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HOSPITAL ALVARO RAMIREZ GONZALEZ E.S.E.

N° de bitácora
NIT. 824.000.441-4
Fecha del traslado
E.P.S. y/o RESPONSABLE
NOMBREL DEL PACIENTE REMITIDO
ID DEL PACIENTE REMITIDO
DIAGNOSTICO CIE-10
SERVICIO A DONDE SE REMITE
NOMBRE DEL PROFESIONAL QUE REMITE
MOVIL QUE REALIZA LA REMISION
NOMBRE DEL CONDUCTOR DEL MOVIL
CAUSA BASICA DE REMISION

EVOLUCION, PROCEDIMIENTOS Y COMPLICACIONES DURANTE EL TRASLADO DEL PACIENTE

HORA Y FECHA DE LA ENTREGA DEL PACIENTE:


PROFESIONAL Y/O AUXILIAR QUE ENTREGA EL PACIENTE:

IPS A DONDE FUE ACEPTADA LA REMISION:


NOMBRE DEL PROFESIONAL QUE RECIBE:

FIRMA Y SELLO DEL PROFESIONAL QUE RECIPBE EL PACIENTE

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