HISTORIA CLÍNICA

NOMBRE: Jorge

APELLIDO: Alvarez

EDAD: 60 años

RH: A-

GRUPO SANGUÍNEO:

TIPO DE DOCUMENTO: Cédula de ciudadanía

NÚMERO DE DOCUMENTO: 7181342

FECHA DE NACIMIENTO: 02 - febrero - 1960

LUGAR DE NACIMIENTO: Santuario (Antioquia)

GÉNERO: Masculino

GRUPO ÉTNICO: No pertenece

GRADO DE ESCOLARIDAD: Universitario

PROFESIÓN: Abogado

OCUPACIÓN: Abogado

ESTADO CIVIL: Casado

HIJOS: 2

LUGAR DE RESIDENCIA: Barrio Laureles Cra 76 # 80-35

TELÉFONO: 3206946164

RELIGIÓN: Católico

RÉGIMEN: contributivo

EPS: Sura

DOMINANCIA: Diestro

ACOMPAÑANTE: No tiene

IDENTIDAD: Masculino

FUENTE DE LA HISTORIA

CONFIABILIDAD: 100%
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MOTIVO DE CONSULTA

“Me asfixio desde hace 2 meses”

ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente masculino de 60 años consulta por disnea que ha progresado desde hace 2 meses
a disnea de pequeños esfuerzos. Manifiesta disnea paroxística nocturna, ortopnea
mejorando durmiendo con 3 almohadas, cianosis periférica y central. También refiere
aumento de peso en los últimos meses, cefalea con intensidad 5/10 en la escala análoga
del dolor para el dolor toma ibuprofeno de 400 mg o acetaminofén de 500 mg y presenta
edema matutino en miembros inferiores grado 3 con fóvea y en la noche disminuye el
edema.

REVISIÓN POR SISTEMAS

SÍNTOMAS GENERALES:

● Niega fiebre
● Niega astenia
● Niega adinamia
● Niega diaforesis

CABEZA:

● Niega alopecia
● Niega dolor en cara
● Niega alteraciones en la movilidad de la cara
● Niega lesiones
● Niega mareo
● Refiere cefalea frecuente los últimos 4 meses 5/10 en escala análoga del dolor,
no se asocia a la disnea ni a ningún otro síntoma del paciente

CUELLO:

● Niega limitación en los movimientos

● Niega traumatismos

ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS

OJOS:
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● Niega visión borrosa

● Usa gafas desde hace 10 años
● Refiere edema palpebral bilateral

OÍDO:

● Refiere tinnitus 3 veces al día en los últimos meses.

● Niega otorrea
● Niega otalgia
● Niega prurito
● Niega Hipoacusia

NARIZ:

● Nariz central y simétrica

● No refiere lesiones
● Niega sensación de obstrucción nasal.
● Niega epistaxis
● Niega rinorrea
● Niega anosmia

CAVIDAD ORAL:

● Refiere tos seca y xerostomía

● Niega: hemoptisis, halitosis, ageusia y odontalgia

PIEL:

● No refiere lesiones
● Distribución e implantación pilosa normal
● Panículo adiposo abundante
● Niega dolor
● Niega cambios de coloración

TÓRAX:

● Niega palpitaciones
● Niega dolor precordial
● Niega dolor torácico

ANTECEDENTES
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PATOLÓGICOS:

● Hipertensión arterial hace 10 años

● Hipercolesterolemia hace 5 años
● Hiperuricemia

TOXICOLÓGICOS: Paciente refiere que fumó hasta hace cinco años

QUIRÚRGICOS:

● Prostatectomía

ALÉRGICOS:

● Dipirona

FARMACOLÓGICOS:

● Toma Losartan de 50 mg, 2 veces al día

● Toma hidroclorotiazida de 25 mg, 1 vez al dia
● Toma atorvastatina de 40 mg , 1 vez en la noche
● Toma alopurinol de 300 mg, cuando se acuerda

TRAUMÁTICOS:

INMUNOLÓGICOS:

● Esquema de vacunación completo

TRANSFUSIONALES: No refiere

PSICO-SOCIALES:

FAMILIARES:

● Padre: Hiperuricemia

● Mamá: no refiere
● Hermana: no refiere

EXAMEN FÍSICO

ESTADO GENERAL

Paciente consciente, orientado en las tres esferas, no tiene fascias características de algún
tipo de patología asociada, es capaz de moverse por sí mismo.

● Talla: 1.68, Peso: 85 kg,.

PA: 160/90
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FR:22

SO2:89

SIGNOS VITALES:

Temperatura axilar: 36.6 °C, Pulso: 68 p/min, (frecuencia normal, ritmo normal, igualdad
normal, amplitud normal, simetría normal),Frecuencia respiratoria: 22 rpm, Presión
arterial:160/90 mmHg, presión arterial media: 113.3 mmHg

CABEZA

● A la inspección normocéfalo de tamaño normal, simétrico, sin lesiones ni cicatrices

sin alteraciones, ni masas, ni hundimientos, ni manchas.
● Se evidencia implantación del pelo normal, sin zonas alopécicas
● Cuero cabelludo hidratado, móvil y sin lesiones
● Articulación temporo mandibular sin alteraciones
● No refiere síntomas de hipercalcemia.

ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS

OJOS:

● Conjuntiva y esclera en buen estado

● Movimientos oculares sin limitaciones
● pupilas isocóricas normorreactivas

OÍDOS:

● Conducto auditivo normal, sin secreción, sin cuerpos extraños, membrana timpánica
sin alteración con cono luminoso, no presenta dolor al palpar pabellón auricular.

NARIZ:

● No se observa desviación del tabique

● fosas nasales simétricas, no hay alteración ni lesión interna
● senos paranasales: transiluminación normal, no hay dolor a la palpación

CAVIDAD ORAL:

● Presenta xerostomía, hipertrofia de amígdalas palatinas grado 3 eritematosas, no

exudativas, no purulentas.
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● Se evidencia úvula centrada, movilidad de la lengua en reposo y en protrusión sin

alteraciones
● No refiere: disfagia, odinofagia, lengua saburral aftas ni escurrimiento posterior.

CUELLO

● Tráquea central, sin lesiones dérmicas

● Se evidencia ingurgitación yugular

CARDIOPULMONAR:

Punto de máximo impulso: sexto espacio intercostal con línea axilar anterior

percusión: corazón 12 cm de diámetro

Auscultación: ruidos cardiacos normales, tiene soplo sistólico 3/4 en los focos de la punta,

se palpa hígado en el reborde costal, hay dolor a la palpación

Signo de romberg negativo

TÓRAX

● A la auscultación se perciben ruidos cardiacos normales y rítmicos, no se escuchan

soplos, roncus ocasionales
● Tórax simétrico, sin anormalidades, expansión normal
● Murmullo vesicular normal, sin crépitos
● percusión: matidez en bases pulmonares

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA

Insuficiencia cardiaca

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

taponamiento cardiaco