Guía para iniciar y manejar programas de agujas y jeringas

I ¿POR QUÉ, ¿QUÉ, ¿DÓNDE, CÓMO ?

A. ¿Por qué esta guía?
La transmisión del VIH entre los consumidores de drogas intravenosas y las
poblaciones afines de profesionales del sexo, jóvenes y otras personas vulnerables
aumenta enormemente la carga de morbilidad en los países de todo el mundo. La
evidencia de 20 años de investigación muestra que los programas de agujas y jeringas
(NSP) previenen, controlan y, en última instancia, reducen la prevalencia del VIH y
otras infecciones transmitidas por la sangre entre los usuarios de drogas inyectables.
Estos programas están operando ahora en más de 60 países en todas las regiones
del mundo; sin embargo, se estima que menos del 2% de los usuarios de drogas
inyectables pueden acceder a agujas y jeringas estériles a través de los NSP [1]. La
necesidad de programas de agujas y jeringas, su papel en una respuesta integral al
VIH entre los usuarios de drogas inyectables y las pruebas de su eficacia se pueden
encontrar en documentos recientes como:

 Efectividad de la programación de agujas y jeringas estériles para reducir el

VIH / SIDA entre los usuarios de drogas inyectables. Ginebra, Organización
Mundial de la Salud (OMS), 2005 (Documento técnico y resúmenes de política
sobre pruebas para la acción sobre el VIH / SIDA y el uso de drogas
inyectables);
 Wodak A, Cooney A. Efectividad de los programas de agujas y jeringas
estériles (y otros artículos en) Evidencia para la acción: Número especial de la
Revista Internacional de Políticas de Drogas, 2005, S31-S44;
 Guía de políticas y programación para la prevención y la atención del VIH /
SIDA entre los consumidores de drogas intravenosas. Ginebra, OMS, 2005; y
 Guía de promoción: Prevención del VIH / SIDA entre usuarios de drogas
inyectables. Ginebra, OMS, 2004.
 Prevención de la infección por VIH entre usuarios de drogas inyectables en
países de alto riesgo: una evaluación de la evidencia. Instituto de Medicina de
las Academias Nacionales (2006) Washington DC: The National Academic
Press.
 Esta guía está diseñada para ayudar a expandir la respuesta al VIH entre los
consumidores de drogas intravenosas en todo el mundo. Para hacer esto, será
necesario establecer muchos más NSP. Las secciones I y II de esta guía
tienen como objetivo fomentar este proceso. Muchos NSP existentes también
necesitan ampliar los servicios que ofrecen y aumentar considerablemente su
cobertura. Cómo hacer esto es el tema de las secciones III y IV. La ampliación
de los programas también debe incluir el establecimiento de muchos más NSP
en las cárceles y centros de detención. Las necesidades particulares de los
NSP en estos “entornos cerrados” son el tema de la sección V. Al final de esta
guía se proporciona una lista de sitios web, publicaciones y redes útiles,
seguida de anexos y notas.
B. ¿Qué principios deben guiar a los NSP?
Los principios y enfoques que se utilizarán para abordar el VIH entre los consumidores
de drogas intravenosas se articulan en las Convenciones de las Naciones Unidas para
el Control de Drogas, la Declaración sobre los Principios Rectores para la Reducción
de la Demanda de Drogas y las políticas de promoción de la salud y los derechos
humanos de las Naciones Unidas. Estos enfatizan los siguientes puntos.

 La protección de los derechos humanos es fundamental para prevenir el VIH,

ya que las personas son más vulnerables a la infección cuando no se respetan
sus derechos económicos, sanitarios, sociales o culturales. Del mismo modo,
un enfoque punitivo, basado excesivamente en medidas de justicia penal, solo
logrará llevar a la clandestinidad a las personas que más necesitan servicios
de prevención y atención.
 Los programas de agujas y jeringas son un componente clave del paquete
integral de intervenciones de reducción de daños necesarios para abordar el
VIH entre los usuarios de drogas inyectables. El paquete integral incluye
medidas en apoyo de tres objetivos: 1) proporcionar a los usuarios de drogas
información y los medios para protegerse a sí mismos y a sus parejas y
familias de la exposición al VIH, incluida información y educación específicas a
través de la divulgación, el suministro de condones y equipo de inyección
estéril y acceso a pruebas voluntarias y asesoramiento; 2) facilitar la entrada
en el tratamiento de la drogodependencia, en particular la terapia de
sustitución de opioides para las personas dependientes de opioides; y 3)
fomentar la adopción de otra atención médica, incluida la atención primaria
general y el acceso a la atención del VIH y al TAR [2].
 La prevención del VIH entre los usuarios de drogas inyectables debe comenzar
lo antes posible, ya que el virus puede propagarse rápidamente en esta
población y más allá.
 Las intervenciones deben basarse en una evaluación periódica de la
naturaleza y la magnitud del consumo de drogas, así como de las tendencias y
patrones de la infección por el VIH.
 Para que las medidas de prevención sean eficaces en un país, es fundamental
que lleguen al mayor número posible de personas de las poblaciones en
riesgo.
 Los programas de prevención del VIH y reducción de la demanda de drogas
deben integrarse en políticas más amplias de bienestar social y promoción de
la salud y programas de educación preventiva.
 Los programas de prevención del VIH y reducción de la demanda de drogas
deben integrarse en políticas más amplias de bienestar social y promoción de
la salud y programas de educación preventiva.
 Los programas de prevención del VIH y tratamiento de las drogas deben
proporcionar asesoramiento y pruebas voluntarias del VIH y otras
enfermedades infecciosas para ayudar a los consumidores de drogas
intravenosas a cambiar los comportamientos que los ponen a ellos mismos u
otros en riesgo.
 Los programas de prevención del VIH también deben centrarse en las
conductas sexuales de riesgo entre las personas que se inyectan drogas o
consumen otras sustancias.
  El trabajo de divulgación, la educación entre pares y medidas específicas fuera
de los entornos normales de servicio y las horas de trabajo suelen ser
necesarios para llegar a los consumidores de drogas intravenosas, incluidos
los presos, los jóvenes, las mujeres y los profesionales del sexo.
 La terapia de sustitución de opioides flexible y de fácil acceso y otros servicios
de tratamiento de drogas son fundamentales para satisfacer las necesidades
de los consumidores de drogas intravenosas.
 Se debe brindar atención y apoyo, con la participación de la comunidad, a los
consumidores de drogas intravenosas que viven con el VIH ya sus familias.

C. ¿Qué elementos distinguen a los NSP eficaces?

Los programas de agujas y jeringas varían ampliamente en términos de su ubicación
(dentro o cerca de las comunidades objetivo de usuarios de drogas inyectables),
horarios, políticas de distribución y su clientela y las drogas utilizadas por este grupo.
Además, mientras que algunos brindan servicios de extensión y fuentes alternativas
para la distribución de agujas y jeringas (como máquinas expendedoras), otros no lo
hacen; y el contexto social, político y económico en el que se ubican los NSP difiere
de un lugar a otro, al igual que la disponibilidad de tratamiento y servicios sociales
para las personas que dependen de las drogas y que viven con (o en riesgo de
contraer) el VIH.
A pesar de esta diversidad, los NSP eficaces tienden a compartir una visión clara de lo
que desean lograr y características comunes [3]:
Cobertura amplia: cuando la oposición a las medidas de reducción de daños es
intensa, aún puede ser necesario realizar estudios piloto de los planes estratégicos
nacionales; sin embargo, la evidencia de los NSP es irrefutable y las autoridades
sanitarias deben establecer programas a gran escala siempre que sea posible.
Los planes estratégicos nacionales deben planificarse e implementarse con el objetivo
claro de reducir la transmisión del VIH entre los consumidores de drogas intravenosas
en un área geográfica.
De lo contrario, existe el peligro de convertirse en un programa boutique que tenga
poco o ningún impacto en una epidemia de VIH.
Evaluaciones cuidadosas: en algunos lugares, las circunstancias pueden justificar el
suministro inmediato de agujas y jeringas. En todos los demás casos, es mejor realizar
una evaluación cuidadosa de la situación antes de comenzar, ya que esto mejorará la
eficacia y sostenibilidad del programa. Una evaluación debe describir la naturaleza de
los problemas de drogas y los factores que los influyen a nivel local. También debe
considerar las consecuencias adversas para la salud del consumo de drogas e
identificar los recursos que podrían estar disponibles para responder a los problemas
de las drogas y las intervenciones que sean social, política y económicamente
apropiadas. Sobre todo, la evaluación debe proporcionar una base para iniciar un
NSP. La metodología de evaluación y respuesta rápida (RAR) de la OMS / ONUSIDA
para el uso de drogas inyectables proporciona herramientas que ayudan en este
trabajo [4].
Movilización comunitaria: los NSP efectivos involucran a los usuarios de drogas
intravenosas en la toma de decisiones desde el momento más temprano:
evaluaciones, planificación y decisiones críticas sobre los sitios, los tipos de productos
y servicios que se proporcionarán, etc. También se recomienda que los NSP sean
guiados por comités asesores que sean ampliamente representativos de las partes
interesadas y los usuarios de drogas inyectables a los que se atenderá (véase el
recuadro de texto "Desarrollo de NSP con consumidores de drogas: la experiencia de
Australia", sección II A).
Inicio rápido: comienzan rápidamente, de modo que los usuarios de drogas
intravenosas se beneficien antes de que el VIH se propague ampliamente.
Integrales, flexibles y de fácil acceso: los NSP no pueden prevenir el VIH y otras
enfermedades por sí solos, por lo que deben proporcionar una gama completa de
servicios flexibles y bien coordinados destinados a mejorar la salud y el bienestar de
los usuarios de drogas inyectables. Sus servicios a menudo se brindan en múltiples
ubicaciones con horarios de operación variados, lo que hace que el equipo de
inyección estéril y otros servicios sean de fácil acceso.
Gama de productos básicos: además de agujas y jeringas estériles, los NSP
eficaces proporcionan una gama de productos adaptados a las necesidades locales.
Esto puede incluir condones masculinos y femeninos, lubricantes, filtros, hisopos,
agua esterilizada, ollas o cucharas, cajas a prueba de pinchazos para equipos usados,
torniquetes, acidulantes, vitaminas, medicamentos comunes con o sin receta,
alimentos, ropa y materiales educativos (consulte la Sección II para una discusión
detallada).
Objetivos duales: dirigen sus servicios no solo a los usuarios de drogas inyectables,
sino también a sus parejas sexuales.
Monitoreo: evalúan continuamente sus resultados para comprender las necesidades
cambiantes de sus clientes.
Alcance: Los NSP efectivos brindan alcance comunitario a los usuarios de drogas,
donde viven y usan o compran drogas.
Respetuoso: Muestran respeto por los usuarios de drogas inyectables y sus familias y
se aseguran de que todos sean tratados con dignidad y con sensibilidad a las
diferencias culturales, raciales, étnicas y de género.
Educación: aprovechan todas las oportunidades disponibles para educar a los
usuarios de drogas inyectables sobre los riesgos que enfrentan y los servicios para
ayudarlos a reducirlos.
Incidencia: los NSP eficaces utilizan la incidencia estratégica para persuadir a los
políticos, la policía, las autoridades sanitarias, los medios de comunicación y otros a
crear un entorno propicio para su trabajo.
Sostenibilidad: reúnen apoyo, obtienen fondos, nutren al personal y brindan servicios
específicos para que puedan sobrevivir a largo plazo.
D. ¿Dónde deberían iniciarse los servicios?
Un hermoso NSP con personal bien capacitado y una profusión de equipos de
inyección esterilizados, pero sin un gran número de usuarios de drogas intravenosas
que accedan a sus servicios, no tendrá ningún impacto en una epidemia de VIH. En el
comercio minorista, se dice que hay tres factores importantes: ubicación, ubicación y
ubicación. Si bien los NSP no son minoristas, las investigaciones muestran que una
ubicación inconveniente inhibe la eficacia de los NSP, mientras que una ubicación
conveniente permite una alta cobertura de servicios [5].
Por lo tanto, se debe tener cuidado al elegir ubicaciones: de sitios fijos, bases de
operaciones u oficinas centrales para los trabajadores de extensión, centros de
acogida (ya sea que proporcionen NSP o no), donde los trabajadores de extensión
buscan consumidores de drogas y donde los NSP móviles se detienen. . Las buenas
ubicaciones tienden a ser en o cerca de los vecindarios donde viven los consumidores
de drogas intravenosas, o son fácilmente accesibles desde estos vecindarios en
transporte público. También tienden a estar cerca de otros proveedores de agujas y
jeringas, como las farmacias, pero no demasiado cerca de las comisarías de policía y
otros lugares que pueden considerarse hostiles a los usuarios de drogas inyectables
[6].
E. ¿Cómo se deben prestar los servicios?
Hay tres modos básicos de prestar los servicios de los programas de agujas y jeringas
[7]:
Sitio fijo: un lugar al que los inyectores pueden acudir para recoger y desechar el
equipo de inyección y hacer uso de otros servicios;

 Servicios móviles: los servicios se brindan desde una camioneta o autobús,

generalmente con una ruta y un horario regulares de paradas en varios
lugares; y
 Alcance / mochila: los trabajadores viajan por las calles u otras áreas (como
apartamentos), distribuyen agujas y jeringas limpias y recogen el equipo de
inyección usado para su eliminación segura.
Muchos de los NSP más eficaces ofrecen una variedad de modos de administración,
incluidas las máquinas expendedoras de jeringas y las farmacias. Para una discusión
detallada de los modos de administración, consulte la sección II D.

II. EMPEZANDO
Las actividades iniciales para los NSP generalmente incluyen el desarrollo de un plan
de programa que proporciona un cronograma de actividades, identificación de la
cantidad de personal requerido y descripciones de puestos, elección y cálculo de la
cantidad de suministros necesarios, desarrollo de políticas y procedimientos clave y
pautas iniciales para monitorear y reportar actividades.

A. Planificación con objetivos SMART

En su forma más simple, un plan de programa enumera las tareas clave y anota
cuándo deben completarse: generalmente se hace un plan inicial para seis o 12
meses. Por ejemplo, los primeros tres meses de un plan para un NSP de sitio fijo con
un equipo de extensión (después de que se haya llevado a cabo un proceso RAR)
pueden parecerse al ejemplo del Anexo A.
Los planes de programas pueden ser más complejos, desde diagramas de Gantt
(barras) hasta hojas de cálculo desarrolladas con software de planificación de
proyectos; pero lo importante es que la lista de tareas debe organizarse
cronológicamente.
Por ejemplo, es imposible capacitar al personal antes de contratarlo; el trabajo de
extensión no debe comenzar antes de que se desarrollen las políticas de seguridad y
los procedimientos de extensión; y las agujas y jeringas no deben solicitarse antes de
un ejercicio de estimación para determinar cuántas agujas y jeringas de cada tipo se
necesitarán.
En su forma más simple, un plan de programa enumera las tareas clave y anota
cuándo deben completarse: generalmente se hace un plan inicial para seis o 12
meses. Por ejemplo, los primeros tres meses de un plan para un NSP de sitio fijo con
un equipo de extensión (después de que se haya llevado a cabo un proceso RAR)
pueden parecerse al ejemplo del Anexo A.
Los planes de programas pueden ser más complejos, desde diagramas de Gantt
(barras) hasta hojas de cálculo desarrolladas con software de planificación de
proyectos; pero lo importante es que la lista de tareas debe organizarse
cronológicamente. Por ejemplo, es imposible capacitar al personal antes de
contratarlo; el trabajo de extensión no debe comenzar antes de que se desarrollen las
políticas de seguridad y los procedimientos de extensión; y las agujas y jeringas no
deben solicitarse antes de un ejercicio de estimación para determinar cuántas agujas y
jeringas de cada tipo se necesitarán.
Los planes también deben articular metas y objetivos claros para que los
implementadores y evaluadores del programa puedan juzgar si el NSP ha logrado sus
metas. Con demasiada frecuencia, los NSP recién establecidos identifican metas que
son vagas o imposibles de lograr. Ahora se recomienda que los NSP utilicen una
combinación de metas específicas de la ciudad o del distrito y objetivos SMART
específicos del programa. Si el NSP llega al 60% de los consumidores de drogas
intravenosas en un área geográfica específica al menos una vez al mes durante el
último año, esto se considera una buena cobertura [8].
Los objetivos SMART se relacionan con la contribución del programa a la meta
anterior y son:

 Específico: Indique claramente lo que el programa está tratando de lograr;

 Medible: puede medirse sin grandes recursos dedicados a la investigación y la
evaluación;
 Alcanzable: desafiante, pero no demasiado ambicioso dados los recursos
humanos, financieros y de otro tipo disponibles;
 Relevante: Útil para el proceso general de trabajo hacia la meta; y
 Con restricciones de tiempo: Identifique un límite de tiempo dentro del cual
se logrará; de lo contrario, el objetivo será imposible de medir.
Un objetivo SMART para un NSP en un distrito con 10,000 usuarios de drogas inyectables
podría ser: “Llegar al 20% de los usuarios de drogas inyectables en el distrito (alrededor
de 2000) de manera regular (al menos mensualmente con el equipo y los servicios de
inyección adecuados (ambos deben definirse) al final del primer año de actividades del
NSP ".
Se pueden desarrollar objetivos SMART similares para los años siguientes y tanto para la
calidad como para la cantidad.
Un ejemplo de un objetivo de calidad es: “No recibir más de tres quejas por mes sobre las
actitudes del personal hacia los clientes”. Este objetivo asume que se ha desarrollado un
procedimiento de quejas claro y bien publicitado y que se anima a los clientes con una
queja a presentar una queja. (El número de quejas no se establece en cero, ya que
algunas personas siempre se quejarán, sin importar cuán bueno sea el programa.
También tenga en cuenta que el objetivo es específicamente sobre las actitudes del
personal, ya que las quejas sobre la falta de servicios o ciertos tipos de equipo de
inyección pueden estar relacionadas con restricciones de financiación sobre las que el
personal no tiene control).
Una subsección a continuación, “Procesos de monitoreo estandarizados”, analiza el
monitoreo en apoyo de los objetivos SMART.

Desarrollar NSP con consumidores de drogas: la experiencia de Australia

Los programas eficaces de agujas y jeringas involucran a sus clientes en muchos
aspectos de la planificación y el desarrollo. Sin embargo, la participación de los
consumidores de drogas puede resultar difícil. Su estilo de vida a menudo hace que sea
difícil sentarse en reuniones de tres horas, por ejemplo. Lo que ocurre a menudo es que
un usuario de drogas inyectables "seguro" (es decir, uno que no causa demasiados
problemas) es invitado a reuniones de grupos asesores, y esto conduce a una
participación simbólica de los consumidores de drogas en lugar de un enfoque inclusivo.
Un enfoque genuinamente inclusivo podría implicar la organización de reuniones
periódicas de consumidores de drogas intravenosas locales (con pizza u otra comida
atractiva) para discutir temas que dos o más miembros de este grupo pueden presentar al
comité asesor. Luego se establece un ciclo de retroalimentación productivo en el que los
representantes de los usuarios de drogas informan al grupo más grande sobre cada
reunión del comité y recopilan información para la próxima reunión del comité. Un proceso
de este tipo requiere una importante inversión de tiempo, pero prácticamente garantizará
un programa de alta calidad [9]. El VIH entre los consumidores de drogas intravenosas en
Australia se ha mantenido en niveles bajos desde principios de la década de 1980, y la
evidencia muestra que los consumidores de drogas han contribuido en gran medida a
controlar la enfermedad. Todos los comités nacionales, los comités provinciales y las
organizaciones no gubernamentales nacionales que se ocupan del VIH y la hepatitis
tienen representantes de las organizaciones de usuarios de drogas como miembros
activos. Cada estado y territorio tiene al menos una organización de usuarios de drogas
financiada principalmente por fuentes gubernamentales para garantizar que el punto de
vista de los usuarios de drogas inyectables se exprese sobre cualquier cambio propuesto
en la política o práctica, especialmente cuando se trata de programas de agujas y
jeringas. Para obtener más información sobre las teorías recientes sobre la participación
de los clientes en el desarrollo de servicios de reducción de daños, consulte un artículo de
Jon Zibbell en la Revista Internacional sobre Políticas de Drogas [10, y vea también 11].

B. Qué proporcionar
En su forma más básica, un NSP proporciona agujas y jeringas a los usuarios de drogas
inyectables; sin embargo, como se señaló anteriormente, los NSP eficaces tienden a
proporcionar mucho más: desde condones hasta cajas a prueba de pinchazos,
torniquetes, medicamentos, alimentos, ropa y materiales educativos [12]. Antes de elegir
qué productos proporcionar, los directores de programas deben considerar los siguientes
aspectos.
Agujas y jeringas: Los tipos de agujas y jeringas distribuidas deben ser los preferidos por
los consumidores de drogas locales. Si es posible, se debe alentar a los inyectores con el
tiempo a usar una aguja y jeringa de una sola unidad, como la jeringa desechable para
diabéticos de 1 ml, ya que las unidades “unidas” brindan menos oportunidades para que
el VIH sobreviva en sangre seca que las agujas y jeringas separadas. La mayoría de los
NSP proporcionan una variedad de agujas y jeringas para satisfacer los diferentes tipos
de uso de drogas y las diferentes preferencias de los consumidores de drogas.
No se recomiendan las jeringas retráctiles (autodestructivas) para los programas de
agujas y jeringas. Una revisión concluyó que la utilidad de las jeringas retráctiles depende
de hasta qué punto reemplazan o complementan el equipo de inyección existente y si son
aceptables para los usuarios de drogas inyectables.
Los ensayos han descubierto que las jeringas retráctiles son inaceptables para los
usuarios de drogas inyectables en los Estados Unidos de América, partes de Europa y
Australia [13].
Condones: Entre los mayores riesgos de infección por VIH se encuentran las relaciones
sexuales anales o vaginales receptivas sin protección que implican un desgarro del
revestimiento mucoso o la presencia de úlceras genitales (que suelen ser causadas por
algunas infecciones de transmisión sexual). Los condones de látex son muy eficaces para
reducir la probabilidad de transmisión del VIH durante esas relaciones sexuales. Por lo
tanto, se recomienda que los NSP proporcionen condones masculinos a los clientes.
Además, cuando sea posible y aceptable para los clientes, deben proporcionar condones
femeninos (fundas de poliuretano que recubren el interior de la vagina).
Filtros: Los inyectores a menudo usan filtros de cigarrillos (o algodón, algodón, tampones
o papel de liar) como filtro entre la punta de la aguja y la solución que se inyectará para
evitar que las partículas no disueltas del medicamento y otros desechos entren en la
jeringa y las venas. Una práctica común, especialmente en entornos de escasos recursos,
es guardar los filtros usados y luego apretarlos o “lavarlos” para extraer suficiente líquido
para otra inyección. Es probable que esta práctica mejore la propagación del VIH y otros
virus. Dado que los filtros pueden evitar que las partículas grandes entren en la jeringa,
pero no evitarán la entrada de organismos pequeños como las bacterias, se recomienda
que los filtros se distribuyan con un ancho de poro de 0,22 μm (micrómetros). Si esto no
es posible (ya que dichos filtros pueden ser demasiado costosos), los NSP deben
proporcionar filtros de algodón al menos.
Agua esterilizada: muchos inyectores comparten un recipiente de agua común o usan
agua sin tratar (como agua de lluvia o de alcantarilla) para la preparación de
medicamentos en una solución inyectable. Cuando un recipiente de agua es compartido o
usado por más de una persona, pequeñas cantidades de sangre de otro inyector pueden
mezclarse con el agua y aumentar el riesgo de transmisión del VIH u otros virus. Además,
el agua no esterilizada o compartida puede estar contaminada con bacterias y provocar
otros problemas de salud como abscesos cutáneos y endocarditis. Por lo tanto, cuando
sea posible, los NSP deben proporcionar ampollas de agua estériles de un solo uso.
Contienen suficiente agua para mezclar los medicamentos en forma inyectable, pero una
vez abiertas, las ampollas no se pueden volver a tapar, lo que elimina el riesgo de
contaminación y reutilización.
Hisopos: los inyectores utilizan hisopos con alcohol para limpiar la piel antes de la
inyección y para eliminar la sangre resultante de la inyección de los dedos y otras
superficies. Al distribuir estos hisopos a los clientes, los NSP pueden ayudar a proteger a
los que se inyectan contra abscesos y otras infecciones bacterianas.
Cucharas: Los medicamentos en polvo o en tabletas deben mezclarse con agua para
hacer una solución que se pueda inyectar. Se usa una olla como recipiente para este
proceso de mezcla: puede ser necesario calor para disolver aún más el medicamento de
modo que la solución tenga la consistencia adecuada para la inyección. Las cucharas y,
con menor frecuencia, las tapas de las botellas se utilizan como ollas. Por lo tanto, se
recomienda que los NSP proporcionen cucharas de acero, siempre que sea posible.
Recipientes a prueba de pinchazos: los NSP deben asegurarse de tener el control de
las agujas y jeringas usadas desde el punto de recolección hasta la destrucción final. Esto
requiere que proporcionen al personal recipientes a prueba de pinchazos para transportar
y almacenar las jeringas y agujas usadas. También se recomienda que los NSP ofrezcan
estos envases a los consumidores de drogas, para que puedan almacenar de manera
segura su equipo usado en casa o en lugares de inyección y transportarlos de manera
segura a un punto de recolección de NSP.
Acidificantes: cuando se inyectan drogas insolubles como la heroína marrón o el crack,
los consumidores de drogas a veces deben agregar primero un ácido para crear una sal.
Los acidulantes relativamente seguros, como el ácido ascórbico, cítrico o acético puro, no
siempre están disponibles y los inyectores pueden usar más ácidos disponibles, como el
jugo de limón o el vinagre. Estos ácidos líquidos pueden promover el crecimiento de
ciertas bacterias y hongos y provocar infecciones como endocarditis del corazón y
endoftalmitis por cándida en los ojos, una causa de ceguera. Cuando los inyectores
utilicen acidificantes, se recomienda que los NSP proporcionen sobres de un solo uso de
ácido cítrico o ascórbico.
Torniquetes: la mayoría de los usuarios de drogas inyectables utilizan un torniquete
durante la inyección, como un trozo de cuerda, un cinturón de cuero o tela o un pañuelo.
Sin embargo, estos artículos no son lo suficientemente elásticos para una liberación
rápida y, por lo tanto, pueden causar traumatismos en la piel o las venas e infiltración de
sangre y fluidos en los tejidos circundantes. Además, estos artículos son difíciles de
limpiar si están salpicados de sangre. Se recomienda que, cuando sea posible, los NSP
distribuyan torniquetes delgados, flexibles y no porosos.
Lejía y otros desinfectantes: El uso de lejía y otros agentes para la desinfección de
agujas y jeringas es controvertido. En el laboratorio se ha descubierto que el uso de lejía
para limpiar agujas y jeringas es eficaz para desinfectar jeringas contaminadas con
sangre que contiene VIH. Se ha descubierto que incluso un solo enjuague con agua
reducirá el VIH en una jeringa contaminada en un 70%, obteniendo los mejores resultados
(más del 95%) utilizando lejía sin diluir o el método “2 x 2 x 2” [ 14]: enjuague dos veces
con agua limpia; enjuague dos veces con blanqueador sin diluir; y enjuague dos veces
con agua limpia. Ninguno de estos métodos mata o elimina todo el virus y la investigación
muestra que métodos como “2 x 2 x 2” se practican de manera deficiente fuera del
laboratorio.
Cuando los consumidores de drogas no tienen equipo de inyección y están reutilizando la
aguja y la jeringa de otra persona, su capacidad para seguir todos estos pasos con
cuidado suele verse disminuida. Se teoriza que los niveles muy altos de prevalencia de la
hepatitis C entre los consumidores de drogas inyectables en muchos países donde la
prevalencia del VIH entre los consumidores de drogas intravenosas ha permanecido baja
pueden deberse a la dependencia de los métodos de desinfección en lugar de garantizar
que se utilice una aguja y una jeringa estériles para cada inyección.
En 2005, y nuevamente en 2007, la OMS recomendó que la lejía se proporcionara solo
como un complemento de la NSP y debería ir acompañada de información clara que
indique la eficacia limitada e instrucciones sobre cómo esterilizar eficazmente [15].
Otros servicios: La Sección III describe el espectro de servicios que los NSP deben
brindar o ayudar a los clientes a acceder a través de otras agencias. Estos incluyen
educación, primeros auxilios para abscesos y otras dolencias menores, tratamiento
farmacológico de bajo umbral (especialmente terapia de sustitución de opioides), pruebas
voluntarias del VIH (acompañadas de asesoramiento previo y posterior a la prueba),
diagnóstico y tratamiento de infecciones de transmisión sexual y antirretrovirales. terapia y
medicación para infecciones oportunistas asociadas con el VIH.
Siempre que sea posible, se debe agregar el apoyo legal y social, la atención y el apoyo
para los consumidores de drogas inyectables seropositivos, el acceso a una atención de
la salud amigable para los consumidores de drogas y otros servicios, según sea
necesario.

C. Pedidos, almacenamiento y eliminación de existencias

Puede ser difícil estimar cuántas agujas y jeringas se necesitarán durante el primer año
debido a factores desconocidos. Las incógnitas pueden incluir el tiempo necesario para
establecer la ubicación del programa, reclutar personal y satisfacer los requisitos
reglamentarios de las autoridades de la ciudad y la policía; el tiempo necesario para
contactar y reclutar usuarios de drogas intravenosas para el servicio (esto varía mucho de
un lugar a otro); y variaciones estacionales en la demanda de equipos de inyección.
Para llegar a una cifra, los resultados de una encuesta rápida de evaluación y respuesta
(RAR) se pueden utilizar para estimar el número objetivo de consumidores de drogas
intravenosas que se alcanzará de forma regular (al menos una vez al mes) para el
duodécimo mes del proyecto: una regla práctica útil es que el 10% debe alcanzarse de
esta manera en este momento. Esto significa que, en una ciudad con 10.000 usuarios de
drogas intravenosas, al menos 1000 personas deben acceder al NSP de forma regular al
final de su primer año.
Para que el NSP sea eficaz en el cambio de comportamientos, cada uno de estos clientes
habituales debería recibir al menos tres agujas y jeringas por semana (o un promedio de
3000 agujas y jeringas por semana).
Por lo tanto, el proceso de estimación de un NSP en la situación anterior se vería así:
Meses 1-3 (fase de configuración):
0 por semana: 0
Meses 4-6 (fase de inicio):
500 por semana promedio x 13 semanas: 6500
Meses 7-9:
1500 por semana promedio x 13 semanas: 19,500
Meses 10-12:
2500 por semana en promedio x 13 semanas1: 32,500
Estimación anual (primer año): 58.500
1 Si bien el NSP debería proporcionar al menos 3000 agujas y jeringas por semana con este modelo para el mes 12, todavía se está acercando a esa cifra

en los meses 10 y 11: de ahí el promedio más bajo en los tres meses de 2500 agujas y jeringas por semana.

Cabe señalar que estos cálculos, aunque se basan en la experiencia de establecer NSP
en muchos países, no son aplicables para todas las situaciones. Por ejemplo, en distritos
con menos de 1000 consumidores de drogas intravenosas, algunos programas han
logrado acceder al 40% o más de los consumidores de drogas intravenosas en el mes 12.
Además, la cifra de tres agujas y jeringas por cliente habitual por semana no es óptima.
Muchas guías y estrategias gubernamentales sobre el suministro de agujas y jeringas
establecen que el objetivo es proporcionar a cada usuario de drogas inyectables un
equipo de inyección estéril para cada inyección. Esto es digno de aplauso, pero incluso
los sistemas NSP más grandes del mundo aún no han podido alcanzar este objetivo.
Además, tenga en cuenta que este proceso de cálculo es solo para el primer año. Con el
tiempo, se debería llegar a muchos más usuarios de drogas inyectables de forma regular
y debería aumentar el número de agujas y jeringas distribuidas por cliente.
Una complicación adicional es que los usuarios de drogas inyectables pueden requerir
una variedad de agujas y jeringas diferentes según las drogas inyectadas, el estado de las
venas del usuario, las normas de los compañeros, las preferencias personales, etc. En
numerosas ocasiones, se han establecido NSP y se han abastecido con un tipo de jeringa
que los usuarios de drogas no pueden o no pueden inyectarse. Esto no solo es un
desperdicio, sino que disminuye en lugar de mejorar la confianza entre los usuarios de
drogas y el personal de NSP. Se ha recomendado [16] que se lleve a cabo una encuesta
entre los consumidores de drogas sobre los tipos de agujas y jeringas que prefieren y que
estos resultados se extrapolen para el proceso de cálculo descrito anteriormente. Por
ejemplo, si una encuesta indica que el 40% de los consumidores de drogas inyectables
usa una jeringa de 2 ml, el 50% usa una jeringa de 1 ml y el 10% usa una jeringa de 5 ml,
estos mismos porcentajes se utilizan para calcular los presupuestos mensuales para la
compra de jeringas. Deben incluirse presupuestos de contingencia sustanciales (10% o
más del presupuesto total de adquisición de agujas y jeringas) para permitir el ajuste de
estos porcentajes una vez que el NSP esté en funcionamiento.
Se necesitarán procesos similares para estimar el número de otros artículos que se
distribuirán. En general, se debe proporcionar un hisopo con alcohol, un recipiente con
agua esterilizada, una olla y un filtro por cada jeringa distribuida. Los materiales
educativos (además de las pegatinas en los kits de inyección, etc.) generalmente se
proporcionan a una tasa de una con cada jeringa distribuida en los primeros meses del
programa, luego a una tasa mucho más baja (más cercana a una de cada 20) como la
mayoría de los clientes ya han recibido el material. Por esta razón, se deben desarrollar
nuevos materiales educativos de forma regular. La distribución de condones varía
ampliamente según la cultura y el tipo de drogas utilizadas. Una estimación segura es que
se necesitarán aproximadamente la mitad de los condones que agujas y jeringas (a
menos que las trabajadoras sexuales sean una gran proporción de clientes, en cuyo caso
los condones pueden superar en número a las jeringas). Se debe proporcionar un sobre
de lubricante con cada condón. Además, si se van a proporcionar primeros auxilios u
otros servicios, se necesitarán estimaciones para vendajes, medicamentos y otros
suministros médicos.

Medidas especiales de gestión de stock

El éxito de un NSP puede estar determinado por qué tan bien maneja el pedido, el
suministro, el almacenamiento y la eliminación de sus agujas, jeringas y otras existencias.
Por lo tanto, todo el personal debe saber algo sobre cómo se hace esto, y los sistemas de
mantenimiento de registros y monitoreo deben revisarse con regularidad, especialmente
cuando el servicio se está expandiendo. Los errores en esta área pueden ser
desastrosos. En un caso en Asia, un programa de agujas y jeringas dejó de funcionar
durante varios meses cuando se quedó sin equipo de inyección. Esto sucedió cuando el
gerente, que siempre había sido el responsable de hacer los pedidos, se fue. Los
consumidores de drogas locales comenzaron a compartir equipos de inyección con mayor
frecuencia. Esto llevó a duplicar la prevalencia del VIH durante un período corto en esta
población.
Para evitar problemas, desarrolle un sistema de gestión de existencias y realice
inspecciones periódicas de existencias para que, en todo momento, el gerente del
programa sepa cuántas agujas, jeringas y otros productos hay en existencia. En todo
momento es importante disponer de stock más que suficiente para hacer frente a los
retrasos provocados por los pedidos u otros problemas. Algunas organizaciones tienen la
política de tener siempre un suministro para tres meses de todos los artículos esenciales
en stock. El nivel mínimo de existencias debe revisarse periódicamente para asegurarse
de que sea adecuado, especialmente si el servicio se está expandiendo. El Anexo B
proporciona un formulario de gestión de existencias que pueden utilizar la mayoría de los
NSP.
Además, cada NSP necesita un conjunto de reglas sobre las formas de transportar y
desechar el equipo de inyección usado.
Este equipo puede representar un peligro grave para el personal y el NSP debe
considerarse responsable de todos los pasos del proceso de eliminación, desde la
recolección del equipo usado de los inyectores de drogas hasta que finalmente se
destruye. Ver Anexo C.

D. Modos de prestación de servicios Sitios fijos

De las opciones disponibles, los programas de agujas y jeringas de sitio fijo son los más
simples. El entorno de un servicio de sitio fijo puede diseñarse para garantizar que sea
amigable para los usuarios del servicio, que la seguridad del personal esté garantizada y
que haya un almacenamiento adecuado.
En un sitio fijo también es fácil ofrecer servicios adicionales como atención médica y
pruebas y asesoramiento para el VIH y la hepatitis. En el mejor de los casos, el sitio
contará con diferentes salas para cada uno de los servicios ofrecidos. Los sitios fijos
suelen ser oficinas o tiendas reconvertidas y tienen un área de recepción en la parte
delantera y habitaciones detrás. El área de recepción puede ser utilizada por clientes que
ingresan y para entregar equipos de inyección nuevos y usados. Los cuartos traseros se
pueden usar para almacenamiento, asesoramiento, asistencia médica, educación
individual y grupal, reuniones de personal, etc.
Los servicios de sitio fijo generalmente se establecen en respuesta a evaluaciones que
indican que hay un escenario de drogas bastante abierto (donde las drogas se compran y
venden abiertamente en la calle o en los parques, por ejemplo) o un gran número de
consumidores de drogas intravenosas en una parte de la ciudad.
Por ejemplo, si la evaluación encuentra que aproximadamente el 10% de los 2000
consumidores de drogas intravenosas de la ciudad ingresan a un área todos los días, y
que estas personas están en contacto con otro 30-40% de los consumidores de drogas
intravenosas de la ciudad, se podría iniciar un NSP en un lugar fijo en Local adecuado en
o cerca de esta parte de la ciudad. Idealmente, dicho servicio estaría abierto todos los
días durante las horas en que la mayoría de los consumidores de drogas se encuentran
en el área. Si hay espacio o personal disponible en una instalación existente, esto también
podría influir a favor de un sitio fijo; sin embargo, los gerentes deben asegurarse primero
si la instalación es accesible y apropiada.
La ubicación y el tamaño del sitio deben ser informados por los hallazgos de la evaluación
inicial. Los factores para considerar son el número de personas que se espera que visiten
el sitio; dónde viven y compran y venden drogas los usuarios de drogas intravenosas;
disponibilidad de transporte público y privado; densidad de población; y los servicios que
se proporcionarán y la cantidad de personal que empleará el programa.
Los NSP de sitios fijos deben tener una oficina con una puerta que se cierre, donde se
puedan escribir informes y se puedan guardar la computadora, los archivos, el efectivo y
otros equipos importantes. También debe haber una sala de almacenamiento con
cerradura. Aunque muchos servicios también utilizan el consultorio para recibir
asesoramiento o servicios médicos, esto suele ser un inconveniente; siempre que sea
posible, por lo tanto, el sitio debe tener salas separadas para estos otros servicios. Estas
salas también proporcionarán un lugar privado para el asesoramiento.
Una ubicación conveniente es probablemente la característica más importante de un sitio
fijo. A lo largo de los años, los programas de agujas y jeringas han comenzado en lugares
extraños.
Uno se abría en las habitaciones del tercer piso de un hospital enorme, sin carteles, por lo
que los usuarios de drogas necesitaban la guía de guardias de seguridad y enfermeras
para llegar. Estos obstáculos son graves, ya que los consumidores de drogas no regresan
y, lo que es peor, aconsejan a sus amigos que no utilicen el NSP. Al principio, los usuarios
de drogas inyectables suelen sospechar, por lo que es posible que deseen entrar y salir
de un sitio de NSP lo más rápido posible y querrán permanecer en el anonimato. Por lo
tanto, siempre que sea posible, los sitios fijos deben tener dos entradas para que los
clientes puedan entrar por un lado y salir por otro.

Programas móviles
Normalmente funcionan desde una furgoneta o autobús (autocar).
En una camioneta, hay un conductor en la parte delantera y al menos un trabajador que
proporciona y recoge el equipo de inyección a través de una puerta o ventana en la parte
trasera. Los autobuses grandes (autocares) funcionan más como sitios fijos, con servicios
de agujas y jeringas en la parte delantera y salas de asesoramiento, médicas y de otro
tipo en la parte trasera. Un servicio móvil es a menudo más caro que un sitio fijo porque
requiere la compra y mantenimiento de un vehículo, así como acceso a oficinas y espacio
de almacenamiento adicionales. Los servicios móviles también necesitan aparcamientos
seguros, combustible, seguros y, por supuesto, un conductor.
Los servicios móviles suelen ser más fáciles de manejar para los residentes locales y
pueden superar la oposición centrada en un sitio fijo. Si la evaluación inicial encuentra que
hay varias áreas distantes frecuentadas por consumidores de drogas, los planificadores
de programas a veces se enfrentan a la elección entre iniciar dos o más servicios de sitio
fijo (como se hace en las grandes ciudades) o un servicio móvil. A veces, los servicios
móviles se configuran junto con sitios fijos. Los sitios fijos operan en áreas cercanas a una
gran cantidad de consumidores de drogas y / o con buenas conexiones de transporte
público, y la unidad móvil viaja desde allí a áreas con menor número de consumidores de
drogas.
Por qué los macedonios optaron por un NSP móvil
La geografía y el transporte público deficiente de Skopje, Macedonia, dificultaron el
acceso de muchos inyectores al programa de agujas y jeringas de lugar fijo. El acoso
policial de los clientes en su camino hacia y desde el programa también conspiró contra el
uso de un sitio fijo. Un equipo de extensión que incluía a usuarios de drogas tenía como
objetivo superar estas barreras; sin embargo, sus miembros también eran acosados
regularmente por la policía y tenían dificultades para llevar equipo limpio a los clientes o
regresar a la base con equipo usado. Además, el miedo intenso que genera la policía
entre los que se inyectan pone a los trabajadores de extensión en riesgo de ser atacados,
ya que los clientes potenciales desconfían de cualquiera que se les acerque. Estos
factores llevaron al inicio de un servicio móvil en Skopje, que superó muchos de estos
problemas.
Otros problemas clave que se deben abordar antes de iniciar un servicio móvil incluyen el
tamaño del vehículo y su horario.
El vehículo debe ser lo suficientemente grande para que uno o dos miembros del personal
se sienten cómodamente en la parte trasera para distribuir y recibir el equipo de inyección;
esto es doblemente importante en climas fríos. La elección del vehículo también debe
estar determinada por el presupuesto del NSP, los servicios propuestos, el tamaño de la
clientela y la disponibilidad de instalaciones de estacionamiento (o garaje). El cronograma
debe ser realista, permitir el tráfico y otros retrasos y tener en cuenta cuándo es probable
que los consumidores de drogas utilicen el
Servicio. También debe permitir el mantenimiento de rutina del vehículo, ya que cualquier
avería dejará a las personas sin equipo de inyección y socavará la confianza en el
programa. Los conductores deben ser expertos en el trato con los usuarios de drogas
inyectables y estar bien capacitados, ya que incluso un pequeño accidente que requiera
reparaciones puede interrumpir los servicios.
Se deben hacer arreglos para que la camioneta pueda reabastecerse desde almacenes
seguros y accesibles y esté dentro del alcance del espacio de oficina del programa y el
apoyo administrativo. Además, el calendario del NSP móvil debe estar bien publicitado
para que los usuarios de drogas intravenosas sepan cuándo y dónde encontrarlo.
Programas de divulgación
En su forma más simple, se trata de una persona que va a los apartamentos donde hay
usuarios de drogas inyectables, con una bolsa que contiene el nuevo equipo de inyección,
un contenedor resistente a los pinchazos para las agujas y jeringas usadas y algunos
folletos. De los tres modos principales de NSP, el alcance / mochila es el más fácil de
comenzar, pero puede ser difícil de mantener. Sin embargo, es posible que se requieran
métodos de divulgación si una evaluación inicial determina que la mayoría de los
consumidores de drogas intravenosas se inyectan en apartamentos; las actividades
policiales hacen que los usuarios de drogas tengan miedo de congregarse; o la población
de consumidores de drogas está muy dispersa.
La divulgación también puede ser la mejor opción cuando los NSP tienen pocos fondos.
Este ha sido el modo preferido de administración de NSP en ciudades como Kolkata
(Calcuta) en la India, donde pequeños grupos de consumidores de drogas inyectables se
encuentran en muchas partes diferentes de la ciudad y no hay un escenario abierto para
la compra y venta de drogas. A menudo, los servicios de extensión se establecen para
complementar el trabajo de los intercambios de sitios fijos o móviles cuando es evidente
que hay un número significativo de inyectores que no están haciendo uso del servicio. Los
trabajadores de extensión pueden salir, hacer contactos y alentar a las personas a utilizar
servicios más completos.
Los programas de extensión se pueden iniciar rápidamente, a bajo costo y con una sola
persona. Sin embargo, el alcance por sí solo tendrá un efecto limitado, ya que brinda
menos oportunidades para la educación y otros servicios que requieren más tiempo y
cierta privacidad. Además, se necesitan precauciones adicionales para garantizar la
seguridad de los trabajadores de extensión, ya que tanto los usuarios del servicio como la
policía pueden ser hostiles hacia ellos.
Máquinas expendedoras de jeringas
Los Países Bajos, Alemania, Italia y Australia se encuentran entre los países que ahora
los utilizan en apoyo de los NSP. Las máquinas expendedoras de jeringas generalmente
aceptan monedas o fichas (o una jeringa usada en el caso de una máquina de
intercambio de jeringas) y dispensan un "paquete de reducción de daños". En Australia,
este paquete incluye varias agujas y jeringas, hisopos con alcohol, algodón, agua
esterilizada y una cuchara. Los materiales educativos a menudo se incluyen en estos
paquetes, a veces como pegatinas en los paquetes. Las máquinas están montadas en
una pared a una altura que dificulta que los niños alcancen la ranura para monedas. No
está marcado, excepto con instrucciones y un logotipo de intercambio de agujas (tiene
dos flechas, una roja y otra blanca en un círculo, sin palabras, pero es reconocible
instantáneamente por los usuarios de drogas inyectables) y su contenido está oculto para
evitar la atención de personas ajenas a él. usuarios. Las máquinas a menudo se instalan
en las paredes exteriores de los NSP de sitios fijos, aunque algunas se instalan en
lugares donde no hay otras fuentes de agujas y jeringas. Las máquinas son accesibles las
24 horas del día, los siete días de la semana. La experiencia australiana de las máquinas
expendedoras desde 1990 se ha descrito en varios estudios [17].
Las máquinas deben estar ubicadas en un área donde se sepa que ocurre la inyección y
donde los usuarios de drogas inyectables puedan acceder a la máquina sin temor a la
vigilancia policial u otro acoso. Al igual que con cualquier máquina expendedora, puede
haber problemas mecánicos. Esto puede provocar frustración y vandalismo en la
máquina. Las cuestiones para considerar con las máquinas expendedoras son quién debe
asumir la responsabilidad del llenado y vaciado de existencias, así como del
mantenimiento y las reparaciones. Las máquinas también son muy limitadas en su
capacidad para proporcionar servicios de NSP además de la provisión y eliminación de
equipos de inyección, por lo que es más útil considerarlas como un complemento de otros
modos de NSP.