ACTUALIZACIÓN
PUNTOS CLAVE
Enfermedad bipolar
o maníaco-depresiva
C. Soutullo Esperóna, A. Figueroa Quintanab,c,
E.M. Miranda Vicarioa y P. de Castro Manglanoa
a
Unidad de Psiquiatría Infantil y Adolescente. Departamento de Psiquiatría y
Psicología Médica. Clínica Universidad de Navarra. Pamplona. Navarra. España.
b
Unidad de Psiquiatría Infantil y Adolescente. Hospital Perpetuo Socorro. Las
Palmas de Gran Canaria. Gran Canaria. España. cUnidad de Psiquiatría Infantil y
Adolescente. Hospital General de La Palma. Breña Alta. Tenerife. España.
Definición
La enfermedad bipolar o maníaco-depresiva (BP) es un tras-
torno del humor grave, crónico y recurrente de origen mul-
tifactorial, con fuerte carga genética. Su prevalencia de vida
varía entre el 1-7%, y suele iniciarse entre los 12 y 25 años.
Se caracteriza por episodios de manía o hipomanía (humor
eufórico o irritable) (tabla 1), y episodios de depresión (hu-
mor triste o irritable) como los de la depresión mayor (des-
crita en otro capítulo de esta Unidad Temática).
La hipomanía tiene criterios parecidos a la manía, pero
menos intensos y más cortos (4 días en vez de 7). Si cursa con
psicosis o necesita hospitalización, automáticamente se con-
sidera manía.
El Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-IV
(DSM-IV-TR) describe tres tipos de BP (American Psychia-
tric Association, 2000):
1. Tipo I (BP-I). Al menos un episodio maníaco o mixto.
Con frecuencia el paciente presenta también episodios de-
presivos, pero no son necesarios para el diagnóstico.
2. Tipo II (BP-II). Al menos un episodio de hipomanía y,
además, al menos un episodio depresivo mayor. Es la forma
más frecuente de BP.
3. BP no especificada (BP-NES). Síntomas de BP que no
cumplen criterios de BP-I o BP-II, es el tipo más frecuente
en niños y adolescentes.
4. Otros tipos de BP aún no recogidos en el DSM-IV,
que pueden formar parte del “espectro BP” son: a) BP tipo
III, en la que el paciente presenta un episodio de (hipo)manía
secundaria a un fármaco antidepresivo que con frecuencia se
siguen de episodios hipomaníacos sin relación con un trata-
miento farmacológico, la mayoría de las veces el paciente
presenta antecedentes familiares de bipolaridad y b) BP tipo
IV, en la que el paciente presenta episodios recurrentes de
trastorno depresivo mayor y antecedentes familiares de BP.
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Concepto. La enfermedad bipolar (BP) es un
trastorno del humor crónico que cursa con
episodios recurrentes de manía, hipomanía y
depresión, que frecuentemente se acompaña de
síntomas psicóticos.
Prevalencia. Oscila entre el 1-7%.
Etiología. Multifactorial con una fuerte carga
genética.
Diagnóstico. El diagnóstico es clínico, no existe
ninguna prueba que confirme o descarte la
enfermedad. Sin embargo, las escalas ayudan al
diagnóstico: para valorar la manía la YMRS
(Young Manía Rating Scale) y el BDI (Beck
Depresión Inventory) para valorar síntomas
depresivos.
Diagnóstico diferencial. Deben descartarse:
esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo,
trastorno de personalidad del clúster B, trastorno
por uso de sustancias, trastorno orgánico y
trastorno por déficit de atención e hiperactividad
(TDAH).
Tratamiento. Depende de la fase en que se
encuentre el paciente, aunque los tratamientos
recomendados son fármacos eutimizantes y
antipsicóticos.
Historia
Los trastornos del humor eran conocidos por los griegos
(400 a.C.) y los romanos, que definieron la “melancolía” y la
“manía”, atribuyéndolos a causas biológicas y del tempera-
mento. El francés Falret (1794-1870) hizo el primer diagnós-
tico de enfermedad maníaco-depresiva y en 1840 Esquirol
fue el primero en sugerir una alteración del humor como
causa subyacente a los trastornos depresivos; posteriormente
el británico Maudsley (1835-1918) acuñó el término “tras-
tornos afectivos”. El alemán Emil Kraepelin (1856-1926)
describió la psicosis maníaco-depresiva como entidad dife-
rente a la esquizofrenia (que llamó demencia precoz). En
1978 el español Joaquim Puig Antich (1944-1989) definió en
EE. UU. la depresión en niños, y en la década de 1990 el
norteamericano Joseph Biederman describió el inicio de la
BP en niños y adolescentes.

TABLA 1
Criterios diagnósticos de episodio de manía (Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders-IV [DSM-IV-TR]) (American Psychiatric
Association, 2000)
Criterio A
Un período de humor anormalmente elevado, expansivo o irritable, de al menos una
semana (o cualquier duración si precisa hospitalización)
Criterio B
En este período de alteración del humor persisten tres o más de estos síntomas
(cuatro si el humor es sólo irritable):
1. Autoestima elevada o grandiosidad
2. Disminución de la necesidad de dormir
3. Está más hablador de lo habitual o verborreico
4. Fuga de ideas o experiencia subjetiva de pensamiento acelerado
5. Distraibilidad (la atención se desvía con facilidad por estímulos externos banales)
6. Agitación psicomotriz o aumento de la actividad social, laboral, escolar, o sexual
7. Implicación excesiva en actividades placenteras con riesgo alto de resultados
negativos (hipersexualidad, gastos, etc.)
Criterio C
No cumplen criterios de episodio mixto (manía y depresión simultáneamente)
Criterio D
La alteración del humor es suficientemente grave y causa una clara disminución del
funcionamiento ocupacional, social, en las relaciones con otros, o para necesitar
hospitalización (para prevenir el daño del paciente o de las personas a su alrededor),
o cursa con síntomas psicóticos
Criterio E
Los síntomas no son por el efecto de una sustancia (droga, fármaco u otro
tratamiento), ni por otra enfermedad médica (por ejemplo: hipertiroidismo)
Epidemiología
La prevalencia de vida de la BP es aproximadamente del 1%,
aunque aumenta si se tienen en cuenta los trastornos del “es-
pectro bipolar”. Es igual de frecuente en varones y mujeres,
pero los episodios maníacos son más frecuentes en varones,
y los episodios depresivos, mixtos y la ciclación rápida en
mujeres. La media de la edad de inicio de la BP (I y II) es de
17 años (menor que en la depresión). En más del 50% de los
casos la BP comienza antes de los 20 años. El 10-15% de los
adultos con depresión mayor desarrollarán BP. La BP de ini-
cio tardío (en ancianos) es excepcional, y suele ser secundaria
a factores médicos y famacológicos.
Etiología
Genética
Estudios de familiares, de gemelos y de adoptados han de-
mostrado el factor hereditario de todos los trastornos del
humor, y especialmente de la BP. Los familiares de primer
grado de un paciente con BP tienen un riesgo casi del doble
de sufrir BP, trastorno depresivo y trastorno esquizoafectivo.
En la BP la concordancia en gemelos homocigóticos (los dos
gemelos presentan BP) es del 60-70%, lo que demuestra que
otros factores (biológicos, psicológicos, ambientales y socio-
culturales) influyen en la etiología.
Aunque aún no tiene utilidad diagnóstica, hay regiones
en varios cromosomas identificadas como regiones candida-
ENFERMEDAD BIPOLAR O MANÍACO-DEPRESIVA
tas en estudios de ligamiento: los cromosomas 4p16, 6q16-
22, 8q24, 12q24, 13q31-33, 16p12-13, 18p11.2, 18p11.3,
18q12, 18q21, 18q23, 21q22, 22q11-13 y el cromosoma X.
Los genes candidatos más replicados en los estudios son: el
del transportador de serotonina 5HTT, el de la monoamino-
oxidasa A (MAOA), el de la tirosina hidroxilasa (que intervie-
ne en la síntesis de dopamina [DA] y noradrenalina [NA]), el
de la catecol-ortometil-transferasa (COMT) (que degrada la
DA y NA), los de los receptores de dopamina DRD2 y DRD4,
el del factor neurotrófico de crecimiento derivado del cerebro
BDNF (Brain-derived neurotrophic growth factor), la neuro-re-
gulina 1 y los de función aún desconocida G72 y G30.
Psicobiología
Existen evidencias sobre las bases moleculares y celulares de
la BP, estas incluyen:
1. Estudios sobre transporte de electrolitos (sodio [Na], po-
tasio [K], magnesio [Mg], calcio [Ca]) a través de membranas
celulares y el papel de la ATPasa.
2. Estudios sobre enzimas relacionadas con los neurotransmi-
sores: monoamino-oxidasa (MAO), catecol-O-metiltransfera-
sa (COMT), DA-beta-hidroxilasa (DBH).
3. Estudios sobre el proceso biológico de la ciclación, de los
ejes hipotálamo-hipofisario-adrenal e hipotálamo-hipofisa-
rio-tiroideo, y los sistemas serotonérgico, dopaminérgico y
noradrenérgico y los neuropéptidos implicados. La teoría del
“kindling” o encendido, propuesta por Post (1981), explica
cómo los episodios afectivos se desencadenan progresiva-
mente por estresores ambientales cada vez menores, hasta
que se producen espontáneamente. Esto explica por qué la
ciclación se va acelerando en un paciente no tratado.
Imagen cerebral y hallazgos anatómicos
Estudios de imagen cerebral estructural (tomografía axial
computarizada [TAC], resonancia magnética nuclear [RMN])
y recientemente de imagen por difusión de tensión difussion
tensor imaging [DTI], la resonancia magnética funcional
(fMRI) y la espectroscopia por resonancia magnética (MRS)
han encontrado alteraciones en pacientes con BP como:
agrandamiento de los ventrículos laterales, mayor prominen-
cia de los surcos corticales, agrandamiento del tercer ventrí-
culo, hiperintensidades subcorticales en la sustancia blanca,
reducción del volumen frontal, del cerebelo del hipocampo y
cambios en la amígdala.
El sentido clínico de estos hallazgos es que los cambios en
la corteza prefrontal, implicada en el procesamiento de las emo-
ciones y de la motivación, pueden explicar la impulsividad y
labilidad emocional. Los cambios en la amígdala, implicada en
la interpretación de las expresiones faciales y los tonos de voz,
pueden generar irritabilidad, al interpretar un estímulo neutro
como agresivo. Los cambios en el hipocampo, centro implicado
en la memoria y en recordar situaciones peligrosas, puede ha-
cer que el paciente esté siempre en un estado de ansiedad al no
saber si la situación es peligrosa o no. Finalmente, los cambios
en el estriado, zona que procesa las recompensas, pueden hacer
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ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICAS
al paciente perder el control de impulsos sobre situaciones
placenteras y potencialmente peligrosas.
Fenomenología de la manía
Los síntomas de la manía y la hipomanía son cualitativamen-
te similares, y se distinguen en la intensidad, la duración y el
impacto en el funcionamiento del paciente. La depresión bi-
polar cursa con los mismos síntomas que la depresión unipo-
lar. Por esto, en este apartado sólo detallamos la fenomeno-
logía de la manía. El paciente con manía presenta alteraciones
en cuatro áreas: humor, actividad psicomotriz, función cog-
nitiva y síntomas biológicos.
Humor
En un episodio de manía el humor puede ser eufórico (manía
clásica), o irribable. Además, el humor frecuentemente es lá-
bil e inestable, con cambios muy bruscos.
Actividad psicomotriz
Un paciente maníaco tiene excesiva energía y actividad (cog-
nitiva y motora). El pensamiento es acelerado (“me vienen
muchas ideas”) y esto se manifiesta por un lenguaje rápido
(taquilalia) y atropellando las palabras (lenguaje presionado).
Cuando la manía es grave el paciente puede pasar de una idea
a otra (fuga de ideas) resultando un discurso incomprensible
(ensalada de palabras). Los casos más graves se acompañan
de síntomas psicóticos, como describimos más adelante.
En la manía la actividad motora es excesiva, y el compor-
tamiento es expansivo (risas), dramático (excesivamente ges-
tual), impulsivo (empieza actividades sin acabarlas) y desinhi-
bido (excesiva familiaridad con extraños). Con frecuencia el
paciente maníaco también exhibe un aumento de gastos que
no se puede permitir y toma decisiones arriesgadas sin pen-
sar en las consecuencias (como comenzar un negocio que no
conoce que desemboca en grandes pérdidas económicas).
Por último, la apariencia con frecuencia refleja el humor
eufórico: facies jovial, prendas de vestir coloridas, exceso de
maquillaje o forma de vestir seductora o provocativa.
Función cognitiva
El paciente maníaco con frecuencia presenta incapacidad
para centrarse y fallos de memoria. En el 20% de los casos el
pensamiento expansivo adquiere características delirantes:
delirios de grandiosidad, de riqueza (“soy rico y pertenezco a
la aristocracia”), de bienestar, de tener poderes sobrenatura-
les o de auto-referencia. También pueden presentar alucina-
ciones auditivas o (menos frecuente) visuales. Los síntomas
psicóticos en ocasiones son indistinguibles de la esquizofre-
nia o de la psicosis tóxica. Al aumentar la gravedad de la ma-
nía disminuye la conciencia de enfermedad (insight) y la ca-
pacidad de juicio. El paciente no es consciente de su estado
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y esto le conduce a involucrarse en actividades arriesgadas y
al incumplimiento del tratamiento.
Síntomas biológicos
La manía se suele asociar a un conjunto de síntomas biológi-
cos, tales como:
Disminución de la necesidad de sueño
El paciente, que se siente con mucha energía, necesita dor-
mir muchas menos horas de lo normal, y al día siguiente se
siente descansado. Puede incluso pasar varios días seguidos
sin dormir, lo que empeora el curso de la manía.
Pérdida de peso
El paciente maníaco no siente apetito e ignora sus necesida-
des nutricionales, lo que asociado a un aumento de la activi-
dad motora produce una pérdida de peso.
Aumento del deseo y comportamiento sexual
Se produce un comportamiento sexual desinhibido y excesi-
vo, incluso con desconocidos; en los niños la hipersensibili-
dad puede ser verbal.
Fenomenología en niños y adolescentes
La presentación en niños y adolescentes es diferente de las
descripciones clásicas en adultos. La manía en niños se carac-
teriza con más frecuencia por irritabilidad que por euforia,
rabietas muy intensa y prolongadas, irritabilidad extrema,
explosiones conductuales de ira, un curso más continuo, epi-
sodios más cortos, ciclación rápida y menor eficacia en la
respuesta al tratamiento. Además, la manía y la depresión pe-
diátricas se acompañan más frecuentemente de síntomas psi-
cóticos y estados mixtos.
Ciclación
Según la frecuencia de cambio de episodio se pueden descri-
bir algunas características:
Ciclación rápida
Se da cuando en un año el paciente presenta cuatro o más
episodios afectivos (depresión, hipomanía o manía). Es más
frecuente en la BP-II, en población pediátrica y en mujeres,
y más resistente al tratamiento. El hipotiroidismo y el abuso
de alcohol u otras drogas (tranquilizantes, estimulantes, ca-
feína) favorecen su aparición.

TABLA 2
Causas médicas, farmacológicas y tóxicas de manía
Causas médicas
Infecciones virales: influenza, mononucleosis infecciosa
Endocrinológicas: hipertiroidismo, síndrome de Cushing, hipercalcemia, hiponatremia,
diabetes mellitus, cambios hormonales propios de la pubertad
Autoinmunes: lupus eritematoso sistémico
Neurológicas: hematoma subdural, esclerosis múltiple, tumor cerebral, traumatismo
craneoencefálico, epilepsia no controlada, infección del sistema nervioso central,
enfermedad de Huntington, sida, enfermedad cerebrovascular, corea reumática
Neoplasias
Déficit de ácido fólico, pelagra
IMAO: inhibidores de la monoaminooxidasa; ISRS: inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina.
La ciclación “ultradiana” o ultrarrápida
Se da cuando hay ciclación muy rápida entre síntomas de
manía y de depresión muchas veces a lo largo de horas o
días.
Diagnóstico diferencial
Los síntomas de BP no son patognomónicos. El diagnóstico
diferencial se debe realizar con la normalidad, con otros tras-
tornos psiquiátricos y con el uso de un fármaco o una droga,
o una enfermedad médica.
Tristeza y euforia normales
Los altibajos del humor proporcionados al ambiente y la in-
clinación natural a presentar humor alegre (temperamento
hipertímico) pueden ser normales.
Otros trastornos psiquiátricos
Deben descartarse otros trastornos psiquiátricos: de ansie-
dad, de personalidad (especialmente el trastorno límite de la
personalidad), trastorno esquizoafectivo y esquizofrenia. En
niños y adolescentes debe hacerse un diagnóstico diferencial
con un TDAH y un trastorno negativista desafiante.
Fármacos
Hay fármacos que pueden causar manía, especialmente los
antidepresivos (tabla 2).
Drogas
Las drogas de uso recreacional (estimulantes, cocaína, alcohol,
cannabis, alucinógenos) e intoxicaciones con metales (como el
plomo) pueden producir manía. También la abstinencia aguda
de alcohol tras un consumo prolongado (tabla 2).
ENFERMEDAD BIPOLAR O MANÍACO-DEPRESIVA
Causas farmacológicas y tóxicas
Corticoesteroides y esteroides anabólicos, anticonvulsivantes (a niveles altos en sangre,
como carbamacepina)
Antidepresivos (tricíclicos, ISRS, IMAO, trazodona y, en menor medida, bupropión),
hipnóticos, isotretinoina, bloqueadores beta, dopaminomiméticos, simpaticomiméticos,
estimulantes (metilfenidato), amantadina, baclofeno, benzodiacepinas, bromocriptina,
buspirona, captopril, ciclosporina, cimetidina, cloroquina, dapsona, dietiltoluamina, digitalis,
dextrometorfano, antihistamínicos H2, loxapina, metoclopramida, fenilpropanolamina,
procarbacina, propafenona, efedrina/pseudoefedrina, selegilina, teofilina, zidovudina
Otras sustancias
Drogas de uso recreacional (estimulantes, cocaína, alcohol, cannabis, alucinógenos)
Intoxicaciones
Metales pesados (plomo)
Enfermedades médicas
La manía puede también ser secundaria a enfermedades mé-
dicas. Las regiones alteradas con más frecuencia en los cua-
dros médicos que cursan con depresión o manía son el lóbu-
lo frontal y el temporal. Las lesiones en el hemisferio cerebral
izquierdo tienden a asociarse con depresión, y en el derecho
con manía (tabla 2).
Comorbilidad
La comorbilidad psiquiátrica es muy frecuente en la BP.
La comorbilidad psiquiátrica adelanta el inicio, empeora el
curso clínico y el pronóstico, aumenta la refractariedad al
tratamiento y eleva el riesgo de suicidio.
Trastornos de ansiedad
La mayoría de los pacientes con BP tienen síntomas subsin-
drómicos de ansiedad, y hasta el 40% cumplen criterios diag-
nósticos de, al menos, un trastorno de ansiedad (y con fre-
cuencia más de uno), especialmente trastorno por ataques de
pánico, fobia social y trastorno por estrés postraumático
(TEPT).
Abuso de sustancias
Más del 50% de los pacientes con BP tienen abuso de sus-
tancias comórbido, sobre todo los varones jóvenes, con en-
fermedad bipolar-II. Con frecuencia se trata de un policon-
sumo: alcohol y drogas estimulantes.
Trastorno por déficit de atención
e hiperactividad en niños
La BP en niños es comórbida con el trastorno por déficit de
atención e hiperactividad (TDAH) entre el 25 y 60% de los
casos, según diferentes estudios. Esta comorbilidad dificulta
el diagnóstico y complica el tratamiento.
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ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICAS
Enfermedad médica
La comorbilidad médica es frecuente en la BP y es una causa
frecuente de mortalidad. Cerca del 50% de los pacientes BP
tienen enfermedades médicas como obesidad, artritis, hiper-
tensión, diabetes mellitus, enfermedades cardiovasculares,
respiratorias, neurológicas o infecciosas.
Tratamiento
La BP cursa con síntomas que interfieren en diversas áreas del
funcionamiento normal de la persona, y presentan una elevada
tasa de comorbilidad psiquiátrica, por lo que su tratamiento
requiere un abordaje multidisciplinar. Debe diseñarse un plan
terapéutico para cada paciente, teniendo en cuenta sus caracte-
rísticas individuales, familiares y ambientales. El médico debe
implicar al paciente en su tratamiento, y si presenta capacidad
de juicio, contar con su aprobación. Si el paciente o su familia
tienen dificultades para seguirlo puede disminuir el cumpli-
miento terapéutico. En el tratamiento es indispensable la psi-
coeducación. Consiste en explicar al paciente y a su familia los
síntomas de la enfermedad, las causas, el pronóstico, las distin-
tas opciones terapéuticas y los riesgos de no seguir el trata-
miento. Con ello se logra mejorar la adherencia terapéutica.
El tratamiento comprende tres fases: aguda, de continua-
ción y de mantenimiento. Cada fase tiene sus objetivos pro-
pios: alcanzar la remisión sintomática en la fase aguda, evitar
una recaída en la fase de continuación, restaurar el funciona-
miento psicosocial y evitar una recurrencia en la fase de
mantenimiento.
Tratamiento de la manía (o hipomanía) aguda
El tratamiento farmacológico es esencial a la hora de tratar
la manía. En muchas ocasiones el paciente precisa el ingreso
hospitalario para proteger a él y a las personas de su entorno
de las consecuencias de sus actos impulsivos, y poder aplicar
el tratamiento.
Los objetivos de la fase aguda del tratamiento de un epi-
sodio maníaco son: disminuir la agitación psicomotriz y los
síntomas psicóticos, conseguir que el paciente duerma y
coma y eliminar las conductas de riesgo.
A continuación se explican los principales fármacos utili-
zados en un episodio de manía (tabla 3).
Antipsicóticos
Los antipsicóticos atípicos (AA) (olanzapina, risperidona,
quetiapina, aripiprazol o ziprasidona) son el tratamiento de
primera elección en la fase aguda de la manía con o sin sín-
tomas psicóticos (tabla 4).
Los antipsicóticos tienen una efectividad antimaníaca pa-
recida, pero difieren en su afinidad por los distintos recepto-
res (dopaminérgicos, serotoninérgicos, histamínicos, colinér-
gicos/muscarínicos y adrenérgicos) y por lo tanto en el perfil
de efectos secundarios.
Los antipsicóticos típicos (como haloperidol o clorpro-
macina) también son efectivos en un episodio maníaco, pero
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TABLA 3
Principal acción de los fármacos utilizados en la fase aguda de la manía
Antipsicótico atípico Disminuye la dopamina (por bloqueo de los receptores D2)
Estabilizador del humor Aumenta GABA y disminuye el glutamato y segundos
mensajeros
Benzodiacepina Aumenta GABA
TEC Aumenta permeabilidad barrera hemato-encefálica,
estimulación hipotalámica, aumenta monoaminas
TEC: terapia electroconvulsiva.
TABLA 4
Esquema del tratamiento indicado según el tipo de enfermedad bipolar
Episodio maníaco agudo AA + estabilizador del humor (más BDZ)
Episodio depresivo agudo Estabilizador del humor (litio o lamotrigina) +
antidepresivo (ISRS o bupropión)
Fase de mantenimiento del trastorno Estabilizador del humor
bipolar
Trastorno bipolar clásico Litio
Trastorno bipolar atípico (ciclación Ácido valproico
rápida, síntomas psicóticos, episodios
mixtos)
AA: antipsicótico atípico; BDZ: benzodiacepina; ISRS: inhibidor selectivo de la recaptación
de serotonina.
los antipsicóticos atípicos son de primera elección porque
ofrecen las siguientes ventajas: a) menor incidencia de efec-
tos secundarios, sobre todo de síntomas extrapiramidales; b)
cierta acción antidepresiva (útil porque con frecuencia un
episodio maníaco se sigue de otro depresivo) y c) inicio de
acción más rápido.
La clozapina, aunque es el antipsicótico atípico más efec-
tivo, por sus efectos secundarios potencialmente graves
(agranulocitosis) y la necesidad de monitorización hematoló-
gica periódica sólo está indicada en pacientes con BP refrac-
tario (tabla 4).
Estabilizadores del humor
Los estabilizadores del humor son también de primera elec-
ción (CANMAT y NICE) en la fase aguda del tratamiento de
la manía. Si el paciente seguía un tratamiento con un estabili-
zador del humor en el momento en el que empieza el episodio
maniaco, el primer paso sería “optimizar” la dosis de dicho
tratamiento. Los estabilizadores del humor más utilizados en
la BP son el litio (Li) y el valproato (VPA). Se desconoce el
mecanismo exacto por el que ejercen su efecto antimaníaco.
Litio. Es un catión muy parecido al Na y al K. Su efecto
terapéutico reside en la capacidad de modificar el transporte
transmembrana del Na y el K que regula la excitabilidad
neuronal y la capacidad de conducción de estímulos en el
sistema nervioso central.
El Li es el estabilizador del humor más efectivo en un paciente
con BP clásica (que cursa con un episodio de manía, seguido de
uno depresivo y de un periodo de eutimia) con antecedentes
familiares de BP. Sin embargo, la efectividad del Li es menor
cuando el episodio de manía cursa con ciclación rápida, sín-
tomas psicóticos, o depresivos (episodio mixto) y abuso de
sustancias comórbido. Hasta el 80% de los pacientes bipola-
res en fase maníaca presentan una buena respuesta al Li. Sin
embargo, esta respuesta aparece lentamente (1-3 semanas),

por lo que la mayoría de las veces es necesario asociar un AA
(cuyo inicio de acción es rápido).
El Li es efectivo para el tratamiento agudo y de mante-
nimiento de la manía, y para el tratamiento de mantenimien-
to (no para el tratamiento agudo) de la depresión.
La dosis óptima del tratamiento con Li se establece en
función de la efectividad clínica, que se relaciona con lite-
mias (nivel de litio en sangre) entre 0,8 y 1,2 mEq/l. El Li
tiene una “ventana terapéutica” estrecha, porque una litemia
por encima de 1,5 mEq/l puede ser tóxica y por debajo de
0,6 mEq/l el Li puede ser inefectiva.
El Li tiene algunos efectos secundarios como náuseas, mo-
lestias abdominales, poliuria, polidipsia, temblor, sedación y
diarrea. Además puede empeorar el acné, producir hipotiroi-
dismo y aumento de peso. También se asocia en ocasiones a
algunos efectos secundarios graves pero poco frecuentes
como: diabetes insípida nefrogénica, por intervenir en la ac-
ción de la hormona antidiurética a nivel del túbulo distal,
afectar la función cardiaca por bloqueo aurículo-ventricular
y arritmia sinusal. Antes de iniciar el tratamiento se reco-
mienda obtener un hemograma, especialmente un recuento
leucocitario y un ionograma, valorar la función renal (creati-
nina), la función tioridea y, posteriormente, una monitoriza-
ción con controles cada seis meses.
Valproato. También es un tratamiento de primera línea.
Puede ser más efectivo que el Li en episodios maníacos que
cursan con ciclación rápida, síntomas psicóticos y episodios
mixtos. También se ha comprobado su efectividad en pacien-
tes con BP refractarios al tratamiento con Li. Comparado
con el Li, el VPA tiene un manejo clínico más fácil (no re-
quiere una monitorización hematológica tan estrecha) y su
inicio de acción es más rápido, aunque puede producir una
elevación de las enzimas hepáticas.
El VPA puede estar asociado con efectos adversos como: au-
mento de peso, sedación, náuseas, caída de pelo y temblor. Los
efectos secundarios más graves son: trombopenia, toxicidad
hepática, pancreatitis, defectos del tubo neural y discrasias san-
guíneas. También está asociado con síndrome de ovario poli-
quístico, especialmente en adolescentes y mujeres jóvenes, por
lo que debe sospecharse en mujeres tratadas que tengan acné,
hirsutismo y alteraciones menstruales. Si la paciente es una
mujer en edad fértil debe realizarse un test de embarazo debi-
do a los efectos teratogénicos del VPA sobre el embrión.
Se recomienda una monitorización de VPA, hemograma
y perfil hepático cada seis meses.
Otros estabilizadores del humor. La carbamacepina (CBZ)
y oxcarbamacepina son estabilizadores del humor de segunda
elección, indicados en el tratamiento de la manía aguda, so-
bre todo en la BP-II, y en pacientes refractarios al tratamien-
to con Li y VPA. La CBZ es un potente inductor enzimático,
por lo que interacciona con numerosos fármacos, mientras
que la oxcarbamacepina puede producir hiponatremia.
La CBZ se utiliza poco debido a sus interacciones con
otros medicamentos, porque bloquea el citocromo P450 y
eleva los niveles de otros fármacos metabolizados por el
P450. Al usar CBZ combinada con otros estabilizadores del
humor el médico debe tener cuidado por las interacciones: la
ENFERMEDAD BIPOLAR O MANÍACO-DEPRESIVA
CBZ reduce los niveles de lamotrigina y de VPA, mientras
que el VPA aumenta los niveles de CBZ.
Los efectos adversos de CBZ incluyen: sedación, visión bo-
rrosa, mareos, y ataxia. Hay casos descritos de síndrome de Ste-
vens-Johnson, hiponatremia, anemia aplásica y agranulocitosis.
La efectividad de la lamotrigina en el tratamiento de la
manía aguda es controvertida, aunque puede ayudar en el
tratamiento del episodio depresivo BP.
Algunos estabilizadores del humor como levetiracetam y
tiagabina han mostrado cierta efectividad antimaníaca en al-
gunos estudios, aunque no se emplean en la práctica clínica.
Otros, como topiramato y gabapentina, no son efectivos en el
tratamiento de la manía aguda.
Benzodiacepinas
Las benzodiacepinas son útiles como tratamiento coadyu-
vante (asociadas a antipsicóticos atípicos y/o estabilizadores
del humor) para la agitación psicomotriz, síntomas de ansie-
dad, insomnio, disforia y agresividad. Las benzodiacepinas
más empleadas en la manía aguda son loracepam y clonace-
pam. Se debe utilizar la mínima dosis efectiva y durante el
mínimo tiempo necesario para evitar los efectos secundarios,
la dependencia y la tolerancia.
Terapia electroconvulsiva
Se aplica la terapia electroconvulsiva (TEC) en la fase aguda
de los episodios maníacos refractarios al tratamiento farma-
cológico, tratados sin éxito con dosis máximas de una combi-
nación de fármacos durante un tiempo suficiente. En estos
casos, la TEC es efectiva hasta en el 80% de los casos. Tam-
bién es preferible el tratamiento con TEC en mujeres emba-
razadas con manía porque los tratamientos habituales de la
manía tienen riesgos teratogénicos.
Fracaso del tratamiento agudo
Se debe evaluar la efectividad del tratamiento en aproxima-
damente una semana. En la mayoría de los casos se comienza
el tratamiento de la manía aguda con un AA (o haloperidol
como alternativa).
En caso de falta de respuesta se recomienda que el clíni-
co siga los pasos, hasta conseguir una respuesta clínica: a)
asegurar adherencia terapéutica; b) aumentar progresiva-
mente la dosis del fármaco hasta la máxima dosis tolerada; c)
asociar una benzodiacepina (si no se asoció desde el princi-
pio); d) añadir un estabilizador del humor; e) añadir un se-
gundo estabilizador del humor; f) añadir clozapina; g) añadir
un tercer estabilizador del humor y h) TEC.
En cualquier momento del tratamiento de la manía el
clínico debe monitorizar cuidadosamente la aparición de sín-
tomas depresivos.
Tratamiento del episodio depresivo en la
enfermedad bipolar
La depresión bipolar supone un auténtico reto para el clínico,
ya que suele ser refractaria. El tratamiento fundamental en la
Medicine. 2011;10(84):5684-92 5689
ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICAS

TABLA 5
Perfil farmacodinámico según la constante de afinidad a los receptores (Ki) y vida media de los fármaco

T Tiempo Afinidad a receptores (constante Ki)

Antipsicótico Metabolismo
1/2 (horas) máximo (h) D2 5-HT1A 5-HT2A 5-HT2c H M1
1 2

Aripiprazol 50-72 03-may CYP 450 2D6>>3A4 0,66 5,5 8,7 22 26 74 30 6,7
Clozapina 12 1-4 1A2 210 160 2,6 4,8 6,8 158 3,1 1,4
Haloperidol 3-6 24 3A4 2,6 1.800 61 4.700 17 600 260 > 1.000
Risperidona 3 1-2 2D6 3,77 190 0,15 32 2,7 8 5,2 > 10.000,0
Quetiapina 24 2 3A4 770 300 31 3.500 8,1 80 19 120
Olanzapina 30 6 1A2 20 610 1,5 4,1 44 280 0,08 2,5
Ziprasidona 7 5 Aldehido oxidasa 2,6 1,9 0,12 0,9 2,6 154 4,6 300
: alfa adrenérgico; SHT: serotoninérgico; D: dopaminérgico; H: histaminérgico; M: muscarínico; t 1/2: vida media.

depresión bipolar son los estabilizadores del humor. Muchas síntomas depresivos pueden empeorar los maníacos, y vice-
veces también se emplean los antidepresivos (inhibidor selec- versa. El fármaco fundamental en estos episodios es el esta-
tivo de la recaptación de la serotonina [ISRS] o bupropión). bilizador del humor. En ocasiones es necesario asociar hasta
tres estabilizadores del humor diferentes, o incluso un AA.
Estabilizadores del humor Como se ha explicado anteriormente, el litio es menos efec-
En la gran mayoría de los casos el tratamiento de la depresión tivo en este tipo de episodios (tabla 5).
bipolar requiere un estabilizador del humor por varios motivos:
a) previene el viraje a manía sobre todo durante el tratamiento
con un antidepresivo (motivo fundamental); b) tiene efecto an- Fase de continuación y mantenimiento
tidepresivo (el efecto antidepresivo del estabilizador con fre- de la enfermedad bipolar
cuencia es débil) y c) potencia al fármaco antidepresivo.
Entre los estabilizadores del humor destaca la lamotrigi-
El tratamiento de continuación y mantenimiento está in-
na en el tratamiento agudo y de continuación para la depre-
dicado en pacientes con dos episodios (hipo)maníacos, e
sión bipolar en pacientes con predominio de episodios de-
incluso en pacientes con un solo episodio maníaco que
presivos. Hay que iniciarlo en dosis bajas y aumentarlo
tienen antecedentes familiares de bipolaridad. El obje-
lentamente para disminuir el riesgo de rash. Esta estrategia
tivo de estas dos fases es prevenir las recaídas y recu-
de subida muy lenta de la dosis reduce mucho el riesgo de
rrencias.
síndrome de Stevens-Johnson. En adultos la dosis inicial
Para el tratamiento de mantenimiento se utilizan los es-
de tratamiento recomendada es 25 mg/día las primeras
tabilizadores del humor (Li y VPA) y, en ocasiones, los AA.
2 semanas, 50 mg/día las semanas 3 y 4 de tratamiento y
La mayoría de los pacientes con BP requieren tratamiento de
100 mg/día las semanas 5 y 6. A partir de la séptima sema-
mantenimiento a largo plazo, y en muchos casos de por vida.
na de tratamiento se puede ir aumentando la dosis hasta
Sin embargo, en algún momento de una evolución favorable
200 mg/día, según la evolución clínica y la tolerancia.
conviene valorar la necesidad de mantener el tratamiento es-
tabilizador, es decir, intentar disminuir la dosis gradualmente
Antipsicóticos atípicos
hasta suspender, y valorar la evolución clínica. En caso de
Se utilizan por los mismos motivos por los que se indica un
empeoramiento el clínico debe reiniciar el mismo tratamien-
estabilizador del humor en esta fase de la BP. Algunos AA,
to farmacológico.
como especialmente la quetiapina, pueden tener eficacia an-
El tratamiento de mantenimiento con VPA está indicado
tidepresiva.
cuando el litio no es efectivo o es mal tolerado, o como
coadyuvante de éste (en casos de efectividad parcial), en ma-
Antidepresivos (ISRS)
nía atípica (ciclación rápida, episodios mixtos, abuso de sus-
Comparado con la depresión unipolar, en la depresión bipo-
tancias comórbido), o en manía secundaria a una enfermedad
lar los fármacos antidepresivos resultan menos efectivos, y
cerebral (en este caso también es útil la CBZ).
aumentan el riesgo de viraje a manía y de ciclación rápida,
El tratamiento de mantenimiento con lamotrigina pre-
sobre todo si no se asocian a un estabilizador del humor.
viene, sobre todo, los episodios depresivos, aunque también
El tratamiento antidepresivo se debe mantener dos meses (se
los episodios maníacos, especialmente en pacientes bipolares
mantienen durante menos tiempo que en la depresión uni-
con síntomas de ansiedad. Este efecto profiláctico predomi-
polar por el riesgo de viraje a manía). Si el antidepresivo cau-
nantemente hacia episodios depresivos contrasta con el litio
sa viraje a manía o induce ciclación rápida se debe disminuir
y el ácido valproico, que fundamentalmente previenen episo-
la dosis o suspender el fármaco rápidamente.
dios maníacos.
Recientemente el tratamiento de mantenimiento con an-
Tratamiento del episodio mixto tipsicóticos atípicos se está utilizando cada vez más. Su ma-
yor desventaja cuando se usan de modo continuado es el
El episodio mixto del BP es el que peor responde al trata- riesgo de aparición de un síndrome metabólico y de síntomas
miento farmacológico, porque los fármacos que mejoran los extrapiramidales (tabla 5).

5690 Medicine. 2011;10(84):5684-92


Psicoterapia
La efectividad de la psicoterapia en el BP está menos estudia-
da. En ningún caso se debe plantear como único tratamiento.
El objetivo fundamental es el apoyo y la psicoeducación para
aumentar el conocimiento de la BP (el cuadro clínico, los
desencadenantes, los pródromos) y favorecer la adherencia
terapéutica.
La psicoeducación incluye informar al paciente y a su
familia sobre la importancia del estilo de vida (horario regu-
lar de sueño y rutinas, evitar uso de alcohol y drogas), iden-
tificar desencadenantes de episodios para evitarlos (depriva-
ción de sueño, abuso de sustancias), identificar precozmente
los síntomas y signos de una descompensación para solicitar
ayuda precozmente, y enfatizar la importancia de cumplir
correctamente el tratamiento indicado.
Conclusiones
La BP o enfermedad maníaco-depresiva es un trastorno del
humor crónico que cursa con episodios recurrentes de hipo-
manía, manía y depresión. Su prevalencia es del 1% o supe-
rior, si se tiene en cuenta todo el “espectro bipolar”.
Aún no se conoce totalmente la etiología de la BP, en los
últimos años se han efectuado avances notables en la genéti-
ca, neuroquímica y neuroimagen, indicando un origen cere-
bral y genético del trastorno.
En la actualidad hay disponibles varios fármacos para el
tratamiento de la BP. Durante muchos años el Li era la única
opción disponible para el tratamiento a largo plazo de la BP.
Las guías clínicas recomiendan en caso de manía, como pri-
mera opción, el tratamiento con AA (olanzapina, risperido-
na, quetiapina, aripiprazol, ziprasidona) o estabilizadores del
humor (Li o VPA) y discontinuar tratamiento con antidepre-
sivos y otros factores que puedan perpetuar los síntomas ma-
níacos.
En la práctica clínica, si el caso es muy grave se inicia
tratamiento con AA por vía intramuscular en régimen de
hospitalización, y cuando la situación clínica lo permita se
inicia el tratamiento con establizador por vía oral. En el caso
de una depresión bipolar, se recomienda una actitud expec-
tante ante síntomas leves, y si no tiene tratamiento previo
estaría recomendado iniciarlo con lamotrigina, o añadir ISRS
o quetiapina. Para el tratamiento de mantenimiento se pre-
fieren los estabilizadores del humor.
Como parte del diagnóstico temprano es importante que
los niños y adolescentes con posible BP sean detectados (ya
que la presentación clínica es diferente a la de los adultos)
e iniciar el tratamiento farmacológico adecuado. Frecuente-
mente la BP se ve agravada por enfermedades comórbidas.
Una vez diagnosticado, es importante que el paciente
mantenga una buena adherencia terapéutica, cumpla con ho-
rarios regulares de ciclo vigilia-sueño y evite el consumo de
tóxicos, para una buena evolución del cuadro y evitar posi-
bles intentos de suicidio y secuelas personales, familiares y
económicas. En este sentido, pueden ayudar los programas
de psicoeducación.
ENFERMEDAD BIPOLAR O MANÍACO-DEPRESIVA
La BP es un trastorno complejo, que requiere el esfuerzo
de todos, desde los investigadores que ayudan a entender
mejor la biología del trastorno, hasta el personal sanitario
que ayuda continuamente a los pacientes y a las familias, y los
pacientes que nos enseñan en la clínica diaria.
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