 TORAX Y PULMONES

 Se observa si los dos hemitórax para apreciar forma y simetría

 Se mira si ambos hemitórax se mueven de forma simétrica/igual con la respiración y se

confirma con la palpación bimanual

 Se percute en forma ordenada las paredes anterior y posterior del tórax comparando el
sonido percutorio en áreas simétricas y estableciendo mentalmente una comparación con
lo que se considere normal para la clase de tórax y edad del px

 Se exploran vibraciones vocales, comparándolas en sitios simétricos de ambos hemitórax

 Mediante la percusion se busca la posición de ambas bases pulmonares y la extensión de

su excursión respiratoria

 Al auscultar, se tiene presente el carácter de los ruidos respiratorios y de los sonidos

producidos por la voz

 Tipo de respiración (vesicular, broncovesicular o bronquial)

 escuchar si hay ruidos agregados (roncus, sibilancias, estertores laveolares, estertores

bronquiales, frotes pleurales)

CORAZÓN:

 Inspeccionar el área precordial en busca de depresiones, protrusiones o pulsaciones

anormales

 Localizar el sitio del ápex

 Palpar el área precordial en busca de fremitos o sensación de galope

 Determinar si hay pulsaciones paraesternales a la izquierda del esternón

 Auscultar ordenadamente los cuatro focos de auscultación del corazón y el área precordial
fijando los caracteres de cada ruido por separado (intensidad, tono)

 Determinar si hay presencia de tercer o cuarto ruidos

 Si hay soplos, precisar el sitio donde se auscultan con máxima intensidad, propagación y
relación con las apneas post-inspiratoria y postespiratoria y sus modificaciones con los
cambios de posición del px

 Establecer si los latidos son rítmicos o si hay arritmia

 Determinar si hay frote pericárdico

Tórax y pulmones
la localización de hallazgos clínicos depende de la exacta identificación de las costillas, el ángulo
esternal o ángulo de Louis se lo localiza palpando el reborde óseo que está en la unión del
manubrio con el cuerpo del esternón. En ese reborde se articula la segunda costilla por su cartílago
costal

en el tórax se reconocen 4 caras: anterior, posterior y laterales. Sobre estas caras se determinan
ciertas líneas que sirven de referencia para localizar los hallazgos de la exploración física

Cara anterior:

 Línea medio esternal (centro del esternón y pasa por apéndice xifoides)

 Líneas paraesternales (a lo largo del esternón, derecha e izquierda)

 Líneas mamilares (pasan por los pezones o mamilas)

 Línea medioclavicular (perpendicularmente hacia abajo a partir del punto medio de la

clavícula)

Cara posterior:

 Línea medio espinal (arriba y abajo uniendo las apófisis espinosas de las vertebras)

 Líneas escapulares (unen vértices superior e inferior de las escapulas y van paralelas a la
línea medio espinal)

Caras laterales:

 Línea axilar anterior (perpendicularmente hacia abajo partiendo del origen del pliegue
axilar anterior
  Línea axilar media (parte media del hueco axilar y corre perpendicularmente hacia abajo)

 Línea axilar posterior (trazada perpendicularmente hacia abajo desde el origen del pliegue
axilar posterior)

Palpación

 Debe palparse la pared torácica en busca de áreas dolorosas que pueden ser debidas a
inflamación de los tejidos de vecindad, a presencia de tumores de las partes blandas o de
las estructuras oseas o por consecuencia de traumatismos de la región acompañado o no
de fracturas costales

 Luego debe palparse la tgraquea para ver si se halla o no desviada (cuello*)

  En la neuralgia intercostal hay una banda cutánea hipersensible y un dolor a la presión en
los sitios donde el nervio o una de sus ramas se hacen mas superficiales (vertebral, lateral
y esternal), tener en cuenta también la neuralgia del frénico

 Posteriormente, se explora la sensibilidad ósea presionando con el dedo o percutiendo

ligeramente las costillas y el esternón, así puede descubrirse un punto de fractura u
ostealgia (enfermedades que se acompañan de hiperplasia de medula ósea como
leucemias, mieloma multiple, anemias hemolíticas, etc)

 Se debe realizar la excursión respiratoria y se usan las siguientes técnicas:

 Se coloca una mano en la parte anterior en un hemitórax y la otra en la parte posterior,

ambas a la misma altura, se hace respirar profundo al paciente y se observa qué tanto se
alejan las manos durante el movimiento respiratorio

 Si se dese explorar la expansión en la parte anterior se colocan ambas manos sobre las
superficies anterolaterales de la base del tórax y con los pulgares dirigidos hacia la apófisis
xifoides y se observa qué tanto se desplazan las manos, así se puede juzgar cual es la
magnitud de la expansión

 Al hacer la evaluación en la parte posterior se le puede pedir al paciente que cruce los
brazos

La medida de la expansión torácica indica la eficiencia respiratoria, recordar enfermedades que

disminuyen expansibilidad torácica y deficiencia respiratoria (bilateral y unilateral)

Mediante la palpación también se explora la vibración vocal, si la intensidad y el tono de la voz son
adecuados. Llega a la superficie pulmonar y hace vibrar las paredes del tórax. Se buscan colocando
firmemente la palma de la mano sobre la pared del tórax al tiempo que se le pide al px que
pronuncie la palabra 33 en forma repetida. La mano se debe ir desplazando en forma simétrica,
como zigzag para comparar la vibración percibida de ambos lados. También se puede examinar
colocando ambas manos al tiempo de forma simétrica y hacer la comparación simultáneamente o
se puede usar el borde cubital de la mano

El frémito vocal es mas intenso en las regiones del tórax donde los bronquios de gran calibre están
más próximos a la pared torácica (tener en cuenta qué circunstancias o patologías pueden
modificar el frémito, neumonías, cuerpo extraño, neoplasia, condensaciones, lesiones, etc)

Percusión:

Debe ser comparativa y realizarse de forma simétrica en ambos hemitórax. Se percuten primero
las paredes anteriores con el px en decúbito y luego las posteriores con el px sentado. Para
explorar caras laterales el px debe levantar completamente el brazo respectivo dejando que la
mano de ese brazo repose sobre su cabeza

(recordare analizar los sonidos percutorios)

Auscultación:

El px debe respirar con la boca entreabierta y profundo.

Recordar sonidos propiamente patológicos (normales y anormales), ruidos agregados, roncus,
sibilancias, estertores, frote pleural, etc.

La voz también se debe auscultar. Se le indica al px que diga de forma repetida una palabra, p.ej,
33 y se van auscultando las diferentes regiones del tórax en forma simétrica y ordenada
(resonancia vocal, broncofonía, pectoriloquia)

EXPLORACION DE LOS SENOS:

Inspección: preferiblemente en posición sentada

 Simetría: en ocasiones se encuentran normalmente pequeñas diferencias en el tamaño.

 Apariencia superficial: eritema cutáneo asociado a inflamación o proceso neoplásico.

Presencia de edema, edema cutáneo por bloqueo linfático (piel de naranja)

 Pezón: la inversión del pezón es en ocasiones un fenómeno normal y entonces

generalmente puede producirse su eversión. Una inversión de reciente aparición puede
indicar malignidad

 Retracción de la piel: se manifiesta por grados variables de hundimiento de cualquier

parte de la superficie del seno o pezón y es un hallazgo importante. Puede deberse a la
grasa o ser consecuencia de proceso inflamatorio, se debe pensar en tumor maligno.

 Luego de que haya sido inspeccionada en posición sentada, se le pide que levante ambos
brazos por encima de la cabeza lo que va a producir una elevación igual de ambos senos, si
hay lesión que ocasione acortamiento de alguno de los ligamentos suspensorios se
producirá alguna retracción

Palpación:

 Se exploran los 4 cuadrantes del seno y usando la cara palmar de los dedos donde se
hacen movimientos rotatorios. Primero se hace una palpación superficial y luego una mas
profunda. se debe notar la textura, elasticidad de los tejidos.

 Dolor a la presión casi siempre indica inflamación

  Si se palpa una masa se determina su tamaño, contorno o superficie, consistencia,
movilidad

(recordar examen de mamas)

CORAZON Y GRANDES VASOS

Presión venosa: se puede medir directamente conectando un manómetro con una vena. Medida
cde esta forma, la presión venosa normal es de 5 a 10 cm. En forma indirecta, la presión venosa
puede ser estimada mediante el examen cuidadoso de las venas del cuello. Cuando un px se
coloca decúbito supino en un plano completamente horizontal. Las venas se distienden y el
observador las ve ingurgitadas, en condiciones normales, desaparece si el px se sitúa en posición
semisentada (ángulo de 45 grados) si la ingurgitación persiste se concluye una presión venosa
aumentada

Inspección y palpación

La inspección se realiza con el px en decúbito dorsal. A mas de observar la región precordial el

examinador deberá darse cuenta de la conformación general del tórax para ver si existen
anormalidades (cifosis o escoliosis) capaces de alterar la posición del corazón y su funcionamiento,
en seguida hay que tratar de descubrir si en la región precordial o en sus vecindades hay
pulsaciones normales o anormales. Para apreciar en debida forma estos fenómenos se debe mirar
al px de frente y luego en forma tangencial. Las pulsaciones precordiales suelen verse con mayor
claridad en la apnea postespiratoia.

Para llevar a cabo la palpación, se coloca primero toda la palma de la mano sobre la región
precordial para ver que impresiones se reciben.
 Choque de la punta (Ventrículo izquierdo) en 5to
Espacio Intercostal (EIC), Línea media clavicular (LMC). Difícil de ver, no necesariamente
patológico.

Normalmente el latido del ápex se percibe como un golpe o pulsación que cubre un espacio que
cubre un espacio no mayor del de una moneda

La punta del corazón esta íntegramente constituida por la pared del VI. Una vez se descubra el
latido del px (decúbito dorsal o lateral izquierdo o sentado inclinado hacia delante) una vez se
descubre el latido del apez, se marca con una señal y se procede a encontrar los espacios
intercostales.

El ápex cardiaco se encuentra en el 4to o 5to espacio intercostal izquierdo en su intersección con
la línea medioclavicular.. la localización varia con la respiración

Percusión:

Debe percutirse con golpes ligeros que tengan el mismo ritmo y misma intensidad. La percusion
debe iniciarse em el hemitórax izquierdo de afuera hacia adentro y siguiendo los espacios
intercostales. Después se percute de forma parecida el hemitórax derecho.

Se pasa del tejido pulmonar que es resonante a las estructuras cardiacas que son primero
submates y luego mates y se puede apreciar el cambio de resonancia a matidez.

Se intenta delimitar el área cardiaca y formarse una idea sobre el tamaño del corazón
 
Palpación: Confirma choque de la punta (en mismo lugar), su desplazamiento hacia
fuera y abajo indica Hipertrofia de VI. Se diferencian latidos “sostenidos”, ante
sobrecargas de presión (HTA, estenosis aórtica), versus latidos “vivos”, en
sobrecargas de volumen (Insuficiencia aórtica). También pueden palparse frémitos o
roces pericárdicos.
 Percusión: En desuso, antes se buscaba proyección del corazón (“Matidez cardíaca”)

Auscultación:

Se debe auscultar por separado cada uno de los focos auscultatorios

 Se debe evaluar el comportamiento de los ruidos frente a inspiración-espiración y
cambios de posición
 Ruidos
 Primer ruido, por cierre de las válvulas Auriculoventriculares (AV, mitral y
tricúspide). Puede separarse por ej. En bloqueos de rama.
 Segundo ruido, por cierre de las válvulas sigmoideas (pulmonar y aórtica),
siendo más breve y agudo. Se desdobla fisiológicamente en inspiración.
 Tercer ruido, por llene rápido (pasivo) del ventrículo. Fisiológico en jóvenes,
tiende a desaparecer con la edad. Puede aparecer en estados hiperdinámicos
o patológicamente si hay distensibilidad disminuida.
 Cuarto ruido, por llene activo del ventrículo (sístole auricular), indicando
distensión brusca de un ventrículo rígido, ej. En insuficiencia cardíaca.
 Soplos, que corresponden a flujo sanguíneo turbulento por cambios bruscos de
velocidad. Se clasifican según temporalidad en:
 Sistólicos, durante sístole ventricular (entre 1er y 2do ruido). Pueden
ser pansistólicos (toda la sístole), mesosistólico (mitad) o telesistólico (al final)
 Diastólico, entre 2do y 1er ruido, pudiendo ser protodiastólico (en inicio de
diástole), mesodiastólico o presistólico (en fin de diástole)
 Continuos