FORMATO DE AFILIACIÓN

FEFO-01
Solicitud de afiliación

Actualización de datos Fecha de Diligenciamiento: AA MM DD

Primera vez Reingreso Porcentaje de Ahorro mensual % Quincenal Catorcenal

1. Información Personal
Tipo de documento CC CE TI Número de documento Fecha de expedición AA MM DD Ciudad de expedición
PAS PEP
Primer nombre Segundo nombre Primer apellido Segundo apellido

Fecha de nacimiento AA MM DD Ciudad de nacimiento Departamento de nacimiento Nacionalidad

Ciudad de residencia Departamento de residencia Dirección de residencia Barrio

Estrato Tipo de vivienda Es madre cabeza de familia Correo electrónico personal

Genero
Propia Arrendada Familiar Si No M F Otro
Celular (móvil) Número de teléfono fijo Estado civil Nivel de estudio
Soltero Casado Unión libre Separado Divorciado Viudo Bachillerato Técnico Tecnólogo Profesional Especialización

¿Tiene familiares asociados al fondo? Nombre del familar

Si No

2. Información del Conyugue

Tipo de documento Número de documento Ciudad Ocupación
CC CE TI
PAS PEP
Primer nombre Segundo nombre Primer apellido Segundo apellido

Celular (móvil) Número de teléfono fijo E-Mail

3. Datos del Contacto

Primer nombre Segundo nombre Primer apellido Segundo apellido

Parentesco Número de teléfono fijo Celular (Móvil) Dirección

4. Referencia Familiar
Primer nombre Segundo nombre Primer apellido Segundo apellido

Celular (Móvil) Número de teléfono fijo E-mail Ciudad Parentesco

5. Referencia Personal
Primer nombre Segundo nombre Primer apellido Segundo apellido

Celular (Móvil) Número de teléfono fijo E-mail Ciudad

6. Información Financiera y Ocupación

Empresa Fecha de ingreso a la empresa Dirección de la empresa Ubicación

Salario básico* Tipo de contrato* Vencimiento de contrato Campaña Sede

AA MM DD
Ingresos* Egresos*
$ $
Activos Pasivo* Patrimonio* Otros ingresos
$ $ $
Cargo* Profesión Jornada Laboral
Tiempo parcial Tiempo Completo
¿Usted ha desempeñado en la actualidad o ha desempeñado en los últimos veinticuatro (24) meses cargos o actividades en las cuales ha manejado recursos públicos o tuvo poder de dispocisión sobre estos?*

Sí No
¿Tiene reconocimiento público?* ¿Tiene grado de poder público o desempeña una función pública prominente o destacada en el estado relacionada con alguno de
los cargos descritos en el decreto 1674 de 2016?
Sí No Sí No
¿Tiene familia hasta el segundo grado de consanguinidad y afinidad que encajen en los ¿Realiza transacciones en moneda extranjera?
escenarios descritos en las preguntas anteriores?
Sí No Sí No
¿Posse cuentas en moneda extranjera? Banco Ciudad País Número de cuenta

¿Declara Renta? Personas a cargo ¿Cuántas?

Sí No Sí No
* Cambio obligatorio
 Declaración de Origen de fondos
Declaro expresamente que: 1. Los recursos que entre en depositó provienen de las siguientes fuentes (detalle, ocupación, oficio, actividad o negocio) : __________________________________
2. Mi actividad u oficio es lícita y la ejerzo dentro del marco legal y los recursos que poseo no provienen de actividades ilícitas de las contempladas en el Código Penal Colombiano. 3. La información que he suministrado en la solicitud
y en este documento es veraz y verificable y me obligo a actualizarla anaualmente. 4. Los recursos que se deriven del desarrollo de este contrato, no se destinarán a la financiación del terrorismo, grupos terroristas o actividades
terroristas. 5. Que los recursos no pertenecen a terceros vinculados con actividades de origen ilícito relacionados con lavado de activos o financiación del terrorismo. 6. Autorizo al Fondo de empleados de Teleperformance TP4U a
saldar las cuentas y depósitos que mantenga en esta entidad, en el caso de infracción de cualquiera de los numerales contenidos en este documento, eximiendo a TP4U de toda responsabilidad que se derivede la información errónea,
falsa o inexacta que yo hubiere proporcionado en este documento, o la violación de los compromisos aquí adquiridos.

7. Información Bancaria
Banco Número de cuenta Tipo de cuenta

8. Autorizaciones Especiales
De acuerdo con la Ley Estatutaria 1581 de 2012 de Protección de datos y con el decreto 1377 de 2013, autorizo expresamente como Titular de los datos que estos sean recolectados, transferidos, usados, suprimidos, compartidos,
actualizados y transmitidos, bajo la responsabilidad FONDO DE EMPLEADOS DE TELEPERFORMANCE COLOMBIA "TP4U ", siendo tratados los datos personales, datos sensibles (Huella dactilar, imagenes , video y estados médicos), con
la finalidad de: 1. Validar la información en cumplimiento de la exigencia legal del conocimiento del cliente aplicable al FONDO DE EMPLEADOS DE TELEPERFORMANCE COLOMBIA "TP4U ", 2. Adelantar las acciones de cobro y de
recuperación de cartera, en virtud del objeto social de la organización y que sean incorporados en distintas bases o bancos de datos, o en repositorios electrónicos de todo tipo con que cuenta la entidad. 3. Realice las consultas de
información en las fuentes que estime conveniente, con el proposito de cumplir con diligencias relacionadas con la prevención y control del lavado de activos y de la financiación del terrorismo. Esta información es y será utilizada en
el desarrollo de las funciones propias del FONDO DE EMPLEADOS DE TELEPERFORMANCE COLOMBIA "TP4U ", en su condición de entidad sin ánimo de lucro que presta los servicios de ahorro y crédito así como para fines
administrativos, comerciales, de publicidad y contrato frente a los titulares de los mismos.

El alcance de la autorización comprende la facultad para que TP4U le envie mensajes con contenidos institucionales, notificaciones, información del estado de cuenta, saldos, cuotas pendientes de pago y demás información relativa al
portafolio de servicios de la entidad, a través de correo elétronico y/o mensajes de texto al teléfono móvil, de acuerdo con las medidas de seguridad definidas en la política de tratamiento desarrollada por TP4U, a la cual se puede
tener acceso mediante correo electrónico y Página web. De igual modo declaro haber sido informado de que puedo ejercitar los derechos de acceso, corrección, supresión, revocación, o reclamo por infracción sobre mis datos,
mediante escrito dirigido al FONDO DE EMPLEADOS DE TELEPERFORMANCE COLOMBIA "TP4U " a la dirección de correo electrónico tp4u@teleperformance.co , indicando en el asunto el derecho que desea ejercitar, o mediante
documento escrito radicado o enviadon por correo físico a la dirección; Calle 26 No 92-32, torre B piso 2 ofis 10 , en Bogotá.
En uso de mis facultades autorizo al FONDO DE EMPLEADOS DE TELEPERFORMANCE COLOMBIA, para que realice las consultas de información en las fuentes que estime conveniente, con el propósito de cumplir con diligencias
relacionadas con la Prevención y Control del Lavado de Activos y de la Financiación del Terrorismo.

Autorizo que mi información personal, comercial y finaciera sea transmitida y /o transferida para que sea conocida y tratada por : 1. Terceros que en calidad de proveedores nacionales o extranjeros en el país o en el exterior, presten
servicios tecnológicos, logísticos, operartivos, de mercadeo de productos, de cobranza, de seguridad o de apoyo, 2. Personas naturales o jurídicas y a sociedades controlantes, controladas, vinculadas, afiliadas o a la empresa patronal y
a culaquier afiliado comercial del Fondo de empleados.

Entrevista y verificación de datos (Exclusivo TP4U)

Nombre y firma de la persona que realiza la entrevista Fecha de la entrevista AA MM DD

Nombre y firma de quién confirma los datos del formato Fecha de la confirmación AA MM DD

Observaciones:

Anexar fotocopia de la cédula al 150%

Firma del afiliado _________________________________________

CC_______________________________________________________

Huella

¿Se verificó al cliente frente a las listas restrictivas utilizadas por TP4U?

Sí No

Nombre de la persona que realizó la consulta___________________________

Fecha y hora de la consulta ___________________________________________

CONTACTO BOGOTÁ CONTACTO MEDELLÍN

Centro empresarial Connecta/ Calle 26 No 92-32 Torre B - Piso 2 Calle 10 sur No 50c-75 / Edificio Andes 2 recepción Piso 1

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