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ULTRASONIDO
Aproximación práctica a la
masa anexial
Maitray D. Patel, Maryland
Y Anatomía normal
Y Descripción general del enfoque analítico de ultrasonido
a la masa anexial
Y Quiste anecoico unilocular de pared lisa Causas
Y fisiológicas de los hallazgos que pueden
aumentar la preocupación
Y Cuando el proceso fisiológico es improbable, tiene un
¿Se ha establecido un patrón característico?
Quiste no neoplásico
Endometrioma
Hidrosalpinx
La evaluación de una masa anexial, ya sea que se
presente en el examen físico, se sospeche en base a la
historia clínica o se identifique en una ecografía pélvica
de rutina, es una tarea común para el sonólogo. Si bien
el contexto clínico es muy importante, para la gran
mayoría de las masas anexiales identificadas
ecográficamente, el tratamiento posterior del paciente
dependerá en gran medida de la interpretación del
sonólogo de los hallazgos de las imágenes. El
ecografista que simplemente mide el tamaño de una
masa y que posteriormente ofrece un diagnóstico
diferencial que incluye casi todas las anomalías
anexiales, incluida la malignidad, no ha tenido la
oportunidad de contribuir de manera significativa al
cuidado del paciente. Usando un enfoque práctico [ Figura
1 ] y con el conocimiento de los patrones ecográficos de
la patología anexial, el sonólogo está mejor equipado
para hacer conclusiones razonadas y recomendaciones
útiles para el manejo del paciente.
Anatomía normal
Es importante comprender el aspecto ecográfico
esperado del ovario para que uno
Departamento de Radiología, Clínica Mayo, 13400 E. Shea Blvd., Scottsdale, AZ 85259, EE. UU.
Dirección de correo electrónico: patel.maitray@mayo.edu
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CLINICAS
Ultrasonido Clin 1 (2006) 335 - 356
Quiste de inclusión peritoneal
Teratoma quístico
Neoplasias quísticas benignas y malignas
(cistoadenomas y
cistadenocarcinomas)
Otros anexos potencialmente característicos
masas
Más imágenes o exploración quirúrgica
Y Resumen
Y Referencias
no confunde estructuras normales con patología. El ovario es muy
dinámico, con formación y regresión constantes de "quistes
fisiológicos" incluso antes de la menarquia. Durante el ciclo menstrual,
la ovulación mediada por hormonas comienza con el reclutamiento de
alrededor de cinco a ocho folículos preantrales, que son visibles como
pequeños quistes durante la fase proliferativa temprana que miden
alrededor de 2 a 4 mm de diámetro. [1] . Un folículo dominante emerge
entre los días 8 y 10 del ciclo, generalmente mide alrededor de 10 mm
de diámetro, excediendo el diámetro de los otros folículos.
Ocasionalmente se desarrollarán dos folículos dominantes, pero no en
el mismo ovario. [2] . Tanto los folículos dominantes como los no
dominantes aumentan de tamaño hasta la ovulación; Se espera que el
folículo dominante tenga un diámetro medio de 2 a 2,5 cm. Por el
contrario, los folículos no dominantes no suelen superar los 1,1 cm de
tamaño [ Figura 2 ] [ 3] .
Con la ovulación, el folículo dominante se rompe, por lo general
pierde mucho, si no todo, de su líquido interno y colapsa en una
estructura de apariencia "sólida" ecográficamente (si es que es visible).
Éste se convierte en el cuerpo lúteo; los márgenes del cuerpo lúteo
son hipervasculares, lo que lleva a la aparición de un `` anillo de fuego
''
doi: 10.1016 / j.cult.2006.01.003
336 Patel

Figura 1. Abordaje sugerido para la masa anexial identificada ecográficamente.

en la ecografía Doppler color, y pueden ser gruesas y
algo irregulares, lo que refleja la pérdida de tensión de
la pared después de la rotura [ Fig. 3 ] [ 4] . El cuerpo lúteo
es típicamente más pequeño que el folículo maduro del
que surgió, midiendo aproximadamente
1,5 cm. La hemorragia en el cuerpo lúteo puede provocar una
reexpansión, lo que da como resultado un quiste ovárico hemorrágico
[ Figura 4 ]; el tamaño del quiste varía, pero no es raro que tenga hasta
4 cm de diámetro. Reconocer este proceso fisiológico normal es
fundamental para evitar la tentación de ver cada quiste ovárico como
una masa que requiere tratamiento o imágenes de seguimiento.
Algunos expertos han abogado
que los ecografistas eviten usar el término '' quiste ''
para describir cualquier cosa en el ovario que pueda ser
secundaria a eventos fisiológicos normales [5] .
Ciertamente, el uso de los términos "folículo", "folículo
dominante" y "cuerpo lúteo" en los informes ecográficos
sirve para describir estas estructuras sin inducir a error
inadvertidamente a otros a creer que son hallazgos
potencialmente patológicos. Incluso con un poco de
experiencia, y con algo de atención a la fase del ciclo
menstrual en el que se toman imágenes de la paciente
premenopáusica, los ecografistas no deberían tener
dificultad en ignorar estos hallazgos ováricos normales
esperados cuando aparezcan.

Figura 2. Folículo dominante. La ecografía de un ovario en una mujer premenopáusica muestra un quiste anecoico unilocular de
paredes lisas que mide 2,5 cm de diámetro máximo, con otros múltiples folículos en el parénquima ovárico. Ésta es la apariencia
esperada de un folículo dominante en una mujer premenopáusica.
 Aproximación práctica a la masa anexial 337

Fig. 3. Cuerpo lúteo. ( A) La ecografía de un ovario (demarcado por calibradores electrónicos) en una mujer premenopáusica muestra el
cuerpo lúteo ( flecha) como una estructura predominantemente de apariencia sólida dentro del parénquima ovárico, con una pared
gruesa y ecos internos. ( B) El borde del cuerpo lúteo muestra hipervascularidad en comparación con el resto del ovario, lo que da como
resultado una apariencia en la ecografía Doppler color que se ha denominado " anillo de Fuego. "

típico, como ocurrirá en la gran mayoría de los casos. Sin
embargo, algunas de estas estructuras fisiológicas se
convertirán en masas más grandes o mostrarán
características atípicas que requieren un enfoque analítico
por parte del sonólogo para una evaluación adicional.
Descripción general del abordaje analítico por ultrasonido
de la masa anexial
El ecografista que utiliza un enfoque práctico para la obtención de
imágenes reconoce que existen categorías o agrupaciones específicas
de procesos patológicos que pueden resultar en una masa anexial. El
enfoque busca determinar si una masa de exploración identificada
ecográficamente
hibits un patrón de imagen que es razonablemente característico de
una categoría particular. Algunas categorías son amplias y abarcan
varias entidades patológicas diferentes, mientras que otras son más
específicas y se refieren a una sola entidad patológica; como
resultado, las categorías se superponen para algunas entidades. Las
categorías con características de imagen potencialmente
características son las siguientes, enumeradas en un espectro
morfológico de unilocular y completamente quístico a variable /
multilocular / parcialmente quístico a completamente sólido: (1) quiste
no neoplásico; (2) quiste de ovario hemorrágico; (3) endometrioma; (4)
hidrosalpinx; (5) quiste de inclusión peritoneal; (6) neoplasia quística
benigna; (7) teratoma quístico; (8) malignidad quística; (9) ectópico
338 Patel
Figura 4. Quiste ovárico hemorrágico. La ecografía de un ovario en una mujer premenopáusica muestra un quiste (demarcado por
calibradores electrónicos) que mide más de 6 cm de diámetro y contiene múltiples hebras internas de fibrina. Estas hebras de fibrina
características no deben malinterpretarse como tabiques.
el embarazo; (10) absceso / masa inflamatoria; (11)
ovario torcido; (12) mioma exofítico o de ligamento
ancho; (13) fibroma de ovario; y (14) masa sólida. En el
nivel más básico, el enfoque del sonólogo de la masa
anexial identificada ecográficamente puede entenderse
como un proceso de dos fases. Primero, el sonólogo
determina si la masa exhibe un patrón característico
que indique la causa o categoría probable. Si es así, la
masa se maneja según corresponda para ese tipo de
patología en el contexto clínico del paciente. De lo
contrario, el ecografista considera si se puede utilizar
una prueba de diagnóstico posterior (incluida la
ecografía de seguimiento repetida) para permitir de
manera segura la caracterización potencial de la masa
en una categoría patológica particular y, por lo tanto,
evitar la cirugía o mejorar la planificación quirúrgica. Si
es así, se debe recomendar la prueba o el seguimiento
posteriores. Si no, Se indicará evaluación quirúrgica
diagnóstica. En esencia, el creador de imágenes que se
enfrenta a una masa anexial se hace dos preguntas: ¿sé
qué es esto con una certeza razonable? Si no es así,
¿existe alguna prueba o estrategia que tenga una
posibilidad razonable de permitirme saber qué es esto y
que marcaría la diferencia en la atención del paciente?
Tenga en cuenta el énfasis en el reconocimiento de patrones en
este enfoque; todo se reduce a si uno puede estar razonablemente
seguro de la patología. La investigación indica que la evaluación
subjetiva de masas ováricas mediante el reconocimiento de patrones
logra una alta sensibilidad y especificidad para discriminar patología
maligna de patología benigna [6,7] . Además, las investigaciones han
cuantificado una razón de probabilidad alta para conjuntos específicos
de observaciones que permiten a los ecografistas discriminar con
seguridad causas particulares.
de patología anexial [8 - 11] . Cuando las observaciones y
consideraciones ecográficas específicas se colocan en el
marco del enfoque práctico básico (¿sé qué es esto? Si
no, ¿hay alguna prueba o estrategia que me permita
saber qué es y marcar la diferencia en el cuidado de ¿el
paciente?), el ecografista es capaz de hacer
recomendaciones efectivas para el manejo de la masa
anexial identificada.
Figura 1 detalla un algoritmo específico que amplía este
enfoque práctico básico al detallar un análisis paso a paso
que facilita la comprensión de lo que es probable que sea
una masa y lo que se debe hacer a continuación. Las
preguntas críticas que deben responderse son: (1) ¿la masa
es un quiste anecoico unilocular de paredes lisas ?; si es así,
¿qué probabilidad hay de que se trate de un quiste no
neoplásico que no requiera tratamiento ?; (2) si la masa no
es un quiste unilocular, anecoico y de paredes lisas, ¿es
posible que los cambios fisiológicos normales puedan
explicar las observaciones aberrantes ?; si es así, ¿qué
probabilidad hay de que la masa sea un quiste no neoplásico
que no requiera tratamiento ?; (3) si los cambios fisiológicos
normales probablemente no explican las observaciones
aberrantes, ¿se pueden identificar otras observaciones que
permitan la clasificación en una categoría particular ?; (4) si
las observaciones ecográficas son insuficientes para permitir
la caracterización como una categoría patológica particular,
¿existen otras pruebas de diagnóstico que podrían usarse
que podrían ayudar razonablemente a ubicar la masa en
una sola categoría ?; si es así, ¿sería clínicamente
significativo?
El resto de este artículo se centra en detallar las
observaciones y consideraciones ecográficas relevantes
a las preguntas planteadas por el algoritmo,

con atención primaria a aquellas masas con
características quísticas. La masa anexial relacionada
con el embarazo ectópico o la inflamación / absceso casi
siempre surge en un entorno clínico específico que tiene
consideraciones analíticas únicas separadas del foco de
esta discusión, y estas entidades no se discutirán más.
Asimismo, no hay discusión sobre los patrones
ecográficos de torsión ovárica y varias categorías de
masas sólidas anexiales. El algoritmo de imagen
recomendado para una masa anexial puede y debe
aplicarse a estas entidades, pero la discusión del análisis
de estas masas está más allá del alcance de este
artículo.
Quiste anecoico unilocular de pared lisa
El primer paso en el análisis de la masa anexial identificada
ecográficamente es decidir si cumple los criterios para un quiste
anecoico unilocular de pared lisa. Estos quistes son comunes en
mujeres premenopáusicas, ya que esencialmente todos los folículos
dominantes no hemorrágicos podrían describirse así. Con el uso cada
vez mayor de la ecografía, se ha establecido firmemente durante las
últimas décadas que estos quistes también son comunes en mujeres
posmenopáusicas. Se ha informado que la incidencia de estos quistes
en mujeres posmenopáusicas es de hasta un 20%. [12 - 14] . Estos
quistes son de forma redonda u ovalada, no tienen estructura interna
ni ecogenicidad, y tienen una pared claramente demostrable sin
proyecciones superficiales definidas o nodularidad [ Figura 5 ]. Un
quiste con leve crenulación de la pared que resulta en una leve
irregularidad.
Figura 5. Quiste anecoico unilocular de pared lisa. La ecografía del ovario derecho en esta paciente posmenopáusica muestra un quiste
que cumple los criterios para ser designado como un quiste anecoico unilocular de paredes lisas. En este caso, el quiste mide poco más
de 3,5 cm de diámetro máximo. Mínima irregularidad a las 5 o ' La posición del reloj del quiste no es suficiente para generar
preocupación.
Aproximación práctica a la masa anexial 339
aún se consideraría de paredes lisas si no son evidentes
proyecciones de superficie claramente definidas. Existen
prácticamente dos posibilidades patológicas cuando se identifica
un quiste anecoico unilocular anexial de pared lisa: o la masa es
un quiste no neoplásico o es una neoplasia quística benigna. El
termino
" quiste no neoplásico " es una designación de imágenes
muy útil pero no muy específica. Varias entidades
patológicas específicas pueden caer en esta categoría,
incluidos los quistes fisiológicos (quistes que se
desarrollan en el curso de la ovulación, a saber, el quiste
folicular y el quiste del cuerpo lúteo), quistes de teca
luteína, quistes de inclusión serosa, endometriomas,
quistes de inclusión peritoneal y quistes paraováricos /
paratubarios. Algunas de estas entidades patológicas
pueden demostrar otras características ecográficas que
permiten una categorización más específica; por
ejemplo, la identificación ecográfica de un ovario
separado permitirá una categorización más específica
de un quiste anecoico unilocular de paredes lisas como
un quiste paraovárico. Además, no todas las entidades
patológicas individuales de esta lista aparecerán
siempre como un quiste anecoico unilocular de paredes
lisas; por ejemplo, [8] .
Es importante tener confianza en el hecho de que el
riesgo de malignidad es extremadamente bajo cuando
una masa se caracteriza con seguridad como un quiste
unilocular de paredes lisas. Los datos que respaldan
esta conclusión son amplios. Basado en la historia
natural de más de 3000 quistes ováricos uniloculares
identificados en mujeres posmenopáusicas que miden
10 cm o menos de diámetro, Modesitt et al. [13]
calcular un riesgo de malignidad de menos del 0,1%
340 Patel
con intervalo de confianza del 95%. El raro quiste unilocular de
paredes lisas que eventualmente resulta ser maligno
(generalmente en el límite) tiene proyecciones papilares o
tabiques identificados en el seguimiento.
[13] . Estas neoplasias malignas raras pueden clasificarse
erróneamente como quistes uniloculares de paredes lisas en la
evaluación inicial por no identificar la nodularidad de la pared. [15] . El
tamaño también es una consideración importante; el tumor limítrofe o
malignidad poco común que parece ser un quiste anecoico unilocular
de paredes lisas casi siempre mide más de 5 cm de diámetro [15] . La
distinción entre un quiste no neoplásico y una neoplasia benigna es
clínicamente relevante. Los quistes no neoplásicos a menudo son
autolimitados y se resuelven sin intervención. El principal riesgo de un
quiste ovárico no neoplásico asintomático que no se resuelve
espontáneamente es que teóricamente puede inducir la torsión del
ovario, aunque el riesgo de este evento debe ser muy bajo, dada la
similitud de los quistes no neoplásicos y la infrecuencia de torsión. Por
lo tanto, si uno puede estar razonablemente seguro de que una masa
anexial se debe a un quiste no neoplásico, existen varias opciones de
manejo. Se podría optar por ignorar la masa siempre que el paciente
permanezca asintomático, asumiendo que desaparecerá con el
tiempo. Alternativamente, se podría optar por aspirar
percutáneamente y tratar el quiste [ Figura 6 ]
[dieciséis] ; este curso de acción se elige con menos frecuencia,
generalmente solo para aquellos quistes no neoplásicos que son de
cierto tamaño y que no se han resuelto con el tiempo. Las indicaciones
para esta maniobra pueden incluir malestar localizado del paciente
relacionado con el volumen de la masa y su efecto sobre los órganos
adyacentes, como la vejiga urinaria. Por supuesto, el manejo
quirúrgico
Figura 6. Aspiración percutánea de un quiste anecoico unilocular de pared lisa. La ecografía de un quiste anexial izquierdo persistente
en una mujer perimenopáusica documenta la inserción percutánea de una aguja. El quiste se aspiró por completo. En este caso, se
había demostrado que el quiste era un 50% más grande en una ecografía anterior hace 18 meses. Se mantuvo estable desde la
ecografía anterior hace 6 meses.
El tratamiento sigue siendo una opción si el paciente presenta
síntomas o desea la extracción.
Por otro lado, un quiste unilocular de paredes lisas que tiene
una probabilidad razonable de ser una neoplasia benigna casi
siempre se extirpa quirúrgicamente. En primer lugar, existe la
preocupación de que la neoplasia maligna poco común parezca
ser un quiste unilocular de paredes lisas. Incluso si uno pudiera
estar más seguro de la benignidad de una masa mediante la
evaluación de los niveles de CA-125 u otras consideraciones [17] ,
el descuido benigno de una masa que tiene características que
sugieren una neoplasia benigna en lugar de un quiste no
neoplásico no es una opción a largo plazo, ya que se puede
esperar que conduzca solo a una situación que deberá abordarse
más adelante, ya sea de manera emergente si el masa induce
torsión ovárica o de forma electiva a medida que la masa se
agranda y causa síntomas. También se podría considerar el
drenaje percutáneo de una masa quística que probablemente
sea una neoplasia benigna en lugar de un quiste no neoplásico,
pero este enfoque sigue siendo controvertido. [dieciséis] .
Hay cuatro factores a considerar cuando se intenta
distinguir entre un quiste no neoplásico y una neoplasia
benigna como la causa de una masa anecoica unilocular
de paredes lisas: ubicación, tasa de crecimiento, estado
menopáusico y tamaño. La ubicación es la consideración
más obvia, ya que la identificación de un ovario
claramente separado casi elimina la posibilidad de una
neoplasia benigna [ Figura 7 ]. Hay excepciones a todas
las reglas y, en este sentido, hay informes de
cistoadenomas paraováricos. [18,19] ; sin embargo, a
efectos prácticos, se puede designar razonablemente
una masa como muy probablemente un quiste no
neoplásico cuando se identifica un ovario ipsilateral
claramente separado.
 Aproximación práctica a la masa anexial 341

Figura 7. Quiste paraovárico. La ecografía del anexo izquierdo en una mujer posmenopáusica asintomática muestra un quiste anecoico
unilocular de paredes lisas (demarcado con calibradores electrónicos). También se identifica un ovario adyacente de apariencia normal ( flecha).
Otras imágenes (no mostradas) confirmaron la impresión de que el quiste colindaba pero no surgía del ovario. No se solicitaron
ecografías de seguimiento mientras el paciente permaneciera asintomático.

La consideración de la tasa de crecimiento del quiste
también puede ser útil para distinguir entre un quiste no
neoplásico y una neoplasia benigna. Los quistes que se
puede documentar que han aparecido repentinamente,
siempre en mujeres premenopáusicas, son claramente
quistes fisiológicos no neoplásicos. Por lo tanto, una
paciente a la que se le realizó una ecografía en los meses
anteriores que mostró ovarios normales sin masa, que luego
regresa para una evaluación de la aparición rápida de dolor
anexial unilateral en el que se identifica un quiste ovárico de
4 cm, claramente tiene un quiste no neoplásico como causa.
de la masa. Las neoplasias no exhiben este tipo de
"hipercrecimiento". De manera similar, los quistes que
muestran estabilidad a largo plazo son indudablemente no
neoplásicos (sin embargo, un patólogo puede designar un
quiste como un cistoadenoma si finalmente se extirpa
quirúrgicamente, porque la distinción patológica entre un
cistoadenoma y algunos tipos de quistes ováricos no
neoplásicos puede ser imprecisa). Finalmente, cualquier
quiste que demuestre una reducción de tamaño claramente
no es neoplásico.
El tamaño y el estado hormonal son consideraciones
importantes cuando se encuentra un quiste unilocular de
paredes lisas, no solo para sugerir si el quiste es no
neoplásico o una neoplasia benigna, sino también para
determinar la intensidad de las pruebas adicionales que se
deben recomendar. Teniendo en cuenta que se espera que
los eventos fisiológicos normales den como resultado el
desarrollo de un folículo dominante y un cuerpo lúteo en
cada ciclo ovulatorio normal en una mujer premenopáusica,
se puede suponer que los quistes uniloculares de paredes
lisas por debajo de un cierto tamaño en mujeres
premenopáusicas no son -neoplásico en ausencia de
características clínicas contrarias. No existe un número mágico por
debajo del cual la neoplasia benigna se vuelva teóricamente imposible;
Asimismo, no existe un número mágico por encima del cual
teóricamente se excluya el quiste no neoplásico. Un enfoque práctico
que utilizo es considerar un quiste anecoico unilocular de paredes lisas
en una mujer premenopáusica o perimenopáusica que mide 4 cm o
menos de diámetro promedio como una causa muy probable no
neoplásica (uso el umbral de 4 cm como un enfoque razonable ;
algunos usarían 3 cm, incluso si la mujer es premenopáusica). Por el
contrario, un quiste similar en el mismo paciente que mide 8 cm o más
es muy probablemente una neoplasia benigna. Para las mujeres
posmenopáusicas, reduzco el umbral en 3 cm; por lo tanto, un quiste
unilocular de paredes lisas que mide menos de 1 cm de diámetro es
muy probablemente no neoplásico, y un quiste similar que mide más
de 5 cm es muy probablemente una neoplasia benigna. Los quistes
que se encuentran entre estos rangos se consideran un quiste no
neoplásico o una neoplasia benigna (la distinción aún no es posible).
Las probabilidades favorecen el quiste no neoplásico en el extremo
inferior del rango de tamaño y la neoplasia benigna en el extremo
superior del rango de tamaño, pero sería apropiado realizar pruebas
adicionales (seguimiento ecográfico).
Muchos quistes uniloculares de paredes lisas identificados
ecográficamente pueden ignorarse; muchos no requieren
seguimiento ecográfico o intervención quirúrgica. De hecho, los
generadores de imágenes que recomiendan rutinariamente un
seguimiento ecográfico de un quiste que ya exhibe
características o comportamiento que indican que se puede
esperar razonablemente que sea una fuerza no neoplásica
342 Patel

uso excesivo de la ecografía. Cuando es muy probable
que una masa sea un quiste no neoplásico, el informe
de imágenes puede redactarse de la siguiente manera:
"En ausencia de síntomas persistentes u otras
consideraciones clínicas, el seguimiento ecográfico no
debería ser necesario". Por ejemplo, Esto sería
apropiado para el quiste unilocular de pared lisa que
mide menos de 4 cm de tamaño máximo en una mujer
premenopáusica, menos de 1 cm de tamaño en la mujer
posmenopáusica, cualquier quiste que muestre
estabilidad a largo plazo, y cualquier quiste unilocular
paraovárico liso. -quiste de pared. (Algunos optarían por
seguir estos quistes, probablemente no neoplásicos, al
menos una vez para demostrar resolución o estabilidad.
Si elige esta opción, se recomienda que se elija un
intervalo razonable. Esto podría ser de 6 meses para una
mujer asintomática.
Como se señaló anteriormente, algunos quistes
uniloculares de paredes lisas no pueden clasificarse
como muy propensos a ser no neoplásicos o muy
propensos a ser una neoplasia benigna según la
evaluación ecográfica hasta el momento. El sonólogo no
sabe con certeza razonable cuál es la masa. El enfoque
práctico es entonces preguntar si existe una prueba o
estrategia que tenga una posibilidad razonable de
permitir al sonólogo distinguir entre estas dos
posibilidades y marcar una diferencia en el cuidado del
paciente. En tales casos, el seguimiento ecográfico
permitirá evaluar la estabilidad o el crecimiento de la
masa que puede facilitar la distinción. Obviamente, si la
masa se resuelve o es demostrablemente más pequeña
en el seguimiento, se trata de un quiste no neoplásico
que no necesitará tratamiento; por el contrario, si la
masa crece, Figura 8 ].
Si un quiste unilocular de paredes lisas no cambia de tamaño
durante el seguimiento, es más probable que sea un quiste no
neoplásico, asumiendo que ha habido suficiente intervalo entre
los dos estudios para permitir la detección del crecimiento. Por lo
tanto, es importante que los estudios de seguimiento se realicen
con un intervalo suficiente para ayudar al sonólogo a tomar esta
determinación. Es común que los ecografistas que encuentran
un quiste unilocular de paredes lisas recomienden un
seguimiento en 6 a 8 semanas o después de uno o dos ciclos
menstruales. Sin duda, el vasto
Figura 8. Cistadenoma benigno. ( A) Sagital y ( B) Las ecografías coronales del ovario derecho en una mujer posmenopáusica muestran
un quiste unilocular de paredes lisas que mide 3,3 x 2,2 x 1,8 cm. Con estas medidas, el volumen del quiste se calcula en 6,8 cm cúbicos.
Seguimiento posterior sagital ( C ) y coronal D) las ecografías realizadas 6 meses después demuestran que el quiste mide 3,7 x 2,2 x 2,1
cm. Esto produce un cálculo de volumen de 8,9 cm cúbicos. El tiempo de duplicación se calcula en 19 meses. Se sospechó una neoplasia
benigna; la masa se extirpó quirúrgicamente y resultó ser un cistoadenoma seroso.
Aproximación práctica a la masa anexial 343
se puede esperar que la mayoría de los quistes no neoplásicos en
mujeres premenopáusicas cambien (se hagan más pequeños o se
resuelvan) en ese período de tiempo; de hecho, la mayoría se
resolverá durante el transcurso de un solo ciclo menstrual (de 3 a 5
semanas).
Sin embargo, se debe evitar la tentación de solicitar
un seguimiento ecográfico en un intervalo demasiado
corto para que el seguimiento sea significativo. La
aplicación universal de la regla de "6 a 8 semanas" para
el seguimiento es inapropiada, especialmente en
mujeres posmenopáusicas o perimenopáusicas, pero
también para muchas mujeres premenopáusicas.
Aunque los quistes no neoplásicos en mujeres
perimenopáusicas o posmenopáusicas no son
infrecuentes y, a menudo, autolimitados, no debe haber
expectativas de que estos quistes se resuelvan o
cambien de manera significativa en seis a ocho
semanas. Además, la mujer premenopáusica
asintomática con un quiste unilocular de paredes lisas
no está bien atendida por el estudio de seguimiento
realizado en 6 a 8 semanas que nuevamente muestra
que el quiste no ha cambiado de tamaño, ya que el
intervalo de tiempo es demasiado pequeño para sacar
conclusiones; aún podría ser un quiste no neoplásico o
una neoplasia benigna. Otorgado,
En mi práctica, cuando trato de distinguir entre un
quiste no neoplásico y una neoplasia benigna como la
causa de un quiste ovárico anecoico unilocular de
paredes lisas típico, solicitaré un seguimiento ecográfico
en 6 meses. Si hay alguna característica atípica que
sospecho que es un artefacto o es causada por un
proceso fisiológico (ver discusión subsiguiente), o si hay
síntomas clínicos vagos posiblemente atribuidos a la
masa, cortaré el intervalo de seguimiento a la mitad (3
meses ). En la situación poco común en la que estoy aún
más preocupado por las características atípicas de la
masa pero no creo que otras pruebas o intervenciones
estén todavía justificadas, o si hay síntomas clínicos
claramente atribuidos a la masa que persisten, cortaré
aún más lo siguiente -intervalo de subida a la mitad (1,5
meses o 6 semanas).
Cuando se sigue un quiste unilocular de pared lisa
para tratar de distinguir entre un quiste no neoplásico y
una neoplasia benigna, el cálculo real del volumen del
quiste y el tiempo de duplicación aparente puede ser útil
[ver Figura 8 ]. Pequeñas diferencias
344 Patel
en el diámetro medido transversal, craneocaudal y
anteroposterior de un quiste puede ocurrir entre estudios debido
a la variabilidad técnica, por lo que confiar en un solo plano de
medición cuando se toman imágenes en serie de una masa
puede ser engañoso. Además, las masas pequeñas pueden
demostrar un aumento significativo de volumen con cambios de
diámetro aparentemente mínimos. Por ejemplo, una masa
quística de 2,0 cm de diámetro medio se ha duplicado cuando el
diámetro aumenta a 2,5 cm. La fórmula para calcular el volumen
de una masa elipsoide (longitud × ancho ×
altura × 0.52) se aplica. Para calcular el tiempo de duplicación
estimado, el intervalo de tiempo entre las dos mediciones se divide
por el porcentaje de aumento en el tamaño de la masa. Por lo tanto,
un quiste que crece a partir de
Un diámetro promedio de 3,5 cm a un diámetro medio
de 4,0 cm en 6 meses tiene un tiempo de duplicación
estimado de 1 año. Esto sería compatible con una
neoplasia benigna y el tratamiento posterior se dirigiría
adecuadamente con esta suposición.
Un quiste unilocular que demuestra un aumento de
tamaño no siempre es una neoplasia benigna más que
un quiste no neoplásico. La confianza en la evaluación
del crecimiento del intervalo depende de la magnitud
del cambio en la medición y el intervalo de observación.
La reevaluación del tamaño de una masa en un intervalo
corto permite que la variabilidad técnica pueda inducir a
error al observador. Por ejemplo, un
La masa de 2,0 cm de diámetro medio que se reevalúa posteriormente en 6 semanas
y que parece medir 2,1 cm de diámetro medio ha demostrado potencialmente un
aumento del volumen del 15%, lo que da como resultado un tiempo de duplicación
calculado de 40 semanas (6 semanas / 0,15 = 40 semanas ); obviamente, este cálculo
del tiempo de duplicación es impreciso y poco confiable porque la magnitud del
cambio de medición (1 mm) está dentro del rango de variabilidad técnica y el
intervalo de observación es pequeño. Incluso cuando el observador está más seguro
de la existencia de un verdadero intervalo de crecimiento, un quiste unilocular de
paredes lisas que se agranda podría ser un quiste no neoplásico en lugar de una
neoplasia benigna. Aunque no existe literatura científica que indique el rango de
crecimiento de las neoplasias quísticas de ovario benignas, si el tiempo de
duplicación calculado de un quiste unilocular de paredes lisas es muy prolongado
(más de 3 años), la masa bien podría ser no neoplásica. No obstante, a menos que el
tiempo de duplicación calculado sea muy prolongado, es razonable concluir que el
quiste unilocular de paredes lisas agrandadas es una neoplasia benigna y no un
quiste no neoplásico y tratar la masa con esta expectativa. Una vez que el quiste ha
demostrado crecimiento, la institución de otras pruebas (incluida la evaluación
serológica de CA-125 o la resonancia magnética) no será clínicamente significativa ya
que los resultados no permitirán concluir que el quiste es un quiste atípico no
neoplásico. Además, no hace ninguna cli Es razonable concluir que el quiste
unilocular de pared lisa agrandada es una neoplasia benigna y no un quiste no
neoplásico y manejar la masa con esta expectativa. Una vez que el quiste ha
demostrado crecimiento, la institución de otras pruebas (incluida la evaluación
serológica de CA-125 o la resonancia magnética) no será clínicamente significativa ya
que los resultados no permitirán concluir que el quiste es un quiste atípico no
neoplásico. Además, no hace ninguna cli Es razonable concluir que el quiste
unilocular de pared lisa agrandada es una neoplasia benigna y no un quiste no
neoplásico y manejar la masa con esta expectativa. Una vez que el quiste ha
demostrado crecimiento, la institución de otras pruebas (incluida la evaluación serológica deexaminador
diferencia cal si el quiste agrandado es una neoplasia
benigna o un quiste no neoplásico; en cualquier caso, la
intervención suele estar justificada.
Causas fisiológicas de los hallazgos que pueden generar
preocupación
¿Qué sucede si una masa viola uno o más de los criterios
para la designación como un quiste anecoico unilocular
de paredes lisas? Por ejemplo, suponga que la masa
contiene una tabicación posible o definida, tiene
irregularidad o nodularidad de la pared, o tiene áreas
difusas o focales de ecogenicidad. Para tales lesiones, el
siguiente paso en el enfoque práctico es determinar si
las observaciones aberrantes podrían ser
potencialmente causadas por un proceso fisiológico.
Hay tres procesos fisiológicos a considerar: (1) aparición
de dos o más quistes individuales uno al lado del otro,
imitando así una masa multilocular con tabiques
intermedios; (2) involución del quiste que resulta en
irregularidad de la pared; y (3) hemorragia intraquística
que produce ecos internos, hebras internas y coágulos
retráctiles. De estos tres procesos, la hemorragia es el
más común en mujeres premenopáusicas. [9] . La
retracción del trombo adherido a la pared del quiste
puede confundirse con un nódulo mural [ Figura 9 ]. Los
quistes hemorrágicos contienen finas redes de ecos
lineales, que pueden confundirse con "tabiques" [ver Figura
4 ]. Los tabiques verdaderos, cuando se observan, son
muy característicos de las neoplasias de ovario. Por lo
tanto, esta apariencia puede confundir al examinador
haciéndole creer que la masa observada
ecográficamente es una neoplasia. Estos finos ecos
lineales no son tabiques sino más bien una
manifestación de la arquitectura del coágulo,
probablemente originados por hebras o bandas de
fibrina. Probablemente sea debido a estas apariencias
potencialmente confusas que algunos estudios más
antiguos sobre quistes hemorrágicos a menudo
concluyen que tienen una "apariencia inespecífica",
considerando el diagnóstico "difícil" y describiendo estas
masas como "el gran imitador". [20] .
Es lamentable que con frecuencia se diga que los quistes
hemorrágicos son indistinguibles de las neoplasias de
ovario. De hecho, los quistes hemorrágicos casi siempre
representan quistes no neoplásicos que se resolverán
espontáneamente. [21,22] . Los 24 casos seguidos por Okai y
sus colegas [22] resuelto en 8 semanas. El treinta por ciento
de las masas se resolvió en dos semanas. Entre 38 quistes
hemorrágicos extirpados quirúrgicamente, ninguno era
neoplasma [21] . Es importante destacar que no se ha
informado erróneamente de ninguna neoplasia maligna de
ovario que represente quistes ováricos hemorrágicos en
series que evalúan el rendimiento diagnóstico de la
ecografía para esta entidad patológica. Por lo tanto, si el
puede
CA-125 o la resonancia concluir
magnética) correctamente
no será clínicamente significativa ya que los resultados no permitir
 Aproximación práctica a la masa anexial 345

Figura 9. Quiste ovárico hemorrágico. ( A) La ecografía del ovario derecho en una mujer premenopáusica muestra material aglomerado
a lo largo de la pared de un quiste unilocular de pared lisa en los 5 o ' posición del reloj. Este coágulo retráctil ( flecha) tiene una
ecogenicidad ligeramente menor que la pared adyacente. ( B) La ecografía Doppler color del quiste no muestra flujo sanguíneo
detectable dentro del coágulo.

que una masa ovárica es un quiste hemorrágico, entonces
uno puede estar seguro de que la lesión casi con seguridad
se resolverá espontáneamente. Si la lesión no se resuelve,
prácticamente no hay posibilidad de que represente un
carcinoma de ovario mal diagnosticado.
En contraste con la '' apariencia inespecífica '' a menudo
descrita previamente en la literatura, nuestro estudio indica que
los quistes ováricos hemorrágicos tienen una apariencia muy
específica en la gran mayoría (90%) de los casos. [9] . Las
características clave de la ecografía en escala de grises que se
deben observar son la presencia de hebras de fibrina o un
coágulo que se retrae, con ausencia de tabulaciones sospechosas
e irregularidad de la pared, hallazgos secundarios útiles [ver Figura
4 ; Figura 9 ]. Cuando se identifica un quiste unilocular de paredes
lisas que contiene hebras de fibrina, la masa observada tiene 200
veces más probabilidades de ser un quiste ovárico hemorrágico
que cualquier otra posibilidad. Incluso si el ecografista solo
puede estar seguro de que hay hebras de fibrina presentes, pero
no está seguro ya que
respecto a si coexisten verdaderos tabiques o
irregularidades en la pared, la presencia de hebras de
fibrina hace que la masa sea 40 veces más probable que sea
un quiste ovárico hemorrágico [ Figura 10 ]. Finalmente, si se
puede identificar una estructura basada en un mural con
rasgos característicos de un coágulo retráctil, la masa tiene
al menos 67 veces más probabilidades de ser un quiste
ovárico hemorrágico que cualquier otra entidad.
Comprender que el índice de probabilidad es tan alto con
estas observaciones debería ayudar al sonólogo menos
experimentado a sentirse más seguro en el diagnóstico y
permitir la observación en lugar de la intervención
quirúrgica en los casos apropiados. Por lo tanto, es
fundamental que el sonólogo domine la apariencia típica de
las hebras de fibrina y el coágulo que se retrae.
Jain y colegas [23] describió la aparición de hebras de
fibrina en quistes hemorrágicos como "red de pesca".
Aunque una masa puede contener muchos tabiques, el
número suele ser inferior a 20. En
346 Patel

Figura 10. Quiste ovárico hemorrágico. La ecografía de ovario derecho en una mujer premenopáusica, con Doppler color, muestra una
masa con ecos internos y bandas ecogénicas lineales que simulan tabiques. Las hebras de fibrina se identifican en un cuadrante de la
masa (de 6 a 9 o ' reloj). La evaluación con Doppler color confirma la ausencia de flujo sanguíneo demostrable dentro de la masa. La
masa se resolvió en la ecografía de seguimiento realizada 6 semanas después.

Por el contrario, las hebras de fibrina son a menudo tener en cuenta las observaciones de tabiques aparentes o irregularidad de la pared.

innumerables. Los tabiques suelen ser más gruesos y Cuando dos quistes se encuentran uno al lado del otro, la interfaz resultante de la

reflectantes que los filamentos de fibrina. Es importante pared del quiste y cualquier parénquima ovárico intermedio puede interpretarse

destacar que los tabiques realizan un seguimiento visual como una tabicación [ Figura 11 ]. El flujo sanguíneo puede demostrarse dentro de

a una distancia razonable y adecuada a medida que se esta "tabicación" como una función del parénquima ovárico normal "atrapado" entre

visualizan mediante ecografía en tiempo real. De hecho, los dos quistes. Asimismo, cuando los quistes fisiológicos involucionan, la

incluso en imágenes fijas, esta característica suele ser irregularidad de la pared del quiste, correspondiente al parénquima ovárico normal

obvia. A diferencia de los tabiques, las hebras de fibrina a lo largo de la superficie del quiste flácido, puede contener vasos. Una vez que el

son discontinuas y parecen revolotear de un plano a ecografista ha determinado que un proceso fisiológico (quiste adyacente, involución

otro en un examen en tiempo real o en imágenes fijas del quiste o hemorragia intraquiste) posiblemente podría explicar las observaciones

capturadas. De manera similar, el trombo retráctil tiene que hacen que la masa no se clasifique como un quiste anecoico unilocular de

una apariencia diferente de manera detectable y paredes lisas, él o ella hace una evaluación general de qué tan probable es que la

confiable que los nódulos murales. Los nódulos murales masa resulte no neoplásica de la misma manera que se describió anteriormente

tienen márgenes convexos, mientras que el trombo para el quiste anecoico unilocular de paredes lisas. Nuevamente, los factores a

retráctil tiene márgenes cóncavos. El tejido neoplásico considerar incluirán la tasa de crecimiento, la ubicación, el estado hormonal del

no crece con un margen cóncavo. Además, los ecos que paciente, y tamaño del quiste. Debido a la gran probabilidad de que se esté tratando

regresan de un trombo tienden a diferir en amplitud en con un quiste hemorrágico no neoplásico con algunas observaciones (hebras de

comparación con la pared del quiste y suelen ser menos fibrina y coágulo retráctil), es razonable ignorar los quistes hemorrágicos que

ecogénicos. contienen estos rasgos característicos cuando están por debajo del umbral de

tamaño de 4 cm articulado. previamente (asumiendo que el paciente se vuelve

asintomático); en tales casos, los informes ecográficos deben enfatizar que el

Es importante aplicar el análisis Doppler color cuando seguimiento ecográfico puede no ser necesario. En otros casos, el seguimiento

se está considerando la posibilidad de hemorragia como ecográfico permite evaluar la resolución, la estabilidad o el crecimiento del quiste

causa de tabiques intraquistos aparentes o irregularidad para ayudar a distinguir entre un quiste no neoplásico y otras posibles causas de la

o nodularidad de la pared del quiste. La retracción del masa. En esta situación, el intervalo de tiempo elegido Debido a la gran probabilidad

coágulo que causa tabiques aparentes o nódulos en la de que se esté tratando con un quiste hemorrágico no neoplásico con algunas

pared no debe mostrar flujo sanguíneo [ver Higos. 9 y 10 ]. observaciones (hebras de fibrina y coágulo retráctil), es razonable ignorar los quistes

De manera similar, la identificación de vascularización hemorrágicos que contienen estos rasgos característicos cuando están por debajo

dentro de una masa con ecos difusos de bajo nivel del umbral de tamaño de 4 cm articulado. previamente (asumiendo que el paciente

identifica la masa como sólida, no posiblemente quística se vuelve asintomático); en tales casos, los informes ecográficos deben enfatizar que

con hemorragia interna. Si uno considera la noción de el seguimiento ecográfico puede no ser necesario. En otros casos, el seguimiento

hemorragia como causa de un hallazgo aberrante, la ecográfico permite evaluar la resolución, la estabilidad o el crecimiento del quiste

demostración del flujo sanguíneo en esa estructura para ayudar a distinguir entre un quiste no neoplásico y otras posibles causas de la

elimina esa posibilidad. masa. En esta situación, el intervalo de tiempo elegido Debido a la gran probabilidad

Desafortunadamente, no se puede decir lo mismo de de que se esté tratando con un quiste hemorrágico no neoplásico con algunas

los otros procesos fisiológicos que posiblemente observaciones (hebras de fibrina y coágulo retráctil), es razonable ignorar los quistes hemorrágicos qu
 Aproximación práctica a la masa anexial 347

Figura 11. Dos quistes uniloculares adyacentes. ( A) La ecografía del ovario derecho en una mujer premenopáusica muestra un aparente
tabique entre dos compartimentos quísticos. Aunque podría tratarse de un quiste bilocular con un tabique interno, el ecografista debe
considerar que razonablemente también podría tratarse de dos quistes uniloculares adyacentes (como sucedió en este caso). ( B) La
ecografía Doppler color demuestra el flujo sanguíneo en la posible tabicación entre los dos compartimentos quísticos. El parénquima
ovárico normal atrapado entre dos quistes uniloculares (como en este caso) puede demostrar flujo sanguíneo.

para el seguimiento a menudo es justificadamente más
corto que el período de 6 meses elegido para el quiste
anecoico unilocular de pared lisa asintomático. Como se
articuló anteriormente, generalmente elijo reducir el
intervalo de seguimiento a la mitad (3 meses en lugar de 6
meses) cuando hay un hallazgo potencialmente causado por
un proceso fisiológico o incluso por otra mitad (es decir, 1,5
meses o 6 semanas) cuando creo que Un hallazgo ecográfico
particularmente ominoso podría deberse posiblemente a
hemorragia o involución del quiste.
Un comentario final sobre la hemorragia y la involución
del quiste como causa de la irregularidad de la pared; estos
procesos fisiológicos ocurren casi exclusivamente en
mujeres premenopáusicas. Sería extremadamente inusual
que la hemorragia intraquiste resultara en retracción.
coágulo de baldosas en una mujer que ha pasado por la
menopausia, y no se esperaría que estas mujeres tuvieran
un quiste involutivo del cuerpo lúteo. Por supuesto, la
coexistencia de dos quistes uniloculares uno al lado del otro,
simulando un único quiste multilocular, puede ocurrir en
mujeres de cualquier edad.
Cuando el proceso fisiológico es poco probable,
¿se ha establecido un patrón característico?
La masa que no es un quiste anecoico unilocular de
paredes lisas, debido a características que posiblemente
no son de origen fisiológico, se analiza luego para
determinar si se han observado características de una
categoría particular. Las categorías de un quístico
348 Patel

La masa a considerar incluiría quiste no neoplásico,
endometrioma, hidrosalpinx, quiste de inclusión
peritoneal, neoplasia quística benigna, teratoma quístico
y neoplasia maligna quística. Para cada una de estas
categorías, las observaciones específicas pueden
permitir al sonólogo concluir razonablemente que la
masa en cuestión es causada por esa entidad.
Quiste no neoplásico
La mayoría de los quistes no neoplásicos ya se habrán identificado
como tales mediante el análisis anterior de unilocularidad, regularidad
de la pared y probables imitaciones fisiológicas de una patología
sospechosa. Sin embargo, algunos quistes no cumplirán con estos
criterios anteriores.
pero aún se puede suponer con seguridad que no es
neoplásico al demostrar la falta de intervalo de
crecimiento [ Figura 12 ]. Por lo tanto, el quiste que
parece tener una irregularidad en la pared no debida a
hemorragia (porque la irregularidad no se ha resuelto)
aún podría clasificarse como probable debido a un
quiste no neoplásico al no demostrar crecimiento con
ecografía seriada durante un intervalo de observación
suficientemente largo (a mínimo 2 años). Una vez
establecida esta estabilidad, la masa puede manejarse
de una manera apropiada para un quiste no neoplásico.
Esto incluiría reevaluación ecográfica periódica continua,
aspiración percutánea con o sin escleroterapia o
inyección de metotrexato, o extirpación quirúrgica.

Figura 12. Quiste no neoplásico con irregularidad de la pared. ( A) La ecografía del ovario izquierdo en una mujer posmenopáusica
muestra un pequeño quiste de 1 cm con irregularidad en la pared ( flecha). Las imágenes Doppler en color (no mostradas) no
demostraron flujo sanguíneo en el área de la irregularidad focal de la pared. ( B) El quiste se siguió periódicamente con ecografía. La
ecografía de seguimiento 2 años después no demuestra ningún cambio en el tamaño o la apariencia del quiste o el área focal de
irregularidad ( flecha). Es probable que la masa sea un quiste no neoplásico y justificadamente se maneja de manera conservadora.
 Aproximación práctica a la masa anexial 349

probabilidad de ese diagnóstico (razón de probabilidad negativa = 0,1).

Sin embargo, la presencia de ecos difusos de bajo nivel en una masa
claramente no es suficiente para que el sonólogo concluya que la
masa es un endometrioma, ya que algunos quistes ováricos
hemorrágicos, neoplasias benignas (incluido el teratoma quístico) y
neoplasias malignas también pueden presentar esta característica. [ Figura
14 ].
Como se discutió anteriormente, los quistes hemorrágicos son
casi exclusivamente no neoplásicos y la mayoría se resuelven
espontáneamente; se extirpan quirúrgicamente sólo cuando los
pacientes presentan síntomas agudos imperiosos. El abordaje
práctico de la masa anexial articulada hasta ahora permite al
ecografista considerar la posibilidad de que un proceso
fisiológico (hemorragia intraquiste en una mujer
premenopáusica) sea la causa de los ecos internos difusos en
una masa de paredes lisas, por lo demás unilocular. Esto
conduce justificadamente a la ecografía de seguimiento como
una estrategia de diagnóstico para distinguir entre un quiste
Figura 13. Endometrioma. La ecografía del ovario izquierdo
hemorrágico agudo y un endometrioma [ver Figura 14 ]. Si los
muestra una masa con ecos internos difusos de bajo nivel y
ecos difusos de bajo nivel persisten sin cambios en el examen de
múltiples focos en la pared hiperecoica (se observa mejor a los 8
a 9 o ' reloj). seguimiento, el quiste hemorrágico agudo puede descartarse
razonablemente de la consideración. Otra observación
particularmente útil para permitir la distinción entre el quiste
hemorrágico agudo y el endometrioma es la presencia de uno o
Endometrioma más focos hiperecoicos en la pared de un quiste unilocular de
La presencia de ecos internos difusos de bajo nivel es pared lisa con ecos difusos de bajo nivel [ver Figura 13 ]. En
una característica importante que ayuda a considerar la nuestro estudio, se observaron focos de pared hiperecoica en
posibilidad de endometrioma como la causa de una solo 1 de 69 quistes no neoplásicos (una masa que no se resolvió
masa anexial; Nuestro estudio anterior demostró que el con seguimiento ecográfico periódico y se consideró un quiste ``
95% de los endometriomas exhiben ecos internos simple '' en patología) pero se encontraron en 14 de 40 (35%)
difusos de bajo nivel, y los factores técnicos endometriomas [8] . Basado en estos datos, una masa de paredes
probablemente explican esos pocos endometriomas en lisas con ecos internos de bajo nivel y
los que no se demostraron ecos de bajo nivel [ Figura 13 ]
[8] . Si bien la ausencia de este hallazgo no excluye el
endometrioma, disminuye significativamente la

Figura 14. Dos quistes ováricos hemorrágicos. La ecografía del ovario derecho en una mujer premenopáusica muestra dos masas con
ecos internos difusos de bajo nivel. Ambos quistes muestran una leve irregularidad de la pared ( flechas). Ambos quistes hemorrágicos
se resolvieron en la ecografía de seguimiento realizada 3 meses después.
350 Patel
los focos de pared hiperecoicos coexistentes tienen 32 veces
más probabilidades de ser un endometrioma que otra masa
anexial; para las masas que exhiben este patrón, el
seguimiento ecográfico es un curso de acción de bajo
rendimiento. No se ha establecido la base patológica de
estos focos de pared hiperecoica. Dada la similitud en
apariencia con los focos de pared hiperecoica observados en
la pared de la vesícula biliar en pacientes con colecistosis
hiperplásica, debido a la presencia de colesterol dentro de
los pólipos o los senos de Rokitansky-Aschoff, se ha
postulado que estos focos pueden contener colesterol,
quizás por la descomposición de membranas celulares
posteriormente fagocitadas por células gigantes. Esto puede
explicar por qué se observan en los endometriomas, que
contienen colecciones crónicas de células que han tenido
tiempo de descomponerse y no se observan en lesiones que
se resuelven espontáneamente, como los quistes
hemorrágicos agudos.
La presencia de focos de pared hiperecoica en una masa
quística permite al observador descartar la posibilidad de
que la masa se resuelva con un manejo expectante. Sin
embargo, no significa necesariamente que la masa sea un
endometrioma; Si la teoría de que estos focos hiperecoicos
en la pared representan el depósito de colesterol en la pared
de una masa "crónica" es cierta, también se podría esperar
ver estos focos hiperecoicos en neoplasias. De hecho, las
neoplasias pueden presentar esta característica. [8] .
Figura 15. Endometrioma con nódulo en la pared. La ecografía
del ovario izquierdo muestra un compartimento quístico con
ecos internos difusos de bajo nivel y nódulo en la pared ( flecha
gruesa). En base a esta imagen, es incierto si toda la masa es
bilocular con un tabique interno ( flechas delgadas) o si hay dos
quistes adyacentes con parénquima ovárico intermedio. Una
pequeña cantidad de parénquima ovárico normal que contiene
tres folículos está presente a los 12 o ' posición del reloj. En la
evaluación patológica después de la extirpación quirúrgica
laparoscópica, no se identificaron vegetaciones de la pared; el
nódulo de la pared aparente probablemente estaba relacionado
con la fibrosis del coágulo.
Por lo tanto, para tener la confianza de que una masa con
ecos difusos de bajo nivel es un endometrioma, existe un
beneficio considerable de una evaluación adicional de la
nodularidad de la pared, una característica que se asocia
con la neoplasia. [24] . En nuestro estudio anterior, excluir las
masas con nodularidad de la pared del diagnóstico de
endometrioma ayudó a distinguir los endometriomas de las
neoplasias, especialmente las neoplasias. [8] . Sin embargo,
como el 20% de los endometriomas pueden demostrar
nodularidad de la pared, se puede esperar que no se pueda
distinguir razonablemente entre neoplasia y endometrioma
para algunas masas con ecos difusos de bajo nivel [ Figura 15 ].
De las 11 masas en nuestro estudio que demostraron ecos
internos de bajo nivel con nodularidad de la pared pero sin
características de teratoma quístico, 6 eran endometriomas
y 5 eran neoplasias. Este subgrupo de pacientes puede
beneficiarse de imágenes adicionales con ecografía Doppler
color o MRI para tratar de distinguir entre causas
neoplásicas y no neoplásicas de nodularidad de la pared.
Hidrosalpinx
Varios investigadores han descrito los hallazgos ecográficos
asociados con el hidrosálpinx. Tessler y colegas [25] encontraron
una estructura tubular con configuración plegada
(tabicación incompleta) como la característica más
consistente en sus 12 casos de hidrosálpinx [ Figura 16 ]. También
se observaron proyecciones lineales cortas en
aproximadamente la mitad de sus pacientes. Timor-Tritsch y
colegas [26] expandió el análisis de las características
ecográficas del hidrosalpinx analizando la forma de la masa,
la estructura de la pared, el grosor de la pared y la extensión
de la afectación ovárica. Este análisis sugirió que muchos
hidrosálpinges eran colecciones de fluidos ovoides o en
forma de pera que contenían tabiques incompletos,
proyecciones lineales cortas (signo de "rueda dentada") o
pequeños nódulos murales hiperecoicos ("cuentas en una
cuerda").
Los datos recientes han refinado estas observaciones [11] .
El diagnóstico ecográfico más preciso de hidrosalpinx como
la causa de una masa anexial quística se logra determinando
primero si la masa parece tubular o no y luego centrándose
en si se puede identificar un signo de cintura o pequeñas
proyecciones redondas [ver Figura 16 ; Figura 17 ]. Las
pequeñas proyecciones redondas corresponden a las ''
cuentas en una cuerda '' descritas por Timor-Tritsch y sus
colegas. [26] , patológicamente causado por fibrosis de los
pliegues endosalpingeos. El signo de la cintura se refiere a
hendiduras diametralmente opuestas a lo largo de la pared
de la masa.
Como informamos recientemente [11] , en nuestra experiencia la
combinación de forma tubular y signo de cintura no arrojó falsos
positivos para el diagnóstico de hidrosálpinx, lo que llevó a una razón
de verosimilitud calculada superior a 18,9; la razón de probabilidad
exacta cae en algún lugar entre este valor y el infinito (más
 Aproximación práctica a la masa anexial 351

Figura 16. Hidrosalpinx. La ecografía del anexo izquierdo muestra una masa quística con configuración tubular plegada. La
configuración plegada conduce a una aparente " tabicación incompleta "( flecha). Hay un letrero en la cintura asteriscos), que se refiere a la
presencia de hendiduras diametralmente opuestas a lo largo de la pared de la masa. Una proyección lineal corta está presente en uno
de los sitios de sangría.

La determinación precisa de la verdadera razón de verosimilitud
de esta combinación de hallazgos para el diagnóstico de
hidrosalpinx habría requerido una población de estudio más
grande que condujera a al menos un caso falso positivo). La
combinación de forma tubular con pequeñas proyecciones
murales redondas también funcionó muy bien, con un índice de
probabilidad de 22,1; Hubo un caso falso positivo usando esta
combinación, en el que un quiste paratubario exhibía ambas
características. Dos de los hallazgos ecográficos anteriormente
descritos asociados con el hidrosálpinx no tenían ningún valor
adicional para predecir que una masa era un hidrosálpinx
cuando se combinaban con la observación de la forma tubular.
Aunque la presencia de una tabicación incompleta y
proyecciones lineales cortas fueron hallazgos predictivos de
hidrosálpinx, cada uno fue menos predictivo que la forma
tubular o el signo de la cintura; es más,
las proyecciones redondas, ni la tabicación incompleta ni la
proyección lineal pequeña mejoraron el rendimiento
diagnóstico cuando se combinaron con la forma tubular. En
otras palabras, la razón de probabilidad de la forma tubular
cuando se combina con la tabicación incompleta o la
proyección lineal corta para el diagnóstico de hidrosálpinx
disminuyó en comparación con la razón de probabilidad de
la forma tubular sola. Esto se debe a que en algunas
neoplasias quísticas también se identifican tabiques
aparentemente incompletos.
Al tratar de distinguir un hidrosálpinx de una neoplasia de
ovario quístico, la identificación ecográfica de un ovario de
apariencia normal ipsilateral a una masa anexial quística tiene un
efecto extremadamente positivo en la capacidad del sonólogo
para predecir con precisión que la masa es un hidrosálpinx y no
un cistadenoma o cistadenofibroma. Aunque pueden ocurrir
cistoadenomas paraováricos, son extremadamente raros.

Figura 17. Hidrosalpinx. La ecografía del anexo derecho muestra una masa quística tubular con pequeñas proyecciones redondas a lo
largo de la pared ( flechas), que han sido descritos como " cuentas de un collar. "
352 Patel

Figura 18. Quiste de inclusión peritoneal. La ecografía del anexo izquierdo muestra un ovario deformado ( flecha) con una gran colección
quística exofítica en un lado, así como una colección más pequeña de líquido con tabiques delgados en el otro lado.

Por lo tanto, una cuidadosa atención a la identificación de un
ovario normal ipsilateral a la masa sospechosa de ser un
hidrosálpinx puede confirmar el diagnóstico.
Quiste de inclusión peritoneal
Los quistes de inclusión peritoneal, también conocidos
como pseudoquistes peritoneales, ocurren como
resultado del líquido atrapado entre el ovario y las
adherencias en la cavidad peritoneal. Comienzan en
pacientes premenopáusicas que han tenido cirugía
previa, traumatismo, infección peritoneal o
endometriosis. El aspecto ecográfico de estos quistes de
inclusión peritoneal puede ser patognomónico [27] ; en
tales casos, los márgenes de la colección quística siguen
los contornos de la pelvis, con algunas áreas de
angulación aguda, y el ovario a menudo deformado
puede verse suspendido entre las adherencias central o
periféricamente [ Figura 18 ].
ninguna de las otras características ecográficas asociadas con los
teratomas quísticos [10] .
Hay otros dos hallazgos ecográficos importantes
asociados con los dermoides. [10] . La presencia de ecos
difusos o regionales de gran amplitud dentro de la
masa, uno de estos otros hallazgos, se debe al sebo; casi
el 60% de los teratomas quísticos presentarán este
hallazgo [ver Figura 19 ]. La otra característica importante
es la presencia de líneas y puntos hiperecoicos dentro
de la masa, la llamada '' malla dermoide '' [28] . Esta
apariencia ecográfica es causada por el cabello y
también se encuentra en aproximadamente el 60% de
los teratomas quísticos [ver Figura 19 ].

Teratoma quístico
Varios hallazgos ecográficos se han asociado con el
teratoma quístico. [10] . La característica que más
comúnmente define una masa ovárica como un
teratoma quístico es la observación de ecos focales o
difusos de gran amplitud que atenúan el haz acústico
(ecodensidad de sombra) [ Figura 19 ]. Hay tres tipos de
tejidos que pueden producir este hallazgo: estructuras
calcificadas como huesos y dientes, mechones de
cabello en una cavidad quística y grasa en una
protuberancia de Rokitansky. No importa cuál de las tres
Figura 19. Teratoma quístico. La ecografía endovaginal sagital de
situaciones resulte en la identificación ecográfica de
una masa anexial muestra ecodensidad sombreada ( flecha
ecos focales o difusos de gran amplitud que atenúan el
gruesa), área regional de ecos internos brillantes ( punta de
haz acústico. Cada uno de estos tejidos predice que una flecha), y líneas y puntos hiperecoicos ( flecha larga). Esta
masa ovárica es un teratoma quístico. Casi el 90% de los combinación de características ecográficas es prácticamente
teratomas quísticos muestran una ecodensidad patognomónica de un teratoma quístico.
sombreada; en solo el 16% de los casos, habrá

Cada uno de estos tres hallazgos ecográficos
(ecodensidad de sombra, ecos brillantes regionales o
difusos, líneas y puntos hiperecoicos) ocasionalmente se
puede identificar o imitar como hallazgos aislados en otros
tipos de masas anexiales. [10] . Los nódulos de la pared
fibrótica que se observan en algunos endometriomas
pueden producir sombras acústicas. La hemorragia puede
causar áreas regionales o difusas levemente ecogénicas en
una masa quística. Las hebras de fibrina en un quiste
hemorrágico pueden imitar la malla dermoide. Entre los tres
hallazgos, la presencia de una ecodensidad de sombra es la
característica única más precisa que permite el diagnóstico
de la masa como un teratoma quístico, con una razón de
probabilidad para dermoide superior a 40 cuando solo se
identifica esta característica.
Sin embargo, estos hallazgos se vuelven patognomónicos para
identificar un teratoma quístico cuando se observan en
combinación [10] . En nuestro estudio [10] Al comparar los
teratomas quísticos con las masas anexiales no dermoides, 55
(76%) de los 72 dermoides exhibieron dos o más de estas
características ecográficas, mientras que ninguno de los 178 no
dermoides exhibió este conjunto de características, lo que
resultó en una relación de probabilidad superior a 135. Por lo
tanto, cuando los ecografistas identifican cualquiera de estos
hallazgos ecográficos, pueden volverse muy seguros con
respecto al diagnóstico de teratoma quístico al examinar
cuidadosamente la masa para detectar la presencia de
cualquiera de las otras características asociadas [ Figura 20 ].
Neoplasias quísticas benignas y malignas
(cistadenomas y cistadenocarcinomas)
La discusión anterior ha analizado algunas
características de una masa anexial que podrían permitir
al sonólogo caracterizar la masa como una neoplasia
benigna, a saber, el quiste unilocular de paredes lisas.
Figura 20. Teratoma quístico. La ecografía transabdominal sagital de una masa anexial muestra una gran área regional de ecos de gran
amplitud. Un escrutinio adicional revela una ecodensidad sombreada ( flechas marcar los bordes de la sombra acústica). La presencia de
dos características de los teratomas quísticos prácticamente asegura que la masa sea un dermoide.
Aproximación práctica a la masa anexial 353
que se agranda en el examen de seguimiento. Para estas masas,
la demostración del crecimiento de intervalo es la característica
clave que permite al sonólogo afirmar con seguridad que la masa
no es un quiste no neoplásico típico, que se esperaría que
exhibiera estabilidad o resolución con el tiempo [ver Figura 8 ].
Como se señaló anteriormente, teóricamente puede haber un
quiste no neoplásico atípico que muestra crecimiento con el
tiempo, a un ritmo que es indistinguible de una neoplasia
benigna; Sin embargo, tratar de distinguir entre un quiste no
neoplásico en crecimiento y una neoplasia quística de ovario
benigna en crecimiento no suele ser clínicamente relevante.
Ambas masas merecen la extirpación quirúrgica y es razonable y
práctico suponer que la masa es una neoplasia quística benigna.
En esta situación, es poco probable que las pruebas adicionales
con evaluación serológica o resonancia magnética proporcionen
datos adicionales convincentes para distinguir entre el raro
quiste no neoplásico agrandado y la neoplasia benigna.
La presencia de tabiques o nódulos murales o septales en una
masa quística es una prueba convincente de que la masa es una
neoplasia de ovario (benigna o maligna) [ Higos. 21 y 22 ] [ 29] . La
benignidad se favorece sobre la malignidad cuando los tabiques
son lisos y relativamente delgados, y cuando la nodularidad
mural o septal es menor. Los tabiques gruesos, las áreas sólidas
irregulares, los márgenes mal definidos y la ascitis coexistente o
asas intestinales enmarañadas son características muy
específicas pero no muy sensibles a la malignidad. [30] . Como se
describió anteriormente, después de considerar y excluir la
posibilidad de que los hallazgos aberrantes pudieran ser
causados razonablemente por un proceso fisiológico, el
sonólogo confrontado con una masa que exhibe tabiques o
nodularidad mural puede indicar con seguridad que la masa es
un
354 Patel
Figura 21. Cistadenocarcinoma. La ecografía del anexo derecho
revela una masa quística con grandes vegetaciones de pared. La
evaluación con Doppler color mostró un flujo sanguíneo obvio
dentro de los nódulos (no se muestra). El tratamiento quirúrgico
y la estadificación fueron realizados por un oncólogo
ginecológico sin estudios de imagen adicionales.
neoplasma. Es posible que no esté seguro de si la masa
es benigna o maligna en tales casos; La benignidad o la
malignidad pueden favorecerse en función de las
características específicas del caso, pero el sonólogo
puede confiar en esta evaluación solo en los casos más
sencillos.
De acuerdo con el enfoque básico, la pregunta a considerar
después de identificar una neoplasia es si se debe realizar,
recomendar u ofrecer alguna prueba adicional. La respuesta
depende de si hace alguna diferencia. La evaluación serológica
de los niveles de CA-125 puede ayudar a implicar malignidad
sobre benignidad. La resonancia magnética puede ayudar a
demostrar mejor las características de apariencia maligna. Estos
adi-
Figura 22. Cistadenocarcinoma. La ecografía transabdominal del anexo derecho muestra una gran masa sólida y quística (demarcada
con calibradores electrónicos), con múltiples tabiques, algunos de los cuales albergan grandes nódulos septales. El ecografista puede
diagnosticar con seguridad la malignidad basándose en estas características.
Las pruebas técnicas pueden ser útiles si los resultados
conducen a un abordaje quirúrgico diferente (o cirujano
diferente) cuando el paciente va a la cirugía. No se ha
demostrado que el análisis Doppler del índice resistivo
de flujo en la pared de la masa tenga una precisión
reproducible para distinguir neoplasias de ovario
quísticas benignas de malignas [31] y no se puede
recomendar como una maniobra de gran utilidad.
Otras masas anexiales potencialmente
características
Otras categorías de patología anexial que aún no se han
discutido están fuera del alcance de este artículo. En
algunos casos, hay rasgos característicos (tanto clínicos
como de imagen) que permiten una clasificación segura
de masas anexiales en una de estas categorías, que
incluyen embarazo ectópico, absceso / masa
inflamatoria, ovario torcido, leiomioma exofítico,
fibroma ovárico y otros tumores sólidos. masa.
Más imágenes o exploración quirúrgica
Usando el algoritmo como un enfoque práctico para la
masa anexial, el sonólogo debe poder clasificar con
seguridad muchas, si no la mayoría, de las masas
anexiales en una de las categorías de patología
sospechada: (1) quiste no neoplásico; (2) quiste de
ovario hemorrágico; (3) endometrioma; (4) hidrosalpinx;
(5) quiste de inclusión peritoneal; (6) neoplasia quística
benigna; (7) teratoma quístico; (8) malignidad quística;
(9) embarazo ectópico; (10) absceso / masa inflamatoria;
(11) ovario torcido; (12) mioma exofítico o de ligamento
ancho; (13) fibroma de ovario; (14) masa sólida. Cuando
los hallazgos ecográficos no permiten la confianza en el
establecimiento de una categoría, más

las pruebas con MRI pueden conducir a observaciones
adicionales que permiten la categorización. El
endometrioma con nodularidad de la pared
aparentemente avascular, el hidrosálpinx atípico sin
ovario adyacente identificado ecográficamente y el
quiste de inclusión peritoneal en el que el ovario
suspendido no es visible son algunos ejemplos de masas
que podrían beneficiarse de una evaluación adicional
con resonancia magnética, ya que se podría optar por
no hacerlo. Evalúe quirúrgicamente al paciente si puede
estar razonablemente seguro de que la masa era un
endometrioma, hidrosalpinx o seudoquiste pericional.
De manera similar, establecer el diagnóstico de
leiomioma exofítico o fibroma ovárico mediante
resonancia magnética en aquellos casos sin
observaciones ecográficas características sería útil para
evitar la evaluación quirúrgica. Por último,
Resumen
La ecografía ginecológica se ha convertido en una
herramienta muy eficaz y precisa que permite un
diagnóstico seguro de una variedad de masas anexiales.
Utilizando un enfoque práctico basado en la evidencia, los
ecografistas están bien equipados para diferenciar los
hallazgos esperados en el ovario normal de las entidades
patológicas y, a menudo, pueden generar conclusiones
específicas con respecto a la causa de una masa anexial. El
dominio de las estrategias de diagnóstico a utilizar cuando
se identifica una masa anexial y los patrones ecográficos de
varios tipos de patología anexial contribuye en gran medida
a la atención adecuada y rentable de una mujer con una
masa anexial.
Referencias
[1] Bakos O, Lundkvist O, Wide L, Bergh T. Ultra-
descripción ecográfica y hormonal del ciclo
menstrual ovulatorio normal. Acta Obstet Gynecol
Scand 1994; 73: 790 - 6.
[2] Ron-El R, Nachum H, Golan A, et al. Binovular
folículos ováricos humanos asociados con la
fertilización in vitro: incidencia y resultado. Fertil
Steril 1990; 54: 869 - 72.
[3] Pache TD, Wladimiroff JW, de Jong FH, et al.
Patrones de crecimiento de folículos ováricos no
dominantes durante el ciclo menstrual normal. Fertil
Steril 1990; 54: 638 - 42.
[4] Swire MN, Castro-Aragon I, Levine D. Varios
Aspecto ecográfico del quiste hemorrágico del
cuerpo lúteo. Ultrasonido Q 2004; 20: 45 - 58.
[5] Timor-Tritsch IE, Goldstein SR. La complejidad
de una "masa compleja" y la simplicidad de un
"quiste simple". J Ultrasound Med 2005; 24: 255 - 8.
[6] Timmerman D, Schwarzler P, Collins WP, et al.
Evaluación subjetiva de masas anexiales con el
Aproximación práctica a la masa anexial 355
uso de la ecografía: un análisis de la variabilidad y
la experiencia interobservador. Ultrasonido Obstet
Gynecol 1999; 13: 11 - 6.
[7] Valentin L, Hagen B, Tingulstad S, Eik-Nes S.
Comparación de modelos de "reconocimiento de patrones"
y regresión logística para la discriminación entre masas
pélvicas benignas y malignas: una validación cruzada
prospectiva. Ultrasonido Obstet Gynecol 2001; 18: 357 - sesenta
y cinco.
[8] Patel MD, Feldstein VA, Chen DC, et al.
Endometriomas: rendimiento diagnóstico de la ecografía.
Radiología 1999; 210: 739 - 45.
[9] Patel MD, Feldstein VA, Filly RA. La probabilidad
proporción de hallazgos ecográficos para el
diagnóstico de quistes ováricos hemorrágicos. J
Ultrasound Med 2005; 24: 607 - 15.
[10] Patel MD, Feldstein VA, Lipson SD, et al. Cístico
teratomas del ovario: valor diagnóstico de la
ecografía. AJR Am J Roentgenol 1998; 171: 1061 - 5.
[11] Patel MD, Acord DL, Young SW. Probabilidad
Proporción de hallazgos ecográficos para
discriminar el hidrosálpinx de otras masas
anexiales. AJR 2006; 186.
[12] Nardo LG, Kroon ND, Reginald PW. Persistente
quistes ováricos uniloculares en una población
general de mujeres posmenopáusicas: ¿hay lugar
para el manejo expectante? Obstet Gynecol 2003;
102: 589 - 93.
[13] Modesitt SC, Pavlik EJ, Ueland FR, et al. Riesgo de
malignidad en tumores quísticos de ovario
uniloculares de menos de 10 centímetros de diámetro.
Obstet Gynecol 2003; 102: 594 - 9.
[14] Dorum A, Blom GP, Ekerhovd E, Granberg S.
Prevalencia y diagnóstico histológico de quistes
anexiales en mujeres posmenopáusicas: un estudio de
autopsia. Am J Obstet Gynecol 2005; 192: 48 - 54.
[15] Ekerhovd E, Wienerroith H, Staudach A, Gran-
berg S. Evaluación preoperatoria de quistes
anexiales uniloculares por ecografía transvaginal:
una comparación entre imágenes morfológicas
ecográficas y diagnóstico histopatológico. Am J
Obstet Gynecol 2001; 184: 48 - 54.
[16] Mesogitis S, Daskalakis G, Pilalis A, et al.
Manejo de quistes ováricos con aspiración e
inyección de metotrexato. Radiología 2005; 235:
668 - 73.
[17] Timmerman D, Bourne TH, Tailor A, et al.
Una comparación de métodos para la discriminación
preoperatoria entre masas anexiales malignas y
benignas: el desarrollo de un nuevo modelo de
regresión logística. Am J Obstet Gynecol 1999; 181: 57 - sesenta
y cinco.
[18] Korbin CD, Brown DL, Welch WR. Paraovárico
cistadenomas y cistoadenofibromas:
características ecográficas en 14 casos. Radiología
1998; 208: 459 - 62.
[19] Ghossain MA, Braidy CG, Kanso HN, et al.
Cistoadenomas extraováricos: hallazgos
ecográficos y de RM en 7 casos. J Comput Assist
Tomogr 2005; 29: 74 - 9.
[20] Bass IS, Haller JO, Friedman AP, et al. La
aspecto ecográfico del hemorrágico
356 Patel
quiste ovárico en adolescentes. J Ultrasound Med
1984; 3: 509 - 13.
[21] Baltarowich OH, Kurtz AB, Pasto ME y col. La
espectro de hallazgos ecográficos en quistes
ováricos hemorrágicos. AJR Am J Roentgenol 1987;
148: 901 - 5.
[22] Okai T, Kobayashi K, Ryo E, et al. Transvaginal
Apariencia ecográfica de quistes ováricos
funcionales hemorrágicos y su regresión
espontánea. Int J Gynaecol Obstet 1994; 44: 47 - 52.
[23] Jain KA, Friedman DL, Pettinger TW, et al.
Masas anexiales: comparación de la especificidad de la
ecografía endovaginal y la resonancia magnética pélvica.
Radiología 1993; 186: 697 - 704.
[24] Sassone AM, Timor-Tritsch IE, Artner A, et al.
Caracterización ecográfica transvaginal de la enfermedad
ovárica: evaluación de un nuevo sistema de puntuación
para predecir la malignidad ovárica. Obstet Gynecol 1991;
78: 70 - 6.
[25] Tessler FN, Perrella RR, Fleischer AC, Grant EG.
Diagnóstico ecográfico endovaginal de trompas de
Falopio dilatadas. AJR 1989; 153: 523 - 5.
[26] Timor-Tritsch IE, Lerner JP, Monteagudo A,
Murphy KE, Heller DS. Marcadores ecográficos
transvaginales de enfermedad inflamatoria tubárica.
Ultrasonido Obstet Gynecol 1998; 12:56 - 66.
[27] Jain KA. Imágenes de quistes de inclusión peritoneal.
AJR Am J Roentgenol 2000; 174: 1559 - 63.
[28] Malde HM, Kedar RP, Chadha D, Nayak S. Der-
malla moid: un signo ecográfico de teratoma
ovárico. AJR Am J Roentgenol 1992; 159: 1349 - 50.
[29] Granberg S, Wikland M, Jansson I. Macroscópico
Caracterización de los tumores de ovario y relación
con el diagnóstico histológico: criterios a utilizar
para la evaluación ecográfica. Gynecol Oncol 1989;
35: 139 - 44.
[30] Herrmann Jr UJ, Locher GW, Goldhirsch A.
Patrones ecográficos de tumores de ovario:
predicción de malignidad. Obstet Gynecol 1987; 69:
777 - 81.
[31] Levine D, Feldstein VA, Babcook CJ, Filly RA.
Ecografía de masas ováricas: escasa sensibilidad
del índice resistivo para identificar lesiones
malignas. AJR Am J Roentgenol 1994; 162: 1355 - 9.