Código: HFP-F-RS-SM-016

PERMISO ESCRITO DE TRABAJO DE ALTO RIESGO - TRABAJOS ELÉCTRICOS Versión: Vigencia:

01 4/17/2020

FECHA: TRABAJO:
HORA INICIO: HORA FINAL: UBICACIÓN:
INSTRUCCIONES:
1. Antes de completar este formato, como referencia lea el Procedimiento para Trabajos de Alto Riesgo (Sección Trabajos eléctricos).
2. La copia del Permiso Escrito de Trabajo de Alto Riesgo deberá permanecer en el lugar de trabajo, el original debe ser entregado al Supervisor de SST.
3. Esta autorización es válida solo la fecha indicada.
4. En caso de No Aplicar (N/A) a alguno de los requerimientos, deberá sustentarse en la parte de OBSERVACIONES.
5. Si alguno de los requerimientos no fuera cumplido, esta autorización NO PROCEDE.
6. Las casillas del formato sin información registrada deben ser CERRADAS.
7. Para contratistas, el Supervisor Contratista deberá verificar el llenado y su VºBº.
1. ÍTEMS DE COMPROBACIÓN: SI NO N/A OBSERVACIONES
1.1. El personal está entrenado para trabajos eléctricos.
1.2. El personal cuenta con el SCTR.
A. DESCONEXIÓN DEL EQUIPO/MÁQUINA
1.3. Se desconectaron las fuentes de alimentación eléctrica.
1.4. Se bloqueó la fuente de alimentación y se etiquetó.
1.5. Se verificó la ausencia de tensión en el área o equipo.
1.6. Se conectó a tierra todas aquellas posibles fuentes de tensión.
1.7. Se delimitó y señalizó el área de trabajo adecuadamente.
B. EJECUCIÓN DEL TRABAJO
1.8. El personal cuenta con EPP adecuado y de material aislante.
1.9. Las herramientas están en buen estado y cuentan con aislamiento
eléctrico.
1.10. Los equipos de medición se encuentran en buen estado
C. RECONEXIÓN DEL EQUIPO/MÁQUINA
1.11. Se verificó que no se encuentra personal trabajando en los equipos.
1.12. Se verificó que los equipos se encuentran cubiertos o aislados.
1.13. Se verificó que no hay conexiones desnudas (sin recubrimiento).
1.14. No hay personas en contacto o cerca de lugares donde exista riesgo de
shock eléctrico.
1.15. Los interruptores se encuentran abiertos y los equipos no se energizarán
al conectar la fuente.
2. DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO 3. HERRAMIENTAS, EQUIPOS Y MATERIALES

4. RESPONSABLES DEL TRABAJO

(*) Para contratistas, se debe señalar quién será el supervisor que permanecerá durante la ejecución del trabajo.
Cargo/Ocupación Apellidos y Nombres Firma
(*)

5. EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL REQUERIDO (EPP´S básicos: casco de seguridad dieléctrico, lentes con protección lateral, zapatos dieléctricos)

EPP Básico Guantes de neoprene/nitrilo Orejeras

Lentes Goggles Guantes de cuero/badana Tapón auditivo
Careta Guantes dieléctricos Respirador full face
Traje (Impermeable / Tyvek) Guantes antiestáticos Respirador media cara
Arnés de seguridad Guante aluminizado Respirador libre mant. N95
Línea de anclaje c/ absorbedor de impacto Filtro para partículas N95/P100 Otros:_________

Registrado por: Revisado por: Revisado por:

Firma:
Nombre:
Cargo: Supervisor SST
No. Versión Descripción del cambio