DENUNCIA DE

ACCIDENTE DE TRABAJO
Ente Gestor de Salud
En uso para accidente común
Este formulario debe ser llenado y firmado por el Empleador, y por los Médicos que hubieran atendido el caso. Debe ser presentado por el Empleador dentro de las 24 horas de
ocurrido el Accidente Profesional o Accidente Común que cause invalidez. El original para el Ente Gestor de copias a: 1.- Empleador, 2.- Ministerio de Trabajo, Empleo y
Previsión Social, 3.- Instituto Nacional de Salud Ocupacional, 4.- Asegurado, y la copia 5.- Para la AFP, debe entregarse a los 5 días en área urbana y 10 días en área ruraL

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO APELLIDO DE CASADA NOMBRES CUA

Identificación
Trabajador Asegurado

MATRICULA ASEGURADO ENTE GESTOR DE SALUD: FECHA DE NACIMIENTO

C.I. RUN OTROS SEXO DIA MES AÑO

SOLTERO CASADO VIUDO DIVORCIADO CONVIVIENTE NACIONALIDAD

DEPARTAMENTO PROVINCIA CIUDAD LOCALIDAD ZONA/BARRIO/URBANIZACION TELEFONO/OTROS
Dirección

AVENIDA CALLE PASAJE NUMERO EDIFICO BLOQUE DEPARTAMENTO

DEPENDIENTE INDEPENDIENTE NIT ASEGURADO INDEPENDIENTE FECHA DE INICIO RELACION LABORAL

OCUPACION DIA MES AÑO

NOMBRE O RAZON SOCIAL DEL EMPLEADOR TELEFONO FAX OTROS

Información Laboral

NUMERO PATRONAL NIT/GOB EMPLEADOR

DEPARTAMENTO PROVINCIA CIUDAD LOCALIDAD ZONA /BARRIO/URBANIZACION

AVENIDA CALLE PASAJE NUMERO EDIFICIO BLOQUE PISO OFICINA

¿Recibió entrenamiento previo para efectuar su trabajo? SI NO Tiempo de servicios en la Empresa: en la ocupación

¿Recibió instrucciones (cursos)sobre Seguridad e Higene Industrial? SI NO Sección donde trabaja:

(Reporte de testigos presenciales o investigación de

Lugar donde ocurrió el accidente Dia Mes Mes Hora

¿Cómo ocurrió el accidente
Esta parte debe ser llenada por el Empleador

Medicina de Trabajo)

Descríbase las causas del accidente

(Descripción breve pero completa)

¿ Qué labor realizaba el accidentado en el momento de producirse el accidente?

Testigos 1.- 2.-

Nombre F i rma Nombre F i rma

El accidente fue atendido en:
(Reporte del Personal Médico, Paramédico o de

El mismo Iugar del accidente Posta Sanitaria: No recibió atención

Fecha en la que se presentó para atención médica de urgencia Dia Mes Año Hora
¿Quién prestó los primeros auxilios ?
Seguridad de la Empresa

Descripción de partes corporales afectadas

Diagnóstico presuntivo Tratamiento efectuado

Fue trasladado a otro Centro Médico NO SI Nombre del Centro Médico

Firma del Trabajador Asegurado Sello y firma del Médico que atendió el caso

Lugar, fecha y hora de despacho del presente documento Sello y firma del Empleador
Centro Médico u HospitaI : Ingreso: Dia Mes Año Hora
Diagnóstico Médico IniciaI :
el Ente Gestor de Salud
Para ser llenado por

Tratamiento efectuado:

Tiempo estimado de Incapacidad para el trabajo: Internación NO SI Transferido a otro centro: NO SI

Centro al que fue transferido: Causa de la transferencia:

Falleció, fecha: Dia Mes Año Hora

Fecha y hora del presente informe Sello y firma del Médico que atendió el caso

LUGAR Y FECHA DE RECEPCION POR LA AFP NOMBRE Y FIRMA RESPONSABLE AFP

Yo …………………………………………………………………………………………tengo
tengoconocimiento
conocimientodedeque
quelalafalsedad
falsedaddedelos
losdatos
datosconsignados
consignadosenenelelpresente
presente
Formulario, constituye un delito tipificado en el paragrafo II del articulo 345 Bis del Codigo Penal Boliviano, cuya consecuencia es la privación de la libertad de
tres a cinco años y multa de sesenta a doscientos días
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