FORMATO DE ENTREGA INDIVIDUAL DE ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL

DATOS DEL TRABAJADOR AQUIEN SE LE ENTREGA EL ELEMENTO

NOMBRE:
CEDULA: CARGO:
Me comprometo a utilizar adecuadamente durante la jornada laboral los elementos de protección personal recibidos y mantenerlos en buen estado, dando
cumplimiento a las normas de seguridad y salud en el trabajo que contribuyen a mi bienestar fisico y psicosocial. Declaro que recibido capacitación sobre el uso
adecuado de los mismos.
DATOS DEL TRABAJADOR AQUIEN SE LE ENTREGA EL ELEMENTO
ITEM EPP ENTREGADOS CANTIDAD FECHA FIRMA RECIBIDO
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 FORMATO DE ENTREGA INDIVIDUAL DE ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL
DATOS DEL TRABAJADOR A QUIEN SE LE ENTREGA EL ELEMENTO
NOMBRE: DEPENDENCIA:
CEDULA: DEPARTAMENTO:
CARGO: AREA O LABORATORIO:
ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL (EPP) ENTREGADOS
ITEM EPP ENTREGADOS CANTIDAD FECHA FIRMA RECIBIDO
1
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 INSPECCION DE USO DE EPP
UBICACIÓN: OTROS

BOTAS DE SEGURIDAD
CHALECO REFLECTIVO
FECHA:

PROT. NASOBUCAL
PROT. AUDITIVOS

GUANTES
CASCO

GAFAS
HORA:

NOMBRE DEL TRABAJADOR FIRMA LABOR QUE ESTA REALIZANDO

 INSPECCION DE USO DE EPP
FECHA DE INSPECCION: PROCESO/ SUBPROCESO:

ESTADO USO
NOMBRE DEL TRABAJADOR EPP BUENO MALO OBSERVACIONES BUENO MALO OBSERVACIONES