ESCUELA DE ESPECIALIDADES ESTACIÓN NAVAL DE LA GRAÑA

SERVICIO DE SANIDAD

Cuestionario para la reincorporación del personal tras Estado de Alarma Covid-19

1. FILIACIÓN:

Nombre: VICTOR HUGO Apellidos: LOOR BERREZUETA

Fech. Hombre ☒
Graduación: CAES DE PRIMERO 12/05/1987 Sexo:
Nac.: Mujer ☐
2. ¿Dónde residió durante el estado de alarma o confinamiento?

Localidad: SAN FERNANDO Municipio: CADIZ C. Autónoma: ANDALUCIA

¿Con quién convivió durante el confinamiento?
Familia: ☐ Pareja: ☐ Amigos: ☒ Solo:☐
3.

SI NO ¿Durante el confinamiento?
☐ ☒ ¿Ha realizado alguna consulta Médica?
☒ ☐ ¿Le han realizado algún tipo de prueba diagnóstico o analítica?
☒ ☐ En caso afirmativo a la respuesta anterior ¿fue por causa de la CoVID-19?
En caso afirmativo a la respuesta anterior. Fecha 14/09/2020
¿Cuál fue el resultado?
PCR + ☐ PCR - ☒ Anticuerpos + ☐ Negativo ☐
4.

☐ ☒ De las personas que conviven con Ud. ¿Alguna ha tenido síntomas CoVID-19?
☐ ☒ ¿Ha estado más de 15 minutos hablando con una persona positiva
confirmada a menos de 2 metros?
☐ ☒ ¿Ha compartido despacho/habitación con un positivo?
☐ ☒ ¿Ha compartido el teclado del ordenador (o ratón) con un positivo?
☐ ☒ ¿Convive a diario con un positivo confirmado?

5. ¿Tiene o ha tenido alguno de estos síntomas? (Marque los afirmativos)

☐ Dolor de cabeza agudo

☐ Fiebre (más de 37º C)
☐ Dolores musculares o articulares
☐ Fatiga
☐ Escalofríos
☐ Tos seca
☐ Congestión nasal
☐ Dolor de garganta
☐ Dolor de tórax
☐ Dificultad respiratoria
☐ Vómitos
☐ Diarrea
☐ Falta de gusto y/ o de olfato
☐ Mareos
☐ Falta de apetito
☐ Rash (puntos rojos múltiples en la piel), Urticaria, Vesículas/ampollas,
sabañones
☐ Ojo rojo, sensación de cuerpo extraño, visión borrosa, sequedad

6. Durante el Confinamiento o en la desescalada.

 SI NO
☒ ☐ ¿Realizó alguna de las salidas permitidas por el estado de alarma?
Para esas actividades:
☒ ☐ ¿Usaba mascarilla?
☐ ☒ ¿Usaba guantes?
☒ ☐ ¿Cumplía las normas de distanciamiento social (2 metros)?
☒ ☐ ¿Lavado de manos con agua y jabón o solución hidroalcohólica al regresar?

7. ¿Padece alguna patología que suponga un factor de riesgo añadido? Márquela:

☐ Enfermedad Cardiovascular

☐ Diabetes

☐ Enfermedad Pulmonar

☐ Enfermedad Renal

☐ Enfermedad Hepática

☐ Enfermedad Neurológica

☐ Obesidad
Declaro bajo mi responsabilidad ser cierto todo lo expuesto y que no he ocultado ningún otro dato sobre mi
salud a efectos de este reconocimiento.

En ferrol a 11 de enero del 2020

Firma

En virtud de lo dispuesto en el artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter
Personal, el Ministerio de Defensa pone en conocimiento que el presente " Cuestionario para la reincorporación del personal tras
Estado de Alarma Covid-19" formará parte del Historial Militar (Expediente de aptitud psicofísica) como resultado de los reconocimientos
médicos establecidos.

El Ministerio de Defensa ha tomado las medidas oportunas para que los resultados de este cuestionario sean tratados con
las debidas medidas de protección de datos personales de carácter sanitario. Pudiendo ejercitar los derechos de acceso, rectificación,
cancelación y oposición al Mando de su Unidad.