CAPÍTULO
E l sistema linfático se examina región por región durante la
exploración de los demás sistemas corporales (es decir, cabeza
y cuello, mama y espacio axilar, genitales y extremidades) y
mediante palpación del bazo. En ocasiones se examina todo el
sistema linfático de una sola vez explorando, en tal caso, todas
las áreas en las que existen ganglios accesibles. Los distintos ca-
pítulos de esta obra hacen referencia al sistema linfático en áreas
corporales específicas.
Sinopsis de exploración física
A continuación puede leer una sinopsis de los pasos necesarios para llevar
a cabo una exploración física del sistema linfático. Estos procedimientos
se explican detalladamente en este capítulo.
Sistema linfático
1. Efectúe la inspección de los ganglios visibles y del área de alrededor
valorando los siguientes aspectos (pág. 172):
• Edema
• Eritema
• Estrías rojas
2. Realice la palpación de los ganglios linfáticos superficiales y
compare ambos lados en relación con las siguientes características
(pág. 173):
• Tamaño
• Consistencia
• Movilidad
• Bordes diferenciados o fusionados
• Sensibilidad dolorosa
• Calor
Si detecta un ganglio aumentado de tamaño, evalúe la región asociada
al drenaje por ese ganglio en busca del posible origen del problema de
presentación.
ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA
El sistema linfático está constituido por el líquido linfático, los con-
ductos colectores y diversos tejidos, entre ellos los ganglios linfáticos,
el bazo, el timo, las amígdalas, las adenoides y las placas de Peyer en el
intestino delgado. En otras localizaciones orgánicas existen, además,
porciones de tejido linfático, como en la mucosa del estómago y en el
apéndice, la médula ósea y los pulmones (fig. 9-1). Las funciones del
166
Sistema linfático
sistema linfático consisten en la conservación del líquido y del plasma
que salen de los capilares, la defensa del cuerpo frente a la enfermedad
como componente del sistema inmunitario y la absorción de lípidos
desde el tubo digestivo.
El sistema inmunitario protege al organismo frente a sustancias
antigénicas de microorganismos invasores, elimina de la circulación
las células dañadas y proporciona una barrera parcial, a veces ineficaz,
frente a la maduración de células malignas en el organismo. Cuando
funciona bien, el sujeto tiene un sistema inmunitario competente
con una respuesta inmunitaria normal a la exposición al antígeno. El
rechazo de tejidos de los órganos trasplantados es una manifestación
no deseada de la competencia inmunitaria. La persona puede tener
varias enfermedades cuando fracasa el sistema inmunitario, como
una reacción alérgica o una inmunodeficiencia, ya sea congénita
o adquirida (p. ej., infección por el virus de la inmunodeficiencia
humana [VIH]) o autoinmunitaria, es decir, alergia a sí mismo
(p. ej., lupus eritematoso sistémico). El sistema linfático, uno de los
componentes del sistema inmunitario, soporta una red de defensas
contra los microorganismos.
Salvo la placenta y el cerebro, cualquier tejido irrigado por vasos
sanguíneos cuenta con vasos linfáticos. Esta presencia tan amplia es
esencial para el papel del sistema en los procesos inmunológicos y
metabólicos. Dicho papel comprende los siguientes aspectos:
• El movimiento del líquido linfático dentro del aparato cardiovas-
cular es uno de los factores principales que mantienen el balance
hídrico. Sin el drenaje linfático, el líquido se acumularía en los es-
pacios intersticiales porque el volumen del líquido que abandona
los capilares es mayor que el que las venas pueden reabsorber
• Al filtrar el líquido antes de que vuelva al torrente sanguíneo se
eliminan las sustancias que podrían ser dañinas para el cuerpo y
los microorganismos que pudiera haber en la sangre
• La fagocitosis es decir, ingestión y digestión por parte de las células
de sustancias sólidas, como son otras células, bacterias y fragmen-
tos de tejidos necrosados o partículas extrañas es una función
específica de las células de los ganglios linfáticos
• Producción de linfocitos en los ganglios linfáticos, las amígdalas,
las adenoides, el bazo y la médula ósea
• Producción de anticuerpos
• Absorción de grasa y sustancias liposolubles del tracto intestinal
Por otro lado, el sistema linfático desempeña también un papel no
deseado, al proporcionar, por lo menos, una vía de propagación de los
procesos neoplásicos.
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La linfa es un líquido transparente, en ocasiones de color le-
choso o amarillo. Contiene varias clases de leucocitos (en su mayor
parte linfocitos) y, en ocasiones, eritrocitos. Los sistemas linfático y
cardiovascular están íntimamente relacionados. Los líquidos y las
proteínas que constituyen el líquido linfático fluyen desde el torrente
sanguíneo hacia los espacios intersticiales. Después, son recogidos por
una profusa red de túbulos microscópicos que se distribuye por todo
el organismo (fig. 9-2). Estos túbulos se unen y forman conductos de
mayor diámetro, que recogen la linfa y la transportan hasta los gan-
glios linfáticos distribuidos por todo el cuerpo.
FIGURA 9-1  Sistema linfático (sistema linforreticular).
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
FIGURA 9-2  Vías de drenaje linfático. El área sombreada del cuerpo se halla drenada por el conducto linfático
derecho, que se forma de la unión de tres vasos: tronco yugular derecho, tronco subclavio derecho y tronco
broncomediastínico derecho. La linfa del resto del cuerpo entra en el sistema venoso a través del conducto torácico.
CAPÍTULO 9  Sistema linfático 167
Los ganglios linfáticos reciben la linfa de los conductos colectores
situados en las distintas regiones (figs. 9-3 a 9-11) y la vierten a los
vasos eferentes. Finalmente, los conductos mayores desembocan en
el sistema venoso por las venas subclavias.
Sistema linfático
El punto de drenaje para la parte superior derecha del cuerpo es
un tronco linfático que desemboca en la vena subclavia derecha. El
conducto torácico, el mayor vaso del sistema linfático, drena la linfa
del resto del cuerpo hacia la vena subclavia izquierda. Devuelve los
distintos líquidos y proteínas al sistema cardiovascular, formando así
un circuito cerrado pero poroso.
El sistema linfático no cuenta con mecanismos propios de bombeo.
Al depender, en este sentido, del sistema cardiovascular, el movimiento
de la linfa es lento en comparación con el de la sangre. Al aumentar
el volumen de líquido linfático, este fluye más deprisa en respuesta a
la creciente presión capilar, con mayor permeabilidad de las paredes
capilares del sistema cardiovascular, así como a un incremento de la
actividad metabólica o corporal y la compresión mecánica. De manera
inversa, la obstrucción mecánica frena o detiene el movimiento de
la linfa, dilatando el sistema. La permeabilidad del sistema linfático
tiene un efecto protector; si se produce una obstrucción, es posible
que la linfa se difunda al sistema vascular o que se desarrollen canales
colaterales de conexión.
Ganglios linfáticos
Los ganglios linfáticos son estructuras diferenciadas, rodeadas por una
cápsula compuesta de tejido conjuntivo y algunas fibrillas elásticas.
Los ganglios linfáticos suelen estar agrupados. Los superficiales se
localizan en el tejido conjuntivo subcutáneo, mientras que los más
profundos se encuentran bajo las fascias musculares y en las distintas
Sistema linfático 168 CAPÍTULO 9  Sistema linfático

FIGURA 9-3  Drenaje linfático de extremidad inferior.

FIGURA 9-4  Drenaje linfático del tracto genital femenino. FIGURA 9-6  En la fosa axilar se distinguen seis grupos de ganglios linfáticos.

FIGURA 9-7  Drenaje linfático de la mama.

FIGURA 9-5  Sistemas de conductos colectores superficiales y profundos
que conducen la linfa desde la extremidad superior hasta el tronco linfático
subclavio. El único centro periférico es el epitroclear, que recibe algunos de los
conductos colectores procedentes de la vía de los nervios cubitales y radiales.

cavidades corporales. Los ganglios linfáticos son numerosos y peque-

ños, aunque algunos de ellos pueden alcanzar un diámetro de 0,5 a
1 cm. Actúan como defensa frente a la invasión de microorganismos
y otras partículas mediante filtración y fagocitosis, y contribuyen a la
maduración de linfocitos y monocitos.
Por otra parte, los ganglios linfáticos superficiales son la puerta
de entrada en la que se valora la salud de todo el sistema linfático.
Fácilmente accesibles a la inspección y a la palpación, proporcionan
algunos de los primeros indicios de infección o neoplasia maligna FIGURA 9-8  Ganglios linfáticos asociados al oído.
 CAPÍTULO 9  Sistema linfático 169

Sistema linfático
FIGURA 9-9  Ganglios linfáticos asociados a la lengua. FIGURA 9-10  Sistema de drenaje linfático de la cabeza y del cuello. Si el
grupo de ganglios es conocido habitualmente por otro nombre, este aparece
entre paréntesis.

FIGURA 9-11  Ganglios linfáticos del cuello.

Obsérvese la relación con el músculo esterno-
cleidomastoideo.

(cuadro 9-1). Por ejemplo, una adenopatía supraclavicular palpable

debe considerarse un posible signo de malignidad. Cuadro 9-1 Ganglios linfáticos más accesibles
a la inspección y la palpación
Linfocitos Cuanto más superficial es un ganglio, más accesible es.
Los linfocitos son esenciales para la respuesta orgánica frente a sus- «Collar» ganglionar
tancias antigénicas. No son idénticos ni en tamaño ni en función. Parotídeos y retrofaríngeos (amigdalinos)
Algunos son pequeños, aproximadamente de 7 a 8 mm de diámetro; Submandibulares
otros alcanzan hasta cinco veces tal magnitud. Tienen su origen en Submentonianos
diversos puntos del organismo, entre ellos los ganglios linfáticos, las Sublinguales (faciales)
amígdalas, las adenoides y el bazo; sin embargo, son producidos, fun- Cervicales superficiales anteriores
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Cervicales superficiales posteriores

damentalmente, en la médula ósea, en la que tienen su origen células
Preauriculares y postauriculares
primarias (es decir, células madre) capaces de desarrollarse siguiendo Esternocleidomastoideos
distintas vías. Los linfocitos que proceden sobre todo de la médula Occipitales
ósea (es decir, linfocitos B) producen anticuerpos y se caracterizan por Supraclaviculares
las distintas disposiciones de las inmunoglobulinas en su superficie.
Brazos
Las células que derivan de la médula ósea, y que viajan en primer lugar
Axilares
al timo, posteriormente pueden diferenciarse en dicha localización como Epitrocleares (cubitales)
linfocitos T. Estos son capaces de distinguir las células del cuerpo que
han sido invadidas por sustancias extrañas (p. ej., por un virus vivo, una Piernas
bacteria o un parásito, ciertas sustancias químicas invasoras) o incluso Inguinales superficiales superiores
Inguinales superficiales inferiores
por un trastorno neoplásico. Presentes en elevado número en el centro
A veces, poplíteos
de los ganglios linfáticos, los linfocitos T desempeñan un importante
 170 CAPÍTULO 9  Sistema linfático
papel en el control de las respuestas inmunitarias provocadas por los
linfocitos B. Existen dos tipos de inmunidad: 1) humoral, que afecta a
los anticuerpos producidos por las células B, y 2) celular, que consiste en
el ataque a los «invasores» por parte de las propias células. Entre los linfo-
Sistema linfático
citos, las células B tienen una vida relativamente corta, de 3 a 4 días. Por
su parte, las células T, que son cuatro o cinco veces más numerosas que las
células B, tienen una vida de 100 a 200 días. Un número aumentado de
linfocitos en sangre representa una respuesta sistémica en la mayoría
de las infecciones víricas y en ciertas infecciones bacterianas.
Timo
El timo se localiza en el mediastino superior, extendiéndose hacia arriba
hasta la región inferior del cuello. En etapas tempranas de la vida, es
esencial para el desarrollo de la función inmunitaria protectora (fig. 9-12).
Es el lugar de producción de linfocitos T, de las células responsables de las
reacciones inmunitarias mediadas por células y del agente que controla
las respuestas inmunitarias humorales generadas por los linfocitos B. Sin
embargo, en el adulto, su función es limitada o no ha sido demostrada.
Bazo
El bazo se encuentra en el cuadrante superior izquierdo de la ca-
vidad abdominal, entre el estómago y el diafragma. Se trata de un
órgano muy vascularizado, compuesto por dos sistemas: 1) la pulpa
FIGURA 9-12  Localización de la glándula tímica y su tamaño en relación
con el resto del cuerpo. A. Durante la lactancia. B. Durante la vida adulta.
blanca, integrada por nódulos linfáticos y tejido linfático difuso, y
2) la pulpa roja, constituida por sinusoides venosos. El bazo tiene
varias funciones, como destruir los eritrocitos antiguos, producir
anticuerpos, almacenar eritrocitos y filtrar los microorganismos de la
sangre. Así pues, su exploración es esencial en la evaluación del sistema
inmunitario (v. capítulo 17).
Amígdalas y adenoides
En general, las amígdalas palatinas se conocen simplemente como «amíg-
dalas». Pequeñas y con forma de diamante, se encuentran entre los arcos
palatinos a cada lado de la faringe, justo por detrás de la base de la lengua.
Compuestas principalmente por tejido linfoide, las amígdalas están
organizadas en forma de folículos y criptas, y cubiertas por membrana
mucosa. Las amígdalas faríngeas, o adenoides, se encuentran en el borde
nasofaríngeo, mientras que las linguales se localizan junto a la base de la
lengua. Las respuestas defensivas a los antígenos inhalados e intranasales
se activan en estos tejidos. Cuando presentan un tamaño aumentado,
las adenoides y las amígdalas pueden obstruir el acceso nasofaríngeo.
Placas de Peyer
Las placas de Peyer son zonas pequeñas y elevadas de tejido linfático
en la mucosa del intestino delgado que contienen muchos ganglios
nódulos agrupados. Son estructuras importantes para la vigilancia
inmunitaria del tubo digestivo y facilitan la respuesta inmunitaria
cuando se detectan microorganismos patógenos.
Lactantes y niños
Los sistemas inmunitario y linfático empiezan a desarrollarse en
torno a las 20 semanas de gestación. La capacidad para producir
anticuerpos es aún inmadura en el momento de nacer, de modo que
la vulnerabilidad a la infección es mayor en los primeros meses de
vida (v. Información clínica, «Cordón umbilical»). La masa de tejido
linfoide es relativamente abundante en los lactantes; aumenta durante
la infancia, especialmente entre los 6 y los 9 años de edad; después,
en torno a la pubertad, sufre una regresión hasta los niveles propios
de adulto (v. capítulo 6, fig. 6-2).
Información clínica
Cordón umbilical
El cordón umbilical debe desprenderse 1 o 2 semanas después del naci-
miento. Si tarda más tiempo, se asocia a un defecto de la adhesividad leu-
cocítica (DAL), una inmunodeficiencia primaria que afecta a los fagocitos.
El timo alcanza su mayor tamaño relativo en comparación con el
resto del cuerpo poco tiempo después del nacimiento, pero tiene su
mayor peso absoluto en la pubertad. Después, sufre una involución
y gran parte del tejido que lo constituye es sustituido por grasa, para
convertirse, finalmente, en un órgano rudimentario en la edad adulta.
Las amígdalas palatinas, como gran parte del tejido linfoide, tienen
un tamaño mucho mayor en la infancia temprana que después de la
pubertad. Un aumento de tamaño de las amígdalas en los niños no
es necesariamente indicativo de problema alguno.
Los ganglios linfáticos tienen la misma distribución en los niños que
en los adultos. En el neonato, el hallazgo de ganglios linfáticos de 2 a
3 mm, palpables, diferenciados y con movilidad no es insólito. Antes de
los 2 años de edad, son frecuentes los ganglios inguinales, occipitales y
postauriculares palpables; después de esa edad, es más un indicio de la

existencia de un problema. Por otro lado, la detección de los ganglios
linfáticos cervicales y submandibulares es poco frecuente durante el
primer año y mucho más común en niños de más edad. Los ganglios
supraclaviculares no suelen localizarse; su detección, al estar asociada a
una elevada incidencia de neoplasia maligna, debe ser siempre motivo
de preocupación. La circuncisión no incrementa la probabilidad de
aumento de tamaño de los ganglios linfáticos inguinales. Es posible que
la masa relativamente grande de tejido linfoide del lactante sea necesaria
para compensar su inmadurez en cuanto a la capacidad de producción
de anticuerpos, lo que se suma a la demanda de filtración y fagocitosis.
El sistema linfático alcanza gradualmente la capacidad adulta
durante la infancia (fig. 9-13).
Mujeres gestantes
El embarazo es un estado en el que se altera la función inmunitaria.
Para la implantación y el desarrollo del feto es preciso que se pro-
duzcan modificaciones en el sistema inmunitario de la madre, que,
precisamente, protegerán al feto frente a este a la vez que mantienen
la competencia para vencer una posible infección de la madre. Aún no
se conocen con detalle estas variaciones complejas, pero parece que
reflejan el equilibrio entre la potenciación de algunos mecanismos
inmunitarios y la supresión de otros (Gabbe, 2012).
El recuento de leucocitos en sangre periférica aumenta progresi-
vamente durante el embarazo, desde una cifra normal en torno a las
8.000 células/mm3 en el primer trimestre hasta alcanzar un valor me-
dio estable de 8.500/mm3 durante el segundo y el tercer trimestre. El
intervalo habitual es de 5.600 a 12.000 células/mm3. Este incremento
se debe a los neutrófilos segmentados o granulocitos, posiblemente
como consecuencia del aumento de las concentraciones de estrógenos
y cortisol. Los valores de los leucocitos vuelven a la normalidad en 1
o 2 semanas tras el parto (Gabbe, 2012).
El embrión es un cuerpo extraño en el útero; sin embargo, las
hormonas de la madre y los productos del trofoblasto fetal crean un
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FIGURA 9-13  Niveles relativos de presencia y función de factores inmuni-
tarios. Ig, inmunoglobulina.
CAPÍTULO 9  Sistema linfático 171
medio único. La contractilidad uterina disminuye, y los macrófagos
producen citocinas beneficiosas para el crecimiento del trofoblasto.
El resultado es el equilibrio. El desvío de la inmunidad mediada por
células hacia la inmunidad humoral con producción de anticuerpos
Sistema linfático
da lugar a un aumento de la susceptibilidad de la madre en relación
con ciertas enfermedades infecciosas. Sin embargo, en ella, el emba-
razo puede conducir a la remisión de enfermedades inflamatorias/
autoinmunitarias (p. ej., artritis reumatoide).
Adultos mayores
El número y el tamaño de los ganglios linfáticos puede disminuir
a edades avanzadas; algunas estructuras linfoides se pierden. Los
ganglios de los pacientes mayores se muestran fibróticos y grasos
con mayor frecuencia que los de pacientes jóvenes, factor este que
contribuye a la menor capacidad de resistencia a las infecciones de
los primeros.
REVISIÓN DE LOS ANTECEDENTES
RELACIONADOS
Para cada uno de los síntomas o trastornos comentados en esta sec-
ción, se indican las cuestiones específicas que deben incluirse en los
antecedentes de la enfermedad actual. Las respuestas a las preguntas
sobre tales cuestiones proporcionan pistas para orientar la exploración
física y el desarrollo de una evaluación diagnóstica adecuada. Las
preguntas relacionadas con el uso de fármacos (preparados con y sin
prescripción), así como con las terapias complementarias y alternati-
vas, son importantes para ambos fines.
Antecedentes de la enfermedad actual
• Ganglios linfáticos de tamaño aumentado (masas, nudos, protu-
berancias, granos [kernels], glándulas inflamadas)
• Características: inicio, localización, duración, número, sensibi-
lidad
• Síntomas locales asociados: dolor, enrojecimiento, calor, líneas
rojas
• Síntomas sistémicos asociados: malestar, fiebre, pérdida de
peso, sudores nocturnos, dolor abdominal o picor (ciertos
tumores causan prurito)
• Factores predisponentes: infección, cirugía, antibióticos
• Fármacos: quimioterapia, antibióticos
• Hinchazón de extremidad
• Unilateral o bilateral, intermitente o constante, duración
• Factores predisponentes: trastorno cardíaco o renal, cirugía,
infección, traumatismo, insuficiencia venosa
• Síntomas asociados: calor, enrojecimiento o cambio de color,
ulceración
• Medidas para el tratamiento y sus efectos: medias de com-
presión, elevación
Antecedentes médicos
• Radiografías de tórax; motivo y resultados
• Prueba de la tuberculosis y otras pruebas cutáneas
• Transfusiones sanguíneas, uso de productos sanguíneos
• Enfermedad crónica: cardíaca, renal, neoplasia maligna, infección
por el VIH (v. Factores de riesgo, «Infección por el VIH»)
• Cirugía: traumatismo de ganglios linfáticos regionales; trasplante
de órgano
 172 CAPÍTULO 9  Sistema linfático

• Infecciones recurrentes • Pérdida de interés por el juego o la comida

• Trastorno autoinmunitario • Historia de vacunación
• Alergias • Infección materna por el VIH
• Hemofilia
Sistema linfático

Factores de riesgo Mujeres gestantes

Infección por el VIH • Semanas de gestación
Adolescentes y adultos • Exposición a infecciones
Contactos sexuales múltiples • Presencia de mascotas en el hogar (exposición a arena o heces de
• Prostitución gato)
• Actividad sexual sin protección y mantenida con personas con • Estado de vacunación: gripe, neumonía, meningococo, tétanos/
antecedentes de riesgo o con historia clínica no conocida difteria/tos ferina
• Actividad sexual con consumidores de drogas intravenosas
• Actividad sexual con personas infectadas por el VIH Adultos mayores
• Actividad sexual con hombres homosexuales o bisexuales
• Presencia de enfermedad autoinmunitaria
Consumo de drogas intravenosas • Infección presente o reciente, o traumatismo distal a los ganglios
• Exposición parenteral a jeringuillas y/o agujas contaminadas con
• Retraso en la curación
sangre con VIH
• Estado de vacunación: gripe, neumonía, tétanos/difteria/tos
• Actividad sexual con consumidores de drogas intravenosas
ferina, herpes zóster
Hepatitis, tuberculosis (TB) o enfermedad de transmisión sexual (ETS)
• Diagnóstico o tratamiento en curso de hepatitis, TB o una ETS como
la sífilis EXPLORACIÓN Y HALLAZGOS
Transfusión sanguínea o factor de coagulación
• Transfusión, entre 1978 y 1985, de sangre o concentrados de sangre Equipo
(p. ej., factor VIII, factor IX) infectada
• Regla centimetrada
Trabajo relacionado (infrecuente)
• Punción de la piel con agujas u otros objetos punzantes
• Rotulador para marcar la piel
contaminados con sangre de un paciente con VIH
Lactantes y niños Inspección y palpación
Madre con infección por el VIH
Los trastornos del sistema linfático se presentan con tres signos físicos:
• Durante la gestación
• En el parto
aumento del tamaño de los ganglios linfáticos (linfadenopatía), líneas
• Durante la lactancia rojas en la piel suprayacente (linfangitis) y linfedema (cuadro 9-2).
Efectúe la inspección de cada área del cuerpo en busca de ganglios
Abuso sexual  linfáticos evidentes, edema, eritema, líneas rojas y lesiones cutáneas.
Utilizando las yemas del segundo, tercero y cuarto dedos, palpe sua-
vemente los ganglios linfáticos superficiales (fig. 9-14; v. cuadro 9-1).
Antecedentes familiares Intente identificar cualquier aumento no aparente del tamaño y tome
nota de la consistencia, de la movilidad, de la sensibilidad, del tamaño
• Neoplasia maligna y de la temperatura, posiblemente elevada, de los ganglios linfáticos.
• Anemia En áreas con mayor movilidad cutánea, mueva la piel sobre el área
• Enfermedades infecciosas recientes
• Tuberculosis
• Trastornos inmunitarios Cuadro 9-2 ¡Términos!
• Hemofilia
Trastornos
Linfadenopatía (adenopatía): ganglio(s) linfático(s) de tamaño aumentado
Antecedentes personales y sociales Linfadenitis: ganglio(s) linfático(s) inflamado(s) y de tamaño aumentado
Linfangitis: inflamación de linfáticos que drenan un área de infección;
• Viajes, especialmente a Asia, África, Pacífico occidental, la India líneas eritematosas y sensibles al dolor que se extienden en sentido
y Filipinas proximal desde el área infectada; los ganglios regionales pueden
• Drogas, especialmente las inyectadas también presentar sensibilidad dolorosa
• Antecedentes de actividad sexual (factores de riesgo de exposición Linfedema: hinchazón edematosa debida a acumulación excesiva
al VIH) de líquido linfático en los tejidos, causada por drenaje linfático
inadecuado
Lactantes y niños Linfangioma: malformación congénita de linfáticos dilatados
• Infecciones recurrentes: amigdalitis, adenoiditis, infecciones bacte- Ganglios
rianas, (p. ej., otitis media, abscesos cutáneos, infecciones de senos «Perdigones»: ganglios pequeños indoloros que se perciben a modo
nasales y pulmonares), candidiasis oral, diarrea crónica y eccema de pequeños bultos bajo la piel
crónico grave Fluctuantes: movimiento de ondas que se percibe al palpar el ganglio
Fusionados: grupo de ganglios que se perciben unidos y parecen
• Infecciones en curso o recientes, traumatismo distal a ganglios
moverse como una unidad
• Falta de crecimiento o retraso en el desarrollo

de los ganglios linfáticos. Efectúe primero una ligera presión y des-
pués auméntela gradualmente. Una presión más intensa desde un
principio puede empujar los ganglios fuera del área de palpación antes
de que usted haya podido reconocer su presencia. En los adultos sanos,
los ganglios linfáticos no son, en general, fácilmente palpables. Con
frecuencia, los ganglios superficiales que son accesibles por palpación
no son, sin embargo, lo suficientemente grandes o firmes como para
poder ser percibidos. Es posible que detecte pequeños ganglios con
movilidad y diferenciados (múltiples ganglios linfáticos pequeños
que se perciben a modo de «perdigones» bajo la piel) menores de 1
cm de diámetro y que se deslizan bajo sus dedos. No suelen tener
trascendencia y representan el aumento del tamaño de los ganglios
linfáticos después de una infección vírica. No obstante, es necesaria
su valoración minuciosa cuando aparecen en las regiones epitroclear
o supraclavicular. Un ganglio linfático que se percibe fusionado a los
tejidos que lo rodean debe ser motivo de preocupación.
Cuando se encuentran ganglios linfáticos de tamaño aumentado, se
han de explorar las áreas adyacentes y las regiones drenadas por esos
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
ganglios en busca de signos de posible infección o neoplasia maligna.
Examine otras zonas por si existieran otros ganglios de tamaño aumen-
tado. Los ganglios linfáticos más grandes de lo normal, sea cual sea su
situación, han de clasificarse en cuanto a su localización, tamaño, forma,
consistencia (fluctuante, blando, firme, duro), sensibilidad dolorosa,
movilidad o fijación a tejidos adyacentes, y diferenciación. Los ganglios
linfáticos que presentan un tamaño aumentado y yuxtaposición, de
modo que parecen una gran masa en lugar de ganglios diferenciados,
son descritos como apelmazados o fusionados. El marcado de la piel
alrededor del ganglio con un rotulador, en las posiciones horarias de las
12, 3, 6 y 9, define la extensión del ganglio y ayuda a valorar los cambios
(v. Información clínica, «Notas sobre los ganglios»).
CAPÍTULO 9  Sistema linfático 173
Sistema linfático
FIGURA 9-14  Algunos de los ganglios linfáticos accesibles.
Información clínica
Notas sobre los ganglios
• Un ganglio duro, fijo e indoloro es sugestivo de un proceso maligno.
• Cuanto más sensible al dolor es un ganglio, más probable es que se
trate de un proceso inflamatorio.
• Los ganglios no muestran pulsación; las arterias sí.
• Un ganglio supraclavicular palpable en el lado izquierdo (ganglio de
Virchow) es un indicio importante de neoplasia torácica o abdominal.
• Una disminución del ritmo de aumento del tamaño ganglionar a lo largo
de semanas y meses es sugestivo de un proceso benigno; el aumento
rápido de volumen sin signos de inflamación lo es de neoplasia.
Si hay dolor a la palpación, observe el grado de coloración o enrojeci-
miento y cualquier incremento infrecuente de la vascularización, del calor
o de las pulsaciones. Si con el estetoscopio se perciben ruidos audibles,
puede tratarse de un vaso sanguíneo y no de un ganglio linfático. Cuando
no esté seguro de la naturaleza de los hallazgos, compruebe si existe cual-
quier masa grande que presente transiluminación; como regla general, los
ganglios linfáticos no la tienen, mientras que los quistes llenos de líquido sí.
Cuando los ganglios linfáticos aparecen hipertrofiados, adheridos o
fusionados, inflamados o dolorosos a la palpación, ello implica la exis-
tencia de algún problema. En caso de infección bacteriana, los ganglios
pueden percibirse calientes o dolorosos al tacto y estar mucho menos
diferenciados, especialmente si la infección persiste. Es posible deducir
la localización de una infección a partir del patrón de adenopatía. Por
ejemplo, las infecciones de oído suelen drenar a los ganglios preauri-
culares, retrofaríngeos y cervicales profundos (v. fig. 9-8).
Los ganglios linfáticos a los que se ha extendido un proceso neo-
plásico maligno varían ampliamente en cuanto a tamaño, desde muy
 174 CAPÍTULO 9  Sistema linfático

pequeños hasta varios centímetros de diámetro. Unas veces se mues-
tran diferenciados, y otras, fusionados, así como firmemente adheridos
a los tejidos subyacentes; tienden a ser más duros de lo esperado. La
afectación a menudo es asimétrica; los ganglios contralaterales de
Sistema linfático
de referencia para la descripción de localizaciones. Los músculos y
huesos del cuello forman los mencionados «triángulos» (fig. 9-15).
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

localizaciones equivalentes pueden no ser palpables.
Información clínica
No siempre hay una enfermedad
Los ganglios linfáticos palpables no siempre tienen una causa patológica;
en un adulto, un ganglio submandibular o cervical inferior con un diámetro
inferior a 1 cm puede considerarse normal. La probabilidad de que ganglios
aislados de otras áreas tengan causas patológicas es mayor (Armitage, 2012).
No obstante, conviene destacar que el ganglio supraclavicular que
advierte de un proceso neoplásico maligno se encuentra en posición
anterior al músculo esternocleidomastoideo.
Los ganglios fluctuantes (nódulos que parecen contener líquido)
son sugestivos de supuración por infección. La fijación de los ganglios
linfáticos al tejido subyacente se produce sobre todo en el cáncer
metastásico, aunque también en la inflamación crónica (v. Información
clínica, «No siempre hay una enfermedad»).
En la tuberculosis, los ganglios linfáticos, percibidos a menudo
en las cadenas cervicales, suelen notarse, a la temperatura corporal,
blandos y fusionados, pero no sensibles ni dolorosos.
Información clínica
Fármacos y ganglios
La difenilhidantoína puede ser causa de un aumento de tamaño de los
ganglios linfáticos. En ocasiones, también lo son el ácido acetilsalicílico,
los barbitúricos, la penicilina, la tetraciclina, el yoduro, la cefalosporina, la
sulfonamida, el alopurinol, el atenolol, el captopril, la carbamacepina, la hidra-
lacina, la fenitoína, la primidona, la pirimetamina y la quinidina, entre otros.
La linfadenopatía extendida, que afecta a varias regiones de gan-
glios linfáticos, es indicativa de enfermedad o trastorno sistémico.
Véase también Información clínica, «Fármacos y ganglios».
Para diferenciar un ganglio de tamaño aumentado de otro tipo
de masas se tienen en cuenta diversas variables; por ejemplo, ciertas
localizaciones son incompatibles con la distribución de los ganglios,
y algunas sensaciones a la palpación (p. ej., frémito, consistencia) no
son posibles cuando se trata de ganglios linfáticos, habida cuenta de
su estructura básica (v. cuadro «Diagnóstico diferencial»).
Trastornos que pueden parecer ganglios linfáticos de tamaño
aumentado
• Linfangioma (positivo a la transiluminación; los hemangiomas no)
• Higroma quístico (de pared fina, contiene líquido linfático transparente)
• Hemangioma (tiende a notarse esponjoso; aspecto azul rojizo,
dependiendo del color, del tamaño y de la extensión de la afectación
de los vasos sanguíneos; la maniobra de Valsalva puede provocar un
aumento del tamaño de la masa)
• Quiste de la hendidura branquial (en ocasiones acompañado de
un diminuto orificio en el cuello, en el tercio inferior del borde
anteromedial del músculo esternocleidomastoideo, entre el músculo
y la piel que lo cubre; su tamaño puede fluctuar cuando se inflama)
• Quiste del conducto tirogloso (línea media del cuello; puede
retraerse con la lengua en protrusión)
• Tumor de células granulares
• Laringocele
• Divertículo esofágico
• Bocio tiroideo
• Enfermedad de Graves
• Tiroiditis de Hashimoto
• Hinchazón de parótida (p. ej., por paperas o por tumor)
• Hernia femoral (por debajo del ligamento inguinal; protrusión al
toser; puede reducirse)
Una ligera flexión de la cabeza del paciente hacia delante o hacia
un lado pone en tensión los tejidos y aumenta la accesibilidad a la
palpación. Palpe los ganglios de la cabeza siguiendo la siguiente se-
cuencia (fig. 9-16):
1. Los ganglios occipitales en la base del cráneo
2. Los ganglios postauriculares superficialmente por encima de la
apófisis mastoides
3. Los ganglios preauriculares justo por delante de la oreja (fig. 9-17)

Cabeza y cuello
Palpe suavemente el cuello en su totalidad en busca de ganglios. El
borde anterior del músculo esternocleidomastoideo es la línea divisoria
entre los triángulos anterior y posterior del cuello, y es una útil marca FIGURA 9-16  Ganglios linfáticos palpables de la cabeza y del cuello.

FIGURA 9-15  Triángulos del cuello.


4. Los ganglios paratiroideos y retrofaríngeos (amigdalinos) en el
ángulo de la mandíbula
5. Los ganglios submandibulares a mitad de camino entre el ángulo
y el vértice de la mandíbula
6. Los ganglios submentonianos de la línea media detrás de la pro-
tuberancia mentoniana
Después avance hacia abajo por el cuello, y efectúe la palpación
siguiendo esta secuencia en cuatro pasos:
1. Los ganglios cervicales superficiales en el músculo esternocleido-
mastoideo
2. Los ganglios cervicales posteriores a lo largo del borde anterior del
músculo trapecio (fig. 9-18)
3. Los ganglios cervicales en localización profunda al esternocleidomas-
toideo (los ganglios cervicales profundos pueden resultar difíciles
de percibir al tacto si se presiona con excesiva fuerza; explore sua-
vemente con el pulgar y los demás dedos alrededor del músculo)
4. Las área supraclaviculares, que se localizan en profundidad en el
ángulo formado por la clavícula y el músculo esternocleidomas-
toideo, el área del ganglio de Virchow (fig. 9-19)
En ocasiones, los ganglios postauriculares asociados a una infec-
ción de oído (especialmente otitis externa) pueden estar rodeados de
cierta celulitis; esto puede dar lugar a cierta protrusión de la oreja.
FIGURA 9-17  Palpación de los ganglios linfáticos preauriculares. Compare
los ganglios bilateralmente.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
FIGURA 9-18  Palpación de ganglios cervicales posteriores. Se utilizan las
yemas de los dedos para realizar la palpación a lo largo de la superficie anterior
del músculo trapecio, y después se desplazan lentamente en movimiento
circular hacia la superficie posterior del músculo esternocleidomastoideo.
CAPÍTULO 9  Sistema linfático 175
Axilas
Piense en la exploración del espacio axilar imaginando una estructura
pentagonal; los músculos pectorales en posición anterior, los músculos
de la espalda (es decir, el dorsal ancho y el subescapular) por detrás, la
Sistema linfático
caja torácica medialmente, el brazo lateralmente y la axila en el vértice.
Según vaya palpando, deje que los tejidos blandos resbalen entre sus
dedos, la pared torácica y los músculos. Una palpación firme, dirigida
pero suave, produce menos cosquillas al paciente.
Durante la palpación de los ganglios linfáticos axilares, sostenga el
antebrazo del paciente con su brazo contralateral y sitúe la mano de
exploración plana en la axila; como alternativa, puede dejar que el ante-
brazo del paciente descanse sobre la palma de la mano de exploración
(fig. 9-20). Vaya describiendo círculos con las yemas de los dedos y
la palma de la mano, sintiendo los ganglios. Si son palpables, intente
deslizar los dedos por debajo de los ganglios (v. Información clínica,
«Vacunaciones y ganglios»). En el capítulo 16 se describe una ex-
ploración más completa de las mamas, las axilas y las áreas adyacentes.
Ganglios linfáticos epitrocleares
Para palpar los ganglios epitrocleares, sostenga el brazo del paciente
con una mano mientras explora el codo con la otra. Agarre con la mano
FIGURA 9-19  Palpación de los ganglios linfáticos supraclaviculares. Se pide
al paciente que relaje la musculatura de las extremidades superiores para que
las clavículas desciendan. El examinador utiliza la mano libre para flexionar la
cabeza del paciente hacia delante y relajar así los tejidos blandos de la región
anterior del cuello. Se arquean los dedos sobre el lateral de la clavícula hasta
el músculo esternocleidomastoideo.
FIGURA 9-20  Por palpación, se hacen rodar los tejidos blandos de la axila
contra la pared torácica y los músculos que rodean el área.
Sistema linfático 176 CAPÍTULO 9  Sistema linfático

FIGURA 9-21  La palpación de los ganglios linfáticos epitrocleares se lleva

a cabo en la depresión superior y posterior al epicóndilo medial del húmero.

Información clínica
Vacunaciones y ganglios
Las vacunaciones, especialmente frente al BCG y la viruela, que se aplican
en la región superior del brazo, pueden causar un aumento transitorio del
tamaño del ganglio linfático axilar. En contadas ocasiones, la vacuna frente
al VPH puede provocar la aparición de adenopatías en la cabeza y el cuello
FIGURA 9-22  A. Palpación de los ganglios linfáticos inguinales superficiales
(Studdford et al., 2008).
(femorales). B. Palpación de los ganglios linfáticos inguinales superiores.

izquierda la muñeca derecha del paciente, manteniendo la palma de Promoción de la salud

la mano hacia arriba. El codo debe estar en una posición relajada,
aproximadamente en 90°. Sitúe su mano derecha bajo el codo dere-
cho del paciente y coloque los dedos formando una copa alrededor
del codo para encontrar el área proximal y ligeramente anterior al
epicóndilo medial del húmero. Existe un surco entre los músculos
bíceps y tríceps. Pálpelo con los dedos mediante un movimiento
circular (fig. 9-21). Repita utilizando la mano izquierda para el codo
izquierdo del paciente. Un ganglio de tamaño aumentado puede
indicar infección local o enfermedad sistémica.
Limite los procedimientos invasivos
Una manera de contribuir al bienestar de los pacientes consiste en limitar
con buen criterio el número de pruebas y procedimientos invasivos solicita-
dos. Las molestias psicológicas y físicas suelen acompañar frecuentemente
este tipo de exámenes. La mejor manera de evitar molestias innecesarias
pasa por recoger una historia clínica informada y por llevar a cabo una
exploración física adecuada. Existen numerosas indicaciones en este
capítulo para la biopsia de ganglios linfáticos sospechosos, pero en la
misma medida, o quizá mayor, que indicaciones para no realizarla.

Ganglios linfáticos inguinales y poplíteos

Emplee un enfoque sistemático cuando realice la palpación de locali-
zaciones de grupos de ganglios linfáticos. Mueva la mano en círculos,
examinando suavemente, sin ejercer excesiva presión. Disminuya la
tensión en la zona mediante flexión de la extremidad.
Para palpar el área inguinal y poplítea, indique al paciente que se
coloque en decúbito supino, con la rodilla ligeramente flexionada. Los
ganglios inguinales superficiales superiores (femorales) se encuentran
próximos a la superficie, por encima del canal inguinal. Los ganglios
inguinales superficiales inferiores se localizan en profundidad en
la ingle (fig. 9-22).
El drenaje linfático de los testículos se produce hacia el abdomen.
Los ganglios linfáticos de tamaño aumentado no son accesibles a la
inspección ni a la palpación. En el área inguinal, aumentan de tamaño
si existen lesiones de las superficies peniana y escrotal. De igual modo,
los genitales internos femeninos drenan hacia los ganglios pélvicos y
paraaórticos, y no son accesibles a la inspección ni a la palpación; sin
embargo, la vulva y el tercio inferior de la vagina drenan a los gan-
glios inguinales. El aumento de tamaño de estos sugiere infección o
carcinoma metastásico en el área anatómica asociada. Para examinar
los ganglios poplíteos, relaje la fosa poplítea posterior flexionando la
rodilla. Coloque su mano en torno a la rodilla del paciente y palpe
la fosa con los dedos.
Bazo
La exploración del bazo se describe en el capítulo 17. El bazo inter-
viene en todas las inflamaciones sistémicas, en los trastornos hemato-
poyéticos generalizados y en numerosas alteraciones metabólicas. En
cada una de estas situaciones, el bazo aumenta de tamaño. Cuando
el aumento de tamaño es excesivo, el paciente puede referir dolor
o sensación de pesadez en el cuadrante superior izquierdo. La es-
plenomegalia masiva puede provocar saciedad temprana o molestias
después de comer.
Lactantes y niños
La técnica de exploración es similar para todas las edades. Se pueden
encontrar ganglios linfáticos pequeños, firmes, diferenciados y con
movilidad, que no se muestran ni calientes ni dolorosos en las cadenas
occipital, postauricular, cervical e inguinal. En niños muy delgados,
los ganglios inguinales pueden, incluso, ser visibles. En los pacientes
pediátricos, estos ganglios no son tan preocupantes como en los adultos.
La forma suele ser globular u ovoide, en ocasiones aplanados o más
cilíndricos.
El aumento de un ganglio linfático es un hallazgo más frecuente en
los niños que en los adultos. En el niño sano, normalmente los ganglios

no se muestran calientes, ni dolorosos al tacto ni fluctuantes; no están
fusionados entre sí; no se asocian a eritema y no se ha demostrado
que estén relacionados con enfermedad grave. No es insólito encon-
trar ganglios postauriculares y occipitales de tamaño aumentado en
niños menores de 2 años. Pasada esta edad, dicho aumento de tamaño
es relativamente infrecuente y puede ser preocupante (v. cuadros
«Diagnóstico diferencial», en relación con las paperas y la enfermedad
por inmunodeficiencia en el niño). De forma inversa, el agrandamiento
de los ganglios cervicales y submandibulares es relativamente menos
frecuente en pacientes menores de 1 año y mucho más frecuente en
niños mayores (v. Información clínica, «Ganglios cervicales»). Esta
distribución por edades ha de tenerse en cuenta en la evaluación
de cualquier aumento del tamaño de los ganglios linfáticos. El des-
cubrimiento de ganglios linfáticos pequeños en las cadenas inguinal,
cervical o axilar de neonatos puede, en sí mismo, no requerir más es-
tudios (cuadro 9-3). En general, las pruebas de laboratorio no están
indicadas en niños sanos que presentan linfadenopatía cervical.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Paperas frente a adenitis cervical
Las paperas, o parotiditis epidémica, se caracterizan por una inflamación
algo dolorosa de las glándulas parótidas, de manera unilateral o bilateral
y, a veces, por inflamación y sensibilidad dolorosas de otras glándulas
salivales localizadas a lo largo de la mandíbula. La tumefacción puede
ocultar el ángulo de la mandíbula y, en la inspección, puede parecer una
adenitis cervical. Sin embargo, a la palpación, ambas situaciones son
fácilmente diferenciables. Normalmente, una adenitis cervical no enmas-
cara el ángulo de la mandíbula. Los dedos del médico pueden separar el
ganglio del ángulo mandibular y notar con nitidez la dureza del hueso, un
hallazgo que no suele asociarse a hinchazón de la parótida.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Cómo descubrir una enfermedad por inmunodeficiencia
en el niño
Comience por realizar una anamnesis completa, que contemple los si-
guientes puntos:
• Antecedentes familiares
• Factores de riesgo de infección por el VIH
• Enfermedad en hermanos
• Infecciones previas y edad de inicio de una infección frecuente
• Hospitalizaciones previas
• Infecciones graves recidivantes e infecciones poco frecuentes
(p. ej., infección por Pneumocystis jirovecii; otras infecciones,
especialmente fúngicas, que no ceden con tratamiento)
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Tome nota de hallazgos insólitos en la exploración física (p. ej., lin-
fadenopatía generalizada y aumento del volumen del hígado y/o bazo).
El niño que no crece adecuadamente, que sufre infecciones recurrentes
y en el que persisten hallazgos inusuales podría tener una inmunodeficiencia.
La infección por el VIH en los jóvenes puede presentar un largo período de
latencia clínica. La mínima sospecha en un niño de riesgo debe conducir a
la realización de pruebas.
CAPÍTULO 9  Sistema linfático 177
Cuadro 9-3 Cuándo una linfadenopatía requiere
otros estudios
Aunque la detección de una linfadenopatía es frecuente y el número de
Sistema linfático
enfermedades asociadas es elevado, a menudo no es necesario realizar
una biopsia u otras pruebas de laboratorio. No obstante, hay situaciones
que son sugestivas de riesgo de malignidad y que requieren considerar un
estudio más detallado:
• Los pacientes mayores con linfadenopatía localizada y persistente,
sin evidencia de infección o inflamación, pueden presentar cáncer,
aunque una biopsia pruebe lo contrario
• Adultos jóvenes y niños con linfadenopatía supraclavicular localizada
• Una linfadenopatía cervical posterior aumenta el riesgo de neoplasia,
más que una linfadenopatía que afecte a la cadena cervical anterior
• Cualquier bulto que crece rápida e insistentemente, a cualquier edad
Los ganglios de menos de 0,5 cm de diámetro no deben ser, en
general, motivo de preocupación, y nódulos con un diámetro de 1 cm
o menos en las cadenas cervical e inguinal no siempre son indicativos
de un problema. Si los ganglios han crecido rápidamente y resultan
sospechosamente grandes (es decir, de más de 2 cm de diámetro),
levemente dolorosos o adheridos a tejidos contiguos y con escasa
movilidad, se deberá investigar más.
Las amígdalas palatinas pueden ser más voluminosas de lo normal
en los niños; esto, en sí mismo, no es un problema. Un aumento
excesivo puede obstruir la nasofaringe e incrementar el riesgo de
apnea del sueño y, en contadas ocasiones, de hipertensión pulmonar
(v. capítulo 12, fig. 12-33).
Información clínica
Ganglios cervicales
Las enfermedades de la infancia, como la rubéola, el sarampión y la
varicela, a menudo se presentan con ganglios cervicales evidentes, más
frecuentemente en posición posterior que anterior. La hepatitis A o B y
la mononucleosis muestran el mismo patrón de afectación ganglionar
cervical.
Muestra de documentación
Anamnesis y exploración física
Subjetiva
Un estudiante de 24 años refiere cansancio, fiebre, dolor de garganta
y molestias al tragar durante los últimos 4 días.
Objetiva
Aumento de tamaño de las amígdalas. A la palpación, se aprecian ganglios
dolorosos y aumentados de tamaño bilateralmente en la zona cervical
anterior, cervical posterior, submandibular y epitroclear. No se aprecian
linfadenopatías supraclaviculares, inguinales o axilares. No hay esple-
nomegalia.
Para una muestra de documentación adicional, véase el capítulo 26,
páginas 616-631.
 178 CAPÍTULO 9  Sistema linfático

ANOMALÍAS
SISTEMA LINFÁTICO
Linfangitis aguda
Sistema linfático

Inflamación de uno o más vasos linfáticos

Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos
• Los agentes patógenos entran en los vasos linfáticos • Ganglio linfático de tamaño • Líneas rojas en la piel que siguen el recorrido del
directamente a través de una herida o como aumentado conducto linfático colector
complicación de una infección y producen una • Dolor, malestar, posiblemente • Se muestra como un dibujo de líneas más bien finas
respuesta inflamatoria local fiebre que se extienden hacia arriba por la extremidad
• La inflamación o infección se extiende a continuación • Traumatismo menor de • En ocasiones, endurecimiento palpable mediante suave
en sentido proximal hacia los ganglios linfáticos la piel, distal al área palpación
regionales de infección • Busque sitios de infección distales a la inflamación,
especialmente entre los dedos

Linfadenitis supurativa aguda

Infección e inflamación de un ganglio linfático; puede afectar a un solo ganglio o a un grupo localizado de ganglios
Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos
• Inducida sobre todo por infección de estreptococos b-hemolíticos • Ganglios linfáticos de • El ganglio afectado suele mostrarse firme y
del grupo A y estafilococos coagulasa-positivos tamaño aumentado sensible
• Otras causas pueden ser: adenitis actinomicótica como • Dolor por aumento • Tejido suprayacente edematoso; la piel se
consecuencia de una enfermedad dental, linfadenitis micobacteriana de tamaño de los muestra edematosa, generalmente en 72 h
en presencia de microorganismos de la tuberculosis, infección por ganglios linfáticos • Cuando la formación de absceso es extensa,
Pasteurella multocida en el punto de arañazo o mordedura de perro los ganglios fluctúan
o gato • Adenitis micobacteriana caracterizada por
• Ganglios linfáticos de volumen aumentado por infiltración celular y una inflamación sin calor, que puede o no ser
edema ligeramente dolorosa
• Ganglios dolorosos debido a la distensión de la cápsula
• La linfadenitis aguda se observa sobre todo en la región cervical,
debido a drenaje microbiano por infecciones de dientes o amígdalas,
así como en las regiones axilar e inguinal, de forma secundaria a
infecciones en las extremidades
• Las infecciones víricas sistémicas (especialmente en niños) y la
bacteriemia a menudo dan lugar a linfadenopatía generalizada

Linfedema
Hinchazón edematosa que se produce por excesiva acumulación de líquido linfático en tejidos, causada por un inadecuado drenaje linfático
Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos
• Es el resultado de la sobrecarga de • Hinchazón indolora de una extremidad, bilateral o • Hinchazón y, a menudo, deformación
volumen intersticial rico en proteínas, unilateral monstruosa de las extremidades (fig. 9-23)
secundaria a un insuficiente drenaje • Generalmente de inicio gradual • Linfedema con o sin fóvea
linfático • Antecedentes de traumatismo, cirugía o radiación de • A veces, la piel suprayacente se engrosa y
• Cuatro mecanismos fisiológicos un área regional se nota más tensa de lo normal
principales: aumento de la presión • Viajes a zonas con incidencia elevada de filariasis • El linfedema primario a menudo es visible
hidrostática en los capilares sanguíneos, • Antecedentes familiares de hinchazón de piernas en el nacimiento, y la mayor parte de las
disminución de la concentración de veces afecta a las piernas, especialmente
proteínas plasmáticas, aumento de la al dorso del pie; el grado varía según la
permeabilidad vascular y bloqueo del gravedad y la distribución de la anomalía, y
retorno linfático puede no manifestarse hasta que el sujeto
• Linfedema primario: hipoplasia y es un adulto joven
desarrollo deficiente del sistema linfático, • Véase la tabla 9-1para la clasificación
más frecuente en las mujeres que en del linfedema
los hombres; puede manifestarse
en lactantes o niños de mayor edad;
denominada precoz en adolescentes
y tardía en pacientes que se aproximan
a los 40 años de edad
• Secundaria: lesión adquirida de los
ganglios linfáticos regionales: por
presión tumoral, tejido cicatricial tras
radiación o extirpación quirúrgica de
ganglios FIGURA 9-23  Linfedema.
 CAPÍTULO 9  Sistema linfático 179

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Tabla 9-1 Clasificación del linfedema según

los criterios de la International Society
¿Linfedema o edema?
of Lymphology
• Ambos pueden presentar o no fóvea.

Sistema linfático
• Salvo en los estadios precoces, el linfedema no se resuelve con ESTADIOS DESCRIPCIÓN
elevación del área afectada. El edema secundario a un incremento Estadio 0 Latente o subclínico
de la filtración capilar (p. ej., insuficiencia venosa crónica) suele La hinchazón no es evidente, a pesar
mejorar. del deficiente transporte de linfa
• Los diuréticos no son útiles para el tratamiento del linfedema. Estadio I Puede formarse fóvea
Pueden serlo en el edema por otras causas. Existe acumulación temprana de líquido
• Hay que prestar atención al hecho de que algunos pacientes pueden relativamente rico en contenido proteínico
presentar edema y linfedema conjuntamente. (p. ej., en comparación con edema «venoso») y
remite con la elevación del miembro
Estadio II Existe fibrosis tisular
La elevación del miembro, por sí sola, rara vez
reduce la hinchazón tisular
Puede existir fóvea. En el estadio II tardío, el
miembro puede o no presentar fóvea al
sobrevenir la fibrosis tisular
Estadio III No existe fóvea
Se producen cambios tróficos de la piel (acantosis
nigricans, depósitos grasos y proliferaciones
verrugosas)
Tomado de International Society of Lymphology Consensus Document, 2003. Los estadios se
refieren solo al trastorno físico de las extremidades.

Linfangioma/higroma quístico
Malformación congénita de linfáticos dilatados
Fisiopatología
• Es el resultado de una falta de
desarrollo completo del sistema
linfático, con la consiguiente
obstrucción; suele observarse en el
cuello
Datos subjetivos
• Masas quísticas indoloras
• Suele manifestarse durante el
primer año de vida y a menudo
aumenta de tamaño después de
una infección respiratoria
• Asintomático en el triángulo
posterior del cuello, pero también
puede localizarse hacia delante
y causar problemas en las vías
respiratorias o de deglución
Datos objetivos
• Masa esponjosa de contenido líquido, blanda, no dolorosa a la
palpación y de fácil compresión, sin márgenes diferenciados
• En la mayoría de los casos, presente en el nacimiento y manifiesto
en etapas tempranas de la vida, generalmente en el cuello o las
axilas, menos a menudo en el tórax o las extremidades
• Puede ser lo suficientemente voluminoso como para deformar la
cara y el cuello
• Diagnóstico por exploración física y pruebas de imagen (ecografía,
tomografía computarizada o resonancia magnética), que ponen de
manifiesto una masa quística multiloculada de paredes finas

Filariasis linfática (elefantiasis)

Acumulación masiva de linfedema por todo el cuerpo; es la causa más frecuente en todo el mundo de linfedema secundario
Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos
• Es el resultado de la obstrucción y la inflamación • Hinchazón de extremidad o de área corporal • Linfedema de todo el brazo o la pierna;
extendidas de los linfáticos por filarias Wuchereria • Viajes a zonas infectadas; Asia, África, regiones genitales (vulva, escroto,
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

bancrofti o Brugia malayi; la transmisión se produce Pacífico occidental, la India, Filipinas mamas)
por mosquitos • Muchos pacientes son asintomáticos, • El diagnóstico se realiza por identificación
• El drenaje correcto está impedido, y el paciente es aunque algunos desarrollan fiebre con mediante microscopio de las
más susceptible a la infección, a la celulitis y a la linfangitis y linfadenitis, infección pulmonar microfilarias en sangre
fibrosis crónica y linfedema progresivo
• A menudo el término elefantiasis se utiliza de
manera impropia para describir el resultado de
cualquier obstrucción, congénita o adquirida
• Véase el cuadro «Diagnóstico diferencial»
 180 CAPÍTULO 9  Sistema linfático

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Cuando el cuerpo se hincha
Un número considerable de procesos patológicos pueden causar hinchazón de las extremidades y de otras áreas del cuerpo. Tales procesos pueden tener
Sistema linfático

su origen, aunque no exclusivamente, en el sistema cardiovascular (p. ej., insuficiencia cardíaca congestiva o pericarditis constrictiva), en enfermedades
hepáticas (p. ej., obstrucción de la vena hepática [síndrome de Chiari] y trombosis de la vena porta) o en alteraciones de la función renal. La causa más
frecuente, especialmente en los pies y en los tobillos, es la estasis; como resultado de una trombosis venosa profunda, puede registrarse en mujeres y
hombres que permanecen sentados o de pie durante largos períodos de tiempo, pero que por lo demás están sanos. La falta de movimiento con cierta
regularidad incrementa la presión ortostática en las piernas. La gestación también contribuye, incluso en ausencia de anomalías venosas en las piernas.
También puede registrarse una importante interrupción de la circulación linfática en los brazos después de cirugía mamaria con alteración de la circulación
linfática. El mixedema, hallazgo asociado a hipotiroidismo, está tipificado como una hinchazón seca y de aspecto céreo (v. capítulo 10, fig. 10-10). En tales
circunstancias, el edema puede dar lugar a un aspecto característico de la cara, con labios hinchados y nariz gruesa; además, no se forma fóvea.

Linfoma no hodgkiniano
Neoplasia maligna del sistema linfático y de los tejidos reticuloendoteliales
Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos
• Los linfomas no hodgkinianos afectan sobre todo a los • Ganglio(s) linfático(s) de tamaño • Los ganglios pueden localizarse en el
ganglios del tórax, del cuello, del abdomen, de las amígdalas aumentado e indoloro(s) triángulo cervical posterior o pueden llegar
y de la piel; también pueden desarrollarse en localizaciones • Fiebre, pérdida de peso, sudora- a fusionarse entre sí y cruzar hacia el
distintas de los ganglios linfáticos, como el tubo digestivo, el ción nocturna, dolor abdominal o triángulo anterior
sistema nervioso central y alrededor de las amígdalas sensación de plenitud • Ganglios habitualmente bien definidos
• La mayoría de ellos tienen su origen en células B; el resto en • Antecedentes familiares de y sólidos
células T linfoma no hodgkiniano • No es posible distinguir los hallazgos
• Histológicamente, sus células son a menudo indiferenciadas, de este trastorno de los observados en
pero parecen linfocitos, histiocitos o células plasmáticas el linfoma de Hodgkin solo mediante la
exploración física

Linfoma de Hodgkin
Linfoma maligno
Fisiopatología
• Etiología desconocida, varios subtipos
• Comienza como un solo ganglio o cadena
ganglionar y se extiende hacia ganglios linfáticos
adyacentes, el bazo, el hígado y la médula ósea
• Las células gigantes neoplásicas liberan factores
de inducen la acumulación de linfocitos,
macrófagos y granulocitos reactivos
• Se registra en todas las razas, generalmente al
final de la adolescencia, aunque también se da
en personas mayores de 50 años; la probabilidad
de desarrollar linfoma de Hodgkin es dos veces
mayor en los hombres que en las mujeres
• En la mayoría de los casos, el linfoma de Hodgkin
comienza en los linfocitos B localizados en los
ganglios linfáticos del área del cuello, aunque
cualquier ganglio puede ser la localización inicial
de la enfermedad
Datos subjetivos
• Ganglios linfáticos de tamaño
aumentado, sin dolor
• Puede existir dolor abdominal y a
veces fiebre
• Puede haber antecedentes de
mononucleosis infecciosa
Datos objetivos
• Presentación clínica variable
• Con mayor frecuencia, aumento del tamaño
de los ganglios linfáticos cervicales sin dolor, a
menudo en el triángulo posterior, generalmente
asimétrico y progresivo (fig. 9-24)
• En ocasiones, ganglios apelmazados y firmes,
casi gomosos
• En general, asimétricos; a veces existe un
aumento del tamaño según patrones similares en
ambos lados
• El tamaño ganglionar puede fluctuar

FIGURA 9-24  Enfermedad de

Hodgkin. Obsérvese el llamativo
aumento de tamaño de los ganglios
linfáticos.
 CAPÍTULO 9  Sistema linfático 181

Mononucleosis por el virus de Epstein-Barr

Mononucleosis infecciosa
Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos

• Inicialmente infecta las células
del epitelio oral; después de la
replicación viral intracelular y de
la lisis celular con liberación de
nuevos virones, el virus se extiende
a estructuras contiguas, como las
glándulas salivales, con posibilidad
de viremia e infección de todo el
sistema linforreticular, incluidos el
hígado y el bazo
• El período de incubación de la
mononucleosis infecciosa en
adolescentes es de 30 a 50 días
• Malestar, fatiga, fiebre aguda
o prolongada (más de 1
semana), cefalea, dolor de
garganta, náuseas, dolor
abdominal y mialgia
• El período prodrómico puede
durar entre 1 y 2 semanas
Sistema linfático
• Linfadenopatía generalizada, más frecuente en los ganglios linfáticos
cervicales anteriores y posteriores, y en los ganglios submandibulares,
y menos frecuente en los ganglios axilares e inguinales
• La linfadenopatía epitroclear es particularmente indicativa de
mononucleosis infecciosa
• Hepatomegalia; la hepatitis sintomática o ictericia es poco frecuente,
pero sí son habituales los valores elevados de enzimas hepáticas
• Es característica la esplenomegalia que se extiende entre 2 y 3 cm por
debajo del borde costal; el aumento de tamaño masivo es infrecuente
• Faringitis moderada o grave con aumento de tamaño de amígdalas, en
ocasiones con exudados
• Con frecuencia se observan petequias en la unión entre el paladar
blando y el duro
• Diagnóstico mediante prueba rápida de mononucleosis

Toxoplasmosis
Zoonosis causada por el parásito Toxoplasma gondii
Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos
• Ingestión o inhalación de ovoquistes presentes en el • Sin síntomas importantes • Un solo ganglio linfático de tamaño aumentado
suelo/vehículos de contagio, carne poco cocinada o • Antecedentes de haber comido de forma crónica, sin sensibilidad dolorosa
huevo crudo; heces o arena de gatos carne cruda o poco hecha, o • El ganglio suele pertenecer a la cadena
• La infección persiste durante toda la vida sin signos de huevos poco cocinados cervical posterior
enfermedad • Antecedentes de contacto directo
• En personas inmunodeprimidas, los parásitos inactivos se con heces de gato, limpieza
multiplican y dan lugar a enfermedad neurológica u otras del cajón del gato, labores de
manifestaciones orgánicas jardinería en suelo contaminado
• Puede causar infección congénita grave si la mujer se con heces
expone durante la gestación, especialmente en el primer
trimestre; se transmite directamente de la madre al feto

Roséola infantil
Infección por el virus del herpes humano tipo 6 (VHH-6)
Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos
• Frecuente en la infancia, con un pico de adquisición a los • Fiebre: generalmente • Adenopatía aislada sin sensibilidad dolorosa que
2 años de edad elevada y persistente, afecta a las cadenas occipital y postauricular, y puede
• Virus presente en la saliva de la mayoría de los adultos y durante 3 o 4 días durar un tiempo
que se transmite rápidamente por las secreciones orales • Asociada a veces • Cuando la fiebre disminuye, aparece una fina erupción
• La latencia permite la persistencia del virus en presencia de a enfermedad maculopapular morbiliforme que se extiende desde
respuesta inmunitaria totalmente desarrollada y da pie a la respiratoria leve el tronco hacia las extremidades; el niño comienza a
infección prolongada del huésped y linfadenopatía sentirse mucho mejor
• Reactivación periódica del virus latente y producción de
infección recurrente; a lo largo de la vida del individuo, a
intervalos, los virus se diseminan y así pueden extenderse
a nuevos huéspedes susceptibles
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Herpes simple (VHS)

Infección por el virus del herpes humano tipo 1 (VHS-1) o 2 (VHS-2)
Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos
• Se transmite por secreciones orales o genitales y • Lesiones que arden y • Ligeras vesículas labiales y gingivales o úlceras (fig. 9-25)
mediante un contacto cercano pican • Puede existir un aumento del tamaño de los ganglios
• El VHS causa infección lítica de fibroblastos y células • Puede existir un cervicales anteriores y submandibulares
epiteliales y establece infección latente en las neuronas; aumento del tamaño • Estos ganglios tienden a ser firmes y bastante diferenciados,
el VHS-1 muestra predilección por la infección de los ganglios así como a mostrar sensibilidad dolorosa y movilidad; la
orofaríngea, y el VHS-2, por las infecciones genitales; linfáticos frecuencia de esta enfermedad y los síntomas suelen ser
aunque ambos virus pueden infectar y producir infección suficientes para establecer el diagnóstico; si es necesario,
latente en cualquier localización, la reactivación de cada puede realizarse un cultivo de virus
uno es más frecuente en el sitio de preferencia
Sistema linfático 182 CAPÍTULO 9  Sistema linfático

FIGURA 9-25  Herpes simple.

Enfermedad por arañazo de gato

Causa frecuente de linfadenitis subaguda o crónica en niños
Fisiopatología
• Causada principalmente
por Bartonella henselae y
Bartonella clarridgeiae; suele
ser posterior a una mordedura,
un arañazo o a otra lesión
penetrante ocasionada por
un gato; sin embargo, los
microorganismos rara vez
causan la enfermedad
en el gato
Datos subjetivos Datos objetivos
• Mordedura, arañazo • Lesión por inoculación; puede estar cicatrizando
o herida de gato • En 1 o 2 semanas se desarrolla linfadenopatía en la región de drenaje de la lesión
• Lesión por primaria
inoculación: la • Con mayor frecuencia, afecta a un ganglio linfático aislado, aunque en ocasiones
pápula o pústula resultan afectados múltiples ganglios
dura entre 3 y • Ganglios dolorosos a la palpación, habitualmente en la cabeza, el cuello y las axilas;
5 días, después se las áreas ganglionares accesibles en los brazos y las piernas se ven afectadas con
convierte en vesícula menor frecuencia
y, más tarde, en • Los ganglios pueden estar muy agrandados más de varios centímetros; a menudo
costra, en 2 a 3 días son rojos y, ocasionalmente, dolorosos al tacto y, a veces, supurativos
• Ganglios linfáticos de • El diagnóstico puede establecerse en presencia de un aumento del tamaño de un ganglio
tamaño aumentado y de más de 3 semanas de duración, acompañado de lesión de inoculación en la piel tras
dolorosos un encuentro con un gato, un arañazo o un lametazo de gato sobre la piel abierta
• La linfadenopatía puede durar entre 2 y 4 meses o incluso más tiempo

Virus de la inmunodeficiencia humana/síndrome de inmunodeficiencia adquirida (VIH/sida)

Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos
• Caracterizado por la disfunción de la inmunidad mediada por • Ganglios linfáticos de tamaño aumentado • Linfadenopatía generalizada
células • Entre los síntomas iniciales se • En niños puede existir un período
• Seropositividad VIH (VIH +); existen anticuerpos anti-VIH, encuentran fatiga intensa, malestar, prolongado de latencia clínica,
pero todavía no se han producido secuelas de infecciones debilidad, pérdida de peso persistente pero entre los signos iniciales a
recurrentes ni enfermedad neoplásica y sin explicación, fiebre, artralgias y veces se registran problemas de
• Sida, que se manifiesta clínicamente como desarrollo de diarrea persistente neurodesarrollo
infecciones oportunistas recurrentes y a menudo graves • Infección progresiva caracterizada
• Entre las enfermedades que con mayor frecuencia se asocian por disminución del recuento de
a sida declarado y que son una amenaza para la vida se linfocitos T CD4+ e incremento del
encuentran las siguientes: sarcoma de Kaposi, neumonía por nivel de carga viral
Pneumocystis jirovecii, tuberculosis pulmonar, neumonía
recurrente, cáncer cervical invasivo, un aumento del tamaño
de la parótida que simula paperas, anemia y trombocitopenia,
diarrea crónica e infecciones recurrentes

Enfermedad del suero (reacción de hipersensibilidad de tipo 3)

La enfermedad del suero es una enfermedad del complejo inmunitario
Fisiopatología
• Reacción sistémica de hipersensibilidad de tipo
3 en respuesta a antígenos
• Mediada por el depósito tisular de complejos
inmunitarios circulantes, la activación del
complemento y la subsiguiente respuesta
inflamatoria
• El paciente puede reaccionar de forma similar
a las repetidas exposiciones a los estímulos;
las subsiguientes reacciones pueden ser más
graves e incluso mortales
Datos subjetivos
• Ganglios linfáticos de tamaño aumentado
• Dolor, prurito e hinchazón edematosa en el
punto de inyección
• Urticaria, otras erupciones, linfadenopatía,
dolor articular, fiebre y edema facial en algunos
momentos
• Fármacos; antibióticos b-lactámicos
(especialmente cefaclor), antibióticos
sulfonamidas, minociclina
• Trasplante de órgano
Datos objetivos
• Los hallazgos son visibles entre 7 y 10 días
después de la administración de la sustancia
que provocó la reacción
• Urticaria, lesiones maculopapulares o de púrpura
• Linfadenopatía más evidente en el área de
drenaje del sitio de inyección; puede ser
generalizada
• Edema de cara y cuello
• Los síntomas remiten lentamente y pueden
reaparecer en algunos momentos a lo largo de
varias semanas
 CAPÍTULO 9  Sistema linfático 183

Dermatitis de tipo 4 por alergia al látex (hipersensibilidad retardada)

Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos
• Dermatitis alérgica por contacto que afecta al • Exposición al látex • La reacción cutánea suele comenzar entre 24
sistema inmunitario y tiene su causa en los • Alergia a alimentos por sensibilidad cruzada y 48 h después del contacto

Sistema linfático
agentes químicos utilizados en productos de (p. ej., plátano, aguacate, patata, tomate, • Lesiones vesiculares, eritema
látex kiwi) • La reacción puede avanzar hacia ampollas
que rezuman

Reacción de tipo 1 por alergia al látex

Fisiopatología Datos subjetivos Datos objetivos
• Verdadera reacción alérgica causada por • Exposición al látex • Urticaria local (pápulas), urticaria
anticuerpos proteínicos (anticuerpos de • Alergia alimentaria por sensibilidad cruzada generalizada con angioedema (hinchazón de
inmunoglobulina E) que se forman como (p. ej., plátano, aguacate, patata, tomate, tejido), asma, picor de ojos/nariz y síntomas
resultado de la interacción entre una proteína kiwi) gastrointestinales, anafilaxia (colapso
extraña y el sistema inmunitario cardiovascular)
• La reacción antígeno-anticuerpo da lugar
a liberación de histamina, leucotrienos,
prostaglandinas y cininas; estas sustancias
químicas causan los síntomas de las
reacciones alérgicas
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