Caso Clínico N° 1

UNIVERSIDAD DE LAS AMÉRICAS

ESCUELA DE PSICOLOGÍA

PSICOFARMACOLOGÍA CLÍNICA

CASO CLÍNICO N°1

JAIME TERÁN

QUITO

16/12/20
Caso Clínico N° 1

1. Identificar y clasificar los signos y síntomas del caso en el sistema de triple

respuesta ampliado.

Cognitivo-Verbal Motor - Conductual Emocional -

Fisiológico

Signos -Cuando Sara -Rituales marcados

marcaba a su hijo o a (Santiguarse,peniten

bolsas,murmuraba cias,etc)

un ave maria -Cuidadosa

-Contracción de

músculo al querer

alcanzar el cuchillo

Síntomas - Rumiación -Conductas -Miedo/Tristeza

-Pensamientos repetitivas -Anhedonia

desadaptativos -Se suele levantar -Pérdida de peso

-Distorsión gritando -Preocupación

Cognitiva -Fatiga

-Pesadillas -Insomnio

-Pensamientos e

imágenes intrusivos

-Ideas obsesivas

- Eje del caso sintomatológico=Cognitivo

- Impresión diagnóstica: Trastorno Cognitivo (categoría general)

- Categoría específica: Pensamiento

Caso Clínico N° 1

- Jerarquía: Características sintomatológica

- Jerarquía: Primaria

- Características=Intensidad: severa

- Frecuencia: permanente

- Temporalidad: crónico (más de 6 meses)

2. Identificar y clasificar los rasgos de personalidad patológicos y no patológicos

presentes en el caso.

Sara presenta una personalidad de tipo anancástica/compulsiva ya que presenta,

preocupación por los detalles, predominio del súper YO, tendencia a conductas

rígidas,preocupación por los detalles, reglas, listas y tendencia a la indecisión, lo cual se

puede apreciar tanto en sus rituales muy marcados como por ejemplo el santiguarse, evitar

abrir el cajón de los cuchillos y el repetir tres veces el Avemaría.

Patológicos No patológicos

-Ritual de decir tres veces el ave María cada -Pensamiento negativos

vez que tiene pensamientos desadaptativos -Verificar la estufa que esté apagada

hacia su hijo, siendo esto frecuente. -Verificar las puertas que estén cerradas

-Ritual santiguarse tres veces cada vez que

tiene pensamientos desadaptativos hacia su

hijo, siendo esto frecuente.

-27 Penitencias seguidas

3. Identificar y clasificar los factores del contexto o de riesgo presentes en el caso.

Caso Clínico N° 1

- Factor causal: Pesadillas, debido a que Sara comenta haber tenido un sueño donde

clavaba un cuchillo para pelar verduras en el pecho de una muñeca que descansaba en

la mesa de la cocina. Reconoció a la muñeca como una que tuvo siendo niña. Al

penetrar el cuchillo en el cuerpo de plástico, sus piernas y brazos comenzaron a

moverse, y ella veía que era un niño de verdad. En la pared de la cocina, la palabra

ASESINAR parecía moverse hacia arriba frente a sus ojos, y despertó gritando,

refiere la consultante.

- Factor predisponente: Hijo, objetos cortopunzantes.

- Factores colaterales: Casada, madre, ama de casa.

- Factores mantenedores : miedo constante hacer daño a su hijo, religión (rituales

repetitivos), Loren.

- Factores protectores: esposo, tener ayuda psicológica.

- Pensamiento = etiología de base biológica

- Etiología exógena base contextual: sueño terrorífico y su hijo

- Hijo = sobrecarga

4. Determinar según la información anterior el EJE DEL CASO

- Eje del caso: Cognitivo.

Se ha considerado esta opción tomando en cuenta los puntos anteriores que permiten

entender de mejor manera el caso, además debido a sus pensamientos intrusivos, ideas y

conductas obsesivas.

5. Determinar el TIPO DE DIAGNÓSTICO CLÍNICO

Caso Clínico N° 1

- Sintomatológico CG / Neuropsicológico / Cognitivo.

6. Establecer el o los DIAGNÓSTICOS sean PRESUNTIVOS o DEFINITIVOS

derivados del ANÁLISIS CLÍNICO.

- Trastorno obsesivo-compulsivo (TOC):

La sintomatología se presenta de manera intensa, haciendo que su foco de

atención hacia el malestar resulte significativo, a pesar de la introspección positiva fue

desarrollando pensamientos y conductas desadaptativas, lo cual genera

comportamientos repetitivos como una respuesta a la obsesión que tiene sobre

lastimar a su hijo, no obstante, intenta reprimir sus pensamientos e imágenes por

medio de rituales religiosos como santiguarse tres veces, repetir tres veces Ave

María, entre otros. Estos síntomas no se atribuyen a ninguna sustancia.

- Trastorno depresivo mayor, episodio único:

Síntomas escasos, sin ideas suicidas y con tensión considerable

7. En el ANÁLISIS INSTRUMENTADO, señalar qué pruebas o reactivos se

utilizarían para el presente caso, justificando su elección desde la Clínica del caso.

● Escala de Depresión de Hamilton: Este instrumento permite evaluar la

sintomatología depresiva y su afectación, en el caso clínico se conoce que la paciente

tiene síntomas depresivos como insomnio, cansancio, pérdida de interés en

actividades y pérdida de peso, por lo que es importante conocer el estado en que se

encuentra la paciente.

● Inventario de Beck: Por medio de este instrumento se diferenciará si la persona tiene

ansiedad o depresión, este test sirve para identificar la gravedad de la sintomatología

Caso Clínico N° 1

ansiosa, debido que desde el caso clínico se ven respuestas ansiógenas ante diversas

situaciones.

● Escalas de obsesiones y compulsiones de Yale-Brown: Este instrumento servirá

para valorar la sintomatología obsesiva-compulsiva, además para identificar la

gravedad de este trastorno.

8. En el ANÁLISIS ESTADÍSTICO, codificar el o los diagnósticos desde el DSM V y

el CIE10, así como también determinar el eje según el Sistema de Ejes Multiaxiales.

CIE10: Trastornos neuróticos, trastornos relacionados con el estrés y trastornos

somatomorfos

F42 Trastorno Obsesivo - Compulsivo

F42.2 Actos o ideas obsesivas mixtos

Se pueden dar cómo ideas o imágenes mentales que causan malestar o angustia en el

paciente. Permite que exista incapacidad para la toma decisiones que son importantes en la

vida cotidiana. Adicionalmente, existe una relación significativa entre las rumiaciones

obsesivas y la depresión.

Además, se encuentran varios actos compulsivos como el verificar repetidamente

situaciones que podrían ser peligrosas, en este caso la paciente verifica varias veces la estufa

para ver si está apagada o la puerta si está realmente cerrada. Del mismo modo, se observa un

comportamiento manifiesto de temor a una situación de peligro para la paciente, que puede

ser causada por ella, y el ritual es un intento ineficaz o simbólico para alejar ese peligro.

DSM-V: Trastorno obsesivo-compulsivo y trastornos relacionados

Código: 300.3
Caso Clínico N° 1

A. Presencia de obsesiones, compulsiones o ambas: Las obsesiones se definen por (1) y (2):

1. Pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y persistentes que se experimentan,

en algún momento durante el trastorno, como intrusas o no deseadas, y que en la mayoría de

los sujetos causan ansiedad o malestar importante, debido a que en varias ocasiones tuvo

imagenes de palabras “ASESINAR” que se pasaban por la pared de su casa .

2. El sujeto intenta ignorar o suprimir estos pensamientos, impulsos o imágenes, o

neutralizarlos con algún otro pensamiento o acto (es decir, realizando una compulsión). Dado

a los pensamientos recurrentes que tenía de lastimar a su hijo, para neutralizar estos comenzó

a santiguarse tres veces y así misma decir tres ave marías de una manera repetitiva.

Las compulsiones se definen por (1) y (2):

1. Comportamientos (p. ej., lavarse las manos, ordenar, comprobar las cosas) o actos

mentales (p. ej., rezar, contar, repetir palabras en silencio) repetitivos que el sujeto realiza

como respuesta a una obsesión o de acuerdo con reglas que ha de aplicar de manera

rígida.Dado que Sara comenzó a tener comportamientos de orar, santiguarse tres veces

seguidas así como 27 penitencias cada vez que tenían estos pensamientos.

2. El objetivo de los comportamientos o actos mentales es prevenir o disminuir la

ansiedad o el malestar, o evitar algún suceso o situación temida; sin embargo, estos

comportamientos o actos mentales no están conectados de una manera realista con los

destinados a neutralizar o prevenir, o bien resultan claramente excesivos.Clara toma estos

comportamientos repetitivos de orar ya que le permiten disminuir la ansiedad y el malestar

que ella tiene cuando tiene pensamientos desadaptativos con respecto a su hijo.

C. Los síntomas obsesivo-compulsivos no se pueden atribuir a los efectos

fisiológicos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento u otra afección médica,en la
Caso Clínico N° 1

entrevista no salió información relevante sobre que exista efecto fisiológicos debido a

medicamentos o drogas.

Especificar:

1. Con introspección buena o aceptable: El sujeto reconoce que las creencias del

trastorno obsesivo-compulsivo son claramente o probablemente no ciertas o que

pueden ser ciertas o no.

2. Sin trastornos de tics.

➢ Eje Multiaxial: I

Se selecciona este Eje multiaxial debido que dentro de este se recopilan los trastornos

clínicos y enfermedades que requieran atención clínica.

9. Definir y expresar el o los DIAGNÓSTICOS DEFINITIVOS según:

· Clasificación Patológica o Nosológica expresada en Categoría General, Específica y

Supra-específica considerando características de Intensidad, Frecuencia y Temporalidad

Trastorno obsesivo compulsivo expresado en categoría general cognitiva, siendo el

pensamiento la categoría específica y la categoría supra-específica primaria con

características de intensidad severa, frecuencia permanente y temporalidad crónica superando

los 6 meses.

· Codificación según DSM V y CIE 10 con determinación de Ejes Multiaxiales

- F42 [300.3] Trastorno obsesivo-compulsivo, con introspección adecuada de eje I

10. Planificación de Intervención

● Objetivo general
Caso Clínico N° 1

- Disminuir los pensamientos obsesivos y conductas compulsivas.

● Áreas intervención con sus objetivos específico

Área cognitiva:

- Reestructurar pensamientos automáticos y desadaptativos.

Área emocional:

- Reducir emociones negativas acerca de su hijo

Área conductual:

- Promover conductas positivas para mejorar la calidad de vida

Área cognitiva Atención Alterada

Memoria Conservada

Lenguaje Comprensivo, Taquilalia

Juicio Alterado

Afectividad Alterado

Abstracción Alterada

Concentración Alterada

Pensamiento Alterado
Caso Clínico N° 1

Área emocional Presenta miedo, anhedonia, tristeza y preocupación

Área conductual Alterado:

Conductas repetitivas, cuidadosa, entre otros.

- Plan Terapéutico

N° Sesiones 10 aproximadamente.

Paciente Sara

Esquema Terapeutico Se trabajará desde el modelo cognitivo conductual

Sesión N° 1:

- Deconstruir el estado de ánimo de la paciente.

Sesión N° 2:

- Reducir la frecuencia e intensidad de las

compulsiones.

Sesión N° 3:

- Trabajar en los niveles de ansiedad.

Sesión N° 4:
Caso Clínico N° 1

- Estimular las actividades placenteras.

Sesión N° 5:

- Reducir síntomas de desesperanza.

Sesión N° 6:

- Identificar los elementos que producen y mantienen las

compulsiones.

Sesión N° 7:

- Modificar los pensamientos desadaptativos

Sesión N° 8:

- Rectificar las distorsiones cognitivas

Sesión N° 9:

- Lograr que la paciente tome control y consciencia

sobre el contexto.

Sesión N° 10:

- Trabajar en la reinserción de la paciente en el ámbito

social y familiar.

- Técnicas:

-Reestructuración cognitiva
Caso Clínico N° 1

-Exposición con prevención de respuesta

Controles Se plantea que las sesiones se realicen cada semana, debido a

que la intensidad de la sintomatología es severa, lo cual causa

malestar en varias áreas de la paciente, por esta razón es

importante trabajar las sesiones de manera conjunta para

obtener resultados positivos.

● FARMACOTERAPIA :

Se han decidido utilizar los siguientes psicofármacos, dado que el diagnóstico

definitivo fue Trastorno Obsesivo - Compulsivo, estos medicamentos permiten a la persona

controlar o disminuir aquellos pensamientos y comportamiento repetitivos y demás

sintomatología que se evidencian en este trastorno, no obstante, estos psicofármacos también

pueden ser utilizados para diferentes patologías como son trastornos alimenticios, depresión,

ansiedad, trastorno disfóricos, fobias, etc. Así mismo, cada uno de estos deben ser prescritos

por un profesional de la salud mental con su dosis y gramaje adecuado (Vega Dienstmaier,

2016).

Si existe un fallo terapéutico una alternativa sería el consultar a otro profesional ya

sea psiquiatra o psicólogo.

Los psicofármacos que se pueden utilizar en este tratamiento son los siguientes:

Clomipramina (Anafranil), es un psicofármaco que pertenece al grupo de los

antidepresivos tricíclicos, su función es incrementar la serotonina en el cerebro, su ingesta

debe ser vía oral con una dosis de hasta 250 mg/día. Los efectos secundarios pueden ser,
Caso Clínico N° 1

somnolencia, sequedad en la boca, vómito o náuseas, diarrea, disminución en la capacidad

sexual, memoria y concentración, también puede provocar dolores de cabeza y cambios en el

apetito o el peso.

Fluoxetina (Prozac), psicofármaco que pertenece al grupo de los inhibidores

selectivos de recaptación de serotonina, cómo determina el nombre del grupo sirve para

aumentar la serotonina, su ingesta debe ser vía oral con una dosis de 40-80 mg/día . Los

efectos secundarios pueden ser, dificultad para conciliar el sueño o a su vez mantenerse

dormido, sequedad en la boca, ansiedad, pérdida de apetito y peso, dificultad para

concentrarse o problemas de memoria.

Fluvoxamina, psicofármaco perteneciente al grupo de los inhibidores selectivos de la

recaptación de serotonina los cuales se encargan de aumentar la concentración de serotonina

con su ingesta mediante la vía oral con una dosis de hasta 300 mg/día. Los efectos

secundarios en su gran mayoría son los mismos que en la Fluoxetina.

Paroxetina (Paxil, Pexeva), psicofármaco que pertenece al grupo de los inhibidores

selectivos de recaptación de serotonina, su función es aumentar la concentración de

serotonina en el cebrero, su ingesta debe ser vía oral con una dosis de 40-60 mg/día. Los

efectos secundarios pueden ser dolores de cabeza, mareos, somnolencia, acidez, problemas

digestivos, sueños inusuales, etc.

Sertralina (Zoloft), psicofármaco que pertenece al grupo de los inhibidores selectivos

de recaptación de serotonina, su función es aumentar la concentración de serotonina en el

cebrero, su ingesta debe ser vía oral con una dosis de hasta 200 mg/día. Los efectos

secundarios pueden ser náuseas. problemas digestivos, dificultad para conciliar el sueño o

mantenerse dormido, pérdida de apetito y peso, mareos, temblor incontrolable en una parte

específica del cuerpo.

Caso Clínico N° 1

Las condiciones de administración son estrictamente dirigidas a:

- Mujeres embarazadas o que estén en la etapa de amamantar, en varias ocasiones el

primer método para utilizar es la Exposición con Prevención de Respuesta, lo que

genera que se disminuya la medicación, sin embargo, en varias ocasiones este método

no es muy factible cuando el TOC es muy severo.

- Adultos mayores, se estipula que deben evitar el psicofármaco Clomipramina

(Anafranil) debido a sus efectos secundarios, los cuales pueden generar problemas

cognitivos específicamente en el pensamiento y podría causar un deterioro o

confusión.

- Personas con problemas cardíacos, de igual forma que el grupo anterior se debe tener

cuidado con el psicofármaco Clomipramina (Anafranil).

Finalmente, es importante que se siga la receta tal cual fue prescrita y a su vez

acompañarlo de psicoterapia que en este caso es mejor aplicar Terapia Cognitivo

Conductual / Exposición con Prevención de Respuesta.

● PSICOTERAPIA:

Objetivos:

- Identificar los elementos que estén correlacionados al problema.

- Reducir la frecuencia con la que se dan los actos compulsivos e ideas

obsesivas.

- Incorporar a la persona a su cotidianidad.

El tipo de psicoterapia más óptimo para este trastorno y el cual ha demostrado

menos recaídas es la terapia cognitivo conductual, este enfoque se basa en entender

los pensamientos que tiene una persona y en la forma en la que actúa y a su vez
Caso Clínico N° 1

modificar los mismos. Del mismo modo, esta terapia busca la correlación de aquellos

problemas o sintomatología presentada con una situación específica o el contexto que

rodea en la vida del paciente, para de esta forma ir desglosando aquel problema

complejo (Duarte Ortiz & Bohorquez Maye, 2020).

En el caso planteado sería importante aplicar esta terapia para ir indagando e

identificando el origen de aquellos pensamientos desadaptativos para ir tratando de

una forma gradual este trastorno y con una técnica efectiva lograr que la paciente

disminuya su sintomatología y controle su ansiedad provocada por la misma.

Técnica:

- Exposición con prevención de respuesta:

Esta técnica genera que el paciente se exponga progresivamente al

estímulo u objeto que le causa aquellos pensamientos desadaptativos, en este

caso los objetos cortopunzantes, en donde se pueda mostrar recursos para

resistir el impulso que lo lleva a realizar sus rituales cómo el de los avemarías

o el persignarse varias veces. Adicionalmente, esta técnica lleva mucha

práctica y esfuerzo por parte del paciente, no obstante, los resultados serán

satisfactorios de modo que podrá integrar a su cotidianidad progresivamente y

aprenderá a manejar sus obsesiones y compulsiones (Duarte Ortiz &

Bohorquez Maye, 2020).

Caso Clínico N° 1

Referencias

Aliño, J. J. L. I., Miyar, M. V., American Psychiatric Association. (2008). DSM-IV-TR:

Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. American Psychiatric

Pub.

Duarte Ortiz, A. P., Bohorquez Maye, L. M. (2020). Trastorno obsesivo-compulsivo y

terapia cognitivo conductual: una revisión.

Vega-Dienstmaier, J. M. (2016). Avances en el tratamiento farmacológico del trastorno

obsesivo-compulsivo. Revista de Neuro-Psiquiatría, 79(4), 239-246.

World Health Organization. (2000). Guía de bolsillo de la clasificación CIE-10: clasificación

de los trastornos mentales y del comportamiento.