ANEXO 1. CONSENTIMIENTO INFORMADO DE….

Ciudad,

Yo, _______________________________________________, identificado(a) con la C.C.

________________ de _____________ como titular de la información manifiesto que he
sido invitado(a) a participar dentro de la investigación
________________________________. Adelantada por la
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX, como encargada y responsable
del manejo de la información que entregare y que se regirá por las siguientes condiciones:

PRIMERA – OBJETIVO: La investigación tiene como objetivo

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx en los ámbitos de su actuación e influencia.
SEGUNDO – USO Y TRASFERENCIA DE LA INFORMACIÓN: 1. El uso de la
información está bajo reserva y custodia de la
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX, como encargada y responsable
de la información, 2. Que el manejo y transferencia de datos a terceros es responsabilidad
en su transmisión y protección por parte de la
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX, 3. La manifestación de la
autorización del manejo de la información está en manos del titular o en sus ausencias sus
causahabientes o el representante legal del titular, 4. Y lo que establezca la ley 1581 de
2012. TERCERO - RIESGOS Y BENEFICIOS: Las encuestas o entrevistas y la
obtención de la información sobre la caracterización e impacto de los egresados no
implican riesgo alguno. Es pertinente aclarar que el titular no recibirá ningún tipo de
remuneración en dinero, se le realizarán aproximadamente un número de
_______________________. CUARTA- CONFIDENCIALIDAD: La identidad del
titular será resguardada porque utilizaremos pseudónimos en vez de sus nombres. Durante
la investigación el titular puede sentirse en libertad de responder o no a las preguntas; así
como también puede el titular retirarse del estudio en caso de que no desee continuar en él.
El estudio cuenta con la aprobación del Comité de Ética de la
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX, y con el aval del (Nombre del
titular) ________________, no implicará daños previsibles para usted, ni tampoco para
la Institución. QUINTA - DERECHOS DEL TITULAR DE LA INFORMACIÓN: El
titular de la información (nombre del titular) tiene como derechos; 1. Acceder, conocer,
actualizar y rectificar sus datos personales frente a la
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX en su condición de encargada y
responsable del tratamiento. 2. Ser informado por LA
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX, previa solicitud, respecto del
uso que le ha dado a sus datos personales. 3. Revocar la autorización y/o solicitar la
supresión del dato cuando en el tratamiento no se respeten los principios, derechos y
garantías constitucionales y legales. SEXTO – DEBERES DEL ENCARGADO Y
RESPONSABLE DE LA INFORMACIÓN: 1. Garantizar a la persona titular en todo
tiempo, el pleno y efectivo ejercicio del derecho de hábeas data. 2. Solicitar y conservar,
copia de la respectiva autorización otorgada por el titular para el tratamiento de datos
personales. 3. Informar debidamente al titular sobre la finalidad de la recolección y los
derechos que le asisten en virtud de la autorización otorgada. 4. Conservar la información
bajo las condiciones de seguridad necesarias para impedir su adulteración, pérdida,
consulta, uso o acceso no autorizado o fraudulento. 5. Garantizar que la información sea
veraz, completa, exacta, actualizada, comprobable y comprensible.6. Actualizar
oportunamente la información, atendiendo de esta forma todas las novedades respecto de
los datos del titular. Adicionalmente, se deberán implementar todas las medidas necesarias
para que la información se mantenga actualizada. 7. Rectificar la información cuando sea
incorrecta y comunicar lo pertinente. 8. Respetar las condiciones de seguridad y privacidad
de la información del titular. 9. Tramitar las consultas y reclamos formulados en los
términos señalados por la ley.

Declaro que he leído o me fue leído este documento en su totalidad y que entendí su
contenido e igualmente, que pude formular las preguntas que considere necesarias y que
estas me fueron respondidas satisfactoriamente. Por lo tanto decido participar DE
MANERA LIBRE Y VOLUNTARIA EN 1 esta investigación. Por lo anterior autorizo a
(nombre investigadores) docentes de la
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX del Programa de (nombre del
programa) para realizar los anteriores procedimientos.

__________________________
Nombre y firma del participante
C.C No.
Fecha:

________________________
Nombre y firma de testigo
C.C No.
Fecha:

________________________
Nombre y firma de testigo
C.C No.
Fecha:

1
Adaptado de la XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX.