1.

INTRODUCCIÓN

Las quemaduras son la tercera causa de muerte por accidentes en los niños, después de
las causadas por vehículos en la vía pública y las asfixias por inmersión. Estos
accidentes, las quemaduras ocurren con mayor frecuencia en los dos extremos de la
vida; en los ancianos por disminución de los reflejos y la sensibilidad y en los niños por
desconocimiento del riesgo. Con respecto al lugar, el hogar y, dentro del hogar, la
cocina son los más peligrosos. A menudo los niños se cuelgan de los mangos o
agarraderas de las cacerolas y se vuelcan encima los líquidos calientes (agua, té, café,
leche, sopa, etc.) o se caen sobre el fuego en hogares precarios donde cocinan en el piso.

También, al acercarse al fuego, o a estufas encendidas, sus ropas pueden prenderse,

especialmente si son de materiales inflamables como el nylon. Otras formas son las
quemaduras por electricidad, al tocar los enchufes o llevar los cables eléctricos a la
boca. El grupo etario más afectado es el de 1 a 4 años y el lugar más frecuente de
ocurrencia fue el hogar, existe una variación estacional en la prevalencia de accidentes.

1.1. Justificación

Las quemaduras son lesiones que afectan a la integridad de la piel consistentes en

pérdidas de substancia de la superficie corporal producidas por distintos agentes (calor,
frío, productos químicos, electricidad o radiaciones como la solar, luz ultravioleta o
infrarroja, etc), que ocasionan un desequilibrio bioquímico por desnaturalización
proteica, edema y pérdida del volumen del líquido intravascular debido a un aumento de
la permeabilidad vascular. El grado de la lesión (profundidad de la quemadura) es el
resultado de la intensidad del efecto del agente y la duración de la exposición y puede
variar desde una lesión relativamente menor y superficial hasta pérdida extensa y severa
de piel. Las quemaduras térmicas más comunes en adultos son aquellas ocasionadas por
fuego (40- 45%), mientras que en los niños las lesiones con mayor frecuencia son
escaldaduras con líquidos calientes.
Las quemaduras, sobre todo si son graves, a menudo se pueden acompañar de afección
de otros aparatos, bien por alteración directa o bien a consecuencia de la deshidratación.
A menudo los síntomas respiratorios que acompañan a las quemaduras térmicas se
deben a la inhalación de productos resultantes de una combustión incompleta, los cuales
son potentes irritantes químicos de la mucosa respiratoria; e incluso si la inhalación es
de gases calientes se altera el nivel de conciencia. Aunque su pronóstico depende de la
extensión y la profundidad de la lesión, hay ciertas zonas(manos, pies, cara y perineo)
que por sí solas producen importantes incapacidades. La evolución del paciente
quemado depende de la fuente de calor, el tiempo de actuación y su intensidad, el tipo
de paciente (edad y patologías previas) y la calidad de tratamiento que se preste en la
etapa aguda. [CITATION AMG10 \l 16394 ]

1.2. PROBLEMA

Las quemaduras representan uno de los accidentes más frecuentes, graves e

incapacitantes que existen. Se estima que un elevado porcentaje, en torno al 85%, podía
evitarse, ya que se deben a descuidos, en general domésticos. La población más afectada
son de corta edad, niños y adultos jóvenes, en su mayoría. La evolución del paciente
quemado depende de la fuente de calor, el tiempo de actuación y su intensidad, el tipo
de paciente (edad y patologías previas) y la calidad de tratamiento que se preste en la
etapa aguda. La regla primordial en el tratamiento de emergencia del quemado es
olvidarse de la quemadura y valorar el estado general del paciente.

2. MARCO TEÓRICO
2.1. La piel

La piel es la frontera del organismo con el medio externo. Su función primordial es la

adaptación y la conexión del individuo con el medio ambiente. Se considera el órgano
de mayor superficie (puede alcanzar entre 1,2-2 m2) y es también el órgano de mayor
peso ya que puede llegar a pesar hasta 4Kg. La piel difiere de una región a otra, hay
zonas más gruesas como las plantas de los pies y las palmas de las manos; y hay zonas
más finas que constituyen los párpados, los pliegues o superficies de flexión y
extensión.
2.1.1. Estructura general de la piel

Está constituida por tres bloques:

• Epidermis: es la más superficial, la más delgada y muy celular.
• Dermis: es mucho más gruesa, está constituida por tejido conjuntivo que es atravesado
por numerosos vasos y nervios y en está se localizan los anejos cutáneos.
• Hipodermis: es la capa más profunda, está constituida por un tejido adiposo que
también se conoce como tejido subcutáneo graso.

2.1.2. Epidermis

Es la más superficial, está constituida por un grupo o hilera de células formando un

epitelio estratificado y limitado con la dermis mediante una membrana basal a la cual se
encuentra firmemente adherida. Células de la Epidermis Existen cuatro bloques
celulares que son: Queratinocitos: forman la cubierta protectora de la epidermis, se
denominan así porque fabrican una proteína llamada queratina, que es impermeable al
agua y protege la piel y los tejidos de las agresiones y abrasiones externas. Melanocitos:
son de origen nervioso, poseen prolongaciones dentriticas que se sitúan en la capa más
profunda de la epidermis, se denominan así porque fabrican un pigmento denominado
melanina. Células de Langerhans: son células procedentes de la médula ósea que migran
hasta la epidermis, tienen una función fagocitaria y se dice que son también
presentadoras de antígenos a los linfocitos participando en reacciones de
hipersensibilidad. Se sitúan habitualmente en las capas espinosas, granulosas y básales.
Células de Merkel: son células que actúan como receptores del tacto y se sitúan en las
capas básales de la epidermis.

2.1.2.1. Estratos de la Epidermis

Se citan histologicamente cuatro capas indicando de profundidad a superficie:
 Estrato Basal o Germinativo: está formado por queratinocitos con gran
capacidad de división. Constituye una única capa de células de forma alargada o
poligonal que se apoya sobre una membrana basal formando parte de lo que se
denomina "unión dermo-epidermica". Los queratinocitos basales son los únicos
que tienen gran capacidad proliferativa y suelen estar intercalados con los
 melanocitos. En la proporción de un melanocitos por cada diez queratinocitos
(raza blanca).
 Estrato Espinoso o Escamoso: constituido por células epiteliales dispuestas en
diez filas (aprox.), son células poligonales, que se van aplanando a medida que
se acercan a la superficie como las células basales están unidas o interconectadas
por medio de puentes de unión denominados desmosomas. [ CITATION Vel13 \l
16394 ]
 Estrato Granuloso: formado por dos ó tres filas de células aplanadas que se
caracterizan por poseer numerosos gránulos citoplasmáticos que participan en el
proceso de queratinización. Se suelen establecer un pequeño estrato como
subdivisiones del estrato granuloso que se denomina "Estrato Lúcido", pero que
sólo se manifiesta en las zonas de piel gruesa como las palmas de las manos y
las plantas de los pies.
 Estrato Corneo: compuesto por células dispuestas hasta en treinta filas que se les
denomina "Células Cornificadas" porque son estructuras sin núcleo y sin
organulos citoplasmáticos que sólo poseen en su interior fibras de queratina y
son elementos que están continuamente desprendiendose.

2.1.3. Dermis

Parte de la piel que está situada por debajo de la epidermis y se halla separado de ella
por la "unión dermo-epidermica". La dermis es como una maya esponjosa donde se
sitúan numerosas fibras asociadas a una matriz intercelular o sustancia fundamental y
con escasos elementos celulares propios. [ CITATION Vel13 \l 16394 ]

2.1.3.1. Estructura de la Dermis

Se distinguen dos capas morfológicas:

 Dermis Papilar: es la porción más rica en elementos celulares, está formada por
unas elevaciones o crestas que se denominan papilas dérmicas.
 Dermis Reticular: es la porción mayor de la dermis, compuesta por numerosas
fibras y con escasas células.

2.1.3.2. Elementos Histiologicos

Los elementos histológicos presentes mediante la población celular: fibroblastos,
polimorfonucleares, células plasmáticas, histiocitos y mastiocitos Fibras: colageno,
elásticas y reticulares.

2.1.4. Hipodermis o Tejido Celular Subcutáneo

Está localizado por debajo de la dermis reticular y está constituido por tejido adiposo
que están inmersos en una maya fibrosa, por lo tanto, según esta disposición se habla de
lóbulos adiposos, que no son más que un conjunto de adipocitos rodeados de tabiques
de tejido conjuntivo.

2.1.5. Anejos Cutáneos

2.1.5.1. Glándulas Sudoriparas

Están distribuidas prácticamente por toda la piel y se clasifican en dos grupos en

función de cómo eliminan su producto de secreción:

 Glándulas Ecrinas Vierten su producto de secreción sin ningún tipo de

destrucción celular. Se caracterizan porque el conducto excretor que poseen se
abre directamente a la superficie mediante un orificio denominado poro
sudoríparo, mientras que la zona excretora suele tener una forma de ovillo que se
encuentra situada en la dermis próxima a la unión dermo-hipodérmica. Estas
glándulas tienen un producto de secreción conocido como sudor. Tienen un
papel importante en la termorregulación. Es un sudor claro, de sabor salado, el
90% es agua y en él van numerosas sustancias disueltas como: cloruro sódico,
cloruro potasico, urea, aminoácidos, ácido láctico, proteínas, glucosa,
inmunoglobulinas, histaminas... Posee un Ph de aproximadamente 4,2- 5,5.
Distribuidas por toda la piel (Mx palmas y plantas 400 por cm2) localizadas en
la dermis reticular ó en la dermo-hipodermis (igual que los foliculos
pilosebaceos)
 Glándulas Apocrinas Son aquellas que eliminan parte de su citoplasma junto con
su producto excretor (que aparecen como pequeñas vacuolas). Se caracterizan
 porque su producto excretor se abre al "conducto piloso"; esta secreción se
caracteriza porque es más lechosa, viscosa y esta formada por agua, pero destaca
sobre todo porque es rica en grasa (sudor graso/oloroso de control hormonal). En
este caso el sudor tiene un Ph neutro o ligeramente alcalino. Estas glándulas se
distribuyen por las axilas, la areola mamaria y las regiones anogenitales.

 Glándulas Sebáceas Son glándulas asociadas frecuentemente a los pelos y que se

caracterizan por presentar una agrupación celular que aparece como envuelta por
una cápsula o una bolsa donde se alojan pequeñas glandulitas. Cada pelo lleva
asociado entre una y cuatro glándulas sebáceas. Su producto de secreción es el
sebo, que es una sustancia grasa que contribuye a dar sensibilidad y
permeabilidad a la piel. Frecuentes por la cara y cuero cabelludo (400- 900
cm2 ) y raras palmas manos y pies. También son frecuentes en zonas
periorificiales (ano/ojos/oidos, en las uniones con las mucosas) [ CITATION
Man01 \l 16394 ]

2.1.5.2. Pelos

Son órganos asociados a la dermis que se encuentran compuestos por distintas columnas
de células soldadas unas a otras y que se caracterizan porque están queratinizadas. En
este órgano se distinguen dos partes:
 La Raíz: que sería la porción del pelo que está por debajo de la superficie
cutánea alojada principalmente en la dermis e incluso puede llegar hasta la
hipodermis.
 El Tallo: que es la porción que aflora a la superficie epidérmica. Tanto el
tallo como la raíz tienen tres superficies concéntricas, que son: interna o
médula, media o corteza y externa o cutícula.

El folículo pilo - sebáceo se encuentra rodeando a la raíz del pelo se encuentra el

folículo piloso que está constituido en su pared por dos capas celulares distintas: una
capa externa constituida por tejido conjuntivo y una capa interna formada por tejido
epitelial, desdoblado en dos hojas que proceden de una invaginación epidérmica.
Implantado profundo dermis ó grasa subcutánea. [ CITATION Agu18 \l 16394 ]
Oblicuo En la base del folículo se distinguen dos estructuras que dan lugar a la
composición del bulbo piloso, que son: la papila y la matriz encontramos los siguientes
tipos;
 Foliculos pilares: predominan en zonas de pelo fuerte (barba)
Implantación profunda Casi atrofiada la glandula sebacea
 Folículos lanugo: propias del vello del cuerpo Pelo delgado/sebacea
grande
 Foliculos sebaceas: solo o casi glándula sebacea frecuente en cara pelo
atrofiado base del acné la cavidad esta ocupada por filamento seborreico

2.1.5.3 Uñas

Son laminas endurecidas formadas principalmente por queratina que están asociadas a
la dermis y en ellas podemos apreciar el cuerpo de la uña, que posee dos caras, un borde
próximal y un borde distal. En esas caras se distingue una cara más externa, convexa
con distinta coloración, donde resulta una zona blanquecina en su parte próximal
denominada lúnula. En la cara más profunda, tiene un aspecto cóncavo y está adherida a
la dermis, además aquí se localiza el órgano productor de la uña o matriz ungueal.
[CITATION Ser11 \l 16394 ]

2.1.6. Vascularización e Inervación

2.1.6.1. Vascularización

La piel es un órgano muy vascularizado que se lleva aproximadamente el 20% del

volumen total de la sangre.
A) Vasos Arteriales: se disponen como pequeñas redes formando los plexos
arteriales. Se pueden distinguir dos tipos de plexos según su localización:
 Plexo Subpapilar: que está situado entre la dermis papilar y la dermis
reticular. Desde estos vasos parten ramificaciones que se van a nutrir a la
epidermis que es avascular.
 Plexos Subdermicos: son aquellos que están localizados por debajo de la
capa dérmica y que se extienden de forma paralela por toda la superficie
cutánea.
 B) Vasos Venosos: se sitúan siempre de forma paralela a los arteriales
constituyendo un plexo venoso subpapilar.
C) Vasos Linfáticos: los capilares linfáticos comienzan en el ámbito de las papilas
dérmicas y se unen en una extensa red por debajo de la unión dermo-epidermica
emitiendo ramas que se distribuyen por toda la superficie cutánea. [ CITATION
Agu18 \l 16394 ]

2.1.6.2. Inervación

Corre a cargo de dos bloques de terminaciones nerviosas que según su estructura da

lugar a dos tipos de inervación:
 Inervación Sensitiva: del sistema nervioso periférico que son los encargados de
inervar las glándulas, los músculos asociados al pelo y también a controlar el
calibre de los vasos sanguíneos regulando con ello el flujo de la sangre.
 Inervación a través de receptores especializados que suelen denominarse
también como corpúsculos táctiles entre los que podemos destacar: Meissner
(táctil), Valer-Pacini (presión y vibración), Ruffini (calor) y Krause (frío).

2.1.7. Funciones de la piel

A. Sudor. - mantiene la temperatura sistema de excreción: eliminación de agua
(99%) y zinc, potasio, urea, glucosa y láctico cantidad variable 800-2 lit (puede
llegar 12 l/24 h) regulación nerviosa: hipotalamo ↑ sudoración x cada 0,2º C que
aumenta la temperatura de la sangre (a través de fibras simpaticas colinergicas)
regulación hormonal: aldosterona regulación local: ↑ T° por cada zona /
inervación vegetativa autónoma.
B. Termoregulación Calor: por evaporación agua (22%) Radiación de calor (60%)
Conducción y convección (18%) Frio: ↓ sudoración Vasoconstricción.
C. Perspiratio Insensible Sudoriparas independientes: 200 ml/día (hidratación de la
piel)
D. Barrera Física Limitada agentes vivos Algunas sustancias pasan con facilidad
(yodo/hormonas estrogenos/progesterona/corticoides) Resistencia a
determinados traumatismos
E. Control de las sensaciones A través de los terminales nerviosos
F. Acción inmunitaria A través de las células alojadas en la epidermis
 G. Reservorio de sangre
H. Síntesis de sustancias (vit. D) Mediante la acción de la luz ultravioleta.
[ CITATION Agu18 \l 16394 ]

2.2. Quemaduras
2.2.1. Definición
“Cuando un tejido orgánico entra en contacto con el fuego o algún líquido caliente este
sufre una descomposición a la que se llama quemadura causando irritación y mucho
dolor. También se conoce a la quemadura como llaga, ampolla que hace el fuego o los
líquidos muy calientes.”. (SAGRERA F. 1988, pág. 122)

2.2.2. Fisiopatología
Las quemaduras localmente producen necrosis coagulativa de la epidermis y de los
tejidos más profundos, la profundidad de la quemadura depende de la temperatura a la
cual se exponga la piel y de la duración a esta exposición. El agente causal también
influye en la profundidad de la quemadura; por ejemplo, una quemadura por aceite
generalmente es más profunda que una quemadura por agua hirviente; aun cuando
ambos elementos estén a iguales grados centígrados y a igual tiempo de exposición.
Esto se debe a que el calor específico del aceite es mayor que el del agua.[CITATION
Car10 \l 16394 ]
La lesión cutánea producida por una quemadura se divide en tres zonas: Zona de
coagulación, zona de estasis y zona de hiperemia. La zona central es la zona de
coagulación, en ésta zona el daño al tejido es inmediato e irreversible. El área alrededor
de la zona de coagulación es llamada zona de estasis, en ésta región hay un grado
moderado de lesión con una perfusión disminuida del tejido, daño vascular y aumento
de la permeabilidad vascular. Ésta zona puede recuperarse restituyendo la perfusión al
tejido o también puede evolucionar a necrosis si lo último no se cumple. La zona más
periférica es la zona de hiperemia, ésta región presenta una importante vasodilatación,
contiene tejido claramente viable que no está en riesgo de necrosis y generalmente se
recupera sin mayor dificultad[CITATION Pru07 \l 16394 ]
Papel de los mediadores químicos
El tromboxano A es un potente vasoconstrictor que se encuentra en altas
concentraciones en las heridas por quemadura, éste agente favorece la disminución del
flujo sanguíneo y la agregación plaquetaria. Otro mediador importante es la
prostaglandina E2 (PgE2) que favorece la vasodilatación arteriolar en el sitio de la
lesión; la prostaglandina I2 (PgI2) cumple funciones de antiagregación plaquetaria y la
histamina y bradikinina aumentan la permeabilidad capilar. La serotonina estimula a los
mastocitos a liberar histamina amplificando el efecto vasodilatador, los radicales libres
de O2 extienden la respuesta del proceso inflamatorio; los factores del complemento
como C3 y C5 aumentan la liberación de histamina, el Factor de Necrosis Tumoral
FNT, IL1 e IL6 y las catecolaminas favorecen el estado hipermetabólico que se conoce
en las quemaduras. Los antioxidantes, los antagonistas de bradikininas y la presión
subatmosférica de la herida mejoran el flujo de la sangre y juegan un papel clave en la
profundidad de lesión.[CITATION Pru07 \l 16394 ]
La pérdida de la integridad microvascular favorece la vasodilatación y el aumento de la
permeabilidad capilar que conduce a extravasación de líquido y proteínas al espacio
intersticial dando como resultado el edema de la fase aguda7.
Alteraciones sistémicas
Las quemaduras extensas se asocian con una liberación masiva de mediadores
inflamatorios hacia la circulación, produciendo una respuesta inflamatoria sistémica.
Estos mediadores producen un aumento en la permeabilidad vascular, con extravasación
de líquido hacia el intersticio y aparición consecuente de edema. La consecuencia
directa de la extravasación de liquido es la hipovolemia que genera disminución en la
perfusión y aporte de oxigeno a los tejidos.[CITATION Pru07 \l 16394 ]
 Como resultado, las quemaduras tienen la capacidad de alterar casi todos los sistemas
corporales en proporción directa con su extensión. Algunas alteraciones son de corta
duración, pero otras persisten hasta que se restablece completamente la cubierta
cutánea.[CITATION Edl06 \l 16394 ]
Alteraciones cardiovasculares
La vasoconstricción refleja inicial es sustituida rápidamente por vasodilatación y
aumento de la permeabilidad vascular las cuales son inducidas por varios grupos de
moléculas entre las que se encuentran neuropéptidos como la sustancia P y la
calcitonina. También participan la serotonina, histamina, bradikinina, prostaciclinas,
leucotrienos y específicamente el tromboxanoA2. Esto favorece a una extravasación de
líquido hacia un tercer espacio a nivel local y/o sistémico provocando finalmente
hipovolemia. [CITATION Car10 \l 16394 ]
La extravasación de líquido al espacio intersticial disminuye el retorno venoso y por lo
tanto compromete el gasto cardiaco. La respuesta cardiovascular inmediata a la
quemadura es una disminución del gasto cardiaco, con un aumento en la resistencia
vascular periférica.7 Algunos autores afirman que la disminución del gasto cardiaco es
favorecida por la acción de un factor depresor del miocardio, sin embargo su presencia
no está plenamente comprobada.1 Adicionalmente hay un aumento de la fracción de
eyección ventricular y de la velocidad de contracción miocárdica.[CITATION Pru07 \l
16394 ]
De doce a dieciocho horas posteriores al trauma, el gasto cardiaco empieza a aumentar y
permanece elevado hasta la cicatrización de todas las heridas. La resistencia vascular
periférica, que inicialmente se encuentra elevada debido a vasoconstricción,
hiperviscosidad sanguínea e hiperfibrinogenemia; finalmente disminuye.
La destrucción de la piel, lleva a un gran aumento de las pérdidas hídricas por
evaporación. Este aumento de las pérdidas, asociado a la alteración de la permeabilidad
capilar puede llevar rápidamente al paciente a un shock hipovolémico.[ CITATION
Aul77 \l 16394 ]
Alteraciones hematológicas
El shock inicial de la quemadura puede verse exacerbado por hemólisis aguda, ésta
hemólisis tiene principalmente dos causas, la primera, es una destrucción de eritrocitos
directamente por contacto con el calor, la segunda, se debe a una disminución en la vida
media de los eritrocitos afectados, ya sea por daño directo al eritrocito, o por una
anemia hemolítica microangiopatica que puede persistir hasta por dos semanas.
[ CITATION Car10 \l 16394 ]
A pesar que la masa eritrocitaria puede disminuir entre un 3% y un 15% en las
quemaduras extensas, el paciente inicialmente se encontrará hemoconcentrado, con un
aumento del hematocrito de aproximadamente un 60%. Esto se debe a que la pérdida de
líquido intravascular es mayor a la pérdida de masa eritrocitaria. Veinticuatro a treinta y
seis horas (24-36 horas) posterior al trauma inicial, se hace evidente una anemia
microcítica hipocrómica aunque con una resucitación adecuada, se recupera
parcialmente el volumen intravascular.1 Ésta disminución de la masa eritrocitaria tiene
varias causas entre las cuales se encuentran, causas hemolíticas ya mencionadas,
disminución de la eritropoyesis, aglutinación de los glóbulos rojos en la
microcirculación con estasis y hemólisis intravascular por aumento en la fragilidad
eritrocitaria e hiperfibrinólisis que puede conducir a una coagulación intravascular
diseminada (CID)[ CITATION Gal07 \l 16394 ].
Los pacientes con quemaduras extensas pueden desarrollar alteraciones de la
coagulación gracias a dos mecanismos, trombocitopenia y depleción y/o síntesis
inadecuada de factores de la coagulación. La CID asociada a sepsis pude producir una
depleción de los factores de la coagulación. Esta puede ser manejada con plasma fresco
congelado o crioprecipitados.
La trombocitopenia es frecuente como resultado de la excisión de una herida por
quemadura. Recuentos de plaquetas inferiores a 50.000 son comunes y no requieren
tratamiento. Solo cuando el sangrado es difuso y proviene de sitios de venopunción
debe considerarse la administración de plaquetas. Paradójicamente se ha encontrado que
los pacientes con quemaduras extensas se encuentran en un mayor riesgo de
complicaciones trombóticas y embolicas relacionadas probablemente por la
inmovilización. Las complicaciones de la trombosis venosa profunda están asociadas
con una edad avanzada, sobrepeso y extensión de la superficie corporal quemada. En
éstos pacientes se recomienda la profilaxis antitrombótica si no hay contraindicaciones
para la misma.[ CITATION Har01 \l 16394 ]
Alteraciones renales
Los pacientes quemados presentan una disminución del flujo renal y de la tasa de
filtración glomerular, debido a una disminución del volumen sanguíneo y del gasto
cardiaco.
La angiotensina, la aldosterona y la vasopresina también provocan disminución del flujo
renal.10, 25 Estos cambios llevan al paciente a oliguria, que de no ser tratada puede
producir necrosis tubular aguda y falla renal. La hemólisis cuando es extensa, o la
rabdomiolisis en las quemaduras eléctricas, dan lugar a depósitos de hemoglobina y
mioglobina en el túbulo renal, ocasionando taponamiento de los mismos con posterior
necrosis tubular aguda e insuficiencia renal aguda (IRA)10,29. El desarrollo de fórmulas
efectivas para la resucitación del paciente quemado ha sido uno de los triunfos más
importantes alcanzados en el tratamiento en los últimos años. Se debe mantener un
gasto urinario entre 50 y 70 cc/hora en los adultos y de 1 cc/Kg/hora en los niños, el
monitoreo de la diuresis debe ser estricto especialmente durante las primeras 72 horas
postquemadura. La resucitación temprana disminuye la incidencia de falla renal y de
mortalidad.[ CITATION SMB73 \l 16394 ]
Alteraciones pulmonares
Son la mayor causa de muerte como complicación de una quemadura y resultan de una
combinación de daño directo por inhalación, por complicaciones de un problema
generalizado debido a una quemadura muy extensa o como parte de la falla
multisistémica. Algunas instituciones reportan que 11,33% a 15,00% de los pacientes
quemados presentan alteraciones pulmonares.[ CITATION MIG09 \l 16394 ]
Papel de los mediadores químicos
El tromboxano A es un potente vasoconstrictor que se encuentra en altas
concentraciones en las heridas por quemadura, éste agente favorece la disminución del
flujo sanguíneo y la agregación plaquetaria. Otro mediador importante es la
prostaglandina E2 (PgE2) que favorece la vasodilatación arteriolar en el sitio de la
lesión; la prostaglandina I2 (PgI2) cumple funciones de antiagregación plaquetaria y la
histamina y bradikinina aumentan la permeabilidad capilar. La serotonina estimula a los
mastocitos a liberar histamina amplificando el efecto vasodilatador, los radicales libres
de O2 extienden la respuesta del proceso inflamatorio; los factores del complemento
como C3 y C5 aumentan la liberación de histamina, el Factor de Necrosis Tumoral
FNT, IL1 e IL6 y las catecolaminas favorecen el estado hipermetabólico que se conoce
en las quemaduras. Los antioxidantes, los antagonistas de bradikininas y la presión
subatmosférica de la herida mejoran el flujo de la sangre y juegan un papel clave en la
profundidad de lesión.
La pérdida de la integridad microvascular favorece la vasodilatación y el aumento de la
permeabilidad capilar que conduce a extravasación de líquido y proteínas al espacio
intersticial dando como resultado el edema de la fase aguda.[ CITATION Pru07 \l
16394 ]
Alteraciones sistémicas
Las quemaduras extensas se asocian con una liberación masiva de mediadores
inflamatorios hacia la circulación, produciendo una respuesta inflamatoria sistémica.
Estos mediadores producen un aumento en la permeabilidad vascular, con extravasación
de líquido hacia el intersticio y aparición consecuente de edema. La consecuencia
directa de la extravasación de liquido es la hipovolemia que genera disminución en la
perfusión y aporte de oxigeno a los tejidos. Como resultado, las quemaduras tienen la
capacidad de alterar casi todos los sistemas corporales en proporción directa con su
extensión. Algunas alteraciones son de corta duración, pero otras persisten hasta que se
restablece completamente la cubierta cutánea.[ CITATION Edl06 \l 16394 ]
Alteraciones cardiovasculares
La vasoconstricción refleja inicial es sustituida rápidamente por vasodilatación y
aumento de la permeabilidad vascular las cuales son inducidas por varios grupos de
moléculas entre las que se encuentran neuropéptidos como la sustancia P y la
calcitonina. También participan la serotonina, histamina, bradikinina, prostaciclinas,
leucotrienos y específicamente el tromboxanoA2. Esto favorece a una extravasación de
líquido hacia un tercer espacio a nivel local y/o sistémico provocando finalmente
hipovolemia.
La extravasación de líquido al espacio intersticial disminuye el retorno venoso y por lo
tanto compromete el gasto cardiaco. La respuesta cardiovascular inmediata a la
quemadura es una disminución del gasto cardiaco, con un aumento en la resistencia
vascular periférica.7 Algunos autores afirman que la disminución del gasto cardiaco es
favorecida por la acción de un factor depresor del miocardio, sin embargo su presencia
no está plenamente comprobada.1 Adicionalmente hay un aumento de la fracción de
eyección ventricular y de la velocidad de contracción miocárdica.[ CITATION Pru07 \l
16394 ]
De doce a dieciocho horas posteriores al trauma, el gasto cardiaco empieza a aumentar y
permanece elevado hasta la cicatrización de todas las heridas. La resistencia vascular
periférica, que inicialmente se encuentra elevada debido a vasoconstricción,
hiperviscosidad sanguínea e hiperfibrinogenemia; finalmente disminuye.
La destrucción de la piel, lleva a un gran aumento de las pérdidas hídricas por
evaporación. Este aumento de las pérdidas, asociado a la alteración de la permeabilidad
capilar puede llevar rápidamente al paciente a un shock hipovolémico. [ CITATION
Aul77 \l 16394 ]
Alteraciones hematológicas
El shock inicial de la quemadura puede verse exacerbado por hemólisis aguda, ésta
hemólisis tiene principalmente dos causas, la primera, es una destrucción de eritrocitos
directamente por contacto con el calor, la segunda, se debe a una disminución en la vida
media de los eritrocitos afectados, ya sea por daño directo al eritrocito, o por una
anemia hemolítica microangiopatica que puede persistir hasta por dos semanas.
A pesar que la masa eritrocitaria puede disminuir entre un 3% y un 15% en las
quemaduras extensas, el paciente inicialmente se encontrará hemoconcentrado, con un
aumento del hematocrito de aproximadamente un 60%. Esto se debe a que la pérdida de
líquido intravascular es mayor a la pérdida de masa eritrocitaria. Veinticuatro a treinta y
seis horas (24-36 horas) posterior al trauma inicial, se hace evidente una anemia
microcítica hipocrómica aunque con una resucitación adecuada, se recupera
parcialmente el volumen intravascular.1 Ésta disminución de la masa eritrocitaria tiene
varias causas entre las cuales se encuentran, causas hemolíticas ya mencionadas,
disminución de la eritropoyesis, aglutinación de los glóbulos rojos en la
microcirculación con estasis y hemólisis intravascular por aumento en la fragilidad
eritrocitaria e hiperfibrinólisis que puede conducir a una coagulación intravascular
diseminada (CID). [ CITATION Gal07 \l 16394 ]
Los pacientes con quemaduras extensas pueden desarrollar alteraciones de la
coagulación gracias a dos mecanismos, trombocitopenia y depleción y/o síntesis
inadecuada de factores de la coagulación. La CID asociada a sepsis pude producir una
depleción de los factores de la coagulación. Esta puede ser manejada con plasma fresco
congelado o crioprecipitados.
La trombocitopenia es frecuente como resultado de la excisión de una herida por
quemadura. Recuentos de plaquetas inferiores a 50.000 son comunes y no requieren
tratamiento. Solo cuando el sangrado es difuso y proviene de sitios de venopunción
debe considerarse la administración de plaquetas. Paradójicamente se ha encontrado que
los pacientes con quemaduras extensas se encuentran en un mayor riesgo de
complicaciones trombóticas y embolicas relacionadas probablemente por la
inmovilización. Las complicaciones de la trombosis venosa profunda están asociadas
con una edad avanzada, sobrepeso y extensión de la superficie corporal quemada. En
éstos pacientes se recomienda la profilaxis antitrombótica si no hay contraindicaciones
para la misma.
Alteraciones renales
Los pacientes quemados presentan una disminución del flujo renal y de la tasa de
filtración glomerular, debido a una disminución del volumen sanguíneo y del gasto
cardiaco.
La angiotensina, la aldosterona y la vasopresina también provocan disminución del flujo
renal. Estos cambios llevan al paciente a oliguria, que de no ser tratada puede producir
necrosis tubular aguda y falla renal. La hemólisis cuando es extensa, o la rabdomiolisis
en las quemaduras eléctricas, dan lugar a depósitos de hemoglobina y mioglobina en el
túbulo renal, ocasionando taponamiento de los mismos con posterior necrosis tubular
aguda e insuficiencia renal aguda (IRA). El desarrollo de fórmulas efectivas para la
resucitación del paciente quemado ha sido uno de los triunfos más importantes
alcanzados en el tratamiento en los últimos años. Se debe mantener un gasto urinario
entre 50 y 70 cc/hora en los adultos y de 1 cc/Kg/hora en los niños, el monitoreo de la
diuresis debe ser estricto especialmente durante las primeras 72 horas
postquemadura. La resucitación temprana disminuye la incidencia de falla renal y de
mortalidad. [ CITATION Dem07 \l 16394 ]
Alteraciones pulmonares
Son la mayor causa de muerte como complicación de una quemadura y resultan de una
combinación de daño directo por inhalación, por complicaciones de un problema
generalizado debido a una quemadura muy extensa o como parte de la falla
multisistémica. Algunas instituciones reportan que 11,33% a 15,00% de los pacientes
quemados presentan alteraciones pulmonares.

Quemaduras en pediatría Conocer la edad del niño cuando se produce el accidente es

importante. Las características psicomotrices de una edad determinada condicionan
situaciones peligrosas que resultan inofensivas para otra edad. Una característica del niño es la
de ser desde que nace un individuo en constante cambio, o sea es un individuo en proceso de
crecimiento y desarrollo. Es un ser activo, cuyo comportamiento está organizado, siente y se
expresa de distintas maneras de acuerdo con su edad y sus propias características individuales.
Cada etapa del proceso evolutivo presenta comportamientos propios y que no son estáticos,
sino tendientes a transformarse en la siguiente, hasta alcanzar la forma definitiva de equilibrio
y madurez. Existen en los distintos periodos de la infancia y adolescencia, circunstancias desde
el punto de vista psicológico, que hacen que los niños sean especialmente vulnerables a los
accidentes. En los primeros años de vida del niño, adquieren gran importancia los aspectos
relativos a su desarrollo psicológico. La rápida o lenta evolución irá en función del grado de
maduración del niño, y de la estimulación que reciba. De 0 a 2 años: En los tres primeros
meses de vida depende totalmente de los mayores, todavía no sostiene la cabeza, pero si está
acostado boca abajo tiene la posibilidad de levantarla y lateralizarla. [ CITATION Cen02 \l
16394 ] Esta en continuo movimiento lo que lo lleva a desplazarse y caer si no toman medidas
de seguridad. De los 3 a los 6 meses, sigue los objetos con la mirada, con movimientos
giratorios de la cabeza. Examina con las manos y la boca, todo lo que las manos tocan.
Mantiene erguida la cabeza, en decúbito ventral y es capaz de rotar. De los 7 meses al finalizar
el primer año, puede girar sobre su eje, se mantiene sentado brevemente, luego tiende a
ponerse de pie, gatea, se baja de la cama y finalmente puede rodar, sentarse, manipula
objetos, los alcanza los arroja, los lleva a la boca. El accidente más frecuente es la caída de la
cama, luego las asfixias por plásticos, aspiración, inhalación, también intoxicaciones
medicamentosas, quemaduras por ollas, sartenes con agua caliente y bolsas de agua caliente.
En el segundo año, camina corre, trepa, sube y baja escaleras gateando. Su curiosidad lo lleva a
tocar todo y probarlo. Predominan las caídas relacionadas con la marcha, las intoxicaciones
son por hidrocarburos, lavandina, detergente; las asfixias por inmersión en bañeras, piletas,
aspiración de cuerpos extraños, etc. De 2 a 2 ½ años: -goza de gran actividad motriz, con poco
desarrollo de la coordinación motora -comienza con hábitos de independencia -incapacidad de
percibir peligro -Incapacidad de comprender las consecuencias de sus acciones. De 2 ½ a 6
años: -No responde fácilmente a las prohibiciones de sus padres y se coloca en situaciones
difíciles. -Tendencia a imitar a los mayores lo bueno y lo malo. -Aun no están preparados para
entender todo o desconocen el significado de muchos actos. -Es egocéntrico, ven al mundo
desde su punto de vista, no se pueden poner en el lugar del otro. De 6 a 14 años: -Adaptación,
tiene responsabilidades y se encuentra en múltiples situaciones nuevas a las que se debe
adaptar. -Lograr la aceptación social, los éxitos aumentan y resuelve en partes sus miedos.
-Son pretensiosos, aventureros, buscan situaciones peligrosas y son mas difíciles de manejar.
-Pensamiento: no está totalmente organizado, es más real, concreto menos mágico intentan
alguna actividad si planear detalladamente. -Juegan con sus amigos y fuera del ambiente del
hogar, lo que los expone a situaciones de peligro [ CITATION Cen02 \l 16394 ]

Etiología
Clasificación

conclusiones

Bibliografía
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egún un estudio realizado en la región cuyo de la republica argentina en el año 20021 .

Entendemos por accidentes2 a las lesiones no intencionales que originan daños a las
personas y que ocurren en forma brusca o imprevista. Esto excluye del significado de la
palabra accidente la noción de “casual” o “inevitable”, los términos que anteriormente
se asimilaban a las lesiones accidentales. Los accidentes representan, asimismo, una
importante causa de morbilidad y de sus secuelas físicas y psicológicas, así como
también una severa carga para la familia del paciente y un considerable gasto en los
recursos de la salud. La demanda asistencial por este tipo de lesiones constituye una
proporción importante de los pacientes que consultan en los servicios de emergencia
La piel: 5 Es la capa externa del hombre y de los animales. Su grosor, resistencia y
pigmento son variables en función de la zona del órgano que cubre. En el ser humano
ocupa aproximadamente 2 m² y su espesor varía entre los 0,5 mm (en los párpados) y
los 4 mm (en el talón). Su peso aproximado 5 kg. y actúa como barrera protectora
aislando al organismo del medio que lo rodea, contribuyendo a mantener íntegras sus
estructuras, al tiempo que actúa como sistema de comunicación con el entorno. Existen
dos tipos de piel: Piel fina o blanda: En los párpados y las zonas genitales que carece de
estrato lúcido y la Piel gruesa se localiza en la parte labial, plantar, palmar además esta
se caracteriza por tener un estrato córneo muy desarrollado, estrato lúcido, estrato
granuloso, estrato espinoso y estrato basal. El varón produce más secreción sebácea que
la de la mujer debido a la mayor cantidad de andrógenos. Como consecuencia, la piel
masculina es más gruesa y grasosa.

Accidentes
“Los accidentes infantiles a nivel mundial son muy recurrentes, algunos de ellos con
graves secuelas en sus cuerpos como son las quemaduras y las desmembraciones.”.
(HAMMERLY, 1980, pág. 21) Por lo general los accidentes infantiles, se pueden dar en
cualquier lugar y a cualquier hora, por lo que los padres y la familia en general deben
estar siempre alertas, con la finalidad de prevenir accidentes que en ocasiones estos
pueden ser muy graves e irreversibles. Es indudable que estos accidentes en muchos de
los casos se pudieran evitar con medidas de prevención en los hogares, siendo los
padres los principales responsables. Por esta razón la gran mayoría de países
desarrollados han logrado prevenir los accidentes infantiles por las medidas de estricta
seguridad que tienen, a diferencia de los países más pobres donde estos accidentes se
dan con mayor frecuencia ya que no hay medidas de seguridad que los proteja. Todos
los niños y las niñas tienen el derecho a la seguridad y a recibir atención inmediata en
casos de estos accidentes, pero a pesar de esto si no sobreviven quedan lisiados de por
vida y con grandes dificultades para defenderse en la vida. En países grandes como
EE.UU. la principal causa de muerte en los niños son las ocasionadas por quemaduras,
ya que los niños son los más vulnerables por que no tienen conciencia de los riesgos de
vida. Es necesario enfrentar esta realidad, donde los más afectados son los más
pequeños, creando una conciencia en los adultos para alcanzar a tener hogares seguros
de accidentes o por lo menos minimizar el impacto de estas fatalidades con seguridades
sencillas. América Latina no se escapa de esta realidad, países pobres tercermundistas
en los que se han convertido los países de América del Sur también sucumben a este
fenómeno. Niños de corta edad que ayudan a sus padres en trabajos pesados que no
están de acorde a su edad, y que en muchos de los casos hasta dejan de ir a sus escuelas
por ayudar a sus padres. En los países subdesarrollados esta tasa de incidencia de
accidentes en niños es alta, debido a que en la mayoría de estos países los padres ocupan
a sus hijos en trabajos que no brindan seguridades necesarias, por ello la mortalidad
infantil y los accidentes en los niños ocupa uno de los primeros lugares en estadísticas.
La mayoría de la población infantil carecen de hogares seguros, esto quiere decir que
sus progenitores no los pueden supervisar debido al trabajo que realizan, pues muchos
se ven en la necesidad de dejar a sus hijos solos en casa o a cargo de un hermano mayor
que no pasa de los 10 años y estos a su vez no son responsables. Las niños de las
familias de escasos recursos están más expuestos a los accidentes debido a las pocas
medidas de seguridad y a las precarias formas de vida que llevan en sus casas, estas
viviendas tienen conexiones eléctricas anti técnicas cocinas con fugas de gas,
habitaciones con poca ventilación o con ventanas selladas, viviendas y lugares de
trabajo con material inflamable, todo esto se convierte en verdaderas bombas de tiempo
que cuando estallan los más vulnerables son los niños, quitándoles la vida o
cambiándola para siempre. El Ecuador es uno de los países que enfrenta esta dura
realidad, en el que hasta ahora no se ha podido erradicar este mal, que va acarreando
muchos daños a las familias ecuatorianas. A todo esto se suma un inconveniente de
mayores dimensiones como lo es la migración del campo a la ciudad, familias
campesinas enteras han llenado las grandes urbes con los conocidos cinturones de
miseria, compuestas de casas construidas con materiales poco adecuados y sobre todo
que atenta contra los derechos del buen vivir. De todo esto los más afectados siguen
siendo los niños que a más de formar grupos de analfabetos, ayudan a sus padres en sus
trabajos que no brindan las medidas de seguridades necesarias.
Quemaduras “Cuando un tejido orgánico entra en contacto con el fuego o algún líquido
caliente este sufre una descomposición a la que se llama quemadura causando irritación
y mucho dolor. También se conoce a la quemadura como llaga, ampolla que hace el
fuego o los líquidos muy calientes.”. (SAGRERA F. 1988, pág. 122) Las quemaduras
por lo general dejan cicatrices visibles en las personas que las padecen, de allí la
importancia de prevenir antes que lamentar. En la vida doméstica, ya sea durante el
trabajo o la recreación el hombre está permanentemente expuesto al contacto con
compuestos tóxicos, corrosivos, inflamables, cancerígenos, irritantes o explosivos, cuyo
efecto, en nuestro cuerpo puede llegar a producir lesiones de grados variables que si son
fuertes pueden producir la muerte. La mayor parte de las quemaduras son caseras y si
suceden en niños es cuando están solos o con ancianos bajo sus cuidados. Aunque la
mayoría ocurre en presencia de los padres. A nivel social la persona menor de edad
afectada, sufre una serie de cambios a nivel personal, familiar, en la escuela y en la
comunidad, ya que una quemadura trae consigo secuelas físicas, sociales y emocionales.
En muchos casos marcan la vida de una persona y lo que es más grave puede causar la
muerte de niños y niñas por esta causa. Muchos profesionales no tienen que lidiar con el
dolor de la quemadura en el cuerpo, sino con el dolor del corazón de niños, padres, 11
hermanos, abuelitos, tíos, que enfrentan esta realidad que muchas veces puede ser de
por vida. Una quemadura duele para toda la vida. Un niño o niña que se enfrenta a un
trauma por quemadura, experimenta cambios grandes en su vida diaria: dolor, estrés,
pérdida de la habilidad, etc. Todos estos cambios que se enfrentan, evidencian la
importancia y urgencia de una investigación que oriente la prevención. “La quemadura
es el conjunto de trastornos tisulares (del tejido) locales provocador por el contacto más
o menos prolongado con cuerpos a temperaturas muy elevadas; sin embargo, también
las sustancias de acción cáustica producen graves quemaduras sobre la piel o sobre las
mucosas con las que entran en contacto.”. (SAGRERA F. 1988, pág. 122) Sucederá en
segundos, pero una quemadura puede marcar para toda la vida. Las quemaduras son las
lesiones producidas en los tejidos por el calor y por ciertas sustancias químicas llamadas
causticas. “Quemaduras son las lesiones corporales debidas a la acción del calor en
todas sus formas. A pesar de que la piel resiste amplias variaciones de temperatura, en
niños y niñas pequeños pueden producirse lesiones graves y destructivas a partir de los
40 grados de temperatura, si el calor actúa el tiempo suficiente.”. (FERNÁNDEZ J.
2001: Pág. 99) Las quemaduras al igual que todos los accidentes, no se perciben como
eventos fortuitos imposibles de predecir, sino que por el contrario, son eventos que
siguiendo conductas apropiadas son posibles de evitar, Por esto el término accidente
está quedando en desuso, y se ha empezado a sustituir por el de lesiones o
traumatismos. Las quemaduras son una agresión física y psicológica de gran intensidad,
que provoca un cambio abrupto en la existencia saludable del niño que lo traslada a una
situación de estrés mantenido, durante el cual deberá sufrir 12 un intenso dolor, la
pérdida de su independencia y la habilidad para funcionar, el control sobre las
situaciones que le corresponde vivir y su imagen corporal. 2.1.2. Clases de quemaduras
Las quemaduras son lesiones corporales debidas a la acción del calor en todas sus
formas. A pesar de que la piel resiste amplias variaciones de temperatura, en niños y
niñas pueden producir lesiones leves y graves destructivas si el calor actúa el tiempo
suficiente. Al igual que todos los accidentes las quemaduras no se perciben como
eventos fortuitos imposibles de predecir, sino que por el contrario, son eventos que
siguiendo conductas apropiadas son posibles de evitar. Las lesiones ocasionadas por
quemaduras se diferencian entre sí por su profundidad, su extensión y su gravedad. La
profundidad de una quemadura está condicionada por la cantidad de calor trasmitida a la
piel, lo cual depende de la temperatura de la flama, líquido o sólido con que se entra en
contacto y de la duración de la explosión ante el agente causal (líquidos calientes, fuego,
objeto caliente, electricidad, radiación solar, químicos entre otros. A su vez, la gravedad
de una quemadura se encuentra determinada por la profundidad de la misma y su
extensión. Las quemaduras se pueden clasificar según agente causal, por su extensión y
profundidad.