TRIAJE: HISTORIA

Siglo XVIII: Dominique Jean Larrey. (Cirujano jefe

de las tropas de Napoleón) Primero en iniciar
algún tipo de selección de los heridos de guerra
para la curación (1º en realizar amputaciones
mientras se desarrollaba la batalla)

Primera Guerra Mundial: se empieza a usar la

palabra Triage: clasificación de los heridos en
el campo de batalla (medicina militar)

Medicina de urgencias moderna:

Proceso de valoración clínica preliminar que
ordena los pacientes en función de su urgencia /
gravedad, antes de la valoración diagnóstica y
terapéutica completa en el servicio de Urgencias
 TIPOS DE TRIAJE
Clasificación de los pacientes para tratamiento en situación de escasez
relativa de recursos en relación a la demanda.

Situación de relativa
riqueza de recursos • Triaje de urgencias: Identificar al más urgente
para tratarlo antes
Estabilidad social
• Triaje de pacientes que tienen que ingresar:
Elección de candidatos para UCI, cirugía…
• Triaje de accidentes (múltiples heridos):
Identificar los más graves para traslado precoz
• Triaje militar: En ocasiones acción sanitaria
sometida-influenciada por decisión militar estratégica
• Triaje en desastre natural o humano (heridos
Falta casi total de
en masa): Prioridades por colores: pacientes más
recursos graves (negro) “sacrificados” en beneficio de otras
vidas.
Caos social
 TRIAJE EN URGENCIAS:
CONCEPTOS
• Selección o clasificación en función de una cualidad:
“el grado de urgencia”
(no su severidad)

• ¿con cuánta rapidez necesita ser visto este paciente?

• No ¿cuán enfermo está este paciente?

Ajustar tiempo y tipo de respuesta asistencial y

recursos al grado de urgencia
 TRIAJE: FUNCIONES Y OBJETIVOS

• Pacientes con mayor riesgo de deterioro atendidos lo antes posible.

• Centro de la organización de la asistencia: flujo adecuado de pacientes
• ubicación
• control de los tiempos
• control de salas y espacios

• Gestión y calidad:
• Permitir una gestión más eficiente de los recursos.
• Aumenta la satisfacción de los usuarios
• Permite conocimiento de la realidad asistencial del servicio

• “No tiene por objetivo el establecer un diagnóstico”

 ¿Cómo ha de ser un sistema de triaje?

Fiabilidad :Alto nivel de concordancia interobservador

Aunque lo usen diferentes personas el resultado debe ser el mismo.

Utilidad: Relaciona el grado de urgencia con la gravedad y complejidad

real del paciente

Es capaz de relacionar el nivel de urgencia con los recursos y el tiempo que

ese paciente va a necesitar (Índice de ingreso hospitalario, Índice de ingreso
en UCI, Tiempo de estancia media, Tasa de mortalidad, Pruebas
complementarias realizadas, Carga de trabajo médico)

Validez-Relevancia: Asigna el nivel de prioridad a los pacientes que

realmente están en ese nivel. (los clasifica correctamente)
 ¿Cómo ha de ser el sistema de triaje?
Escalas de 5 niveles

ATS CTAS MTS ESI MAT/ SET

Característica 1993 1995 1996 1999 2001/2003

Escala de 5 niveles o categorías Si Si Si Si Si

Análisis de concordancia Si Si No Si Si
Estudios de validez y utilidad Si Si No Si Si
Utilización universal en su país Si Si No No Si/No
Basada en categorías sintomáticas No No Si No Si
Basada en algoritmos clínicos No No Si Si Si
Basada en escalas de urgencia
Si Si No No Si
predefinidas
Formato electrónico No No Si No Si

Los sistemas de triaje en 3 y 4 categorías no han conseguido un grado

de evidencia suficiente respecto a las 3 características básicas
 ¿QUIÉN DEBE HACER TRIAJE?

• Personal sanitario con FORMACIÓN en:

• pediatría
• triaje
• Enfermería/ médicos

• Personal con:

• Habilidades para la comunicación

• Tacto, paciencia, comprensión y discreción
• Capacidad organizativa
• Capacidad para trabajar bajo presión
• Capaz de reconocer un paciente enfermo
 TRIAJE: CARACTERÍSTICAS
GENERALES

Responsabilidades de la persona que realiza el triaje:

Recibir
Clasificar
Ubicar
Informar
Reevaluar
 TRIAJE: ¿dónde se debe hacer el triaje?

• Espacio claramente identificado, de dimensiones

adecuadas (mínimo 6 m2, óptimo 9 m2). Que
asegure:
comodidad
privacidad
seguridad

•Está bien dotada de material

•Permite la visión de la zona de entrada y sala de

espera y está cerca de la sala de críticos
 PROCESO DE IMPLANTACIÓN

Dinámica de grupo dentro del Servicio:

• Todo el mundo tiene que creer en el triaje.

• Todo el mundo tiene que respetar el criterio del

profesional que hace el triaje (enfermería).

• Tiene que existir un soporte total del profesional que

hace triaje por parte de la jerarquía del Servicio.
 Situación previa ¿Por qué tenemos que cambiar?

• Masificación de las Urgencias Pediátricas

• Fundamental buen sistema para clasificar de forma rápida y eficiente

70.000 2000
1995
60.000

50.000

40.000

Trauma
30.000 TCE
Politrauma EE
20.000 Heridas

10.000

0
90

92

94

96

98

00

02

04
6

8
97

97

98

98

98

98

98

19

19

19

19

19

20

20

20
1.

1.

1.

1.

1.

1.

1.
 Situación previa ¿Por qué tenemos que cambiar?
Sistema en 3 niveles de gravedad.
Gravedad severa: atención inmediata
En situación de parada cardiorrespiratoria o pre-parada
(«gasping»)
Niño que acude con soporte ventilatorio
Esfuerzo respiratorio severo
Niño que se encuentra inconsciente
Niño con sangrado activo importante
Niño que está convulsionando
Niño politraumatizado

Gravedad moderada Reconocimiento/estabilización

Dificultad respiratoria sin esfuerzo respiratorio severo
Pacientes con mal aspecto
Alteración del nivel de consciencia
Sospecha de intoxicación
Lactantes menores de 6 meses con fiebre
Pacientes que acuden en ambulancia
Paciente que ha convulsionado
Niño con dolor moderado-severo
Niño con herida/s amplia/s
Pacientes inmunocomprometidos
Neonatos

Gravedad leve Zona ambulatoria

Resto de los pacientes que acuden a Urgencias
 Situación previa ¿Por qué tenemos que cambiar?

Sistema en 3 niveles de gravedad.

Reconocimiento/estabilización

16% Zona ambulatoria

84%

Atendidos por orden de llegada:

Lactante 7m con fiebre

Niño de 4 años con picadura
Lactante 18m con estreñimiento
Niño de 13 años con dolor abdominal
Situación previa ¿Por qué tenemos que cambiar?
Encuestas al personal sanitario Mayo 2006

1.En los momentos de gran demanda asistencial tengo

sensación de que los pacientes una vez clasificados están
controlados adecuadamente:

100%
90%
pocas veces 80%
70%
60%
50%
La mayoría 40%
30%
veces 20%
10%
0%
Adj Urg Adj ped MIR Enfermería
 ¿Por qué tenemos que cambiar?

Herramienta de gestión-información sobre el servicio

¡¡¡ INFORMATIZACIÓN!!!
 PROCESO DE IMPLANTACIÓN
PLAN DE GESTIÓN DEL

Año 2006 SISTEMA DE TRIAJE DE LA

UNIDAD DE URGENCIAS
DE PEDIATRÍA DEL
HOSPITAL DE CRUCES
Plan de Gestión
Ana Fernández Landaluce
Urgencias de Pediatría
Hospital de Cruces

Adaptación a nuestra
realidad de la escala
canadiense
 Año 2006

Consecución formato electrónico:

Ibermática

Curso de instructores
de Triaje para las
responsables de área:
Maribel Ares
Ana Fernández NUEVO SISTEMA DE
TRIAJE DE LA UNIDAD
DE URGENCIAS DE
PEDIATRÍA DEL
HOSPITAL DE CRUCES

Redacción de documento
práctico
 PROCESO DE IMPLANTACIÓN: INFORMACIÓN
A LOS USUARIOS
Hoja informativa Posters informativos

Hoja informativa para padres/acompañantes:

Nos dirigimos a usted para informarle de los nuevos cambios realizados

en el Servicio de Urgencias de Pediatría del Hospital de Cruces con la finalidad de
ofrecer un mejor servicio a los niños y familiares o acompañantes que acuden a
nuestro servicio.
Durante los últimos años los países desarrollados han experimentado un
aumento muy importante de la afluencia de niños y adolescentes a los Servicios de
Urgencias de Pediatría y lógicamente en nuestro entorno ha sucedido lo mismo.
Este hecho crea una gran preocupación en los profesionales que trabajan en
Urgencias así como esfuerzos para buscar soluciones a los problemas que esta
gran afluencia de niños genera. Es con esta intención de mejorar el servicio
prestado, la decisión de poner en marcha un nuevo Sistema de Triaje. El objetivo
final es conseguir una mejora en la atención a los niños y adolescentes que
nos consultan y facilitar que el paciente con mayor gravedad sea atendido por
el médico con mayor rapidez.
El Triaje es un sistema de valoración clínica que nos permite, cuando el
niño llega a Urgencias valorar la gravedad de su enfermedad y priorizar su
asistencia médica.
De esta forma en cuanto nuestro paciente, su hijo/a, llegue al Servicio de
Urgencias del Hospital de Cruces será atendido y valorado por personal de
enfermería especializado en Urgencias de Pediatría. Tras esta valoración inicial le
indicarán a qué área deberá pasar con su hijo y cuándo será atendido por el médico.
Todos los niños ubicados en las distintas áreas que disponemos serán atendidos y/o
valorados por pediatras y personal de enfermería, incluso revalorados durante su
estancia en Salas de Espera por parte del personal de Enfermería. Si mientras
espera para ser atendido por el médico usted aprecia en el niño cualquier cambio le
rogamos se lo notifique al personal de Enfermería.
Este nuevo sistema ha demostrado su eficacia en distintos Servicios de
calidad de Urgencias de Pediatría a nivel internacional. En nuestro Servicio
comienza la andadura el 22 de enero del 2007. Cabe esperar que durante los
primeros días, mientras nos adecuamos al nuevo sistema, puedan existir defectos
y/o demoras no deseados, los cuáles esperamos poder subsanar lo más rápido y de
la mejor forma posible. Es por ello que le rogamos que pueda disculpar por los
problemas que pueda usted detectar. Le pedimos también que nos ayude a mejorar
la atención prestada comunicando por medio del buzón de sugerencias las
incidencias que considere oportunas.
Agradecidos por su colaboración
Servicio de Urgencias de Pediatría
Hospital de Cruces.
 PROCESO DE IMPLANTACIÓN: FORMACIÓN
FECHA RESPONSABLE/ LUGAR
DOCENTE
Envío documento 5-12-06
práctico al equipo médico
y MIR vía mail.
Sesión formativa equipo 12-12-06 9:30h Ana Fdez Despacho
médico (reunión equipo) Médico (UP)
Límite entrega fotocopias 12-12-06 Maribel Ares
documento práctico a
enfermería
Sesión formativa MIR 19-12-06 9h Ana Fdez Sala pediatría 5ª
planta
Sesión teórica enfermería 9-1-07 16:30h Santi Mintegi Sala sesiones
(2h): 11-1-07 10;30h Ana Fdez urgencia general

Sesión práctica 16-1-07 16:30h Ana Fdez Sala

enfermería (3h) 18-1-07 10;30h Maribel Ares ordenadores
Inicio funcionamiento 22-1-2007
nuevo sistema de triaje
 TRIAJE: CARACTERÍSTICAS
GENERALES

NIVELES DE GRAVEDAD

Nivel de gravedad Asistencia médica Respuesta fractil

recomendada
Nivel I Inmediato 98%
Nivel II 15 min. 95%
Nivel III 30 min. 90%
Nivel IV 60 min. 85%

Nivel V 120 min. 80%

Basado en CPTAS, 2001 (versión pediátrica de CTAS 1995)

 TRIAJE: PROCESO

Inicio Fin
llegada al Servicio visita médica
de Urgencias

Clasificación completa 3 pasos

•TEP
• Motivo de consulta principal
• Constantes fisiológicas
 PROCESO DE TRIAJE: 1º paso: TEP
Tono Ruidos respiratorios
anormales
Actividad
Posición anormal
Consolable APARIENCIA RESPIRACIÓN Retracciones
Mirada
Aleteo Nasal
Llanto Cabeceo

CIRCULACIÓN
Palidez
Piel moteada
Cianosis

Alteración de 3 lados del triángulo: nivel I

Alteración de 2 lados del triángulo: nivel II

Alteración de 1 lado del triángulo: nivel III

Ningún lado alterado: niveles IV-V

 PROCESO DE TRIAJE:
2º paso: Motivo de consulta

GRUPO DE PROBLEMA PRINCIPAL/CATEGORÍA SINTOMÁTICA

Infección Respiratorio
Neurológico/SNC Cardiovascular/Circulación
Músculo esquelético Dermatología
Digestivo Genitourinario/Ginecológico
ORL Oftalmología
Hematología inmunología Endocrino-metabólico
Intoxicación/Psiquiátrico Alteración comportamiento
Abuso/Maltrato Dolor
 TRIAJE: TABLA DE CLASIFICACIÓN
I II III IV SEMI- V NO
RESUCITACIÓN EMERGENCIA URGENCIA URGENCIA URGENCIA

UBICACIÓN estabilización/box3 Box 3/4 Reco Ambula Ambulatorio Ambulatorio

Respiratorio •Compromiso vía aérea •Estridor grave •Estridor •Tos •Asma leve (AP •Tos +rinorrea
•DR severa •DR moderada leve persistente asma con tos, no •Afebril, no DR
•Asma crítico •Asma severo (tiraje •DR leve tiraje)
•Trauma torácico con DR severo, palidez o •Asma •Sospecha
cianosis, dificultad moderado aspiración CE/
habla, irritable) (tiraje atragantamiento
•Aspiración CE con DR intercostal y (>1mes) sin DR
•Inhalación tóxico suprasternal previa ni actual
, palidez) •Traumatismo
•Aspiración torácico menor
CE sin DR sin DR
actual •Tos+rinorrea+
fiebre, no DR

Neurológico •TCE grave CGS<10 •TCE moderado •Posible •TCE leve •TCE leve •EEG
SNC •Arreactivo CGS<13 disfunción CGS<15 •Nivel conciencia
•Convulsión (activa) •Alteración nivel DVP •Cefalea normal
conciencia (portador de moderada •Cefalea leve o
•Cefalea severa aguda DVP con crónica
•Disfunción DVP vómitos/cef
(CGS<15 o alea leve y
somnolencia) CGS 15)
•Trastorno agudo del •Hª de
sist nervioso pérdida
conciencia
(mareo)
•Convulsión
(resuelta)

CDV •Parada cardiaca •Taquicardia •Taquicardia •Hemorragia •FC normal •Bien hidratado
Circulación •Shock/Hipotensión •Bradicardia •DH menor •Dolor torácico
•Hemorragia masiva •DH severa (frio, ojos moderada incontrolabl
muy hundidos, (irritable o e
diminución nivel decaído,
conciencia) boca seca,
•Hemorragia ojos algo
•severa incontrolable hundidos)
 TRIAJE: PROCESO: 3º paso: Constantes vitales

- FC, el relleno capilar, presencia de cianosis,

- FR y presencia de signos de dificultad respiratoria (estridor, tiraje)
- Situación neurológica: nivel de conciencia, irritabilidad

Normales Niveles IV-V

Discretamente alteradas (< 1 DS) Nivel III
Por encima o debajo de 1 desviación estándar Nivel II
Por encima o debajo de 2 desviaciones estándar Nivel I

Se registran de forma sistemática en niveles I-III y parte de los IV

 TRIAJE: REEVALUACIÓN

El triaje es un proceso dinámico

Nivel I Continuo
Nivel II Cada 15 min.
Nivel III Cada 30 min
Nivel IV Cada 60 min.
Nivel V Cada 120 min.