HISTORIA CLÍNICA PSICOLÓGICA

FECHA: _____________________________

ENTREVISTADOR:______________________________________________________________

ESCUELA O INSTITUCION: ______________________________________________________

I.- FICHA DE IDENTIFICACIÓN.

NOMBRE DEL NIÑO (A): _________________________________________________

FECHA DE NACIMIENTO: ____________________________ EDAD:_____________

LUGAR DE NACIMIENTO:_________________________________________________

ESCOLARIDAD: __________________________________________________________

DOMICILIO: ____________________________________TEL: (___)________________

PERSONA QUE TRAE AL NIÑO (A) POR PRIMERA VEZ:_____________________

SERVICIO MEDICO Y/O PERSONA QUE LO CANALIZA:_____________________

II.- MOTIVO DE LA CONSULTA:

A) SITUACIÓN ACTUAL:
______________________________________________________________________

B) ¿A QUE EDAD DEL NIÑO (A) SE DIERON CUANTA DE LA NECESIDAD DE

APOYO?:_____________________________________________________________

C) ¿COMO SE DIERON CUENTA?:_________________________________________

D) ¿QUE ACTITUD HAN TOMADO HACIA EL NIÑO?:_______________________

_____________________________________________________________________

III.- ANTECEDENTES FAMILIARES:

PADRE: NOMBRE: _________________________________________EDAD:_________

ESCOLARIDAD:__________________________

OCUPACIÓN:_____________________________

MADRE: NOMBRE: __________________________________________ EDAD: ____

 ESCOLARIDAD: __________________________

OCUPACIÓN: _________________

HERMANOS: NUMERO: _____________ EDADES: ___ ___ ___ ___ ___ ___

LUGAR QUE OCUPA EL NIÑO (A): _________________________________

CONDICIONES PATOLÓGICAS EN LA FAMILIA:_______________________________

IV.- ANTECEDENTES PERSONALES:

PRENATALES:

A) EDAD DE LA MADRE AL EMBARAZARSE: ______________________________________

B) ¿FUE PLANEADO TENER AL NIÑO (A): ________________________________________

C) ¿TENÍA ALGUNA PREFERENCIA POR SU SEXO? ________ ¿CUAL? _________________

D) CONDICIONES DEL EMBARAZO:______________________________________

PERINATALES:

A) CONDICIONES DEL PARTO: ___________________________________________

B) ¿LLORO EL NIÑO (A) AL NACER? _______________________ HIPOXIA:

___________________

C) ¿CUÁNTO PESO AL NACER? _________________________ TALLA: _________

NEONATALES:

A) CONDICIONES POSTERIORES AL NACIMIENTO: _________________________________

B) ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS: _________________________________

V.- DESARROLLO PSICOMOTOR, LENGUAJE Y HÁBITOS:

A QUE EDAD EL NIÑO (A):

ENDEREZO LA CABEZA: SE SENTÓ SOLO: ___________

GATEO: CAMINO SOLO (A): ______________________

 BALBUCEO IMITANDO SONIDOS: SIGUIÓ INSTRUCCIONES: ______________

DIJO SUS PRIMERAS PALABRAS: CUALES FUERON: ____________

HABLO FRASES CORTAS: ________________________________________________

¿QUE TIPO DE COMUNICACIÓN PRESENTA ACTUALMENTE?

_________________________________________________________________________

ALIMENTACIÓN:

A QUE EDAD EL NIÑO (A):

DEJO EL PECHO: DEJO EL BIBERÓN: ______________________

COMIÓ ALIMENTOS SÓLIDOS: BEBIÓ EN TASA SIN AYUDA: ____

COMIÓ SOLO CON CUCHARA:_________

COMIÓ SOLO CON TENEDOR:___________

AUTO ASISTENCIA:

EL NIÑO SE VISTE SOLO: SI: NO: A VECES: ___________

CONTROL DE ESFÍNTERES:

A QUE EDAD EL NIÑO LOGRO EL CONTROL:

DIURNO: NOCTURNO:____________________________

QUE MÉTODO (S) SE UTILIZARON PARA LOGRARLO: _____________________

ACTUALMENTE PRESENTA ENURESIS: SI: _____ NO: _____ OCASIONAL: __

LATERALIDAD:

ESTA ESTABLECIDA: SI: _____ NO: _____ CUAL ES: DIESTRO: ___ ZURDO:_______
AMBIDIESTRO: _____
VI.- ASISTENCIA DEL NIÑO (A) A OTRA ESCUELA O INSTITUTO DE REHABILITACIÓN:

NOMBRE DE LA ESCUELA O INSTITUTO:

________________________________________________________________

A QUE EDAD SE LE LLEVO POR PRIMERA VEZ: ___________________________

COMO REACCIONO: ____________________________________________________

CUAL HA SIDO SU APROVECHAMIENTO ESCOLAR: _______________________

________________________________________________________________________________

COMO SE RELACIONO CON SUS MAESTRO Y COMPAÑEROS:______________

_______________________________________________________________________________

DE EXISTIR DIFICULTADES ESCOLARES, MENCIONE CUALES:

________________________________________________________________________________

VII.- CONDUCTA DEL NIÑO (A) EN EL HOGAR:

SUEÑO:

A) EL NIÑO (A) HA SIDO INQUIETO AL DORMIR: SI: NO:

A VECES: ___

B) CON QUIEN DUERME EL NIÑO (A): __________________________________________

C) SE DESPIERTA FRECUENTEMENTE GRITANDO Y/O LLORANDO: SI: ____NO: _____

D) EL NIÑO (A) HABLA DURANTE EL SUEÑO: SI: ___ NO: ___

E) ES SONÁMBULO: SI: _____ NO: _____

ALIMENTACIÓN:

A) EL NIÑO (A) COME: BIEN: MAL: REGULAR: _____

B) TIENE DIFICULTADES AL TRAGAR O AL MASTICAR: SI: NO: _____

MANÍAS:

A) ______________________________________________________________________
 DISCIPLINA:

A) HACE TODO LO QUE QUIERE Y SE LE PERMITE: SI: NO: A VECES: ______

B) AYUDA EN LA CASA: SI: NO: _ EN QUE: _______________________

C) ES OBEDIENTE: SI: ___ NO: ___ A QUIEN OBEDECE MAS: _____

D) QUE MÉTODO DISCIPLINARIO EMPLEAN Y QUIEN:

______________________________________________________________________

E) PORQUE MOTIVO HACE BERRINCHE:

______________________________________________________________________

RELACIONES:

A) QUIEN SE RELACIONA CON LE MENOR DE FORMA MÁS CERCANA:

______________________________________________________________________

B) COMO SE RELACIONA EL NIÑO CON LOS PADRES:

______________________________________________________________________

C) COMO SE RELACIONA CON SUS HERMANOS:

______________________________________________________________________

D) COMO SE RELACIONA CON OTROS ADULTOS Y NIÑOS:

______________________________________________________________________

E) QUE ACTIVIDADES RECREATIVAS PRÁCTICA EN SU CASA Y CON QUIENES:

______________________________________________________________________

F) QUE HACE EL NIÑO (A) EL FIN DE SEMANA: _____________________________

CONDUCTA PSICOLÓGICA:

ATENCIÓN: __________________________ MEMORIA: _________________________

SENSOPERCEPCION: _____________________________________________________

APRENDIZAJE: ___________________________________________________________

EMOTIVIDAD:_____________________________________________________________

VIII.- ACTITUD DE LA FAMILIA HACIA LA N.E.E. Y/O DISCAPACIDAD:

A) QUE COMPLICACIONES SE HAN PRESENTADO EN LA SITUACIÓN FAMILIAR POR CAUSA
DE LA N.E.E. Y/O DISCAPACIDAD DEL NIÑO (A):
______________________________________________________________________

B) COMO ES LA RELACIÓN DE LOS PADRES AL MOMENTO DE LA ENTREVISTA:

______________________________________________________________________

C) COMO ES LA ACTITUD DE LOS PADRES HACIA EL NIÑO DURANTE LA ENTREVISTA:

__________________________________________________________

D) GRADO DE ASPIRACIÓN DE LOS PADRES HACIA EL FUTURO DEL NIÑO (A):

______________________________________________________________________

PSIC. FRANCISCO GUSTAVO CORDERO PINEDA.