Proteína

LDL Ésteres de colesterol

LL DD LL receptor - ApoE3-100

Membrana de plasma A 11

Clatrina

Reciclaje )
Golgi
0 41
Saburral
vesícula g? ri
vesícula Endosoma
aparato t

... •••• "

Síntesis de Síntesis jof
receptores de colesterol
LDL
HMG CoA reductasa Lisosoma
«1. / ADN de LP
Inhibe (o CID.47 \ 11. Aminado

'\ 1 \ x' ARN Inhibe

0
0 cd co0 • a ácidos
Sobreoferta de <7, 0
-4— Colesterol
receptor
colesterol
timula 1 \
Membrana
celular, hormonas
esteroides,

Endoplásmico Receptor Ribosoma Almacenamiento de y ácidos biliares

retículo proteína ésteres de colesterol

Figura 17-4 Vía del receptor de lipoproteínas de baja densidad (LDL) y regulación del metabolismo del colesterol.
Bachorik et al, 1987). Esto puede ocurrir directamente cuando los
hepatocitos captan el HDL, principalmente a través del miembro 1 del
receptor Scavenger clase B (SR-B1) o mediante la acción de los
colesterol de otras formas. El hígado excreta el colesterol en la bilis como receptores de la superficie celular y las lipasas (HL y EL) que agotan los
colesterol no esterificado y después de la conversión en ácidos biliares, y fosfolípidos y los triglicéridos sin internalizar el HDL. partículas. Los
reutiliza el colesterol para la síntesis de lipoproteínas, como cuando secreta lípidos también pueden regresar al hígado indirectamente o dirigirse a
VLDL a la circulación. Los tejidos secretores de esteroides utilizan el los tejidos periféricos a través de las apoB-lipoproteínas a las que se
colesterol como precursor de las hormonas esteroides. transfieren desde las HDL por la CETP. principalmente a través del
miembro 1 del receptor Scavenger clase B (SR-B1) o mediante la acción
de los receptores de la superficie celular y las lipasas (HL y EL) que
agotan los fosfolípidos y triglicéridos sin internalizar las partículas de
HDL. Los lípidos también pueden regresar al hígado indirectamente o
Los remanentes de LDL y CM transportan lípidos a los tejidos. Por el dirigirse a los tejidos periféricos a través de las apoB-lipoproteínas a las
contrario, se cree que el HDL es el vehículo para el transporte inverso del que se transfieren desde las HDL por la CETP. principalmente a través
colesterol, el proceso mediante el cual el exceso de colesterol se elimina de del miembro 1 del receptor Scavenger clase B (SR-B1) o mediante la
los tejidos periféricos y se transporta de regreso al hígado. La HDL se secreta acción de los receptores de la superficie celular y las lipasas (HL y EL)
tanto en el hígado como en el intestino como partículas nacientes en forma de que agotan los fosfolípidos y triglicéridos sin internalizar las partículas
disco que contienen apos, colesterol y fosfolípidos (Havel, 1980; Scanu et al, de HDL. Los lípidos también pueden regresar al hígado indirectamente
1982; Oram, 1986; Oppen-heimer et al, 1987). La formación de partículas o dirigirse a los tejidos periféricos a través de las apoB-lipoproteínas a
HDL nacientes depende casi exclusivamente de la síntesis y liberación de las que se transfieren desde las HDL por la CETP.
apoA-I. La HDL también surge de novo en circulación a partir de un exceso
de material de superficie (p. Ej., Colesterol libre, apoA-I, apoA-II, apoC,
fosfolípido) eliminado de las lipoproteínas ricas en triglicéridos a medida que
se catabolizan. En los tejidos periféricos, el exceso de colesterol se exporta
de las células (incluidos los macrófagos), en parte a través de la acción del
transportador 1 del casete de unión a la proteína ATP (ABCA1). Este
colesterol libre es acumulado por partículas HDL nacientes y esterificado por
LCAT. A medida que los ésteres de colesterol se mueven hacia el núcleo
hidrófobo, la partícula se vuelve esférica y más grande, y eventualmente se
convierte en HDL3 y luego en HDL2. Dos proteínas plasmáticas están
involucradas en la remodelación de HDL: proteína de transferencia de
fosfolípidos (PLTP) y proteína de transferencia de éster de colesterol
(CETP). La CETP cataliza la transferencia de ésteres de colesterol a
partículas que contienen apoB-100 a cambio de triglicéridos (Tall, 1990).
PLTP facilita la transferencia de fosfolípidos de otras lipoproteínas a HDL,
lo que permite que la partícula crezca adquiriendo fosfolípidos de superficie
a medida que acumula colesterol esterificado y triglicéridos en su núcleo.
Una vez formado, el HDL libera el exceso de lípidos, especialmente
colesterol, al hígado y otros tejidos (Glass et al, 1983; Stein et al, 1984;
 Aunque las partículas de HDL pueden regresar al hígado poco después de
su formación, la mayor parte de las HDL parece permanecer en circulación
durante varios días, intercambiando continuamente lípidos y apos con otras
partículas de lipoproteínas, recuperando colesterol adicional de los tejidos
periféricos y liberando esos lípidos. al hígado y a los tejidos productores de
esteroides. Esto está respaldado por el hecho de que la apoA-I tiene una vida
media de varios días en circulación. Finalmente, el HDL maduro es
internalizado por el SR-BI del hígado, o el HDL reducido en lípidos pequeño
puede catabolizarse en el riñón después de la filtración y la recaptación
228 mediada por cubulina en el túbulo proximal.

MEDICIÓN DE LÍPIDOS Y LIPOPROTEÍNA

Las concentraciones de lipoproteínas se han medido y descrito de varias
formas. Algunas de estas mediciones, incluida la masa de partículas y la
concentración de masa (la masa de cada partícula de lipoproteína como
soluto por litro de solución), no se aplican fácilmente con fines clínicos de
rutina o de detección. Afortunadamente, se pueden utilizar otros métodos
para describir el contenido de lipoproteínas de la sangre. Debido a que la
composición de colesterol de cada clase de lipoproteínas es similar de un
individuo a otro, el colesterol de lipoproteínas se usa comúnmente para
evaluar la concentración de lipoproteínas. Por ejemplo, es más fácil
determinar la cantidad de LDL-C en una muestra que determinar la masa de
LDL (colesterol + triglicéridos + proteína) en solución, sin embargo, ambas
mediciones proporcionan información similar sobre el contenido de LDL en
plasma. . Las concentraciones de colesterol-lipoproteínas se correlacionan
bien con los valores analíticos de ultracentrifugación. Además, debido a que
estos valores se han utilizado en la mayoría de los estudios poblacionales de
riesgo cardiovascular, tienen un valor predictivo documentado.

Cuando se consideran varios métodos de análisis de lípidos, se deben tener

en cuenta varios aspectos. Primero, cuanto más complicados son los
procedimientos analíticos, mayor es la variabilidad de los análisis (Bookstein
et al, 1990; Brown et al, 1990). Por ejemplo, la medición de las lipoproteínas
plasmáticas generalmente requiere dos pasos: separar las clases de
lipoproteínas y medir la clase de interés. Ambos pasos contribuyen al error en
las mediciones. De acuerdo con esto, los análisis de colesterol de
lipoproteínas son generalmente más variables que los análisis de colesterol
total (CT) debido a las manipulaciones adicionales requeridas para preparar
las lipoproteínas que contienen

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fracciones. En segundo lugar, además de las fuentes analíticas de error, las
variables preanalíticas significativas pueden afectar los niveles de lípidos y
lipoproteínas medidos. De hecho, las concentraciones plasmáticas de
lipoproteínas pueden cambiar drásticamente como resultado de la variación
fisiológica normal. En esta sección, se consideran cuestiones de muestreo y
almacenamiento, junto con métodos para medir lípidos y lipoproteínas.
MUESTREO Y ALMACENAMIENTO DE SANGRE
Se pueden introducir variaciones y errores antes o durante la venopunción,
o cuando las muestras se manipulan y almacenan antes del análisis. Por lo
tanto, es importante estandarizar las condiciones bajo las cuales se extraen
y preparan las muestras de sangre para su análisis.
Variación biológica
Las variaciones fisiológicas en el colesterol, los triglicéridos y las
lipoproteínas se han examinado en varios estudios (Warnick et al, 1979;
Demacker et al, 1982; Bookstein et al, 1990; Brown et al, 1990; Kafonek,
1992). Para el colesterol, el coeficiente de variación fisiológica dentro de un
individuo promedia alrededor de 6.5%, pero puede ser más alto en ciertos
individuos (cuadro 17-7). Cuando se miden en muestras seriadas de la
misma persona, los niveles de colesterol en el 95% de las muestras variarán
en aproximadamente un 13% por encima o por debajo del nivel medio de
esa persona. Como resultado, la variación fisiológica puede ser varias veces
mayor que el error analítico, y las mediciones deben realizarse en varias
muestras de sangre tomadas con al menos una semana de diferencia para
establecer la concentración habitual de lipoproteínas del individuo.
Una variedad de factores biológicos pueden afectar los niveles de
lípidos y lipoproteínas. Los niveles de colesterol aumentan con la edad, a
partir de la edad adulta temprana, en ambos sexos. Las mujeres tienen
niveles más bajos que los hombres, excepto en la infancia y después de
principios de los años cincuenta. La variación relacionada con la edad
forma la base de la recomendación del Programa Nacional de Educación
sobre el Colesterol (NCEP) de que la detección del colesterol debe
repetirse cada 5 años. También se producen variaciones estacionales, de
modo que los niveles de colesterol son ligeramente más altos en el
invierno (Robinson et al, 1992). Además, la ingesta dietética de grasas
saturadas y colesterol influye significativamente en los niveles de lípidos
plasmáticos. Los efectos de la modificación de la dieta tardan varias
semanas en hacerse evidentes; por lo tanto, antes de que se determinen los
niveles de colesterol de los individuos, Es importante que sigan su dieta
habitual durante 2 semanas y no estén ganando ni bajando de peso. Varios
medicamentos comunes, incluidos los anticonceptivos orales, los
estrógenos posmenopáusicos y algunos medicamentos antihipertensivos,
alteran significativamente los niveles de lípidos. Los trastornos médicos
que provocan dislipoproteinemia secundaria incluyen enfermedad
tiroidea, hepática y renal (cuadro 17-12). En tales casos, el manejo de la
hiperlipidemia es predominantemente una función del tratamiento del
trastorno subyacente. El estilo de vida y los factores biológicos que
producen desviaciones a corto plazo de los valores de lípidos iniciales
incluyen consumo de alcohol, ayuno, postura, oclusión venosa,
anticoagulantes, infarto de miocardio reciente, accidente cerebrovascular,
cateterismo cardíaco, traumatismo, infección aguda y embarazo. Se
recomienda que las mediciones de lipoproteínas se realicen no antes de
Varios medicamentos comunes, incluidos los anticonceptivos orales, los
estrógenos posmenopáusicos y algunos medicamentos antihipertensivos,
alteran significativamente los niveles de lípidos. Los trastornos médicos
que provocan dislipoproteinemia secundaria incluyen enfermedad
tiroidea, hepática y renal (cuadro 17-12). En tales casos, el manejo de la
hiperlipidemia es predominantemente una función del tratamiento del
trastorno subyacente. El estilo de vida y los factores biológicos que
producen desviaciones a corto plazo de los valores de lípidos iniciales
incluyen consumo de alcohol, ayuno, postura, oclusión venosa,
anticoagulantes, infarto de miocardio reciente, accidente cerebrovascular,
cateterismo cardíaco, traumatismo, infección aguda y embarazo. Se
recomienda que las mediciones de lipoproteínas se realicen no antes de
Varios medicamentos comunes, incluidos los anticonceptivos orales, los
estrógenos posmenopáusicos y algunos medicamentos antihipertensivos,
alteran significativamente los niveles de lípidos. Los trastornos médicos
que provocan dislipoproteinemia secundaria incluyen enfermedad
tiroidea, hepática y renal (cuadro 17-12). En tales casos, el manejo de
la hiperlipidemia es predominantemente una función del tratamiento
del trastorno subyacente. El estilo de vida y los factores biológicos
que producen desviaciones a corto plazo de los valores de lípidos
iniciales incluyen consumo de alcohol, ayuno, postura, oclusión
venosa, anticoagulantes, infarto de miocardio reciente, accidente
cerebrovascular, cateterismo cardíaco, traumatismo, infección aguda
y embarazo. Se recomienda que las mediciones de lipoproteínas se
realicen no antes de alteran significativamente los niveles de lípidos.
Los trastornos médicos que provocan dislipoproteinemia secundaria
incluyen enfermedad tiroidea, hepática y renal (cuadro 17-12). En
tales casos, el manejo de la hiperlipidemia es predominantemente una
función del tratamiento del trastorno subyacente. El estilo de vida y
los factores biológicos que producen desviaciones a corto plazo de
los valores de lípidos iniciales incluyen consumo de alcohol, ayuno,
postura, oclusión venosa, anticoagulantes, infarto de miocardio
reciente, accidente cerebrovascular, cateterismo cardíaco,
traumatismo, infección aguda y embarazo. Se recomienda que las
mediciones de lipoproteínas se realicen no antes de alteran
significativamente los niveles de lípidos. Los trastornos médicos que
provocan dislipoproteinemia secundaria incluyen enfermedad
tiroidea, hepática y renal (cuadro 17-12). En tales casos, el manejo de
la hiperlipidemia es predominantemente una función del tratamiento
del trastorno subyacente. El estilo de vida y los factores biológicos
que producen desviaciones a corto plazo de los valores de lípidos
iniciales incluyen consumo de alcohol, ayuno, postura, oclusión
venosa, anticoagulantes, infarto de miocardio reciente, accidente
cerebrovascular, cateterismo cardíaco, traumatismo, infección aguda
y embarazo. Se recomienda que las mediciones de lipoproteínas se
realicen no antes de el manejo de la hiperlipidemia es
predominantemente una función del tratamiento del trastorno
subyacente. El estilo de vida y los factores biológicos que producen
desviaciones a corto plazo de los valores de lípidos iniciales incluyen
consumo de alcohol, ayuno, postura, oclusión venosa,
anticoagulantes, infarto de miocardio reciente, accidente
cerebrovascular, cateterismo cardíaco, traumatismo, infección aguda
y embarazo. Se recomienda que las mediciones de lipoproteínas se
realicen no antes de el manejo de la hiperlipidemia es
predominantemente una función del tratamiento del trastorno
subyacente. El estilo de vida y los factores biológicos que producen
desviaciones a corto plazo de los valores de lípidos iniciales incluyen
consumo de alcohol, ayuno, postura, oclusión venosa,
anticoagulantes, infarto de miocardio reciente, accidente
cerebrovascular, cateterismo cardíaco, traumatismo, infección aguda
y embarazo. Se recomienda que las mediciones de lipoproteínas se
realicen no antes de
8 semanas después de cualquier forma de trauma o infección bacteriana o
viral aguda, y
3 a 4 meses después del parto.
Rápido
Idealmente, los pacientes deben ayunar durante 12 horas antes de la
punción venosa. Los MC suelen estar presentes en el plasma
posprandial y, según el tipo y la cantidad de alimento ingerido, pueden
aumentar notablemente los triglicéridos plasmáticos.
(TG) concentración. Concentraciones de colesterol LDL y HDL
TABLA 17-7
Variación fisiológica de lípidos, lipoproteínas y
apolipoproteínas plasmáticas
Componente CVP (%) * CVP
(%) t
Colesterol total 5,0 6.4
Triglicéridos 17,8 23,7
Colesterol LDL 7.8 8.2
Colesterol HDL 7.1 7.5
ApoA-I 7.1
ApoB 6.4
(LDL-C y HDL-C) también disminuyen transitoriamente después de
comer, en parte como consecuencia de cambios de composición
CVP, Coeficiente de variación fisiológica; HDL, lipoproteína de alta densidad; LDL, bajo mediados por CETP que ocurren durante el catabolismo de CM (Cohn et
lipoproteína de densidad. al, 1988). Los MC desaparecen casi por completo en 6 a 9 horas y su
* Datos de pacientes de una clínica de lípidos (Kafonek et al, 1992). presencia después de un ayuno de 12 horas se considera anormal.
/ Datos del Grupo de Trabajo del Programa Nacional de Educación sobre el Colesterol de
1995 sobre
Generalmente, los niveles de CT y HDL-C se pueden medir en personas
Medición de lipoproteínas. que no ayunan, lo que facilita enormemente la detección y el
seguimiento. El ayuno tiene poco efecto sobre los niveles plasmáticos de
CT, y aunque los niveles de HDL-C sin ayuno pueden ser unos pocos mg
/ dL más bajos que los niveles en ayunas, esto no debe llevar a una
clasificación errónea de los pacientes con niveles bajos de HDL. Cuando
se miden TG y LDL-C, el ayuno se convierte en un requisito. La
aparición posprandial de los MC y los cambios en la composición de las
LDL conducen a una subestimación del LDL-C y pueden dar lugar a una
clasificación errónea de los pacientes realmente afectados. El Panel de
Tratamiento para Adultos HI del NCEP (ATP III) (NCEP, 2002) ha
recomendado que los pacientes ayunen durante al menos 9 horas antes de
que se tomen muestras de sangre para el análisis de lípidos y
lipoproteínas. Esta es una adaptación para pacientes que pueden no poder
o no querer ayunar durante 12 horas. El período de ayuno más corto
debería producir solo errores menores y clínicamente insignificantes en la
estimación de los niveles habituales de TG, LDL-C y HDL-C del
paciente. Aún se considera apropiado un período de ayuno de 12 horas
cuando se realizan mediciones de lipoproteínas en estudios clínicos y
epidemiológicos. 2002) ha recomendado que los pacientes ayunen
durante al menos 9 horas antes de tomar muestras de sangre para el
análisis de lípidos y lipoproteínas. Esta es una adaptación para pacientes
que pueden no poder o no querer ayunar durante 12 horas. El período de
ayuno más corto debería producir solo errores menores y clínicamente
insignificantes en la estimación de los niveles habituales de TG, LDL-C y
HDL-C del paciente. Aún se considera apropiado un período de ayuno de
12 horas cuando se realizan mediciones de lipoproteínas en estudios
clínicos y epidemiológicos. 2002) ha recomendado que los pacientes
ayunen durante al menos 9 horas antes de tomar muestras de sangre para
el análisis de lípidos y lipoproteínas. Esta es una adaptación para
pacientes que pueden no poder o no querer ayunar durante 12 horas. El
período de ayuno más corto debería producir solo errores menores y
clínicamente insignificantes en la estimación de los niveles habituales de
TG, LDL-C y HDL-C del paciente. Aún se considera apropiado un
período de ayuno de 12 horas cuando se realizan mediciones de
lipoproteínas en estudios clínicos y epidemiológicos.

Postura
Cuando un paciente de pie se reclina, el agua extravascular se transfiere
al sistema vascular y diluye los componentes plasmáticos no difusibles.
Se han observado disminuciones de hasta un 10% en las concentraciones
de TC, LDL-C, HDL-C, apoA-I y apoB (Miller et al, 1992) después de
un período de decúbito de 20 minutos. La disminución de TG es
aproximadamente un 50% mayor, lo que sugiere que también pueden
operar otros factores además de la hemodilución simple. Estos efectos
son aproximadamente la mitad de grandes en un sujeto de pie que se
sienta (Miller et al, 1992). Los cambios posturales son reversibles
cuando el paciente vuelve a la posición de pie. Por lo tanto, la posición
del paciente debe estandarizarse para la venopunción, preferiblemente a
la posición sentada, que es la más comúnmente utilizada. Las pautas
actuales del NCEP recomiendan que los pacientes permanezcan sentados
durante 5 minutos antes de tomar la muestra para evitar la
hemoconcentración. Si es necesario utilizar la posición en decúbito, esta
posición debe utilizarse cada vez que se muestrea al paciente para
minimizar el cambio de postura. La oclusión venosa prolongada puede
provocar hemoconcentración y aumentos del colesterol del 10% al 15%.
Los torniquetes no deben aplicarse durante más de uno o dos minutos, si
es posible.

Muestras venosas versus capilares
Aunque generalmente se asume que las muestras venosas y capilares son
equivalentes, la información disponible en la actualidad es limitada y algo
contradictoria. Algunos investigadores han encontrado que las mediciones de
colesterol en los dos tipos de muestras coincidían en alrededor del 4% (Koch et
al, 1987) o menos (Lunz et al, 1987; Law et al, 1997), pero otros han informado
diferencias del 8% al 12% (Bachorik et al, 1990). En general, las mediciones en
muestras de sangre capilar parecen ser un poco más bajas que en muestras
venosas. Además, las mediciones en muestras de punción digital tienden a ser
más variables que en muestras venosas obtenidas al mismo tiempo,
probablemente como resultado de fuentes de error preanalíticas. Se han
realizado estimaciones para el componente biológico de variaciones
intraindividuales para lípidos y lipoproteínas en muestras venosas y por punción
digital y son similares en ambos tipos de muestras para colesterol, TG, HDL y
LDL (Kafonek et al, 1996). Aunque el uso de muestras capilares puede ser
inevitable en algunas condiciones, es bueno tener en cuenta, en primer lugar, que
los datos epidemiológicos de los que se derivan los niveles de riesgo de lípidos y
lipoproteínas se basan en mediciones en muestras venosas y, en segundo lugar,
en los de diversos tipos fisiológicos y razones metodológicas, las medidas en los
dos tipos de muestras pueden diferir.
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Plasma versus suero
Se puede usar plasma o suero cuando sólo se miden el colesterol, los TG y el
HDL-C, y el LDL-C se calcula a partir de estas tres mediciones (ver más
adelante); sin embargo, se prefiere el plasma cuando las lipoproteínas se
miden mediante métodos ultracentrífugos o electroforéticos porque las
muestras se pueden enfriar a 4 ° C inmediatamente para retardar los cambios
que pueden ocurrir en las lipoproteínas a temperatura ambiente. Cuando se va
a utilizar plasma, la sangre se enfría en un baño de hielo tan pronto como se
extrae y las células se extraen lo antes posible, generalmente en 3 horas. A
continuación, el plasma se almacena a 4 ° C hasta que se analiza. El plasma no
debe permanecer en contacto con las células durante la noche. Incluso en
presencia del anticoagulante, la agregación de proteínas puede ocurrir en el
plasma que se almacena en el refrigerador durante unos días o se congela
durante períodos más prolongados.
229

analizadores, lo que da como resultado resultados inexactos o variables. La
agregación de proteínas ocurre con menos frecuencia en suero.
La elección del anticoagulante también es importante. Algunos
anticoagulantes, como el citrato, ejercen efectos osmóticos bastante
importantes que dan como resultado concentraciones plasmáticas de lípidos
y lipoproteínas falsamente bajas. La heparina, debido a su peso molecular
relativamente alto, tiene poco efecto sobre el volumen plasmático pero
puede alterar las movilidades electroforéticas de las lipoproteínas. El ácido
etilendiaminotetraacético (EDTA) es el anticoagulante preferido aunque las
concentraciones de colesterol y triglicéridos en el plasma con EDTA son
aproximadamente un 3% más bajas que en el suero (Comité de Métodos de
Laboratorio del Programa de Clínicas de Investigación de Lípidos, 1977).
Este anticoagulante retarda ciertos tipos de alteraciones oxidativas y
enzimáticas que ocurren en las lipoproteínas durante el almacenamiento.
70%); la proporción de las dos formas es bastante constante entre los
individuos normales. Las concentraciones de CT y de
lipoproteína-colesterol se expresan habitualmente en términos del
núcleo de esteroles sin distinguir las fracciones esterificadas y no
esterificadas. En general, no es necesario distinguir las dos formas,
excepto en los casos en los que debe tenerse en cuenta la contribución
del resto de ácido graso a la masa de éster de colesterilo o cuando la
relación de masa de colesterol / éster de colesterilo es de interés.
Esta discusión considera principalmente los métodos enzimáticos de
cuantificación de colesterol-terol, que virtualmente han reemplazado a
los métodos químicos que se usaron para la mayoría de los propósitos
clínicos y de investigación (Bachorik et al, 1976; Wood et al, 1980; Lipid
Research Clinics Program, 1982). Sin embargo, un método químico, una
modificación del método Abell-Kendall (Abell et al, 1952), continúa
como método de referencia para el colesterol utilizado por los Centros
para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) y una red de
laboratorios secundarios de referencia (Myers et al, 1989). En el método
de Abell-Kendall, los ésteres de colesterilo se hidrolizan con hidróxido
de potasio alcohólico (KOH) y el colesterol no esterificado se extrae con
éter de petróleo y se mide con el reactivo de Liebermann-Burchard
utilizando patrones de colesterol purificado. Este método puede ser
exacto dentro de aproximadamente

Almacenamiento
Generalmente, CT, triglicéridos y HDL-C pueden analizarse
satisfactoriamente en muestras congeladas, y las concentraciones de LDL-C
pueden estimarse con la ecuación de Friedewald (Friedewald et al, 1972). Las
apolipoproteínas también se pueden medir en muestras congeladas (ver más 0,5% del valor real.
adelante). Las muestras congeladas no son apropiadas para el análisis
ultracentrífuga porque las lipoproteínas ricas en triglicéridos no resisten la Métodos enzimáticos
congelación. El colesterol libre de HDL y los ácidos grasos libres de VLDL Estos métodos miden la CT directamente en plasma o suero a través de
disminuyen en aproximadamente un 35%, y el éster de colesterol LDL una serie de reacciones en las que se hidrolizan los ésteres de
aumenta en un 35% con una sola congelación y descongelación (Zivkovic et colesterilo. El grupo 3-OH del colesterol se oxida y el peróxido de
al, 2009). Cuando el suero o el plasma deben almacenarse durante períodos hidrógeno, uno de los productos de reacción, se cuantifica
prolongados, deben mantenerse a temperaturas de —70 ° C o inferiores. Para enzimáticamente:
el almacenamiento a corto plazo (hasta 1 o 2 meses), las muestras pueden
Éster de colesterilo + H2O ch: ri> Colesterol + Ácido graso libre
conservarse a —20 ° C, pero no deben almacenarse.
(Ecuaci
ón 17-1)

230

en un congelador autodescongelante. La temperatura en un congelador

autodescongelador en realidad oscila entre aproximadamente -20 ° C y 2 ° C
durante el ciclo de descongelación y somete efectivamente las muestras a ciclos
diarios de congelación-descongelación, lo que puede acelerar su deterioro y
hacer que las mediciones de lípidos y lipoproteínas se vuelvan variable (es
decir, menos reproducible). La cuantificación de lípidos y apos no se ve
afectada dentro de los tres ciclos de congelación y descongelación. En la
mayoría de las clases de lípidos, el efecto de la temperatura de almacenamiento
durante una semana es mínimo entre 4 ° C, —20 ° C y —80 ° C (Zivkovic et al.
2009).

ESTIMACIÓN DE LÍPIDOS PLASMA

El colesterol y los triglicéridos son los lípidos plasmáticos de mayor interés
en el diagnóstico y tratamiento de los trastornos de las lipoproteínas. Los
análisis de fosfolípidos generalmente proporcionan poca información
adicional y rara vez son necesarios. Ocasionalmente, pueden solicitarse en
casos de enfermedad hepática obstructiva o trastornos asociados con
niveles anormalmente bajos de lipoproteínas.

Colesterol
El colesterol representa casi todo el esterol en plasma. Existe como una
mezcla de formas no esterificadas (30% a 40%) y esterificadas (60% a

Colesterol + 02 cttri> Cholest-4-en-3-one + H202 (Ecuación 17-2)
2H202 + Fenol + 4-aminoantipirina Pe'a'd'e>Tinte de quinoneimina
+ 4H20
(Ecuación 17-3)
Para completar la medición enzimática de TC, debe haber una forma de
cuantificar los subproductos de la reacción. Un método es la medición del
consumo de oxígeno; un beneficio de este método es que se minimiza la
interferencia de algunos componentes dentro del suero / plasma (Rifai et al,
2000). La interferencia se discutirá más adelante. Sin embargo, los métodos de
consumo de oxígeno no se automatizan fácilmente y generalmente requieren una
gran cantidad de colesterol oxidasa. Por esta razón, este método no se ha utilizado
ampliamente.
Otro enfoque es medir cholest-4-en-3-one durante la deshidratación
reacción de drogenasa (Ecuación 17-2). Este compuesto se puede medir a 240
nm. Sin embargo, el procedimiento para medir el compuesto lleva mucho tiempo
y es muy difícil de realizar y, por lo tanto, ha perdido popularidad para su uso
clínico o en un entorno puramente de investigación (Rifai et al, 2000).
Actualmente, el método más común para cuantificar la reacción de la colesterol
oxidasa es medir la cantidad de peróxido de hidrógeno producido (Ecuación
17-3). El peróxido de hidrógeno producido
en la reacción de la colesterol oxidasa puede acoplarse oxidativamente a dos
sustratos cromogénicos mediante catálisis con una peroxidasa, más
comúnmente peroxidasa de rábano picante (HRP). Los cromógenos
utilizados suelen ser fenol y 4-aminoantipirina. Cuando se combinan con
peróxido de hidrógeno, producen un tinte de quinoneimina que se puede leer
fotométricamente a 500 nm. Las propiedades catalíticas de HRP son muy
inespecíficas; por lo tanto, este paso está más sujeto a la interferencia de otros
componentes del suero / plasma.
Sustancias que interfieren
Los métodos enzimáticos están menos sujetos a la interferencia de sustancias
no esteroles que reaccionan en los métodos químicos; sin embargo, no son
absolutamente específicos para el colesterol. La colesterol oxidasa (Ecuación
17-2) puede reaccionar con esteroles distintos del colesterol que están
presentes en el plasma, como los esteroles vegetales, que están presentes en
concentraciones apreciables en la circulación de pacientes con
P-sitosterolemia. Estos esteroles también contribuyen a los valores de
colesterol medidos mediante la mayoría de los métodos químicos. Otro tipo
de agente interferente es el ácido ascórbico. El ácido ascórbico es conocido
por sus propiedades como agente reductor. Estas propiedades le permiten
competir con los sustratos cromogénicos de la Ecuación 17-3 por el peróxido
de hidrógeno. Por lo tanto, las muestras de plasma / suero con niveles
elevados de ácido ascórbico pueden resultar en niveles medidos más bajos de
CT. Actualmente se acepta que los niveles de ácido ascórbico superiores a 30
mg / dL deben tenerse en cuenta en las mediciones de CT, aunque los niveles
tan altos son poco frecuentes (Rifai et al, 2000). Otro agente interferente que
actúa de manera similar es la bilirrubina. La bilirrubina puede interferir con
las mediciones de TC debido a sus propias propiedades espectrales; la
bilirrubina absorbe luz a 500 nm (Rifai et al, 2000). Esto tiende a aumentar los
valores de colesterol medidos. Sin embargo, la bilirrubina también es oxidada
por H2O2 y, como resultado, pierde su absorbancia a 500 nm. Esto complica
la aplicación de un blanco de suero para corregir la absorbancia de bilirrubina.
En general, la interferencia de la bilirrubina parece ser significativa sólo a
concentraciones superiores a 5 mg / dL, a cuyo nivel se ha informado que
reduce los valores aparentes de colesterol entre un 5% y un 15% (Pesce y
Bodourian, 1977; Deacon & Dawson, 1979; Naito y David, 1984). La
turbidez de la muestra como resultado de la hipertrigliceridemia también
puede interferir con los métodos enzimáticos (Pesce y Bodourian, 1977). La
hemoglobina es otro posible agente interferente en la medición de TC. Tiene
una actividad pseudoperoxidasa que puede consumir el peróxido de
hidrógeno producido en la Ecuación 17-2. Sin embargo, lo más importante es
que la hemoglobina tiene un color inherente que puede elevar falsamente los
niveles de CT. Así como la hemoglobina es un producto de la hemólisis de los
glóbulos rojos, otros productos de la hemólisis, como la catalasa, pueden
competir con la peroxidasa por el peróxido de hidrógeno. Sin embargo,
los productos hemolizados no afectan significativamente las mediciones
de colesterol incluso a concentraciones plasmáticas anormalmente altas
(Pesce y Bodourian, 1977; Deacon y Dawson, 1979). La turbidez de la
muestra como resultado de la hipertrigliceridemia también puede
interferir con los métodos enzimáticos (Pesce y Bodourian, 1977). La
hemoglobina es otro posible agente interferente en la medición de TC.
Tiene una actividad pseudoperoxidasa que puede consumir el peróxido
de hidrógeno producido en la Ecuación 17-2. Sin embargo, lo más
importante es que la hemoglobina tiene un color inherente que puede
elevar falsamente los niveles de CT. Así como la hemoglobina es un
producto de la hemólisis de los glóbulos rojos, otros productos de la
hemólisis, como la catalasa, pueden competir con la peroxidasa por el
peróxido de hidrógeno. Sin embargo, los productos hemolizados no
afectan significativamente las mediciones de colesterol incluso a
concentraciones plasmáticas anormalmente altas (Pesce y Bodourian,
1977; Deacon y Dawson, 1979). La turbidez de la muestra como
resultado de la hipertrigliceridemia también puede interferir con los
métodos enzimáticos (Pesce y Bodourian, 1977). La hemoglobina es otro
posible agente interferente en la medición de TC. Tiene una actividad
pseudoperoxidasa que puede consumir el peróxido de hidrógeno
producido en la Ecuación 17-2. Sin embargo, lo más importante es que la
hemoglobina tiene un color inherente que puede elevar falsamente los
niveles de CT. Así como la hemoglobina es un producto de la hemólisis
de los glóbulos rojos, otros productos de la hemólisis, como la catalasa,
pueden competir con la peroxidasa por el peróxido de hidrógeno. Sin
embargo, los productos hemolizados no afectan significativamente las
mediciones de colesterol incluso a concentraciones plasmáticas
anormalmente altas (Pesce y Bodourian, 1977; Deacon y Dawson, 1979).
La hemoglobina es otro posible agente interferente en la medición de TC.
Tiene una actividad pseudoperoxidasa que puede consumir el peróxido
de hidrógeno producido en la Ecuación 17-2. Sin embargo, lo más
importante es que la hemoglobina tiene un color inherente que puede
elevar falsamente los niveles de CT. Así como la hemoglobina es un
producto de la hemólisis de los glóbulos rojos, otros productos de la
hemólisis, como la catalasa, pueden competir con la peroxidasa por el
peróxido de hidrógeno. Sin embargo, los productos hemolizados no
afectan significativamente las mediciones de colesterol incluso a
concentraciones plasmáticas anormalmente altas (Pesce y Bodourian,
1977; Deacon y Dawson, 1979). La hemoglobina es otro posible agente
interferente en la medición de TC. Tiene una actividad pseudoperoxidasa
que puede consumir el peróxido de hidrógeno producido en la Ecuación
17-2. Sin embargo, lo más importante es que la hemoglobina tiene un
color inherente que puede elevar falsamente los niveles de CT. Así como
la hemoglobina es un producto de la hemólisis de los glóbulos rojos,
otros productos de la hemólisis, como la catalasa, pueden competir con la
peroxidasa por el peróxido de hidrógeno. Sin embargo, los productos
hemolizados no afectan significativamente las mediciones de colesterol
incluso a concentraciones plasmáticas anormalmente altas (Pesce y
Bodourian, 1977; Deacon y Dawson, 1979). es que la hemoglobina tiene
un color inherente que puede elevar falsamente los niveles de TC. Así
como la hemoglobina es un producto de la hemólisis de los glóbulos
rojos, otros productos de la hemólisis, como la catalasa, pueden competir
con la peroxidasa por el peróxido de hidrógeno. Sin embargo, los
productos hemolizados no afectan significativamente las mediciones de
colesterol incluso a concentraciones plasmáticas anormalmente altas
(Pesce y Bodourian, 1977; Deacon y Dawson, 1979). es que la
hemoglobina tiene un color inherente que puede elevar falsamente los
niveles de TC. Así como la hemoglobina es un producto de la hemólisis
de los glóbulos rojos, otros productos de la hemólisis, como la catalasa,
pueden competir con la peroxidasa por el peróxido de hidrógeno. Sin
embargo, los productos hemolizados no afectan significativamente las
mediciones de colesterol incluso a concentraciones plasmáticas
anormalmente altas (Pesce y Bodourian, 1977; Deacon y Dawson, 1979).
 estándares de colesterol puro estabilizados o estándares de calibración
de suero para los cuales los valores indicados son trazables al método
de referencia de los CDC para el colesterol (Pesce y Bodourian, 1977).
Los valores enzimáticos generalmente concuerdan con los valores de
referencia dentro del 1% al 2% cuando

Además de su relativa resistencia a la interferencia, los métodos

enzimáticos tienen otros beneficios importantes. Consumen solo cantidades
de microlitros de muestra y no requieren un paso de extracción preliminar.
Son rápidos, y si se omite el paso de hidrolasa del éster de colesterol, se
pueden usar para medir el colesterol no esterificado. Finalmente, los
métodos enzimáticos son precisos, con coeficientes de variación
generalmente en el rango de 1% a 2%. En su mayor parte, utilizan
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Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorizacion. Copyright © 2021. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
 fosfato + NADH + H4
(Ecuaci
ón 17-8)
NADH + Tinte de tetrazolio D'aPh'ra "> Formazan + NAD +
(Ecuaci
medido en un laboratorio con equipo moderno. Los calibradores a base de ón 17-9)
suero son inherentemente preferibles al colesterol puro, porque están
sujetos a todas las reacciones analíticas experimentadas por las muestras
de los pacientes. La formación de NADH se puede medir espectrofotométricamente a
340 nm. En otros métodos, se ha agregado la Ecuación 17-9 para que las
Triglicéridos lecturas de absorbancia se puedan realizar en la región de 500 a 600 nm
Se ha utilizado una amplia variedad de métodos para medir los triglicéridos en del espectro, utilizando instrumentos que están más comúnmente
plasma, pero los métodos más comúnmente utilizados con fines clínicos o disponibles en el laboratorio clínico.
epidemiológicos se basan en la hidrólisis de los triglicéridos y la medición del
glicerol que se libera en la reacción:

ipase En una variación común, el glicerofosfato formado en la Ecuación

Triglicérido + 3H20 L > Glicerol + Ácido graso (Ecuación 17-7 se oxida por la acción de la glicerofosfato oxidasa:
17-4)
'
Glicerofosfato + 02 G137,11: Fantástico > Dihidroxiacetona +
Debido a que cada molécula de glicerol se calcula para representar una H2O2
molécula de triglicérido, las concentraciones de TG a menudo se sobrestiman si (Ecuació
no se resta el glicerol endógeno no esterificado. Aun así, los niveles de TG n 17-10)
seguirán siendo una sobreestimación debido a la presencia de moléculas de
monoglicéridos y diglicéridos. A pesar de este conocimiento y la El H2O2 resultante se mide como se describió previamente para los
disponibilidad de reactivos y métodos para corregir el glicerol endógeno, solo métodos del colesterol (Ecuación 17-3).
alrededor del 5% de los laboratorios clínicos de Ameri-can realmente corrigen En un tercer enfoque, en la Ecuación 7-7 se forma difosfato de
el glicerol endógeno. La razón de esto es que en la mayoría de los individuos adenosina (ADP) en lugar de glicerofosfato y se cuantifica:
normales, los niveles de glicerol endógeno son insignificantes.

Las mediciones de TG se realizan casi universalmente de forma

enzimática; al igual que con el colesterol, los métodos enzimáticos han
reemplazado a los métodos químicos anteriores (Kessler y Lederer, 1966;
Programa de Clínicas de Investigación de Lípidos, 1982).

Un método químico que todavía se utiliza es el método de referencia

de los CDC para los triglicéridos. El método de referencia de los CDC
utiliza un procedimiento de extracción con cloroformo seguido de
cromatografía de ácido silícico para aislar TG. El glicerol se libera por
saponificación (hidrólisis alcalina de triglicéridos) y se oxida con
peryodato de sodio:
Glicerol + NaI04 Formaldehído + ácido fórmico (Ecuación
17-5)

El formaldehído producido se mide por reacción con una solución de

ácido sulfúrico de ácido cromotrópico para producir un cromóforo rosa.
Este método no es específico para el glicerol. El formaldehído también se
produce indirectamente a partir de fosfolípidos que contienen glicerol; sin
embargo, estas y otras sustancias interferentes se eliminan durante las
etapas de extracción (con cloroformo) y adsorción (cromatografía de ácido
silícico) y no interfieren con las mediciones de TG realizadas con el
método de referencia de los CDC.

Métodos enzimáticos
Los métodos enzimáticos (Bucolo y David, 1973) se utilizan ahora
universalmente para el análisis de TG en el laboratorio clínico. Son
relativamente específicos, rápidos y fáciles de usar. Los análisis se realizan
directamente en plasma o suero y no están sujetos a interferencias de
fosfolípidos o glucosa.
Común a la mayoría de los métodos enzimáticos es la hidrólisis de
triglicéridos a ácidos grasos libres y glicerol, seguida de la fosforilación de
glicerol a glicerofosfato.
Triglicéridos L pa e > Glicerol + Ácidos grasos (Ecuación
17-6)

Glicerol + ATP GlY "" kma "> Glicerofosfato + ADP (Ecuación

17-7)

Sin embargo, se pueden utilizar varios métodos para cuantificar la

cantidad de glicerol formado y, por tanto, la cantidad de triglicéridos en
plasma. En un enfoque, el glicerofosfato reacciona de la siguiente
manera:
Glicerofosfato
Glicerofosfato + NAD deshidrogenasa > Dihidroxiacetona

ADP + piruvato de fosfoenol salvar > ATP + Piruvato
(Ecuación 17-11)
Piruvato + NADH + deshidratarL'c "enase > Lactato + NAD + (Ecuación 17-12)
En este método, la desaparición de NADH se mide a 340 nm.
Los métodos de TG enzimáticos generalmente funcionan bien. Los
reactivos están disponibles comercialmente como preparaciones liofilizadas
que solo necesitan ser reconstituidas antes de su uso. Con base en encuestas
recientes del College of American Pathologists (CAP), los coeficientes de
variación entre laboratorios (CV) para la medición de TG utilizando una
variedad de métodos enzimáticos fueron del orden del 5% al 6%. Es prudente
antes de seleccionar un método enzimático evaluar su exactitud y precisión
en el rango de concentraciones de triglicéridos que probablemente se
encuentren con mayor frecuencia (1.299 a 12.987 mmol / L; 50 a 500 mg /
dL).
Blancos de triglicéridos
Las mediciones enzimáticas de triglicéridos implican la generación y medición de
glicerol. Aunque los fosfolípidos y la glucosa no interfieren con los métodos
enzimáticos, el glicerol libre sí lo hace. El glicerol normalmente está presente en el
plasma en concentraciones por debajo de 0,163 mmol / L (1,5 mg / dL)
equivalentes a una concentración de triglicéridos de aproximadamente 14 mg / dL.
Sin embargo, las concentraciones pueden ser mayores en las siguientes
circunstancias: después de un ejercicio extremadamente vigoroso; en pacientes con
diabetes no controlada; después de una contaminación fortuita con el lubricante de
glicerol utilizado en los tapones de algunos tubos de extracción de sangre; después
de la ingestión reciente de medicamentos que contienen glicerol; o en un trastorno
relativamente raro, hiperglicerolemia, que surge como consecuencia de una
mutación en el gen de la glicerol quinasa en el cromosoma Xp21.3. Un ensayo en
blanco, sin la adición de lipasa, proporciona una medida de glicerol preexistente.
Las lecturas aumentadas en el blanco indican la presencia de glicerol y los valores
de TG medidos se pueden corregir en consecuencia. En un procedimiento
alternativo, se consume glicerol libre en una reacción preliminar antes de que se
inicie la hidrólisis de triglicéridos. En este caso, el valor medido es el equivalente a
un triglicérido en blanco.
Los procedimientos de blanqueo descritos anteriormente son satisfactorios
para corregir las mediciones falsas que surgen de muchas fuentes de glicerol, pero
no para las que resultan de glicéridos parciales (diglicéridos y monoglicéridos).
Los glicéridos parciales generalmente están presentes en concentraciones muy
bajas en el plasma o suero fresco, pero pueden formarse a través de la hidrólisis
lenta de los triglicéridos cuando se almacenan las muestras. No está claro si se
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deben restar los glicéridos parciales en el plasma fresco, pero los que se
forman durante el almacenamiento probablemente no se deben restar porque
surgen de los triglicéridos que estaban presentes originalmente en la muestra.
Afortunadamente, por más complejo que sea el problema de la supresión,
suele tener poca importancia práctica. Los espacios en blanco no se determinan
de forma rutinaria en muchos laboratorios y su uso sigue siendo una cuestión de
incertidumbre. Cuando se mide, la magnitud de los blancos encontrados en la
mayoría de las muestras frescas es del orden de 0.056 a 0.112 mmol / L (5 a 10
mg / dL), expresados como triglicéridos, aunque pueden ser más altos en
muestras con altas concentraciones de triglicéridos. Sin embargo, los blancos
pueden cobrar importancia en la estandarización y el control de calidad de las
mediciones de triglicéridos porque pueden ser del orden de 0,226 a 0,339 mmol
/ L (20 a 30 mg / dL) o más en los conjuntos de sueros utilizados para estos
fines. Esto es probablemente el resultado de la hidrólisis parcial de triglicéridos
durante la preparación de las piscinas.
Sustancias que interfieren
Al igual que con la interferencia de la medición del colesterol, la medición
de TG está sujeta a una interferencia similar por las mismas sustancias. El
ácido ascórbico plasmático es un antioxidante que puede interferir con las
reacciones de oxidación / reducción involucradas en la medición de TG. La
bilirrubina también puede causar interferencias, tanto espectral como
químicamente. La hemólisis plasmática significativa puede interferir
espectralmente con las mediciones de TG y puede causar la dilución de los
componentes lipídicos.
Fosfolípidos
La mayor parte del fosfolípido en el plasma humano es fosfatidilcolina (70%
a 75%) o esfingomielina (18% a 20%). Los fosfolípidos restantes incluyen
fosfatidilserina, fosfatidiletanolamina (3% a 6%) y lisofosfatidilcolina (4% a
9%). La medición de fosfolípidos no se realiza de forma rutinaria en el
laboratorio clínico. La razón de esto es que el análisis de fosfolípidos
generalmente proporciona poca información adicional en casos de
dislipoproteinemia. Otra razón es que la concentración de fosfolípidos en
plasma no se altera tan marcadamente como la de colesterol y TG en diversas
condiciones patológicas. Sin embargo, la estimación de los fosfolípidos de
lipoproteína proporciona información que a veces puede ser más importante
que las concentraciones de colesterol o TG. Por ejemplo, solo del 10% al
20% de la
231

El peso total de HDL es colesterol, pero casi del 25% al 30% es fosfolípido,
lo que lo convierte en un reflejo mucho más preciso del contenido de HDL
(Rifai et al, 2000). Además, el contenido de fosfolípidos de las HDL es más
importante que el colesterol o incluso la apolipoproteína AI en el transporte
inverso de colesterol; Se ha observado que las anomalías en la composición
de fosfolípidos de HDL tienen un efecto mayor sobre la función de HDL
que la concentración de colesterol. Los fosfolípidos también son sustratos
importantes para varias enzimas que metabolizan las lipoproteínas (por
ejemplo, LCAT, LPL, HL); por lo tanto, los cambios en la composición
podrían afectar adversamente la función de estas enzimas. Más importante
aún, el estado dietético de los ácidos grasos esenciales se evalúa con mayor
precisión por la composición de ácidos grasos de los fosfolípidos que por
los lípidos totales.
Métodos de ultracentrifugación
Estos aprovechan dos propiedades de las lipoproteínas. Primero, en
virtud de su contenido de lípidos, las lipoproteínas tienen densidades más
bajas que otras macromoléculas plasmáticas. En segundo lugar, cada
clase de lipoproteínas tiene una densidad diferente. Por tanto, las
lipoproteínas se pueden separar fácilmente sobre la base de sus
densidades utilizando técnicas de ultracentrifugación. La proporción de
lípidos, en particular TG, asociados con proteínas apropiadas determina
la densidad de una clase particular de lipoproteínas. Las VLDL y los
quilomicrones son las clases de lipoproteínas más ricas en lípidos en la
sangre humana. Este hecho los deja como los más flotantes en plasma.
Estas lipoproteínas tienen una densidad inferior a 1,006 kg / L (medida
de densidad). Las partículas de LDL son más pequeñas en tamaño y en
contenido de lípidos, lo que hace que su densidad oscile entre 1,006 y
1,063 kg / L. HDL, la lipoproteína más densa, varía de 1. 063 a 1.210 kg
/ L (Rifai et al, 2000). Los métodos de ultracentrifugación se consideran
en gran medida el mejor medio para comparar clases de lipoproteínas;
sin embargo, la técnica es difícil, requiere mucho tiempo y es cara,
dejándola para el ámbito de la investigación en lugar de la medición
clínica.

La única característica estructural única común a todos los fosfolípidos es

la presencia de fosfato unido a lípidos. Por lo tanto, la mayoría de los métodos
diseñados originalmente para determinar los fosfolípidos plasmáticos
dependen de la estimación del fósforo lipídico. Los lípidos se extraen de la
muestra y se

Métodos electroforéticos
I se oxida completamente para convertir el fósforo fosfolípido en inorgánico
fosfato, que luego se determina colorimétricamente. Estos procedimientos En el pasado, la electroforesis se usaba ampliamente en el laboratorio
son reproducibles y sensibles y se pueden adaptar para medir el fósforo clínico para separar y medir lipoproteínas. Sin embargo, debido a que
fosfolípido total en 100 RI o menos de plasma o suero. Cada mol de fósforo el método tiene limitaciones significativas (descritas más adelante),
aporta aproximadamente el 4% de la masa total de fosfolípidos; por tanto, la generalmente no es necesario para
masa de fosfolípidos se puede determinar multiplicando la concentración de
fósforo de fosfolípidos (expresada en mg / dL) por 25. 232
Los fosfolípidos en suero o plasma también se pueden medir
enzimáticamente usando métodos disponibles comercialmente. En el
método disponible de WAKO Pure Chemical Industries, Ltd. (Osaka,
Japón), se hidrolizan lecitina (fosfa-tidilcolina), esfingomielina y
lisolecitina usando fosfolipasa D, y se oxida la colina liberada.

Ph'PhthPa'D fosfolípido > Colina (Ecuación

17-13)
mi
Colina Cholinorte > Betaína + H202 (Ecuación
17-14)
El H2O2 resultante producido se mide de una manera similar a la que se
muestra en la Ecuación 17-3. Rara vez se requiere el análisis de clases
individuales de fosfolípidos para evaluar la dislipoproteinemia y no se
trata en este capítulo.

ESTIMACIÓN DE LIPOPROTEÍNAS Y
COLESTEROL DE LIPOPROTEÍNAS
Debido a que las lipoproteínas comparten componentes de lípidos y
apolipoproteínas comunes, el problema central en el análisis de lipoproteínas es
la separación de diferentes clases de lipoproteínas entre sí. Se han aplicado
muchos métodos a la separación de lipoproteínas, incluyendo
ultracentrifugación, adsorción, filtración en gel, cromatografía de afinidad,
electroforesis en varios medios, precipitación con polianiones y alcohol,
procedimientos inmunoquímicos y diversas combinaciones de métodos.
Algunos de estos métodos requieren habilidades y equipo especiales y no se
adaptan fácilmente para fines clínicos o epidemiológicos. Esta discusión se
limita a varios procedimientos que han sido utilizados por laboratorios clínicos.

el diagnóstico de dislipoproteinemia y su uso en la práctica clínica habitual ha
disminuido en los últimos años. En general, el costo del procedimiento, tanto en
tiempo como en dinero, rara vez se justifica por la información proporcionada.
El medio de soporte más utilizado para la electroforesis de lipoproteínas es el
gel de agarosa debido a su velocidad, sensibilidad y capacidad para resolver las
clases de lipoproteínas. Los quilomicrones, si están presentes, permanecen en el
origen. De las lipoproteínas principales restantes, la HDL migra más rápido, la
LDL la más lenta y la VLDL a una velocidad intermedia entre HDL y LDL. Las
lipoproteínas separadas electroforéticamente se han denominado de acuerdo con
sus movilidades: HDL (a-lipoproteína) se mueve con las al-globulinas; LDL
((3-lipoproteína) migra con las 0-globulinas, y VLDL (pre (3-lipoproteína) migra
con las 132-globulinas. Las diferentes propiedades de las lipoproteínas forman la
base para la separación electroforética y ultracentrífuga, y fracciones análogas
separadas por las dos técnicas pueden no ser idénticas, por ejemplo, (3-VLDL (que
se encuentra en la hiperlipidemia tipo 3; ver más adelante) se aísla con VLDL
mediante ultracentrifugación pero se mueve electroforéticamente con LDL. En
ausencia de información adicional, una muestra que contiene 0-VLDL parecería
tener una concentración de VLDL elevada por ultracentrifugación y una
concentración de LDL aumentada por electroforesis. Otro ejemplo es que Lp (a) se
aísla en el rango de densidad LDL-HDL por ultracentrifugación, pero tiene una
movilidad electroforética similar a la de VLDL. Esta dicotomía es responsable de
nombrar a la Lp (a) "pre-13-lipoproteína hundida". Otro ejemplo es que Lp (a) se
aísla en el rango de densidad LDL-HDL por ultracentrifugación, pero tiene una
movilidad electroforética similar a la de VLDL. Esta dicotomía es responsable de
nombrar a la Lp (a) "pre-13-lipoproteína hundida". Otro ejemplo es que Lp (a) se
aísla en el rango de densidad LDL-HDL por ultracentrifugación, pero tiene una
movilidad electroforética similar a la de VLDL. Esta dicotomía es responsable de
nombrar a la Lp (a) "pre-13-lipoproteína hundida".
La electroforesis se puede realizar utilizando plasma no fraccionado o en
fracciones de plasma que contienen otras proteínas séricas. Los
electroforetogramas de lipoproteínas generalmente se visualizan con un tinte de
tinción de lípidos como Oil Red 0, Fat Red 7B o Sudan Black B. Estas tinciones
de lípidos reaccionan principalmente con los enlaces éster de los triglicéridos y
los ésteres de colesterilo. Las lipoproteínas ricas en colesterol libre y
fosfolípidos (como LpX) se tiñen muy mal y, por lo tanto, se subestiman
enormemente por las técnicas electroforéticas.
Se ha intentado cuantificar las lipoproteínas por densitometría. Los niveles de
lipoproteínas se han expresado en términos de la distribución porcentual del material
de tinción de lípidos en las lipoproteínas 13, pre 13 y α, o se han convertido en
concentraciones de lipoproteínas: colesterol de acuerdo con cálculos que incorporan
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supuestos sobre el contenido de colesterol y captación de colorante de las
lipoproteínas. En general, estos enfoques no han tenido éxito por razones que
incluyen la resolución incompleta de
13- y pre-0-lipoproteínas, la presencia de lipoproteínas menores o inusuales
y diferencias en la intensidad de la tinción La electroforesis se ha utilizado
con más éxito junto con otros métodos.
Métodos de precipitación de polianiones
Algunas lipoproteínas se precipitan con polianiones como heparina
sulfato, dextrano sulfato, fosfotungstato y otras en presencia de
cationes divalentes como Ca '', Mg '' y Mn ''. Se han establecido
condiciones en las que las clases principales de lipoproteínas pueden
precipitarse de forma escalonada comenzando con las lipoproteínas
ricas en lípidos de menor densidad (Burstein y Legmann, 1982).
Cuanto más diferentes sean las lipoproteínas entre sí, mejor será la
separación. Por tanto, es más fácil separar las lipoproteínas que
contienen apoB de las HDL que separar las VLDL de las LDL o HDL2
de las HDL3. Históricamente, la precipitación de polianiones se utilizó
con mayor frecuencia para eliminar las lipoproteínas que contienen
apoB antes del análisis de HDL-C. Esto requiere un tratamiento previo
de la muestra que no está completamente automatizado.
Determinación de los valores de HDL-C
El NCEP reconoce el HDL-C como un factor de riesgo independiente de
cardiopatía coronaria y recomienda su medición junto con las mediciones
de CT. Una concentración de HDL-C de menos de 35 mg / dL se
considera de alto riesgo de cardiopatía coronaria, mientras que los niveles
superiores a 60 mg / dL se consideran protectores. Históricamente, el
HDL-C se ha medido en el sobrenadante de muestras después de la
precipitación de lipoproteínas que contienen apoB por cationes
polianiónicos divalentes. Se han utilizado varias combinaciones de
cationes polianiónicos divalentes y no todas dan exactamente los mismos
resultados. Los valores de HDL-C determinados con los procedimientos
de heparán sulfato-Mn "coinciden estrechamente con los obtenidos
mediante ultracentrifugación analítica o preparativa (Bachorik et al, 1976;
Warnick et al, 1979). Este método fue ampliamente utilizado en estudios
epidemiológicos. Sulfato de dextrano (relativo molecular masa 50.000
Da) —Mg " y los métodos de fosfotungstato de sodio — Mg "ganaron
popularidad porque no interfieren con los estudios enzimáticos del
colesterol. Sin embargo, dan resultados aproximadamente un 5% más
bajos que la ultracentrifugación. La heparina-Ca" parece dar resultados
que son aproximadamente un 10% más altos. Y el uso de diferentes
concentraciones de catión puede dar diferentes estimaciones de

HDL-C. Estas diferencias surgen, en parte, de la subprecipitación de las
lipoproteínas que contienen apoB, lo que conduce a una sobreestimación
de HDL-C, o la sobreprecipitación de HDL, que puede llevar a una
subestimación de HDL-C. El aumento de triglicéridos interfiere con los
métodos de precipitación y sobreestima el HDL-C. Se intentó simplificar
los métodos de precipitación utilizando perlas magnéticas recubiertas de
sulfato de dextrano para lograr la separación selectiva de HDL de las
lipoproteínas que contienen apoB (Naito & Kwak, 1995).
tratamiento (Rifai et al, 2000). Con dos o más factores de riesgo de
cardiopatía coronaria, el límite superior se reduce a 130 mg / dl para el
inicio de la terapia. Se han utilizado varios métodos para medir el
LDL-C. El primero, un procedimiento de laboratorio de referencia,
implica ultracentrifugación para separar el LDL de otras lipoproteínas,
seguido de un análisis como se describió anteriormente para medir el
colesterol. Este método no se discute ampliamente aquí. Un segundo
método mucho más común utiliza la fórmula de Friedewald para calcular
el LDL-C. Por último, ahora se encuentran disponibles métodos
homogéneos desarrollados más recientemente para medir el LDL-C.

Actualmente, los ensayos homogéneos son el método más popular para

Cálculo de Friedewald
medir el HDL-C. A diferencia de los métodos de precipitación, estos
procedimientos de dos reactivos totalmente automatizados no requieren El LDL-C se puede determinar utilizando la fórmula de Friedewald,
pretratamiento y separación fuera de línea (de ahí el término homogéneo) y se originalmente descrita por Friedewald, Levy y Fredrickson
pueden adaptar a la mayoría de los analizadores químicos. Por lo tanto, (Friedewald et al, 1972). Generalmente, en muestras de plasma en
reducen el tiempo práctico y los costos generales de los análisis. Los kits de ayunas, LDL contiene el colesterol que no está presente en HDL o
prueba distribuidos en los Estados Unidos se basan en una variedad de VLDL. Por lo tanto, el LDL-C se puede determinar mediante la
métodos. Por lo general, el primer reactivo se forma siguiente ecuación en la que las concentraciones se expresan en mmol
/ L, y el término [Plasma TG] /2.175 se usa para representar VLDL-C:

[Colesterol LDL] = [colesterol total] - [colesterol HDL]

- [Plasma TG] /2.175

a complejo estable con lipoproteínas no HDL, lo que les impide El término [Plasma TG] / 5 se utiliza cuando las concentraciones se
participar en la reacción, y el segundo reactivo libera HDL-C que luego expresan en mg / dL. En este método, las concentraciones plasmáticas de
se mide enzimáticamente. Según las encuestas CAP 2005, el método TC, TG y HDL-C se determinan como se describe. Debido a que VLDL
más común utiliza un polímero sintético junto con un polianión para transporta la mayor parte de los triglicéridos en plasma, la concentración
bloquear las lipoproteínas no HDL, seguido de un detergente selectivo de VLDL-C se estima a partir de la proporción de triglicéridos a
para liberar HDL-C (Genzyme Diagnostics, Cambridge, Mass .; colesterol en VLDL:
Beckman Coulter, Inc., Brea, California). Otros métodos utilizan
enzima modificada con polietilenglicol (Roche Diagnostics,
Indianapolis) o inmunoinhibición (Wako Chemicals USA, Inc., VLDL-C = Plasma TG / 2.175
Richmond, Va.) Para bloquear las lipoproteínas no HDL. Un cuarto
método (Polymedco Inc., Cortlandt Manor, NY) utiliza un reactivo Se ha informado que el factor [Plasma TG] /2.825 da una
especial para eliminar selectivamente el colesterol en lipoproteínas no estimación más precisa de VLDL-C (DeLong
HDL, seguido de un segundo reactivo que libera colesterol de HDL et al, 1986). Esto es equivalente a Plasma TG / 6.5, cuando las
(Denka Seiken Co., Niigata, Japón). concentraciones se expresan en mg / dL. Sin embargo,

En una revisión exhaustiva (Warnick et al, 2001), se compararon

múltiples ensayos homogéneos de HDL-C con los procedimientos
tradicionales de precipitación y ultracentrifugación. Los autores
concluyeron que los nuevos procedimientos simplifican la determinación
de HDL-C y son exactos, precisos y cumplen con los criterios de NCEP
para el error total. Sin embargo, las lipoproteínas atípicas evaluadas
mediante un ensayo homogéneo pueden mostrar resultados discrepantes
cuando se comparan con el método de precipitación establecido. Estas
diferencias se observan en pacientes con hiperlipidemia o enfermedad
hepática o renal cuando ocurren formas anormales de lipoproteínas. Los
laboratorios que encuentran una alta proporción de lipoproteínas atípicas
(p. Ej., Clínicas de lípidos o entornos de investigación) deben validar
minuciosamente un ensayo homogéneo para su uso con su población de
pacientes.

LDL-C Medida
El colesterol LDL juega un papel causal en el desarrollo de la aterosclerosis.
El LDL-C de más de 160 mg / dL sin factores de riesgo es una indicación de

el factor que proporciona la mejor estimación de VLDL-C y, por lo tanto, la
mejor estimación de LDL-C, varía entre las poblaciones y depende del
método de triglicéridos utilizado; el Grupo de trabajo de NCEP sobre
medición de lipoproteínas prefiere la ecuación de Friedewald sin modificar
(Grupo de trabajo de NCEP sobre medición de lipoproteínas, 1995).
La fórmula de Friedewald tiene limitaciones significativas (Sniderman et al,
2003). Estas limitaciones surgen en gran parte de dos supuestos en los que se basa
el método. Primero, el cálculo asume que esencialmente todos los triglicéridos
plasmáticos son transportados en VLDL. En segundo lugar, el método asume que
la proporción de triglicéridos / colesterol de VLDL es invariante. Ninguno de los
dos supuestos es del todo cierto; como resultado, este método no es adecuado
para muestras que no estén en ayunas y que contengan quilomicrones o muestras
que contengan 13-VLDL. En comparación con las VLDL, la proporción de
triglicéridos a colesterol en los quilomicrones es mucho mayor. Así, cuando está
presente CM, el uso del factor TG / 2.175 para tener en cuenta el colesterol no
HDL, no LDL puede sobrestimar la cantidad de colesterol en VLDL, lo que
conduce a una subestimación del LDL-C. De manera similar, la proporción de
triglicéridos a colesterol en 13-VLDL es mucho más baja que en VLDL; el uso
del factor TG / 2.175 en presencia de I3-VLDL puede subestimar el VLDL-C y,
por tanto, sobreestimar el LDL-C. Un paciente con hiperlipoproteinemia tipo 3
puede clasificarse erróneamente por tener un LDL-C elevado. Es importante
distinguir las dos condiciones porque sus tratamientos son diferentes.
Inclusoen muestras sin CM, la proporción de VLDL-C a triglicéridos cambia a
medida que aumentan los niveles de triglicéridos, y esto puede dar lugar a errores en
las estimaciones de VLDL-C. Debido a que las VLDL generalmente transportan
solo alrededor del 25% del CT en el plasma, los errores resultantes en el LDL-C
suelen ser menores de 5 a 10 mg / dL (0.130 a 0.260 mmol / L). Sin embargo, el
cálculo no es adecuado para muestras con altas concentraciones de triglicéridos. Los
errores en el LDL-C se vuelven evidentes a niveles de triglicéridos superiores a 2,26
mmol / L (200 mg / dL) y se vuelven inaceptablemente grandes a niveles de
triglicéridos superiores a 4,52 mmol / L (400 mg / dL). La precisión del cálculo de
LDL-C también sufre a niveles bajos de LDL-C, lo que indica que los valores de
LDL-C calculados pueden no proporcionar la mejor evaluación del riesgo cardíaco
en pacientes que ya están recibiendo terapia para reducir el colesterol (Sniderman et
al, 2003).
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Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorizacion. Copyright © 2021. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
Otro tema a considerar son las lipoproteínas no LDL. Generalmente,
LDL aporta la mayor parte del colesterol a la medición, y IDL y Lp (a)
contribuyen solo unos pocos mg / dL cada uno. Sin embargo, estas
lipoproteínas pueden contribuir significativamente a las mediciones de
colesterol en algunos pacientes con hiperlipidemia. Debido a que los
niveles de Lp (a) no se reducen con una serie de tratamientos que reducen
eficazmente los niveles de LDL, las mediciones de Lp (a) pueden, en
algunas circunstancias, revelar por qué un paciente no responde bien a la
terapia de reducción de LDL.
Precipitación química selectiva
El LDL-C se calcula como la diferencia entre el TC y la cantidad
restante después de la precipitación de LDL-C. Dichos métodos son
razonablemente precisos si las concentraciones de TG son lo
suficientemente bajas. Sin embargo, este método solo permite la
separación de lipoproteínas que contienen apoB, separando HDL de
partículas que no son HDL.
Cuantificación Beta
La cuantificación beta supone que prácticamente todo el colesterol está
contenido en las tres clases principales de lipoproteínas (es decir, VLDL, LDL
y HDL). En este método, el plasma se ultracentrifuga durante al menos 18 horas
a 105 K xg de VLDL y las CM se acumulan como una capa flotante, dejando
predominantemente LDL y HDL en solución (Rifai et al, 2000). La solución se
mide en busca de colesterol y se precipita en busca de lipoproteínas LDL. El
LDL-C se calcula de acuerdo con la diferencia entre estas dos medidas. Debido
a que las lipoproteínas ricas en TG se eliminan de esta muestra, la medición de
LDL-C refleja más la concentración real. La diferencia resultante también
refleja las contribuciones del colesterol IDL-C y Lp (a), ambos considerados
proaterogénicos. Por lo tanto,
LDL directo-C Medida
En gran medida, la capacidad de calcular el LDL-C ha eliminado la
necesidad de realizar mediciones directas. Sin embargo, los métodos de
LDL-C directos homogéneos son útiles cuando los triglicéridos están
elevados porque no están sujetos a la interferencia de los triglicéridos
incluso a concentraciones relativamente altas (600 mg / dL) (Bachorik,
2000). Los ensayos directos se han adaptado para su uso en una variedad de
analizadores y se han revisado extensamente en otros lugares (Nauck et al,
2002; Miller et al, 2002). Aunque estos métodos difieren significativamente,
en general, utilizan una combinación de dos reactivos. El primer reactivo
233

por lo general, elimina selectivamente las lipoproteínas que no son LDL (y
/ o estabiliza o inhibe la reacción de las LDL con las enzimas), y el segundo
reactivo libera el colesterol de las LDL para que pueda medirse
enzimáticamente.
En un método (Equal Diagnostics, Exton, Pa .; Genzyme Diagnostics), el
primer reactivo usa una mezcla de polímero detergente para romper las
lipoproteínas no LDL, liberando su colesterol. A continuación, el colesterol se
desesterifica y reacciona con la colesterol oxidasa para generar peróxido de
hidrógeno, que reacciona para formar un compuesto incoloro. El segundo
reactivo contiene un detergente que libera colesterol de LDL. Después de la
desesterificación, el LDL-C pasa por un conjunto similar de reacciones,
excepto que el paso final genera un compuesto coloreado. La intensidad del
color es proporcional a la concentración de LDL-C. Otro método (Roche
Diagnos-tics) se basa en la solubilización micelar selectiva de LDL por un
detergente no iónico, así como en la interacción de un compuesto de azúcar
con HDL, VLDL, y quilomicrones para inhibir la participación en el ensayo de
medición (Sugiuchi et al, 1998). Un tercer método aprovecha el hecho de que
la reactividad del colesterol en las diferentes lipoproteínas se ve afectada por el
equilibrio hidrófilo lipófilo (HLB) de los detergentes solubilizantes. En este
método, el no-LDL-C se hace reaccionar con la colesterol esterasa y la
colesterol oxidasa en condiciones en las que se inhibe el LDL-C y el peróxido
resultante es eliminado por la catalasa. Luego, un segundo reactivo altera el
HLB del detergente, creando condiciones en las que reacciona el LDL-C. Este
reactivo también contiene una azida que inhibe la catalasa y permite la
detección colorimétrica de peróxido (ver Ecuación 17-3) (Polymedco Inc .;
Reference Diagnostics, Bedford, Mass.). En un cuarto método, el primer
reactivo contiene tensioactivos anfóteros que protegen las LDL, permitiendo la
eliminación del no-LDL-C y el peróxido resultante como se describió
anteriormente. El segundo reactivo contiene tensioactivos no iónicos que
desplazan a los tensioactivos protectores y permiten la medición de LDL-C
(Sigma Diagnostics, St. Louis, MO).
Aunque estos métodos son precisos, producen discrepancias en
comparación con los procedimientos de ultracentrifugación de referencia
en una serie de circunstancias, incluida la presencia de lipoproteínas
anormales. Cuando el nivel de triglicéridos es inferior a 400 mg / dL, los
métodos homogéneos no funcionan mejor que el cálculo de Friedewald
para clasificar a los pacientes en grupos de tratamiento (Miller et al,
2002). Sin embargo, a diferencia del cálculo, los análisis homogéneos
pueden proporcionar resultados clínicamente útiles cuando los
triglicéridos superan los 400 mg / dL. Otro beneficio potencial es la
conveniencia de medir el LDL-C en individuos que no ayunan, aunque
algunos han recomendado esta práctica (Miller et al, 2002). Las
recomendaciones de ATP HI no favorecen la sustitución de LDL-C
calculado por LDL-C directo porque los componentes del cálculo deben
medirse en cualquier caso.
MÉTODOS ADICIONALES EN EL
ESTUDIO DE LA DISLIPIDEMIA
Medición del número de partículas de lipoproteínas
Cada lipoproteína que contiene apoB tiene una molécula de apoB;
por lo tanto, la concentración sérica de apoB refleja el número de
partículas de LDL más cerca que el nivel de LDL-C. Se ha afirmado
que la concentración de apoB en suero es un indicador más fuerte
para la predicción de CHD. Por el contrario, la concentración sérica
de apoA-I no refleja el número de partículas HDL (HDL-P). El
HDL-P muestra una asociación más fuerte con el riesgo de ECV en
comparación con los niveles de apoA-I. El método más popular para
medir LDL y HDL-P es la espectroscopia de resonancia magnética
nuclear (RMN).
Medición de subclases de lipoproteínas
Se han identificado subpoblaciones o subclases en VLDL, LDL y
HDL mediante técnicas como ultracentrifugación analítica,
electroforesis en gel de gradiente y espectroscopia de RMN (Krauss,
1987; Krauss & Blanche, 1992; Otvos et al, 1992). Algunas
distinciones de subclases son de importancia clínica, sin embargo, el
número de subclases identificadas varía entre los métodos de
separación y la nomenclatura de las subclases no es uniforme. Por
ejemplo, cuando se usa tecnología de RMN para identificar subclases
de lipoproteínas, el número de subclases de partículas tiende a
aumentar con el aumento del tamaño de partícula; por tanto, las
partículas de LDL de la subclase L2 son más grandes que las partículas
L1. Cuando se usa electroforesis o ultracentrifugación, ocurre lo
contrario y las partículas tienden a disminuir de tamaño con números
más altos. Así, en la electroforesis en gel de gradiente segmentado, Las
partículas de la subclase IV (o LDL4) de LDL son más pequeñas que
las partículas de la subclase II (LDL2); en la ultracentrifugación en
gradiente, las partículas de la subclase LDL4 son más pequeñas que las
partículas LDL3.
El interés reciente se ha centrado en el papel de las subclases en el
desarrollo de la aterosclerosis, específicamente las partículas de LDL más
pequeñas y menos densas. Se cree que esta fracción es más aterogénica
que las LDL grandes. Las subclases pequeñas de HDL y grandes VLDL
también se han asociado con una
234

aumento de la incidencia de aterosclerosis. El NMR Lipoprofile (LipoSci-ence,
Raleigh, NC) permite la cuantificación de partículas de lipoproteínas por
subclase en función de sus características espectrales de RMN únicas. Este perfil
proporciona información sobre el riesgo de cardiopatía coronaria cuantificando
la distribución de subclases de partículas de lipoproteínas (Otvos, 2002). Al
menos parcialmente, el atractivo de esta técnica surge de la idea de que la
migración de las partículas de LDL hacia la pared de la arteria es impulsada por
un gradiente en función del número de partículas de LDL. Cuando hay un gran
número de partículas pequeñas de LDL, las mediciones de LDL-C tienden a
subestimar el número de partículas de LDL y, por tanto, los efectos
ateroscleróticos de LDL. Los niveles de triglicéridos superiores a 100 mg / dL y
HDL-C inferiores a 60 mg / dL están asociados con niveles altos de partículas
pequeñas de LDL; cuando estas condiciones están presentes, El perfil de RMN
puede ser una técnica útil para evaluar el riesgo de cardiopatía coronaria. Los
métodos electroforéticos sensibles deberían proporcionar resultados similares.
Actualmente, estos métodos no se consideran herramientas de detección. Son
más apropiados para refinar la evaluación y el tratamiento del riesgo en pacientes
con riesgo de cardiopatía coronaria previamente identificado: aquellos en
tratamiento y pacientes que tienen valores de LDL-C en o cerca de los objetivos
del tratamiento. Esto concuerda con la mayoría de las pautas aceptadas que
enfatizan la importancia del LDL-C como el objetivo principal de la terapia en la
mayoría de los tipos de dislipidemia. los que están en tratamiento y los pacientes
que tienen valores de LDL-C en o cerca de los objetivos del tratamiento. Esto
concuerda con la mayoría de las pautas aceptadas que enfatizan la importancia
del LDL-C como el objetivo principal de la terapia en la mayoría de los tipos de
dislipidemia. los que están en tratamiento y los pacientes que tienen valores de
LDL-C en o cerca de los objetivos del tratamiento. Esto concuerda con la
mayoría de las pautas aceptadas que enfatizan la importancia del LDL-C como el
objetivo principal de la terapia en la mayoría de los tipos de dislipidemia.
El HDL también es muy heterogéneo. HDL2 y HDL3 se definen según la
densidad y el tamaño de partícula mediante ultracentrifugación secuencial.
La RMN los divide en HDL grandes, intermedios y pequeños. En la
electroforesis bidimensional, la HDL se separa en varias subpoblaciones,
como al, a2, a3, a4, pre-131, pre-I32 y pre-133. Diferentes subpoblaciones de
HDL exhiben diferentes funcionalidades. Por ejemplo, las HDL pequeñas y
densas son potentes en la salida de colesterol a través de ABCA1, y las HDL
grandes son potentes en la salida de colesterol a través de ABCG1 y SR-BE
Las HDL pequeñas y densas desempeñan un papel importante en la actividad
antioxidante (Kontush y Chapman, 2006).
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Prueba de plasma de pie
Los quilomicrones, si están presentes en cantidades apreciables, se detectan
mediante la prueba del "plasma en reposo". Se coloca una alícuota de plasma
(2 ml) en un tubo de ensayo de 10 x 75 mm y se deja reposar en el frigorífico
a 4 ° C sin perturbar durante la noche. Los quilomicrones se acumulan como
una capa flotante de "crema" y pueden detectarse visualmente. La presencia
de quilomicrones en el plasma en ayunas se considera anormal. Una muestra
de plasma que permanece turbia después de reposar durante la noche
contiene cantidades excesivas de VLDL; si también se forma una capa
flotante de "crema", también están presentes quilomicrones.
Detección de 13-VLDL y Lp (a)
Como se mencionó anteriormente, la lipoproteína I3-VLDL anormal tiene la
densidad de VLDL pero migra electroforéticamente con LDL en la región I3.
Puede detectarse cuando se examina electroforéticamente la fracción
ultracentrífuga de d <1,006 kg / L. En la práctica, el plasma no fraccionado y
ambas fracciones ultracentrífugas (<y> 1,006 kg / L) se examinan al mismo
tiempo; cada muestra sirve así como su propio control para establecer la
migración relativa de las bandas de lipoproteínas. En el plasma normal, las
bandas de lipoproteínas 13 (LDL e IDL), pre-13 (VLDL) y a (HDL) son
visibles en el plasma no fraccionado; solo la banda pre-13 está presente en el
d <
1.006 kg / L fracción, y la 13- y las bandas de a-lipoproteínas se ven en la
fracción d> 1,006 kg / L. Cuando está presente, 13-VLDL se observa como
una banda con movilidad I3 en la fracción d <1,006 kg / L. Su presencia es
anormal y suele asociarse a disbetalipoproteinemia (hiperlipoproteinemia tipo
3), aunque ocasionalmente se observa en otros trastornos. Los
quilo-micrones, que a menudo se observan en pacientes de tipo 3,
permanecen en el origen en el gel de agarosa.
La Lp (a) tiene una densidad similar a la LDL, pero migra de manera
similar a la VLDL en la electroforesis. Por tanto, puede detectarse cuando se
examina electroforéticamente la proteína d> 1,006 g / ml. Cuando Lp (a) está
presente en concentraciones superiores a 20 a 30 mg / dL (es decir, cuando
aporta más de aproximadamente 10 mg / dL a la medición de LDL-C), se
observa una banda adicional con movilidad pre-I3 en la fracción d> 1,006 kg /
L (de ahí el nombre "pre (3-lipoproteína) que se hunde". En estas condiciones,
el médico puede solicitar una medición cuantitativa de Lp (a). Lp (a) ahora
puede medirse se utilizan métodos inmunoturbidimétricos. Cuando el nivel de
Lp (a) es muy alto, puede ser necesario corregir el LDL-C para la
contribución de Lp (a) -colesterol. La siguiente relación se ha utilizado para
estimar la contribución de Lp (a) ) -colesterol al valor medido de LDL-C,
Lp (a) -colesterol = 0,3 x [Lp (a) masa]
LDL-C = TC - [HDL-colesterol]
- [Plasma TG] / 5 - (0.3 [Lp (a) masa])

Relación VLDL-C / triglicéridos plasmáticos
La proporción de VLDL-C a triglicéridos plasmáticos puede ser útil en la
evaluación de la hiperlipoproteinemia tipo 3. Esta relación, expresada en
mol / mol o (masa / masa), generalmente está en el rango de 0.230 a 0.575
(0.1 a 0.25) en muestras sin 13-VLDL, dependiendo de las cantidades
relativas de VLDL, LDL y HDL presentes. y sobre los errores inherentes a
las mediciones de VLDL-C y triglicéridos plasmáticos. Los sujetos de tipo 3
tienen proporciones superiores
Panel III, o ATP III) se publicó en 2002 (NCEP, 2002). Presenta
intracelular bajo control. Se cree que la LDL oxidada es captada por
los receptores captadores en los macrófagos, lo que provoca la
acumulación de lípidos, como etapa inicial de la formación de
células espumosas. Especies reactivas de oxígeno (ROS): la
peroxidación lipídica inducida y la lipoxigenasa expresada en las
células podrían ser la principal fuente de oxLDL. Está bien aceptado
que el nivel plasmático de oxLDL es un marcador de riesgo de
a cardiopatía coronaria. Se ha desarrollado ELISA sensible con
anticuerpos monoclonales específicos de oxLDL para cuantificar su
concentración en plasma. En la dieta chow, alimentados con ratones
knockout apoE, el nivel plasmático de

0,689 (0,3), normalmente en el rango de 0,689 a 0,919 (0,3 a 0,4), y se

pueden observar relaciones más altas. Nuevamente, debido a errores en las
mediciones, la observación de una razón de 0.689 (0.3) en una sola ocasión
puede ser significativa o no. Los pacientes de tipo 3 evidente manifiestan
ambos (3-VLDL y una relación VLDL-C / triglicéridos plasmáticos de 0,689
(0,3) o más. En ocasiones, una clínica de tratamiento de trastornos lipídicos
puede solicitar la evaluación del fenotipo de apoE para complementar el
diagnóstico de tipo 3 hiperlipoproteinemia (ver más adelante), porque la
homocigosidad para apoE-2 está asociada con este trastorno. Sin embargo,
no todos los pacientes homocigotos tienen hiperlipoproteinemia tipo 3 y
todavía se requiere ultracentrifugación para evaluar la presencia de
I3-VLDL.

Análisis de apolipoproteínas
Los estudios han indicado que apoA-I y apoB pueden discriminar mejor la
enfermedad aterosclerótica que las determinaciones de lípidos o
lipoproteínas. Debido a que la apoA-I está presente principalmente en las
HDL, mientras que la apoB (en las muestras en ayunas) está presente en las
VLDL, IDL y LDL, es lógico que los niveles bajos de apoB y altos de
apoA-I, así como los bajos de apoB — a— La relación apoA-I sería buena.
En general, la evidencia de esto ha sido más consistente para apoB que para
apoA-I, pero la razón de esto no está clara. Un ensayo de intervención
controlado con placebo a gran escala, AFCAPS (Gotto et al, 2000),
encontró que la apoB era la mejor medición de lípidos, lipoproteínas o
apolipoproteínas individuales para predecir el riesgo de EAC tanto inicial
como durante el tratamiento, seguido de apoA-I . Las proporciones de
ApoB a AI también pueden ser útiles para evaluar el riesgo.

Las apolipoproteínas generalmente se miden mediante inmunoensayo,

como inmuno-nofelometría. Estas técnicas se basan en la medición de la
turbidez causada por los complejos apolipoproteína-anticuerpo (Lopes-Virella
et al, 1980). Una limitación potencial de este método proviene de la turbidez
inherente de las muestras lipémicas o incluso de las muestras no lipémicas
después de repetidas congelaciones y descongelaciones. Hasta cierto punto, los
sistemas automatizados pueden corregir dicha turbidez.

Lipoproteína modificada
Los investigadores notaron por primera vez el enriquecimiento de
lipoproteínas oxidadas en las lesiones de aterosclerosis de modelos
humanos y animales hace décadas. El LDL nativo no se acumula en los
macrófagos. Además, cuando el nivel de colesterol intracelular es alto, el
LDLR y la enzima clave en la biosíntesis de colesterol, la HMG-CoA
reductasa, se regularán negativamente como una regulación de
retroalimentación negativa para mantener el nivel de colesterol
las pautas actualizadas basadas en la evidencia del NCEP para las pruebas y el
manejo del colesterol y proporciona información detallada sobre otros temas,
incluida la clasificación de lípidos y partículas de lipoproteínas, la evaluación del
riesgo de cardiopatía coronaria, la intervención en el estilo de vida, el tratamiento
farmacológico, las dislipidemias específicas y los problemas de adherencia al
tratamiento (Grundy et al, 2004). En 2013, el Colegio Estadounidense de
Cardiología y la Asociación Estadounidense del Corazón (ACC / AHA) emitieron
pautas para usar la intensidad de la terapia con estatinas como el objetivo del
tratamiento en lugar de los objetivos de LDL-C o no HDL-C, como en las pautas
anteriores, para reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica
(ASCVD) (Andrus y Lacaille, 2014) (cuadro 17-8 y cuadro 17-1). La guía
clasifica la terapia con estatinas como de alta intensidad (reduce el LDL-C en un
promedio del 50%), de intensidad moderada (reduce el LDL-C en un promedio del
30% al 50%), y de baja intensidad (reduce el LDL-C en un promedio <30%). Hay
pruebas contundentes que indican que cuatro grupos de personas deberían recibir
tratamiento con estatinas de intensidad moderada o alta para reducir el riesgo de
ASCVD: con ASCVD clínica; con elevaciones primarias de LDL-C de 190 mg /
dL o más; 40 a 75 años con diabetes, LDL-C 70 a 189 mg / dL sin ASCVD clínica;
y sin ASCVD clínico o diabetes, edad de 40 a 75 años, LDL-C 70 a 189 mg / dL,
un riesgo estimado de ASCVD a 10 años de 7.5% o más (esto requiere una
discusión entre el médico y el paciente).
para medir lípidos y lipoproteínas con precisión y precisión. Las pautas del
Panel de estandarización de laboratorio de NCEP (NCEP, 1995) se
presentan en el cuadro 17-9. Tenga en cuenta que cada prueba tiene un único
valor máximo aceptable para el error total que incluye el sesgo del ensayo
(es decir, una medida de precisión) y el CV (es decir, una medida de
imprecisión). El error total se calcula de la siguiente manera:
% de error total =% de sesgo +1,96 (% CV)
Para cada prueba, la Tabla 17-9 proporciona un ejemplo de un sesgo
objetivo y un CV que, cuando se consideran juntos, producirían el error total
máximo aceptable. Tenga en cuenta que al usar el error total, un laboratorio
puede exceder ligeramente el límite de sesgo, siempre que el CV sea lo
suficientemente pequeño como para mantener el error total dentro de la guía
(lo contrario también es cierto). Por ejemplo, el colesterol tiene un sesgo
objetivo del 3% y un CV objetivo del 3%. Un laboratorio con un sesgo de
3.5% y un CV del 2% excede el objetivo de sesgo, aunque todavía cumple con
el objetivo de CV Sin embargo, el error total del 7.5% (es decir, 3.5% + 1.96 x
2%) es aceptable porque es menor que el objetivo del 9%.

SÍNDROME METABÓLICO
Este síndrome fisiológico se caracteriza por una constelación de factores de
riesgo conocidos y emergentes de cardiopatía coronaria. Varias
organizaciones, incluida la
FIABILIDAD DE LAS MEDIDAS
Las pautas del NCEP han cambiado el enfoque de reconocer los valores de
colesterol normales y anormales a evaluar el riesgo cardiovascular general en
función de los límites de colesterol, triglicéridos, HDL-C y LDL-C. La adopción • TABLA 17-8
de un único conjunto de límites impone un mandato a los laboratorios clínicos Alto-, Moderado -y bajo-Intensidad Statin Thera
oxLDL mostró un pico transitorio antes del inicio de la aterosclerosis (Kato Alto- Moderar-
et al, 2009). El HDL oxidado se considera comúnmente disfuncional porque Intensidad Intensidad Intensidad baja
el HDL nativo protege la aterosclerosis. El HDL aislado de lesiones (dosis diaria (Dosis diaria (Dosis diaria
ateroscleróticas humanas es rico en apoA-I que contiene nitrotirosina y Reduce el LDL-C Reduce el LDL-C
clorotirosina (Bergt et al, 2004; Zheng et al, 2004). Ambas modificaciones Reduce los Niveles por un Niveles por un
de la tirosina en apoA-I son producidas por una enzima mieloperoxidasa niveles de LDL-C Promedio de Promedio de
(MPO) que contiene hemo, que está presente en enfermedades inflamatorias. en un 30% a <50%) <30%)

Estatina Promedio de
Terapia .50%)

diciones (Mohiuddin et al, 2006). La HDL modificada muestra una Atorvastatina 40-80 magnesio 10 (20) mg
reducción de la capacidad de salida de colesterol mediada por ABCA1 de los
Rosuvastatina 20 (40) magnesio (5) 10 mg
macrófagos. Un estudio de población muestra que la glucosa plasmática en
ayunas se asocia significativa y positivamente con el nivel de oxHDL en Simvastatina 20-40 magnesio 10 mg
plasma (Kotani et al, 2012). Por lo tanto, la medición de lipoproteínas Pravastatina 40 (80) magnesio 10-20 magnesio
oxidadas podría ser un marcador útil de CHD. Lovastatina 40 magnesio 20 magnesio
Fluvastatina 80 magnesio
(Fluvastatina
XL)

40 mg dos
veces
diario
DIRECTRICES PARA LAS PRUEBAS Y EL Pitavastatina 2-4 magnesio 1 mg
MANEJO DEL COLESTEROL
El tercer informe del panel de expertos del NCEP sobre detección, 235
evaluación y tratamiento del colesterol alto en sangre en adultos
(tratamiento para adultos

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