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• NOMBRE
• EDAD
• CARGO
• GENERO
Labores domésticas
Recreación y deporte
Estudio
Otro, ¿cuál?
Ninguna
• ANTIGÜEDAD EN LA EMPRESA
Vacunación
Salud Oral
Exámenes de laboratorio / otros
Exámenes periódicos
Actividades recreativas
Capacitación en Salud Ocupacional
Ninguna
• ¿FUMA?
Promedio diario
Semanal
Quincenal
Mensual
Ocasional
Nunca
• ¿CON QUE FRECUENCIA PRACTICA DEPORTE?
Diario
Semanal
Quincenal
Mensual
Ocasional
Nunca
Dolor de cabeza
Dolor de cuello, espalda y cintura
Dolores musculares
Dificultad para algún movimiento
Tos frecuente
Dificultad respiratoria
Gastritis, ulcera
Otras alteraciones del funcionamiento digestivo
Alteraciones del sueño (insomnio, somnolencia)
Dificultad para concentrarse
Mal genio
Nerviosismo
Cansancio Mental
Palpitaciones
Dolor en el pecho
Cambios visuales
Cansancio, fatiga, ardor o disconfor visual
Pitos o ruidos continuos o intermitentes en los oídos
Dificultad para oír
Sensación permanente de cansancio
Alteraciones en la piel
Ninguna
CONSENTIMIENTO INFORMADO *
La Ley 1581 de 2012: De protección de datos personales. Es una Ley que complementa la regulación
vigente para la protección de derecho fundamental que tiene todas las personas naturales a
autorizar la información personal que es almacenada en bases de datos o archivos, así como su
posterior actualización y rectificación.
NO
SI