Formato de Inspección de Extintores Pág.

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Código: SIG-F-23 Versión: 01 Fecha de efectiva: 04/04/2021 Fecha del cambio: 04/04/2021

FECHA DE LA INSPECCIÓN: DD MM AA LUGAR A INSPECCIONAR:

INSPECCIÓN REALIZADA POR: CARGO:

ESTADO GENERAL DEL EXTINTOR

MANIJA DE DESCARGA Y TRANSPORTE

CALCOMANIA DE IDENTIFICACION E
PASADOR DE SEGURIDAD
ANILLO DE VERIFICACION

CUERPO CILÍNDRICO
CAPACIDAD (Libras)

INSTRUCCIONES

SEÑALIZACIÓN
EXTINTOR No.

CAPSULA C02
MANÓMETRO

MANGUERA

UBICACIÓN
BOQUILLA

SOPORTE
VÁLVULA

PH
ITEM TIPO, CLASE ÁREA DE UBICACIÓN FECHA DE CARGA FECHA DE VENCIMIENTO OBSERVACIONES

10

11

12

CONVENCIONES

B: BUENO NT: NO TIENE VoBo SST

PRUEBA HIDROSTATICA, UNICAMENTE
PH:
PARA EXTINTORES DE CO2
M: MALO NA: NO APLICA