Urgencias psiquiátricas

1.- Definición.
En sentido clínico estricto:
Perturbación en las sensaciones, las percepciones, los sentimientos, los
pensamientos o la conducta para la que se necesita una intervención terapéutica
inmediata.

En la práctica clínica habitual:

Situación clínica de malestar atribuido a causas psíquicas y considerado por los
implicados (paciente, cuidadores, personal sanitario) como algo cuya solución no
se puede diferir, sin tener en cuenta la brusquedad de su aparición o la necesidad
de actuación terapéutica inmediata.

2.- Condiciones de las urgencias psiquiátricas.

a. Son manifestaciones de una alteración psicológica aguda (ansiedad, pánico,

depresión, trastornos de adaptación).
b. Implican riesgo de daño personal o interpersonal (agresión suicidio, homicidio).
c. Evidencian un comportamiento profundamente desorganizado (psicosis, delirio).

3.- Elementos de la urgencia psiquiátrica

En la aproximación a la urgencia psiquiátrica debe considerarse cuatro elementos:

a) El paciente, con su cuadro clínico, que requerirá de estudio cuidadoso,

exámenes pertinentes y el tratamiento necesario.
b) El ambiente humano circundante, que debe ser evaluado en su influencia para
la acción procedente.
c) El ambiente físico, que debe ser examinado por el médico para identificar
peligros o facilidades potenciales.
d) El médico que, como experto, habrá de resolver la urgencia. Su competencia
profesional y personalidad jugarán un papel decisivo.

4.- Cuidados y tipos de intervención en las urgencias psiquiátricas

Hay, esquemáticamente, cuatro tipos de intervención en el abordaje y tratamiento

de urgencias psiquiátricas:

a) Intervención verbal: la comunicación es primordial. Con las transacciones

explícitas, la ganancia siempre es alta y los riesgos menores. La comunicación
debe ser directa, comprensiva, persuasiva y firme.
b) Intervención farmacológica: referida al empleo adecuado, seguro y juicioso
de los psicofármacos que, en la actualidad, constituyen recurso de privilegio
técnico en el tratamiento. Así, es indispensable el conocimiento cabal de la
psicofarmacología.
c. Intervención física: implica restricción por la fuerza humana o contención
mecánica. Será necesaria en algunos casos para proteger al paciente mismo o a
los demás. El médico comandará con seguridad las acciones evitando
involucrarse personalmente en actos de fuerza; la experiencia demuestra que
cuando los pacientes se restablecen suelen agradecer el habérseles cuidado.
d. Solicitud de ayuda: que deberá ser hecha sin demora, cuando la situación lo
requiera, al especialista o a las entidades que en casos singulares deben
intervenir.

5.- Evaluación de la urgencia psiquiátrica

La aproximación al paciente en urgencia psiquiátrica es, en principio, similar a la

de cualquier urgencia médica. En el curso de la intervención la entrevista tomará
la dirección que la información y los hallazgos le indiquen para establecer el
diagnóstico.

La entrevista y el examen se adecuarán, lógicamente, a las circunstancias.

Si, por definición, la urgencia demanda intervención pronta, hay que ser, sin
embargo, cuidadosos y conservadores ante la sospecha de un cuadro orgánico;
igualmente, en algunas urgencias de etiología psicológica es pertinente obtener
toda la información posible, pues podría tomarse difícil su consecución ulterior.

El médico debe realizar una rápida evaluación mental y proceder al examen

físico, recordando que muchas enfermedades orgánicas tienen una expresión
psicológica.

Siempre considerará seriamente las ideas e intentos de suicidio u homicidio, así

como los riesgos de agresión. Si la información ofrecida por el paciente no fuera
digna de crédito o hubiere imposibilidad de obtenerla directamente, se recurrirá a
los familiares o acompañantes.

En la evaluación se debe poner especial énfasis en los siguientes aspectos.

 Historia clínica
- Referencia detallada de la queja principal
- Cambios recientes en el curso de su vida (especialmente enfermedades físicas y
pérdidas).
- Niveles de ajuste anteriores a la urgencia.
- Uso de drogas.
- Historia anterior de enfermedades médicas psiquiátricas y respuesta al
tratamiento.
- Historia familiar.
- Historia personal.
 Examen mental
Debe realizarse de forma tan completa como sea posible, siguiendo las pautas
correspondientes.
 Examen físico
En los casos difíciles, debe ser realizado con la inmediatez que la situación de
urgencia demande.

 solicitud de exámenes auxiliares pertinentes

Hematología completa, glicemia, urea, creatinina, electrolitos, entre otros.

 Disposiciones y tratamiento
De acuerdo a las disquisiciones clínicas y al diagnóstico presuntivo.

6.- Urgencias psiquiátricas prioritarias

Agitación psicomotriz
 Definición:

La agitación psicomotriz es un síndrome inespecífico, de muy variada etiología,

que se caracteriza por una alteración del comportamiento motor. Ésta consiste en
un aumento desproporcionado y desorganizado de la motricidad, acompañado de
una activación vegetativa (sudoración profusa, taquicardia, midriasis…), ansiedad
severa, pánico u otros intensos estados emocionales.

Puede darse en:

– Trastornos orgánico-cerebrales,
– Intoxicación o abstinencia.
– Enfermedad mental.
– Situaciones reactivas a tensión extrema

 Etiología:

En la etiología de la agitación psicomotora y la conducta agresiva pueden

considerarse tres grupos de trastornos.

Trastornos orgánicos / delirio

Suelen presentarse con compromiso del sensorio, desorientación, fluctuaciones a

lo largo del día, alucinaciones visuales y signos de la enfermedad subyacente;
debe sospecharse en todo cuadro de inicio agudo o de aparición en adultos
mayores; incluyen:
- Traumatismos cerebrales (principalmente del lóbulo frontal).
- Epilepsia del lóbulo temporal.
- Infección del sistema nervioso central.
- Encefalopatía (hepática, anóxica, urémica, hipertensiva).
- Accidente cerebro-vascular.
- Trastornos del equilibrio hidroelectrolítico.
- Neoplasias cerebrales.
- Hipoglicemia.
- Hipertiroidismo.
- Porfiria aguda intermitente.
- Lupus eritematoso sistémico.

Trastornos psiquiátricos

- Trastornos psicóticos (esquizofrenia, psicosis aguda).

- Trastornos afectivos (trastorno bipolar, depresión mayor).
- Trastornos de ansiedad (trastorno de pánico, trastorno de estrés postraumático,
trastorno de estrés agudo).
- Trastornos de adaptación.
- Trastornos de la personalidad (principalmente limítrofe y disocial).
- Trastornos generalizados del desarrollo (autismo, síndrome de Asperger).
- Trastornos de inicio en la infancia (trastorno de conducta, trastorno negativista
desafiante, trastorno por déficit de atención con hiperactividad).
- Retardo mental.
- Demencia.

Uso de medicamentos / sustancias psicoactivas

- Intoxicación / abstinencia alcohólica.

- Intoxicación por cocaína, anfetaminas o alucinógenos.
- Psicosis inducida por sustancias psicoactivas.
- Uso de corticosteroides, anticolinérgicos o levodopa.

 Fisiopatología

No se conoce la fisiopatología exacta para la agitación psicomotora y la

conducta agresiva, aunque las hipótesis más aceptadas en la actualidad
mencionan un incremento en la actividad dopaminérgica y noradrenérgica, así
como una mengua en la actividad gabaérgica y serotoninérgica. Asimismo se
asume que el control cortical prefrontal puede ser superado por los impulsos
emotivos o agresivos de niveles encefálicos inferiores, ya sea que el estímulo
externo desencadenante de la agitación haya sido un estímulo muy intenso o que,
sin serlo, falle la coordinación entre los niveles corticales y subcorticales.

 factores de riesgo asociados

El principal factor de riesgo para presentar agitación psicomotora o conducta

agresiva es la existencia previa de alguno de los trastornos o condiciones
mencionados previamente. Los siguientes factores predicen un mayor riesgo de
agresividad:
- Sexo masculino.
- Edad joven.
- Antecedentes de agresividad.
- Violencia en la familia de origen.
- Número de hospitalizaciones previas.
- Desempleo reciente.
- Personalidad disocial.
- Alucinaciones auditivas que imparten órdenes.
- Delusiones paranoides.
- Consumo de sustancias adictivas.

 Cuadro clínico

Las manifestaciones de la agitación psicomotora son las siguientes:

- Actividad verbal o motora incrementada, repetitiva y sin propósito.

- Hiperexcitabilidad (respuesta exagerada ante estímulos, irritabilidad).
- Síntomas de activación simpática (taquicardia, sudor, boca seca).
- Sensación subjetiva de pérdida del control.
- Agresividad contra otros o contra sí mismo.

Deben considerarse sin embargo las siguientes señales de alarma, que por lo
general preceden a la agitación franca:

- Discurso hostil o suspicaz, volumen progresivamente alto.

- Invasión del espacio personal del entrevistador.
- Cambio súbito de conducta.
- Intranquilidad.
- Labilidad emocional.
- Ceño fruncido, labios apretados, manos en puño, brazos en jarra.
- Hiperventilación.
- Contacto visual fijo, prolongado o impertinente.
- Palidez / rubicundez.
- Hiperexcitabilidad (respuesta exagerada ante estímulos, irritabilidad).
- Síntomas de activación simpática (taquicardia, sudor, boca seca).
- Sensación subjetiva de pérdida del control.
- Agresividad contra otros o contra sí mismo.

 Diagnostico.

El diagnóstico de una agitación psicomotora es clínico y está determinado por el

cuadro clínico ya descrito. Aunque se pueden realizar algunos exámenes
auxiliares que nos pueden conllevar a conocer la causa de la agitación.

Exámenes auxiliares en caso de agitación psicomotora y conducta

agresiva
Hemoglobina
Hemograma
Glucemia
Pruebas de función hepática
Pruebas de función renal
Pruebas de función tiroidea
Serología para sífilis
Serología para VIH
Serología para cisticercosis
Metabolitos urinarios para
marihuana o cocaína
Dosaje de vitamina B12
Pruebas de embarazo
Electroencefalograma
Electrocardiograma
Análisis de líquido cefalorraquídeo
Tomografía computarizada o
resonancia magnética cerebral
Sospecha de deficiencia de
vitamina B12
Sospecha de infección del SNC
Sospecha de hipoglucemia
Sospecha de disfunción hepática
Sospecha de disfunción renal
Sospecha de hipotiroidismo o
hipertiroidismo
Sospecha de neurosífilis
Sospecha de encefalitis por VIH
Sospecha de neurocisticercosis
Sospecha de consumo de dichas
sustancias
Sospecha de deficiencia de
vitamina B12
Sospecha de embarazo
Sospecha de epilepsia
Sospecha de cardiopatía
Sospecha de infección del SNC
Sospecha de neoplasia,
neurocisticercosis, accidente
cerebrovascular o alguna otra
lesión en el SNC

 Diagnósticos diferenciales.
- Agitación orgánica.
- Agitación psiquiátrica psicótica.
- Agitación psiquiátrica no psicótica.
- Agitación mixta.
- Agitación relacionada por consumos tóxicos.

 Complicaciones
Las principales complicaciones que puede presentar una persona agitada o
agresiva son las siguientes:
- Agresión consumada contra otra persona / homicidio.
- Agresión consumada contra sí mismo / suicidio.
- Destrucción de objetos.
- Discapacidad por suicido fallido.
  Conducta ante un paciente agitado

• Preservar la seguridad propia y del personal

• Comunicación verbal adecuada
– General
• Actitud: sereno, firme, segura y honesta.
• Identificarse y explicar los objetivos.
• Preocuparse por las necesidades del paciente y transmitir que se intenta
ayudarle.
• Evitar conductas hostiles, desafiantes, amenazantes o irrespetuosas.
– Específica
• No buscar confrontación de ideas.
• Hacer ver la transitoriedad de la crisis.
• Comunicación no verbal
– Baja actividad motriz del entrevistador.
– Evitar contacto visual prolongado.
• Poner límites firmes a la conducta sin amenazar ni mostrar cólera.
– En caso necesario contención mecánica y sedación.
– Si el paciente quiere abandonar el hospital, el médico debe valorar si supone un
riesgo y proceder a una intervención forzosa si es necesario.

 En caso de persistir agitación:

Posibilidad de VO:
Risperidona 2 mg / Olanzapina 5-‐10 mg / Quetiapina 100-‐200 mg Más
Clonazepam 2-‐4 mg / Diazepam 10-‐20 mg

No es posible la VO:
Haloperidol 5 mg IM + Diazepam 10-‐20 mg EV

Alternativas:
Clorpromazina 25-‐50 mg IM /
Olanzapina 10 mg IM /
Ziprasidona 10-20 mg IM

Evitar neuroleptización rápida o “coctel lítico”.

Evitar antipsicóticos en caso de abstinencia alcohólica.
Evitar benzodiazepinas en caso de intoxicación alcohólica o compromiso del
sensorio.
Evitar clorpromazina en ancianos o epilépticos.
Evitar haloperidol en personas con alta sensibilidad conocida para efectos
extrapiramidales.
 AUTOLISIS
También llamado suicidio, conducta suicida, intento de autolisis, gesto
suicida, acto suicida, “ideación suicida”
Arnaldo Pangrazzi la describe como “la muerte más difícil de aceptar es la
causada por la decisión de un ser querido de quitarse la vida”. 
Suicidio: Es el acto por el que una persona, deliberadamente, se provoca
la muerte. Hablamos de suicidio cuando una persona se quita la vida por voluntad
propia. El comportamiento suicida es cualquier acción que pudiera llevar a una
persona a morir, como tomar una sobredosis de fármacos o estrellar un automóvil
de forma deliberada. Por lo general las personas que intentan suicidarse con
frecuencia están tratando de alejarse de una situación de la vida que parece
imposible de manejar.
Los factores sociales, psicológicos, culturales y de otro tipo pueden
interactuar para conducir a una persona a un comportamiento suicida, pero debido
a la estigmatización de los trastornos mentales y del suicidio, muchos sienten que
no pueden pedir ayuda.
 Epidemiología:
La OMS estima que cada año mueren entre 800.000 y 1.000.000 de
personas en el mundo por suicidio.
Sexo: Comúnmente, los hombres son más propensos que las mujeres a morir por
suicidio y las mujeres son dos veces más propensas a intentar suicidarse.
Edad: Aumenta en las edades extremas.
Estado civil: es más frecuente en personas solteras, solas y sin hijos. 
Ocupación: es más frecuente entre las personas sin ocupación. En los periodos de
recesión económica aumenta la tasa de suicidios relacionado con la falta de
empleo. 
Profesiones: en algunos países la profesión que tiene mayor suicidio es la de
médico. En otros se registra más en artistas. En otros estudios se ve más en
policías. Los que menos se suicidan son los religiosos.
Religión: los católicos y musulmanes practicantes se suicidan menos que otras
religiones. Los ateos tienen un mayor índice de suicidio, lo cual hace pensar que
las creencias religiosas y el miedo al castigo eterno son un freno a la conducta
suicida. 
 Factores de riesgo:
El suicidio y los comportamientos suicidas, son comunes en personas con
uno o más de los siguientes factores:

 Enfermedades mentales: Trastorno depresivo mayor, trastorno bipolar,

esquizofrenia, trastornos de personalidad, trastornos por estrés
postraumático y trastornos por conducta alimentaria.
 Abuso de sustancias: Es el factor de riego más común. Muerte inducida por
una intoxicación por alcohol, benzodiazepinas heroína, cocaína y
metanfetaminas.
  Condiciones medicas: Cáncer, dolor crónico, traumatismos
craneoencefálicos, sida, LES, trastornos del sueño, enfermedad de
alzheimer, LOE, efectos adversos de fármacos beta bloqueantes y
esteroides.
 Estados psicológicos: Depresión, ansiedad, historial de abuso sexual, crisis
económica.
 Medios de comunicación.
 Redes sociales.

 Síntomas: No siempre, una persona puede mostrar síntomas o

comportamientos antes de un intento de suicidio, entre ellos:
La percepción de ser una carga para los demás.
El sentido de desintegración personal: cuando la vida no tiene sentido.
La convicción de que no hay otra salida: todas las puertas están cerradas.
Tener dificultad para concentrarse o pensar claramente.
Deshacerse de sus pertenencias.
Hablar acerca de marcharse o la necesidad de "dejar todos mis asuntos
en orden"
Pérdida de interés en actividades que solía disfrutar.
Alejarse de los amigos o no querer salir.
Hablar acerca de sentirse desesperanzado o culpable.

 Métodos:
Es el procedimiento utilizado para provocarse la muerte, por lo general son
métodos son muy variados:
 Disparo con arma de fuego
 Ahogamiento
 Ahorcamiento
 Tubo de escape
 Salto
 Quema de carbón
 Pesticidas
 Sobredosis de medicamentos.

 Prevención:
El hecho de evitar el alcohol y las drogas (diferentes a los medicamentos
recetados) puede reducir el riesgo de suicidio.
En hogares con niños o adolescentes se recomienda:
o Almacenar todos los medicamentos recetados, bajo llave.
o NO guardar alcohol en la casa o de haber algún tipo de alcohol mantenerlo
bajo llave.
o NO guardar armas de fuego en la casa. Si las tiene, guárdelas bajo llave y
las balas aparte.
En adultos mayores, investigar en profundidad los sentimientos de desesperanza,
de ser una carga y de no pertenecer. 
  Conductas:
Entrevista al paciente con riesgo suicida:
 Abordar al paciente en forma empática, tranquilamente sin críticas. Debe
dedicarse suficiente tiempo. Antes de pasar a preguntas directas se debe
establecer un buen grado de comunicación.
 El médico debe estar seguro que el paciente quiere colaborar. 
 Se debe pasar de las preguntas más generales a las específicas; Por
ejemplo, después de asegurarle la confidencialidad de la entrevista se
averigua el estado emocional. Iniciando siempre con preguntas abiertas:
“¿Cómo se siente?”. Cuando el paciente le informe que se siente mal se le
puede decir: “¿se siente tan mal que en ocasiones no quisiera vivir?”.
Luego se le puede preguntar por sus ideas suicidas: “¿ha pensado en
hacerse daño?”.
Es erróneo evitar el tema por temor a que se suicide, a menudo el paciente
se siente aliviado cuando puede hablar de ello con alguien. 
Evitar:
 Dar consejos fáciles: “Te lo digo por tu bien” o “Sigue mi consejo”.
 Culpabilizar o juzgar: “Le estas causando problemas a tu familia”.
 Banalizar o decirle que le vamos a solucionar sus problemas: “No te
preocupes que yo me encargo de eso” “Ya verás que todo se arregla”
“Diviértete” “Sal a pasear” “Tómate unos tragos”.
 Decir frases vacías:”Todos llevamos una cruz a cuestas” “todos tenemos
nuestros problemas”.
 Atacar con una lluvia de preguntas: ¿”Por qué”? “¿Cómo?” “ Cuando?”
“¿Qué hiciste?”.
 Dramatizar: “No manipules a tu familia con tus amenazas suicidas” ¿“Crees
que ahorcándote vas a resolver algo?”.
 Humillar o ridiculizar: “Lo que das es risa” “Estas loco” “Eres un ridículo”
Lo que se debe hacer:
 Pedir a un familiar o amigo que se mantenga cercano, física y
emocionalmente.
 Mantener la calma: una actitud relajada.
 Escuchar: dar oportunidad y estimular a la persona que exprese sus quejas,
angustias, miedos y dolor.
 Respeto y comprensión.
 Explorar alternativas ante los problemas manifestados.
 Tratamiento de los trastornos médicos y psiquiátricos.
 Buscar ayuda especializada.
Tratamiento:
La disposición elegida dependerá de la impresión general del médico
acerca de:
a) El riesgo de suicidio real del paciente en un futuro próximo.
b) De la necesidad de tratamiento de su enfermedad psiquiátrica subyacente.
c) De la estabilidad médica del paciente.
 
El juicio se basará en lo siguiente:
1) El grado de deseo de suicidarse del paciente.
2) El grado de control efectivo de sus impulsos.
3) La calidad de los controles externos: familiares y amigos dispuestos a
monitorearlo mientras pasa la crisis.
4) Probable empeoramiento del riesgo suicida. Por ejemplo empeoramiento de
alguna situación amenazante, como una inminente separación o pérdida
económica importante, etc.

Régimen posible:
1) Control ambulatorio por consulta externa, cuando el caso no represente un
mínimo riesgo suicida que pueda empeorar de forma inminente y cuando tiene un
buen apoyo externo.
2) Ingreso en sala de observación o cuidados intermedios. Lo cual puede ser
preciso si el paciente queda en condiciones médicas inestables después del
intento. Por ejemplo si tiene una herida que requiera observación o que se
encuentre en estado inconsciente por intoxicación, etc.
3) Ingreso a una unidad psiquiátrica de agudos por voluntad propia. Por ejemplo
en casos de depresión grave.
4) Ingreso no voluntario a unidad psiquiátrica. Por ejemplo en caso de ideas
delirantes, falta de juicio de realidad, etc. En este caso el médico tendrá que
solicitar el consentimiento del familiar más cercano. 
 República Bolivariana De Venezuela
Ministerio del Poder Popular para la Educación Superior
Universidad Nacional Experimental Francisco de Miranda
Ciencias De La Salud
Programa: Medicina

Psiquiatría

Dra. Yoslena Delgado.

Bachilleres:
- Dávila M. María A C.I: 24.706.257
- Diez R. Carlos E. C.I: 21.649.046
- Duran A. Yerson D. C.I: 20.961.339

Santa Ana de Coro, Noviembre 2016