Historia clínica

Dr. Carlos Espiche Salazar

“Declare the past,
diagnose
the present,
foretell
the future”
Hipócrates

460 a.C - 370 a.C

DEFINICIONES
‣ Semiología (semiótica): Estudio de los signos y síntomas de una patología y sus
consecuencias

‣ Signo: Manifestación objetiva, físicas o químicas que se descubren al examinar un paciente

‣ Síntomas: Manifestaciones subjetivas del paciente imposibles de comprobar por el médico
‣ Síndrome: conjunto de síntomas y signos que definen un estado patológico
‣ Signo patognomónico: aquel que define la presencia absoluta de una enfermedad
‣ Diagnóstico: identificación de una enfermedad para deducir su pronóstico y terapéutica
‣ Status praesens: el estado del paciente en la primera vez que se le hace historia
‣ Catamnesis: grupo de datos suministrados por un enfermo luego de concluir con el estudio y
tratamiento
HISTORIA CLÍNICA

‣ ES UN DOCUMENTO MÉDICO LEGAL QUE DEBE, DE

FORMA CLARA Y ORDENADA, CONSIGNAR TODO LO
REFERENTE A LA ENFERMEDAD Y LA ATENCIÓN EN
SALUD
RELACIÓN MÉDICO PACIENTE
‣ https://www.youtube.com/watch?v=khWp4HsczMk
CARACTERÍSTICAS
‣ Debe ser colectada con empatía y con lenguaje coloquial
‣ Debe ser descrita con términos clínicos y los lenguajes
coloquiales entre comillas siendo la excepción (“”)

‣ Cada enfermedad mantiene una coherencia

fisiopatológica

‣ El médico debe darle la coherencia clínica y orden al

relato
CARACTERÍSTICAS
‣ El médico debe de usar preguntas abiertas y cerradas de
acorde a lo cuestionado

‣ Enfermedad Actual: patología que motiva la consulta.

Puede ser nueva, complicación o reagudización de una
patología previa

‣ Relato, tiempo, inicio, funciones biológicas y curso: desde

que inician los problemas hasta que ingresan al
establecimiento
CARACTERÍSTICAS
‣ Un síntoma debe ser explicado en un párrafo con una
secuencia clínica y cronológica

‣ Debe incluirse los “síntomas negativos relevantes”

‣ Debe incluirse los problemas o síntomas principales deben
incluirse en el relato (coherencia)

‣ La importancia del síntoma es dada por el médico

‣ La actitud crítica frente al relato debe predominar
CARACTERÍSTICAS
‣ Los medicamentos deben ser expresados en la
Denominación Común Internacional consignar:

‣ Dosis
‣ Vías de administración
‣ Forma de presentación
‣ El examen físico es complementario a una adecuada
anamnesis
HISTORIA CLÍNICA

A. Hoja gráfica
B. Anamnesis
A. Filiación
B. Enfermedad Actual
C. Funciones Biológicas
D. Antecedentes
A. Personales
A. Generales
B. Fisiológicos
A. Crecimiento y desarrollo
B. Salud Sexual y Reproductiva
C. Patológicos
B. Familiares
E. Revisión Anamnésica de sistemas y aparatos
HISTORIA CLÍNICA

C. Examen Físico
A. Funciones vitales y antropometría
B. Examen clínico General y por Sistemas
D. Resumen
E. Presunción Diagnóstica
F. Plan de Trabajo
G. Hoja Terapeutica
H. Resultados de examenes auxiliares
I. Evolución Médica
J. Anotaciones de Enfermería
K. Epicrisis
ANAMNESIS

‣ Recoge información directa (del paciente) o indirecta (de

los familiares) o mixta
FILIACIÓN

‣ Filiación
1. Nombres y Apellidos completos

2. Fecha de nacimiento

3. Edad

4. Género

5. Estado Civil

6. Grado de Instrucción

7. Ocupación Actual

8. Lugar de Nacimiento

9. Lugar de Procedencia

10. Dirección actual y teléfono

11. Religión y restricciones específicas relacionadas al culto

12. Documento de Identidad

13. Persona de Contacto

14. Fecha de atención, ingreso y admisión

15. Fecha de registro de la historia clínica

ENFERMEDAD ACTUAL

El motivo por el que acude el paciente

A. Tiempo de enfermedad
B. Forma de Inicio
C. Curso de la Enfermedad
D. Síntomas principales
E. Relato cronológico de la enfermedad
‣ Características semiológicas
‣ Factores desencadenantes, agravantes y
calmantes
‣ Síntomas asociados
‣ Síntomas negativos
‣ Medicamentos usados
FUNCIONES BIOLÓGICAS

A. Apetito

B. Sed

C. Orina

D. Deposiciones

E. Sudor

F. Peso

G. Sueño

H. Ánimo
MODELO DAHIGREN AND WHITEHEAD 1991
ANTECEDENTES: PERSONALES

A. Generales:
A. Vivienda
B. Residencias Previas
C. Trabajos actuales y anteriores (identificar riesgos)
D. Alimentación
E. Frecuencia de ejercicio físico
F. Habitos nocivos
G. Exposición al estrés
H. Viajes en el ultimo año
ANTECEDENTES: PERSONALES

B. Fisiológicos

A. Crecimiento y desarrollo

A. Prenatal

B. Circunstancias del nacimiento

C. Eutócico o distócico

D. Peso al nacer

E. APGAR

F. Maniobras de reanimación

G. Infecciones postnatales

H. Alimentación: Lactancia y duración

I. Inmunizaciones

J. Desarrollo de la escolaridad
ANTECEDENTES: PERSONALES

B. Salud sexual y reproductiva

A. Edad de inicio de las relaciones sexuales

B. Frecuencia de las relaciones sexuales

C. Número de parejas sexuales

D. Prácticas sexuales

E. Líbido
F. Capacidad para llegar al orgasmo

G. Métodos anticonceptivos
H. Infecciones de transmisión sexual

I. Intervenciones quirúrgicas
ANTECEDENTES: PERSONALES

J. Ginecológicas

A. Menarquia

B. Fecha de Ultima Regla (FUR)

C. Régimen Catamenial

D. Dismenorrea

E. Dispareunia

F. Flujo Vaginal

G. Resultados del último papanicolau y malograría

ANTECEDENTES: PERSONALES

K. Obstétricos

A. Fecha Probable de Parto

B. Edad Gestacional
C. Vacunas antitetánicas

D. Gravidez y pariedad

‣ G: Número de gestaciones (incluidos abortos)

‣ P: Número de partos a término
‣ A: Número de partos pretermino
‣ R: Abortos, ectópicos y embarazos molares
‣ A: Número de hijos actuales vivos
ANTECEDENTES PERSONALES:
PATOLÓGICOS

A. Alergias y reacciones adversas farmacológicas (año y fecha)

B. Enfermedades previas y su tratamiento

C. Hospitalizaciones previas

D. Intervenciones quirúrgicas

E. Accidentes y secuelas

F. Transfusiones sanguíneas o de hemoderivados

G. Medicamentos que habitualmente consume (incluir dosis y posología)

ANTECEDENTES FAMILIARES
A. Composición familiar y familiograma

B. Edad, estado de salud o enfermedad, hábitos nocivos de los familiares y

personas del entorno cercano (si aplicara)

C. Enfermedades crónicas (Diabetes mellitus, hipertensión, dislipidemia),

hereditarias, familiares e infecciosas.

D. Enfermedades psiquiátricas.

E. Consignar los familiares fallecidos y el motivo de la muerte.

REVISIÓN ANAMNÉSICA DE APARATOS Y SISTEMAS (RASA)

1. Piel y anexos: cambios en: coloración, temperatura, humedad y textura, aparición de lesiones,
prurito, diaforesis y anhidrosis

a. Uñas: cambios en: coloración, morfología y consistencia

b. Sistema piloso: alopecia, hirsutismo, hipertricosis, fragilidad

2. Tejido Celular Subcutáneo: tumoraciones, edemas.

3. Osteomioarticular: artralgia, artritis, fracturas, limitación funcional, debilidad muscular, atrofia.

4. Linfáticos: crecimiento, dolor, supuración.

5. Cabeza: cefalea, trauma

 REVISIÓN ANAMNÉSICA DE APARATOS Y SISTEMAS (RASA)

6. Ojos: alteraciones en la agudeza visual, cataratas, diplopía, escotomas, ojo rojo, epifora, secreción ocular,

trauma ocular, ptosis palpebral, chalazion, orzuelo, pterigion

7. Oídos: otalgia, vértigo, hipoacusia, secreción ótica, tinnitus

8. Nariz: obstrucción de fosas nasales, rinorrea, anosmia, hiposmia, hiperosmia, epistaxis

9. Boca: lesiones en cavidad oral, halitosis, problemas en la arcada dentaria, utilización de prótesis dentales u otro dispositivo terapéutico

10. Faringe: odinofagia, disfagia

11. Laringe: estridor, disfonía, afonía

12. Cuello: dolor, rigidez, espasmo muscular, lesiones, bocio, tumoraciones

13. Mamas: nódulos, galactorrea, ginecomastia, cambios en la piel, mastodinia

14. Aparato respiratorio: dolor, cianosis, sibilantes, roncantes, hemoptisis, disnea, tos, broncorrea

15. Aparato cardiovascular: disnea, disnea paroxística nocturna, ortopnea, palpitaciones, angina, arritmia, hipertensión arterial, hipotensión

arterial, claudicación intermitente, várices, cianosis

REVISIÓN ANAMNÉSICA DE APARATOS Y SISTEMAS (RASA)

17. Aparato gastrointestinal: disfagia, dispepsia, pirosis, regurgitación, eructos, flatulencia, náuseas, vómitos, hematemesis, melena, hematoquezia,

dolor abdominal, distensión abdominal, diarrea, estreñimiento, acolia, intolerancia alimentaria, ictericia

18. Recto y ano: lesiones anales, hemorroides, fisuras, abscesos, prurito anal, prolapso anal, dolor anal, disquezia, rectorragia

19. Génito urinario: disuria, poliaquiuria, tenesmo, pujo, urgencia urinaria, incontinencia urinaria, nicturia, nocturia, poliuria, oliguria, anuria, hematuria,

dolor lumbar, cólico renal, cambios en el chorro urinario, impotencia, eyaculación precoz, eyaculación dolorosa, flujo genital, infertilidad,

tumoraciones genitales

20. Neurológico: Pares craneales: disturbio del olfato, disturbios visuales, parestesias orofaciales y dificultad para masticar, disgeusia, disturbios en la

audición y equilibrio, disartria, alteraciones en la deglución, limitación en el movimiento del cuello. Sistema motor: plejia, paresia, debilidad muscular,

movimientos involuntarios, mioclonias, fasciculaciones, convulsiones, incoordinación, ataxia. Sistema sensorial: dolor lancinante, parestesia,

hiperestesia, anestesia, alodinia, disestesia, neuralgias. Estado de conciencia: confusión, estupor, coma. Funciones superiores: demencia, delirio,

afasia. Psiquiátricas: alucinaciones, delusiones, verborrea, afecto aplanado, labilidad emocional, pensamientos de suicidio, alteraciones del sueño,

insomnio, hipersomnia
HABILIDADES
HABILIDADES
NO VERBALES
TÉCNICAS
OTROS MODELOS
TAKEAWAYS
‣ La Historia Clínica es un documento médico legal
‣ Cada pregunta tiene un propósito
‣ Deben basar la historia clínica en su relación médico
paciente

‣ Tener en mente el formato de historia clínica

‣ Ser los mejores médicos pero sobretodo las mejores
personas
BIBLIOGRAFÍA
‣ Modelo de Historia Clínica. Escuela de Medicina de la
Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas. Cuarta edición;
2013.

‣ Semiología Médica y Técnica Exploratoria. Surós. Octava

Edición.

‣ Up to Date. Approach to the patient.

‣ The Medical Interview. El Servier. Tercera edición, 2014.