PARCIAL MEDICINA INTERNA PRÁCTICA

ROT. SISTEMA CARDIACO

David José Barrios - Ángel David Isaza

CARDIOPATIAS ISQUÊMICAS

1. ¿Cuál es el cuadro electro típico del infarto de miocardio?

 Podemos encontrar alteraciones en la onda T, tanto elevación de dicha onda como

negativización (La cual se presenta con mayor frecuencia transcurrido horas de
dolor).
 Ascenso del segmento ST, se detecta en los primeros minutos de aparición del IAM.
Es uno de los signos más tempranos del IAM y generalmente se relaciona por la
oclusión aguda y completa de la arteria coronaria.
 Aparición de onda Q (Lo que nos indica un caso grave debido a que la onda Q se
presenta en presencia de necrosis).

Como ya sabemos, la situación de la elevación del segmento ST permite localizar el infarto

y, en muchos casos, la arteria responsable.

 Si el infarto es del tabique interventricular (infarto septal): V1-V2.

 Si el infarto es de la cara anterior del ventrículo izquierdo (infarto anterior): V1-V4.
 Si el infarto es de la cara lateral del ventrículo izquierdo (infarto lateral): V5, V6, I,
aVL.
 Si el infarto es de la cara inferior del ventrículo izquierdo (infarto inferior): II, III, aVF

2. José de 40 años, fumador y dislipidémico, presentó desde hace 10 días un dolor

precordial opresivo de 5 minutos de duración, que aparecía ante esfuerzos
habituales (caminar) y cedía con el reposo. Consulta porque, en las últimas 48
horas, el dolor comenzó a aparecer con pequeños esfuerzos y se acompaña de
disnea. ¿Cuál sería el diagnóstico, según los síntomas presentados por el paciente?

R/ Para un diagnóstico adecuado debemos tener en cuenta inicialmente los factores

de riesgo como lo son los hábitos del paciente (fumador) y su dislipidemia (por lo
que podemos estar hablando de un paciente obeso). Por otro lado es muy
importante precisar bien las características del dolor torácico (Precordial-opresivo).
Las características de la presencia del dolor de este paciente y teniendo en cuenta
los factores que predisponen a patologías cardiacas, podemos pensar que este
paciente presenta una angina de reciente comienzo; guiándonos inicialmente por los
episodios de dolor de apariciones súbitas que no superan los 5 min, pero luego al
empeorar este de manera abrupta, acompañado de la disnea de pequeños
esfuerzos (signo indirecto de insuficiencia cardíaca secundaria a isquemia
importante), nos encontramos específicamente ante cuadro de angina inestable
(síndrome coronario agudo), el cual tiene rápida progresión.
3. ¿Qué exámenes complementarios ordenaría usted para confirmar el diagnóstico
que usted realizó?

 Electrocardiograma (ECG); puede provocar cambios electrocardiográficos, como

descenso del segmento ST, ascenso del segmento ST o inversión de la onda T,
transitorio.
 Enzimas cardíacas (en especial la troponina T): (Los marcadores de daño
miocárdico). La aparición en sangre periférica de marcadores intracelulares es
diagnóstica de daño miocárdico y tiene valor pronóstico existiendo una relación
directa entre el valor sérico alcanzado y el riesgo de consecuencias adversas. Los
más utilizados son la mioglobina, las troponinas y la CK-MB (creatinina cinasa MB)

 Ecocardiograma; para determinar el grado de daño estructural.

4. Paciente masculino de 57 años, obeso, dislipidémico, hipertenso y con estrés

importante, presentó hace 10 días, ante esfuerzos intensos, dos episodios de dolor
en la mandíbula, asociado con una molestia precordial (sensación de angustia), que
cedieron con 5 minutos de reposo. Se limitó en los esfuerzos pero no consultó al
médico. Una semana después despertó a la madrugada con disnea intensa,
sudoración y dolor en la mandíbula de 60 minutos de duración. Consulta a un
servicio de urgencias y se le realiza un ECG que muestra supradesnivel del
segmento ST y T picudas simétricas en la cara anterolateral. Se solicita su ingreso
en la Unidad Coronaria. ¿Según el siguiente caso cuál sería su diagnóstico?

R/ Al igual que el caso anterior nos encontramos en presencia de un síndrome

coronario agudo en progresión; el cual aparentemente inicia con dolores que pueden
ser característicos de una angina, que al no ser tratado empeoró drásticamente
hasta conllevar al paciente a la urgencia con diagnóstico de IAM con elevación de
ST.

5. ¿Qué hallazgos esperaría encontrar usted en el ECG?

Fase aguda
1. Supradesnivel del ST al menos en 2 derivaciones contiguas (mayor o igual a 2mm
en V2-V3, o, Mayor o igual a 1 mm en otras derivaciones precordiales). Esta es la
alteración más importante ya que aparece a los pocos minutos.
 2. Ondas T hiperagudas; picuda, ancha y asimétrica. Primera alteración del
electrocardiograma durante un IAMCEST, rara vez se registra.
Fase evolutiva
1. Ondas Q patológicas: aparece entre las 6 y 9 horas de la oclusión, en las mismas
derivaciones que la elevación del ST. Es un signo electrocardiográfico de necrosis
miocárdica.
2. Inversión de las ondas T y normalización del segmento ST: Después de aparecer la
onda Q, la onda T se aplana y posteriormente se invierte. El segmento ST comienza
a descender y vuelve a la normalidad tras varios días, aunque en algunos pacientes
pueden presentar una elevación residual.
3. Pérdida de onda R: Se produce 12 horas después del infarto agudo. Ocurre en las
mismas derivaciones que los eventos anteriores.

6. ¿Es necesario otro estudio para confirmar el diagnóstico?

Podemos dar diagnostico con la clínica del paciente y con la ayuda del
electrocardiograma confirmamos dicho diagnóstico, sin embargo, para conocer el
estado del paciente, generar un pronóstico, sería indicado enviar estudio de
determinación de enzimas cardiacas (troponina T) y un posible ecocardiograma para
determinar alteraciones en la estructura cardiaca.

VALVULOPATIAS ESTENOSIS

1. Como la estenosis mitral y la estenosis tricúspide, muchas veces coexisten y ambas

tienen fenómenos auscultatorios muy similares. Menciona características que
permitan distinguir de uno del otro.

R/ La estenosis tricúspide se presenta en tiempos cortos con un dolor de

característica tenue, rasposo; el cual se agudiza con la inspiración del paciente
(comienza en la protodiástole y no aumenta su intensidad hasta S1), a diferencia de
la mitral que el dolor es más intenso y de largo tiempo, el cual empeora con la
actividad física (aumenta durante la diástole).

2. Varón de 3 años que fue llevado a sala de urgencias por su madre, quien refirió que
presentó cianosis peribucal y en extremidades, acompañada con dificultad para
respirar. Madre manifiesta antecedente de presencia de tetralogía de Fallot. Al
auscultar se presenta soplo mesosistólico, acompañado con frémito en foco
pulmonar. ¿En qué diagnóstico pensaría?

R/ Estenosis pulmonar; caracterizada por presentar signos y síntomas con un

enfoque en la alteración del sistema respiratorio; como disnea, fatiga. La cianosis se
presenta por los antecedentes congénitos del paciente, el cual nos permite observar
el grave deterioro. Este signo es infrecuente en este tipo de patologías pero que se
abarca por sus antecedentes de gravedad.
3. ¿Qué exámenes complementarios utilizará para el diagnóstico de este paciente?

R/ Se usaría exámenes como:

Electrocardiogramas: La amplitud de la onda R en la derivación V1 excede los

límites normales. También es frecuente la dilatación de la aurícula derecha que se
evidencia con ondas P altas en las derivaciones II y V1. Con obstrucciones muy
severas pueden aparecer ondas Q en las derivaciones precordiales derechas.
Ecocardiograma: El dx se confirma con el ecocardiograma doppler que puede
caracterizar la gravedad de la estenosis como:
● Leve: gradiente pico < 36 mmHg
● Moderado: gradiente pico 36 a 64 mmHg
● Severo: gradiente pico > 64 mmHg

4. Paciente masculino de 68 años de edad que llega a urgencias por haber presentado
una caída súbita de la conciencia mientras realizaba actividad física (síncope),
acompañado de disnea y angina de pecho. A la auscultación en el examen físico se
escucha un soplo sistólico con mayor intensidad en el foco aórtico. El paciente
presenta antecedentes de fiebre reumática. ¿Qué tipo de estenosis sería de acuerdo
a los síntomas?

R/ Nos encontramos ante un diagnóstico de estenosis aórtica. Podemos

confirmarlo por medio de los diferentes datos en la valoración clínica que en su
totalidad nos indican la presencia de dicha patología, como lo son:
 La edad: Es muy prevalente en la edad avanzada y es un factor de riesgo
muy importante.
 La fiebre reumática (antecedente): Ésta es común en países en vía de
desarrollo, y esta puede provocar estenosis, ya que produce una
cicatrización de las válvulas del corazón.
 La estenosis aórtica progresiva no tratada provoca, finalmente, síncope
durante el ejercicio, angina y disnea (tríada SAD), y estos son los síntomas
más dominantes que tiene el paciente.
 Presencia de soplo sistólico que se escucha en el foco aórtico de manera
clara, por lo que nos hace una confirmación del diagnóstico el examen físico
a la auscultación.

5. Paciente femenino de 35 años presenta edema en miembros inferiores, manifiesta

ortopnea y hemoptisis y como antecedentes presenta 3 partos y 3 gestaciones. En el
examen físico encontramos durante la auscultación se escucha un chasquido en la
apertura del ventrículo izquierdo con mayor intensidad en diástole. Se confirma
estenosis por medio de un Ecocardiograma. ¿Qué tipo de estenosis es según el
cuadro clínico que presenta?

R/ Estenosis mitral.
 El signo más específico es el chasquido de apertura protodiastólico (y este
refleja la protrusión de las valvas en el ventrículo izquierdo y es más intenso
cerca del extremo inferior del borde esternal izquierdo).
  Los síntomas pueden ser relacionados con la insuficiencia cardiaca (en este
caso sería la ortopnea por la sobrecarga de la circulación de los pulmones, al
tener un obstáculo antes de llegar al ventrículo izquierdo).
 Otros síntomas menos frecuentes son hemoptisis por la rotura de pequeños
vasos pulmonares y edema de pulmón, en particular durante el embarazo por
el aumento de la volemia.
 Al sobrecargarse la circulación pulmonar, el ventrículo derecho tiene que
luchar contra una resistencia mayor, por lo que puede no conseguir
completar su función y genera una insuficiencia cardiaca, con aumento de la
presión venosa y la hinchazón de los pies o de los tobillos (edemas).

FALLA CARDÍACA

1. Paciente masculino de 56 años, refiere que hace 2 meses aproximadamente viene

presentando disnea de medianos esfuerzos, la cual avanzó de forma progresiva;
motivo por el cual ayer presentó una disnea paroxística nocturna que lo levantó del
sueño. Por lo que acudió al servicio de urgencias del Hospital Divina Misericordia,
donde el médico de planta ordenó hemograma, actualmente se encuentra en
observación y a la espera de los resultados.

Como antecedente de importancia manifiesta ser hipertenso desde hace 2 años. Sin
embargo, él suspendió su tratamiento (Losartán 50mg) porque su familia se lo
aconsejó, alegando que ya "se veía mejor". ¿En qué diagnóstico pensaría? Sustente

R/ Nos encontramos ante un posible caso de falla cardiaca izquierda; inicialmente

tomamos en cuenta uno de los factores que predisponen a padecerla como es la
HTA descontrolada, y, debido a las características de la clínica del paciente, en el
que, el signo que demarca la patología es la disnea, y encontramos en el cuadro un
notorio deterioro de dicho síntoma, sin embargo, se necesita más información para
confirmar diagnóstico.

2. Paciente masculino de 65 años refiere dolor precordial, iniciado hace

aproximadamente una hora estando en reposo, de carácter opresivo, intensidad 8/10
en la escala análoga del dolor, irradiado a cuello, mandíbula y brazo izquierdo, sin
concomitancias aparentes. Sin alivio luego de automedicarse con ácido
acetilsalicílico y recostarse, por lo que acude al servicio de urgencias.
Además, el paciente es hipertenso no controlado desde hace 7 meses. No realiza
actividad física con frecuencia y refiere consumir 1 cajetilla de cigarrillos al día. El
paciente luego de ser tratado se determinó que sufrió un infarto, sin embargo, este
no había presentado síntomas asociados a fallas cardíacas. Por lo que finalmente,
los doctores le dieron el nombre de disfunción ventricular izquierda asintomática,
haciendo referencia a un diagnóstico de falla cardíaca. ¿En qué estadío calificaría
usted al paciente con falla cardíaca? ¿Por qué?

R/ Estadío B:
 No hay presencia de síntomas.
  Presenta daño estructural (infarto).
 Antecedentes de importancia (HTA no controlada, sedentarismo y
antecedentes psicosociales, tabaquismo).

3. Paciente masculino de 64 años, ex fumador, con diabetes tipo 2 tratada e

hipercolesterolemia, que asiste a consulta por un edema maleolar bilateral de 14
días de evolución. Al realizar el examen físico se encontró que el paciente presenta
taquicardia (FC: 130lpm) e ingurgitación yugular. Teniendo en cuenta las
manifestaciones clínicas y los antecedentes de este paciente, ¿Podemos afirmar
que presenta una falla cardíaca? ¿Si, no y por qué? (Tener en cuenta los criterios de
Framingham).

R/ Sí. Según los criterios de Framingham el paciente presenta:

1 criterio mayor: Ingurgitación yugular.
Y dos criterios menores: Edema maleolar bilateral y taquicardia.

4. Paciente masculino de 62 años que presenta actualmente un cuadro progresivo de

3-4 meses de intolerancia al esfuerzo y ortopnea ocasional. En los últimos días
incluso disnea con escasa actividad. Tos nocturna. Además explica unos dolores
torácicos opresivos en reposo que se han considerado atípicos en diversas
valoraciones anteriores en consultas a Servicios de Urgencias Hospitalarios.
Como antecedentes de importancia: Padece de diabetes tipo 2, HTA, ambas de
dudoso control.
Electrocardiograma: El registro demuestra ritmo sinusal. HVI con sobrecarga de
presión.
Rx tórax: Cardiomegalia y redistribución vascular en campos superiores.
El paciente presenta cardiomegalia. ¿Por qué cree que se produjo la misma? y ¿qué
actos se deben llevar a cabo para prevenir un deterioro mayor?

R/ Producida posiblemente por:

 La HTA mal controlada, en el que hay un descontrol en cuanto a la presión
que ejerce la sangre sobre los vasos sanguíneos, por lo que el corazón debe
contraerse con mayor fuerza para contrarrestar la resistencia periférica, y
eyectar la sangre, por lo que se presentó la hipertrofia del ventrículo
izquierdo, tal como se explica en los resultados del electrocardiograma.
Además, se le agrega la comorbilidad de diabetes, que tampoco se conoce si
es o no controlada.
  Para evitar este tipo de situaciones debemos educar al paciente con sus
patologías de base, y generar conciencia sobre la importancia de su control y
medicación para evitar este tipo de situaciones agravantes por las mismas,
recomendación de una dieta balanceada, actividad física y recurrir a citas
médicas de control esporádicamente.

5. Paciente femenina de 81 años con antecedente de hipertensión arterial controlada,

con historia de 2 meses evolución caracterizada por disnea progresiva. Dos
semanas antes del ingreso, la paciente refiere que la disnea progresó de grandes a
moderados esfuerzos y se agregó a esta, un edema de miembros inferiores.
Además, indica que una semana antes del ingreso, este edema en miembros
inferiores se incrementó y por esta razón, acude al servicio de urgencias.
Finalmente, la paciente también manifiesta oliguria.
Al realizar el examen físico, la paciente mostró una presión arterial de 130/90 mmHg,
frecuencia respiratoria de 24 rpm y frecuencia cardíaca de 110 lpm. Además, se
encontró que la paciente presenta ingurgitación yugular y edema con fóvea en
miembros inferiores. Teniendo en cuenta lo anterior, ¿Cuál sería el diagnóstico de
esta paciente? Justifique su respuesta.

R/ La paciente presenta una falla cardíaca derecha ya que cuenta con:

 Una disnea de esfuerzos.
 Presenta ingurgitación yugular, que es el signo clínico del aumento de la
presión venosa característica de este tipo de falla cardíaca.
 El edema en miembros inferiores se da por la acumulación de líquido en las
venas porque la sangre circula más lentamente; a veces el edema puede
extenderse a los pulmones, el hígado y el estómago.
 La oliguria se da debido a la acumulación de líquido, el paciente tiene la
necesidad de orinar con mayor frecuencia, especialmente de noche. La
acumulación de líquido además afecta a los riñones, reduciendo su
capacidad para eliminar sal (sodio) y agua, lo cual puede dar lugar a una
insuficiencia renal.
 Otros hallazgos: Taquicardia, taquipnea y T.A. normal alta.

TROMBOSIS VENOSAS

1. Mujer de 40 años, con antecedentes de una fleboextracción (extirpación de las

venas varicosas de medio y gran tamaño de las extremidades inferiores.) hace 2
días, antecedentes de trastorno de hipercoagulabilidad y de venas varicosas, refiere
inflamación en miembros inferiores concomitante con prurito. Al examen físico se
reporta un cordón venoso inflamado sensible a la palpación con la piel suprayacente
eritematosa, sin edema. Teniendo en cuenta lo anterior ¿Cuál sería el diagnóstico
presuntivo de esta paciente?
 R/ Diagnóstico presuntivo: Trombosis venosa superficial.
 Ya que la paciente presenta 2/3 de las características de la triada de Virchow
(Anormalidades en el flujo sanguíneo, hipercoagulabilidad y lesión
endotelial).
 El trastorno de hipercoagulabilidad la condiciona a presentar trombosis
frecuentemente.
 Tiene también antecedentes de varices.
 Los signos y síntomas clínicos concuerdan con cuadro típico de trombosis
superficial: La inflamación local, el prurito, eritema, dolor a palpación y el
signo más claro es un cordón venoso inflamado que indica claramente una
afectación de las venas superficiales.

2. Paciente masculino de 65 años de edad, fumador y alcohólico habitual, luego de un

procedimiento de cateterismo intravenosos, se queja de dolor en la muñeca, prurito,
y eritema. Refiere que mejoró con la aplicación de calor local y antiinflamatorios.
Adicionalmente, comenzó a presentar fiebres altas y aumento del dolor en su
muñeca, por lo que decidió ir a consulta. Al ir al médico se esclareció la presencia de
trombosis venosa superficial luego de realizarse el examen físico, verificar sus
antecedentes y realizarle pruebas por imagen. ¿Por qué son tan importantes los
antecedentes de este paciente?

R/ Son muy importantes, ya que la presencia de un trombo a nivel de una vena

superficial y la respuesta inflamatoria (como fiebre alta) que le acompaña,
desencadenan el cuadro clínico de la tromboflebitis séptica y es muy probable que
sea debido al procedimiento que se le realizó (cateterismo intravenoso). Debe de
confirmarse el proceso infeccioso y la presencia del trombo por medio de estudios
por imagen, ya que no todas las infecciones del catéter llegan a desarrollar
trombosis.

3. Paciente de 28 años con antecedente de importancia (parto natural hace 3 meses),

acude a consulta externa y refiere dolor crónico de carácter sordo y notable edema
blanquecino en miembro inferior izquierdo. ¿A esto se le conoce cómo?

R/ Flegmasia alba dolens, que también conocido como “pierna de leche” o “pierna
blanca” (se da en trombosis de la vena iliaca, característico edema masivo de muslo
y es típica del postparto). Es parte de un espectro de enfermedades relacionadas
con la trombosis venosa profunda. Se observa con frecuencia durante el embarazo y
en madres que acaban de dar a luz.

4. (4 y 5). Carlos de 36 años de edad, antecedente quirúrgico por cirugía de vía biliar
principal hace un mes, es atendido por presentar dolor, eritema y edema en miembro
inferior derecho y fiebre, al examen físico presentó signo de Homans y Ollow
positivos, con ayuda de paraclínicos se le diagnostica TVP, sin embargo el médico
no puede administrar anticoagulantes. ¿Cómo profesional de la salud con qué
procedimiento continuaría al observar el fracaso con tratamiento de
anticoagulantes? Y, ¿por qué el médico se ve imposibilitado con la terapia
anticoagulatoria?
 R/ Al fracasar con el tratamiento de anticoagulantes ya sea por una contraindicación
o por alguna complicación, se aplican los mismos principios que se usan para la
embolia pulmonar, así que se insertará un filtro de vena cava inferior.
El filtro de vena cava es un dispositivo metálico (con forma del esqueleto de la
sombrilla) interpuestos en la circulación venosa central para anular o disminuir el
pasaje de trombos desde venas periféricas, este los aprisiona antes de que lleguen
al corazón, pero permite que la sangre circule libremente. En ocasiones, los émbolos
atrapados se disuelven de forma espontánea.
El médico se ve imposibilitado con la terapia anticoagulatoria ya que, la presencia de
hemorragia secundaria al tratamiento anticoagulante, hace peligroso continuar con
este tratamiento y por esto se indica la interrupción de la vena cava inferior.

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

1. Eulalia, de 75 años, se encuentra internada en la sala de clínica médica desde hace

15 días por deshidratación y deterioro del estado general. Luego de varios episodios
de desasosiego comienza con hipotensión arterial severa y mala perfusión periférica
es trasladada a la unidad coronaria donde ingresa diaforética, disneica, con la piel
fría y sudorosa y alteración del estado de conciencia. Se realiza un ECG que
muestra taquicardia sinusal y trastornos de la conducción de la rama derecha. La
radiografía de tórax muestra una silueta cardiovascular en límites normales y un arco
medio rectificado. Se le solicita un ecocardiograma en el cual se observa un
ventrículo izquierdo (VI) colapsado, con ventrículo derecho (VD) severamente
dilatado, con una imagen sugerente de trombo en su interior. El eco-Doppler venoso
mostró falta de colapsabilidad de la vena poplítea izquierda, con material ecogénico
en su interior. ¿Cuál es su diagnóstico presuntivo?

R/ Presunto diagnóstico de tromboembolismo pulmonar de alto riesgo; ya que el ecg

nos muestra un:
 VD dilatado y trombo en las cavidades derechas.
 Presenta disnea, hipotensión arterial, piel fría, diaforesis y síncope.
 El ECG descarta la presencia de un síndrome coronario agudo y muestra un
patrón de sobrecarga VD (es el engrosamiento de las paredes del VD
secundario a una sobrecarga crónica de presión).
 El VD en condiciones normales es sensible a cambios en la postcarga. La
disfunción ventricular derecha observada en TPA es debida a isquemia. La
DVD mejora disminuyendo el gradiente para presión de perfusión coronaria.

2. Luisa, de 75 años, se encuentra internada en la sala de clínica médica desde hace

15 días por deshidratación y deterioro del estado general. Luego de varios episodios
de desasosiego comienza con hipotensión arterial severa y mala perfusión periférica
es trasladada a la unidad coronaria donde ingresa diaforética, disneica, con la piel
fría y sudorosa y alteración del estado de conciencia. Se realiza un ECG que
muestra taquicardia sinusal y trastornos de la conducción de la rama derecha. La
radiografía de tórax muestra una silueta cardiovascular en límites normales y un arco
medio rectificado. Se le solicita un ecocardiograma en el cual se observa un
ventrículo izquierdo (VI) colapsado, con ventrículo derecho (VD) severamente
 dilatado, con una imagen sugerente de trombo en su interior. El eco-Doppler venoso
mostró falta de colapsabilidad de la vena poplítea izquierda, con material ecogénico
en su interior. ¿Qué estudio complementario solicitaría?

R/ Paciente con grave cuadro clínico, se debe intervenir inmediatamente, no resulta

necesario mayores pruebas diagnósticas.

3. Hombre de 79 años, hipertenso, sin tratamiento farmacológico, autovalente.

Consultó en centro de atención primaria por cuadro brusco de epigastralgia y disnea
intensa. Se objetivo hipotensión (70/30 mmHg), pulso irregular hasta 140/min, mala
perfusión distal, por lo que se inició volumen y dopamina en bomba de infusión
continua (BIC). En nuestro centro se confirmó estado de shock pese a terapia
descrita, sin ingurgitación yugular, ausencia de soplos o tercer ruido, sin signos de
trombosis venosa. Electrocardiograma compatible con fibrilación auricular y signos
de sobrecarga derecha (S1Q3T3). Ecocardiografía transtorácica (ECTT) con signos
de sobrecarga derecha. En exámenes destacó acidosis metabólica, insuficiencia
respiratoria, falla renal aguda y alteración de pruebas hepáticas. De acuerdo con lo
mencionado, ¿Cómo calificaría este tipo de TEP?

R/ TEP masivo o de alto riesgo. Al tener compromiso hemodinámico y estado de

shock, esto nos direcciona rápidamente a concluir que el paciente tiene un riesgo
alto. La fisiopatología del TEP masivo es atribuible a falla del ventrículo derecho
contextuada en una obstrucción completa del flujo pulmonar, con hipertensión
pulmonar secundaria, llevando a compromiso de la precarga del ventrículo izquierdo
y falla cardíaca global.

4. Paciente de 71 años, quien acudió al Hospital Integral Comunitario, en La Paz

(Bolivia), en enero del 2008, con un cuadro clínico de malestar general, febrícula,
dolor en el hemitórax derecho de características pleuríticas, disnea durante el
reposo, ortopnea, deterioro cognitivo progresivo y empeoramiento de su estado
general, por lo cual fue ingresado en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) de esta
institución. Entre los antecedentes patológicos personales, el afectado refirió
hipertensión arterial (tratamiento con captopril), diabetes mellitus de tipo 2
(tratamiento con metformina e insulina lenta), síndrome de apnea obstructiva del
sueño, diagnosticado hacía 3 años (para lo que se prescribió presión positiva en las
vías respiratorias a 2 niveles de presión), e insuficiencia venosa crónica. También
había recibido tratamiento quirúrgico en várices de las extremidades inferiores (una
intervención en la pierna derecha y 2 operaciones en la izquierda). De acuerdo a lo
mencionado, ¿Que esperaría encontrar al examen físico?

R/ Examen físico
 Respiración eupneica en reposo, ligera palidez de la piel y las mucosas.
 Hipotensión y taquicardia.
 Saturación de O2 en rango normal.
 Sin presencia de ingurgitación yugular.
 Auscultación cardíaca: refuerzo del segundo tono, latidos rítmicos y no
soplos.
  Auscultación pulmonar: ruidos crepitantes en ambas bases pulmonares
hasta los campos medios.
 Abdomen: globuloso, presencia de timpanismo y cicatrices quirúrgicas de
hernia en la parte inferior, ruidos hidroaéreos moderados, no visceromegalia.
 Extremidades inferiores: varices en ambas piernas hasta la raíz del muslo,
ausencia de trombosis venosa profunda.
 Sistema nervioso: signos de agitación y desorientación en tiempo y espacio.

5. MISMO CASO DE LA PREGUNTA ANTERIOR.

Paciente de 71 años, quien acudió al Hospital Integral Comunitario, en La Paz
(Bolivia), en enero del 2008, con un cuadro clínico de malestar general, febrícula,
dolor en el hemitórax derecho de características pleuríticas, disnea durante el
reposo, ortopnea, deterioro cognitivo progresivo y empeoramiento de su estado
general, por lo cual fue ingresado en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) de esta
institución. Entre los antecedentes patológicos personales, el afectado refirió
hipertensión arterial (tratamiento con captopril), diabetes mellitus de tipo 2
(tratamiento con metformina e insulina lenta), síndrome de apnea obstructiva del
sueño, diagnosticado hacía 3 años (para lo que se prescribió presión positiva en las
vías respiratorias a 2 niveles de presión), e insuficiencia venosa crónica. También
había recibido tratamiento quirúrgico en várices de las extremidades inferiores (una
intervención en la pierna derecha y 2 operaciones en la izquierda). ¿Qué hallazgos
radiográficos y ecográficos esperaría encontrar?

 Radiografía de tórax (al ingreso): aumento de la densidad en la región

parahiliar derecha.
 Tomografía computarizada (TC) torácica con contraste intravenoso: defectos
de repleción en las arterias lobares derechas, relacionadas con un
tromboembolismo; adenopatías mediastínicas, inespecíficas desde el punto
de vista radiológico; condensación alveolar en la base pulmonar derecha,
relacionada con un posible infarto pulmonar y cambios crónicos.
 Ecografía Doppler de las extremidades inferiores: ausencia de imágenes
sugerentes de una trombosis venosa profunda en la región venosa femoro-
poplítea de ambas extremidades inferiores.
 Radiografía de tórax (segunda): aumento de la densidad en el campo medio
derecho, en la región parahiliar, relacionado con un infarto pulmonar;
características similares a las halladas al ingresar.
 Resonancia magnética cerebral sin contraste (realizada por el deterioro
cognitivo): isquemia aguda parcheada, distribuida por la zona de la arteria
cerebral posterior izquierda.
 Ecografía Doppler de los troncos supraaórticos: ejes carotideos y
bifurcaciones carotideas, sin placas de ateromas; carótidas internas
permeables con flujo laminar; arterias vertebrales: hipoplasia de la arteria
vertebral izquierda y arteria vertebral derecha permeable con flujo
ortodrómico.
 Ecocardiograma transtorácico: cavidades cardíacas y aorta ascendente de
dimensiones normales, función sistólica global y segmentaria conservada,
función diastólica con trastorno de la relación ventricular, válvula aórtica
 trivalva con fibrosis, funcionalmente normal, válvula mitral con una leve
fibrosis, pero funcionalmente normal; ventrículo derecho de tamaño y
dinámica moderados; ausencia de una insuficiencia tricuspídea.
 Ecocardiograma transesofágico: cavidades cardíacas de dimensiones
normales; función ventricular izquierda moderada; orejuelas izquierda y
derecha libres de trombosis; aneurisma del tabique interauricular (de 17 mm
de ancho y 9 de profundidad); agujero oval permeable, con un pequeño flujo
de izquierda a derecha en situación basal y, tras realizar la maniobra de
Valsalva, un importante flujo de derecha a izquierda. Presencia de agujero
oval permeable.