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My Co Bacterium
My Co Bacterium
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Resumen
Mycobacterium chelonae es el nombre correcto para la micobacteria aislada en 1903 de
los pulmones enfermos de una tortuga marina. En una especie distinta de Mycobacte-
rium fo/tuitum, aislado de ranas en 1905, y de Mycobacterium abscessus, considerado
actualmente como una subespecie de M chelonae. Estas tres especies son las únicas
patógenas para el hombre dentro del grupo de micobacterias ambientales o atipicas, de
crecimiento rápido, las cuales se caracterizan por formar colonias en cultivo en menos
de siete días. Son agentes etiológicos de nódulos y abscesos cutáneos, localizados y
diseminados, de lesiones postoperatorias, usualmente en la cicatriz quirúrgica, de
lesiones pulmonares y de linfadenitis granulomatosa, de osteomielitis y de queratitis,
entre otras.
Las lesiones cutáneas y de los tejidos blandos son las más frecuentes y resultan
generalmente de la inoculación traumática de esta micobacteria. Histopatológicamente,
los nódulos y abscesos muestran un proceso inflamatorio, supurativo y granulomatoso,
mixto, en el que en la cuarta parte de los casos pueden demostrarse conglomerados de
bacilos ácido alcohol resistentes, que tienden a estar situados en una vacuola en el
centro del absceso.
En Colombia, se han descrito tres brotes de abscesos subcutáneos producidos por
bacterias ambientales, secundarios a la aplicación de inyecciones contaminadas con el
germen causal: en 1981, en Bucaramanga, luego de la aplicación de la vacuna contra la
fiebre amarilla, en 50 personas, la mayoría niños; en 1989, en Medellin, por la inyección
subcutánea de alergenos, en 13 personas; y, en 1993, en varias ciudades de la costa
atlántica, luego de aplicaciones subcutáneas de xilocaína, como tratamiento
bionergético, en 297 pacientes. Existen otros informes aislados de casos post-
traumáticos.
Los tres primeros grupos están conformados por 1.De crecimiento lento.
micobacterias de crecimiento lento (más de 7 2,De crecimiento ráoido,
días) que, además, de acuerdo con la Esta distinción se establece por el tiempo
producción de pigmento, se clasifican de la requerido para la formación de colonias en
siguiente manera. cultivos a temperatura ambiente; así, las de
Grupo I o fotocromógenas: desarrollan un crecimiento rápido tardan menos de 7 días, a
pigmento que va desde el amarillo limón hasta diferencia de las de crecimiento lento que
el rojo ladrillo cuando se exponen a la luz. pueden tardar semanas para su aislamiento en
el cultivo (20).
Grupo IIo escotocromógenas: producen este
pigmento aún en ausencia de luz. Unicamente las especies M. fortuitum, M.
chelonae y M. abscessus, dentro del grupo de
Grupo Ill o n o cromógenas: no producen pig- micobacterias de crecimiento rápido, son
mento alguno. patógenas para el ser humano.
G r u p o IV o crecedoras rápidas: se Durante bastante tiempo se consideró a M.
caracteriza por su crecimiento rápido, es decir, chelonae y M. fortuitum dentro de un mismo
por la formación de colonias en cultivos a complejo. La separación entre las dos especies
temperatura ambiente en menos de 7 dias. Por y sus subespecies fue llevada a cabo por
otra parte, dentro de este grupo es posible múltiples investigadores incluyendo a Jentkins y
encontrar cepas foto, escoto y no cromógenas. colaboradores en 1971 (21), y Pattyn y
colaboradores en 1974 (22), basándose en la
Las dos clasificaciones anteriores conservan composición lipidica, la seroaglutinac~óny en
algún valor para la identificación de las los patrones bioquimicos.
micobacterias, pero la clasificación actualmente
aceptada es la que divide al género Mycobacte- En el cuadro 3 se aprecian las pruebas de
rium en dos grupos de acuerdo con su velocidad laboratorio más comunes para la diferenciación
de crecimiento (19) (cuadro 2): de estas dos especies y en el cuadro 4 se
ORTEGON M.. ROORIGUEZ G., CAMARGO D.. OROZCO L.C. Biomédica 1996:16:217-238
De crecimiento lento
M. tuberculosis M. asiaticum M. malmoense
M. microti M. szulgai M. chimoidei
M. bovis M simiae M. gordonae
M afrkanum M. scrofulaceum M. lepraemurium
M. kansassii M. avium M. paratuberculosis
M. marinum M. intracellulare M. leprae
M. gastri M. xenopi M. triviale
M. non chromogenicum M. ulcerans M. farcinogenes
M terrae M. haemophiium
De crecimiento ráoido
M chelonae M. gilvum M gadium
M. abscessus M. komossense M. pulveris
M forfuitum M. neoaurum M flavescens
M. chitae M. obuense M. diemhoferi
M senegalense M. parafortuitum M. duvalii
M agri M. rhodesiae M chubuense
M smegmatis M. sphagni M. austroafricanum
M. phlei M. tokaiense M aurum
M. termoresistibile M vaccae M. fallax
M aichiense M porcinum
M. chelonae M. fortuitum
Reducción de nitratos +
Crecimiento a 42% +
Estearasa termoestable (100"C/15min) +
Degradación de p-aminobenzoato +
beta-D-galactosidasa +
Captación de hierro +
M. fortuitum se divide en tres biotipos de acuerdo con la actividad sacarolítica, pero, solamente el biotipo A se ha en-
contrado como patógeno en humanos (25).
M. abscessus M. chelonae
Crecimiento en NaCl al 5% a 37°C +
Crecimiento en deoxicolato al 1%
Crecimiento en ácido picnco al 0,2%
Fosfatasa ácida termoestable (70W30min)
NO, como fuente de nitrógeno
Tnmetilendiamina como fuente
de carbono y nitrógeno
Crecimiento en aqar de MacConkey a 37%
Reacciones amidasa con alantoina
Citrato como fuente única de carbón
M. CHELONAE Y M. ABSCESSUS
describen las pruebas de laboratorio más válvulas porcinas e inmunosupresión (27, 28).
utilizadas para la diferenciación entre las Los pacientes hemodializados son los más
especies chelonae y abscessus (11,24). afectados por M. abscessus en el grupo de los
La mayor diferencia bacteriológica que permite inmunocomprometidos. La enfermedad
la identificación entre ambas especies es la pulmonar y la enfermedad diseminada son
reducción de nitratos. M. chelonae no la pro- menos frecuentes en el espectro de enfermedad
duce, mientras que M. fortuitum la produce de producida por M. chelonae.
forma vigorosa. Las siguientes son las enfermedades
Bacteriología producidos por estas dos micobacterias:
presentando una lesión cutánea crónica nodular y Magangué, recibieron múltiples inyecciones
y ulcerada,cuyos cultivos fueron positivos para subcutáneas de xilocaína en la región periumbi-
M. fo~tuitum(41). lical o glútea, como terapia llevada a cabo por
un "bioenergético" para el tratamiento de
Se han informado tres brotes epidémicos
diferentes dolencias orgánicas y sicosomáticas.
producidos por micobacterias ambientales en
Aproximadamente a los dos meses de iniciada
Colombia. El primero ocurrió en Bucaramanga
la terapia, 297 pacientes desarollaron entre 1 y
durante los últimos meses de 1981 hasta mayo
9 lesiones cutáneas que correspondían a
de 1982, en el centro de salud del Rosario, en
nódulos eritemato-violáceos y abscesos que
donde se registraron abscesos cutáneos en
presentaban drenaje de material serosanguino-
cerca de 50 personas, la mayoría niños, luego
lento por trayectos fistulosos, ubicados en los
de la aplicación de la vacuna contra la fiebre
sitios de la aplicación de las inyecciones
amarilla. Las lesiones, que se localizaban en
(figuras 1 y 2).
los brazos, consistían inicialmente en pequeñas
induraciones que aumentaban de tamaño hasta Se realizaron biopsias de las lesiones en 71
formar nódulos con drenaje espontáneo de ma- pacientes y se tomaron muestras para cultivo
terial seropurulento. El período comprendido de las secreciones, de las soluciones
entre la aplicación de la vacuna y la aparición de desinfectantes y de los distintos implementos
las lesiones osciló entre 20 y 35 días. Algunas hallados en el consultorio del bioenergético. Se
de las lesiones presentaron resolución aisló M. abscessus tanto de la solución de
espontánea, la cual dejaba como secuela xilocaína como de las lesiones cutáneas. A
notorias cicatrices. En otros casos, fue nuestro saber, ésta es la mayor epidemia
necesario practicar drenaje quirúrgico. Muestras yatrogénica causada por micobacterias
de las lesiones de dos de los pacientes se ambientales (31).
cultivaron en el Laboratorio de Micobacterias del
2. Enfermedades postoperatorias: se ha
lnsituto Nacional de Salud, aislándose M.
descrito la infección y posterior enfermedad por
chelonae subsp. abscessus. En dicho brote se
micobacterias atípicas luego de los siguientes
descartó que los lotes de la vacuna fueran el
procedimientos quirúrgicos: a) esternotomía me-
origen de la infección, la cual probablemente se
dial, practicada para realización de puentes
originó por contaminación de la solución salina
coronarios e implantación de válvulas
utilizada como diluyente, aunque la
prostésicas; dos brotes epidémicos en Estados
confirmación de esta sospecha no se llevó a
Unidos (43,44), uno causado por M. chelonae y
cabo en el laboartorio (Tinjacá P, León CI,
otro por M. fortuitum y un brote en Hungría por
Giraldo E, INS, Bogotá, estudios no
M. chelonae (45); b) mamoplastia de aumento,
publicados).
(46); c) inserción de catéter percutáneo (47); d)
El segundo brote ocurrió en Medellín entre 1988 cirugías abdominales incluyendo laminectomía
y 1989, luego de la aplicación de inyecciones (26); e) varicectomías (38); f) dilataciones
de alergenos, utilizadas como tratamiento uretrales (48); y rinoplastia (49). Estas
desensibilizante en pacientes atópicos (42). infecciones se manifiestan sobre las heridas
Tampoco se determinó la fuente de contami- quirúrgicas o sitios de procedimiento de dos
nación, ni la especie de micobacteria causante formas: falla en el proceso de cicatrización nor-
de las lesiones. mal o presencia de signos de infección
caracterizados por drenaje de material purulento
El brote más reciente ocurrió entre enero y abril
o serosanguinolento sobre la línea de sutura.
de 1993 (31). En este período, por lo menos,
Los signos y síntomas incluyen dolor,
667 pacientes procedentes de varias ciudades
inflamación, eritema, calor y drenaje espontáneo
de la costa atlántica, principalmente de
de material purulento o serosanguinolento, los
Barranquilla, Cartagena, Santa Marta, Montería
cuales en promedio se instauran a los 20 días
ORTEGON M., RODRIGUEL G.. CAMARGO O., OROZCO L.C. Biomedica 1996;16:217-238
Figuras 3 y 4. Numerosos
nódulos, algunos ulcerados.
en el brazo de un paciente
con linfoma de Hodgkin.
infrecuente. Con el tiempo creció el interés en el enfermedad. La mayoría de las patógenas son
estudio de estos microorganismos pues se de crecimiento lento y solamente se reconocen
comenzaron a describir cuadros clínicos tres especies patógenas dentro del grupo de
característicos producidos por éstos como el crecimiento rápido: M. chelonae, M. fortuitum y
granuloma de las piscinas producido por Myco- M. abscessus, las cuales originan lesiones
bacteriurn marinum y la úlcera de Buruli semejantes entre sí, pero con una marcada
producida por Mycobacetriurn ulcerans. Por diferencia en cuanto a sensibilidad
tanto, el mayor conocimiento de la capacidad antimicrobiana, por lo que su tipificación en
patogénica de las micobacterias atípicas ha cultivo es siempre deseable.
creado mayor interés por su diagnóstico lo cual
Diagnóstico
ha contribuido a demostrar que las
enfermedades que estos gérmenes producen No es fácil hacer el diagnóstico de las
tienen mayor incidencia de la sospechada. enfermedades producidas por las micobacterias
Como tanto los pacientes como los médicos ambientales. Carecen de manifestaciones
notan la mayor frecuencia de enfermedad clínicas especificas por lo que no se les
producida por estos gérmenes, los considera- considera como posibles agentes etiológicos. A
mos patógenos emergentes. este punto se suma la falta de conocimiento
La infección en el hombre se adquiere del medio sobre su potencial patógeno así como de sus
ambiente y no hay transmisión de persona a características bacteriológicas lo que dificulta
persona. La enfermedad por M. chelonae y M. su identificación.
abscessus resulta de la inoculación traumática M. chelonae y M. abscessus pueden tener un
de las micobacterias en la piel o en los tejidos tiempo de aislamiento primario lento lo cual
más profundos y de su inhalación o ingestión hace que no se identifique el microorganismo
(26, 54). usando los medios de cultivo rutinarios e,
Las micobacterias atípicas están ampliamente incluso, sucede que se diagnostica mal como
distribuidas en la naturaleza, incluyendo aguas un difterioide sin importancia o se descarta por
y suelos. M. chelonae y M. abscessus pueden no tratarse de M. tuberculosis (40). En
hallarse en el polvo doméstico, pantanos, contraste con la tuberculosis o la lepra, la sola
riachuelos, fango y tuberías de agua en donde presencia del microorganismo no indica que sea
resisten la clorización. Sin embargo, se el agente causal. Por esto, es esencial la
considera que el mayor vector para la observación microscópica del tejido afectado ya
transmisión de las micobacterias ambientales al que revela un sustrato histopatológico de la
hombre es el agua (56). lesión, útil para la demostración de la naturaleza
supurativa y granulomatosa de la enfermedad, lo
La naturaleza y la prevalencia de la enfermedad
está determinada por tres factores (16): cual ayuda a establecer posibles diagnósticos
diferenciales.
~ ~~
Figura 5. Absceso cutáneo por M. abscessus. Imagen Fiaura 6 . lmaaen ~anorámicaque muestra inflamación
panorámica que muestra exulceración sin hiperplasia di6sa severa de la dermis y de la hipodermis. Extensa ne-
epidérmica y dermatitis difusa muy severa, con crosis a la izquierda. Los espacios claros son vacuolas
hemorragia. El área central clara corresponde a pérdida de grasa atrapada en el proceso inflamatorio
tisuiar, durante el proceso de l a biopsia, ocupada
principalmente por PMN.
Figura 7. Granuloma mixto de células epitelioides y Figura 8. Granuiomas confluentes consituidos por
linfocitos que rodea un acúmulo central de neutrófilos en centros de PMN y material fibrinoide rodeado por células
el cual hay dos vacuolas claras. epitelioides, linfocitos y severa fibrosis. El granuloma de la
izquierda tiene una vacuola central; abajo a la derecha,
tejido adiposo.
Figura 10. Vacuolas y células adiposas rodeadas por el Figura 11. Vacuoia, posiblemente iipidica, rodeada de
infiltrado de neutrófiios en la unión dermohipodérmica. neutrófiios. Estos, a su vez, están rodeados por un granu-
loma epitelioide; imagen tipica de granuloma mixto.
Figuras 14 y 15. Dermatitis e hipodermitis difusas neutrofilicas, en una mujer con lupus eritematoso sistémico y lesiones
nodulares y ulceradas de las piernas, de las cuales se cultivó M abccessus.
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