorfos, trastornos de la alimentación o abuso de sustancias. Si la
persona presenta un trastorno de la personalidad junto con alguna de estas
características, existe mayor probabilidad de que no responda correctamente al
tratamiento de estas y, por ello, que presente peor pronóstico.
Debes saber que los trastornos de la personalidad hacen referencia
primordialmente a los problemas relacionados con:

El sentido de sí mismo y la propia identidad: los pacientes que sufren un

trastorno de personalidad no tienen una imagen estable o firme de sí mismos.
Es decir, la forma en la que se perciben varía en función de la situación que
viven y de las personas que los acompañan. Por ejemplo, es muy probable que
el concepto que estas personas tienen de sí mismo oscile entre cruel y amable.
También pueden ser poco constantes en sus metas y valores personales. Por
ejemplo, pueden ser al mismo tiempo muy religiosos en la iglesia, pero todo lo
contrario en cuanto a comportamiento o cumplimiento de las normas en otros
sitios. Además, la autoestima puede ser demasiado baja o muy alta.

Relaciones interpersonales: los pacientes con un trastorno de la personalidad

son incapaces de establecer relaciones íntimas y estables con los demás y si lo
consiguen, tienden a saturar y quemar a la otra persona, exprimirla. Pueden
resultar a veces insensibles ante los demás o emocionalmente distantes, o
pueden no tener empatía. Su entorno y familia pueden encontrar esta relación
decepcionante y confusa.
Los pacientes con un trastorno de la personalidad suelen no ser conscientes de
la responsabilidad que tienen en la aparición de sus problemas. Por ello, no
suelen querer buscar ayuda por ellos/as mismos.
En cambio, debido a las complicaciones y problemas que genera su manera de
actuar sobre los demás, pueden ser sus amistades, su familia o los
trabajadores sociales correspondientes los que les animen y les motiven a
buscar ayuda profesional. Cuando buscan ayuda espontáneamente, por lo
general es debido a los conflictos generados por su trastorno de la
personalidad (como el desempleo, la ruptura de pareja o el sentimiento de
soledad) o debido a síntomas importantes (como depresión, problemas de
ansiedad o abuso de sustancias).
su control. Suelen pensar que estos problemas son causados por factores
externos o por las otras personas y que ellos/as no tienen ninguna
responsabilidad.

El manual de Clasificación Internacional de Enfermedades CIE 10 te dice lo

siguiente acerca de lo que es un trastorno de personalidad:
“Incluye trastornos graves del carácter constitutivo y de las tendencias
comportamentales del individuo, que normalmente afectan a varios aspectos de
la personalidad y que casi siempre se acompañan de alteraciones personales y
sociales considerables. Los trastornos de la personalidad tienden a presentarse
en la infancia y adolescencia y a persistir durante la edad adulta. Por ello es
probable que un diagnóstico de trastorno de personalidad sea adecuado antes
de los 16 ó 17 años.”

De manera más clara, podemos decir que se diagnostica un Trastorno de

Personalidad cuando algunos rasgos y factores, que se consideran propios de
la personalidad de ciertas personas, son perjudiciales para ellos mismos o para
las personas que les rodean.
Tipos de trastornos de personalidad

Existen diferentes tipos de trastornos de personalidad con sus características

específicas para cada uno de ellos.
Estos tipos de trastornos comparten algunas características básicas
relacionadas con los síntomas o con el comportamiento de la persona, pero es
importante tener en cuenta cuales son las características particulares de cada
uno de ellos para poder realizar un diagnóstico diferencial, y tratamientos
adecuados y ajustados al trastorno en cuestión.
El diagnóstico diferencial es el procedimiento por el cual se identifica una
determinada enfermedad mediante la exclusión de otras posibles causas que
presenten un cuadro clínico semejante al que el paciente padece.
Aquí te presento una tabla con los tipos de trastorno de personalidad más
importantes, que de algún modo están relacionados con el TLP, pero presentan
diferentes con éste:
(1) Trastorno esquizotípico de personalidad

Este tipo de pacientes suelen aislarse social y emocionalmente. Además,

suelen tener maneras extrañas de pensamiento, de percepción y de
comunicación con las otras personas que se asemejan a las que sufren las
personas con esquizofrenia. Aunque es cierto que las personas con trastorno
esquizotípico pueden desarrollar una esquizofrenia, muchas de ellas no llegan
a hacerlo.
(2) Trastorno límite de personalidad

Este trastorno aparece por igual en hombres que en mujeres, pero las mujeres
suelen ser más propensas a recibir tratamiento. Las personas con este tipo de
trastorno tienen problemas para relacionarse con otras personas y para
controlar sus emociones. Son bastante impulsivas y tienen problemas con la
autoimagen, así como con su estado de ánimo.
(3) Trastorno de personalidad antisocial

Este tipo de trastorno suele ser 6 veces más común en hombres que en
mujeres. Las personas que sufren este trastorno suelen sentir un fuerte
desprecio por los sentimientos y derechos de los otros. No respetan las normas
sociales y pueden tener ideas relacionadas con quemar o romper cosas.
(4) Trastorno de personalidad narcisista

La persona narcisista tiene una visión exagerada de sí misma y de su propia

valía. Estos pacientes esperan se tratados de manera educada y con
deferencia e incluso, pueden llegar a menospreciar a otras personas porque
consideran que su valía lo permite y lo justifica.
(5) Trastorno de personalidad por evitación

Este trastorno se caracteriza porque la persona tiene mucho miedo al ridículo y

le crea mucho temor, así como, sufrir un ataque de ansiedad. Estas personas
huyen de las situaciones cuando piensan que podrían sufrir un rechazo o un
desprecio por parte de otras personas.
(6) Trastorno de Personalidad Obsesivo Compulsivo
Se preocupan de manera exagerada y escrupulosa por aspectos como el orden
de las cosas, la limpieza, la simetría, evitar pensamientos, contar, hacer
operaciones aritméticas, etc. Son perfeccionistas y necesitan tener las cosas
bajo control. Son bastante inflexibles, se resisten mucho al cambio. Son muy
responsables con sus metas y objetivos, pero a veces pueden no llegar a
conseguirlos y tienden a sentir una fuerte frustración por ello.
Te mostramos un ejemplo de un paciente real, con TOC, que puedes ver
desarrrollado en nuestro curso de Tratamiento del TOC.
(7) Trastorno histriónico

Es un problema mental en el que la persona que lo padece actúa de manera

muy emocional y bastante dramática e intenta atraer la atención de los demás.
(8) Trastorno de personalidad dependiente

Es un problema mental en el que la persona que lo padece depende

demasiado de las personas que tiene a su alrededor tanto emocional como
físicamente.
Una vez has visto estas clasificaciones, ¿serías capaz de identificar la
diferencia entre un paciente con Trastorno de personalidad dependiente y un
trastorno de personalidad narcisista?
En el siguiente tema vas a ver de una manera más específica qué es un TLP, y
con ello serás capaz de hacer un muy buen diagnóstico diferencial.