REVISTA DE LA FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

UNIVERSIDAD RICARDO PALMA

Órgano Oficial de la Facultad de Medicina Humana de la Universidad Ricardo Palma
ISSN 1814 - 5469

Señores
REVISTA DE LA FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
UNIVERSIDAD RICARDO PALMA
CIUDAD

Estimados señores:

Enviamos el artículo titulado «…………...» para poner a consideración de publicación en la Revista

Científica de la Facultad de Medicina de la Universidad Ricardo Palma.

Los autores, que abajo firmamos, declaramos:

▪ Que es un trabajo original

▪ Que no ha sido previamente publicado en otro medio
▪ Que no ha sido remitido simultáneamente a otra publicación
▪ Que todos los autores han contribuido intelectualmente en su elaboración
▪ Que cuenta con el permiso de la Institucion donde fue realizado
▪ Que de corresponder fue aprobado por un Comité de Etica Institucional
▪ Que todos los autores han leído y aprobado la versión final del manuscrito remitido
▪ Que, en caso de ser publicado el artículo, transferimos todos los derechos de autor a la Revista
▪ Que aceptamos los derechos de publicación a los que se inscribe la Revista de la Facultad de
Medicina.

Si el artículo es aceptado para publicación, a través del presente documento, aceptamos que la
Revista de la Facultad de Medicina Humana de la Universidad Ricardo Palma asuma los
derechos exclusivos para editar, publicar, reproducir, distribuir copias, preparar trabajos derivados
en papel, electrónicos o multimedia e incluir el artículo en índices nacionales e internacionales o
bases de datos.

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Autor 1 Autor 2

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Autor 3

Facultad de Medicina Humana de la Universidad Ricardo Palma

Av. Benavides 5440, Santiago de Surco
Correo electrónico: revista.medicina@urp.pe
Lima Perú, Sud América
 FORMATO PARA CADA AUTOR

Nombres y Apellidos:
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Documento : DNI/PASPAORTE/ID: ………. Numero: ………………………….

Telefono: …………………. e-mail: ………………………………….

Institucion a la que pertenece:

Cargo o Posicion:
…………………………………………………………………………………….

Titulo del Articulo: …………………………………………………………………..

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Señale: Autor Principal: Coautor:

Direccion Postal:

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Mi participacion en la autoria del presente es: ( marcar todos los que corresponda)

a. Idea original del proyecto SI NO

b. Diseño y planeacion del Trabajo SI NO
c. Ejecucion del proyecto SI NO
d. Recoleccion y evaluacion de los datos SI NO
d. Revision y analisis de los resultados SI NO
e. Elaboracion del manuscrito SI NO
f. Revision y adecuacion del manuscrito SI NO
g. Aprobacion final del manuscrito. SI NO

Doy fe que los datos cosignados con verdaderos y que el presente documento tiene carácter
de declaracion jurada y etica.

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