Rehabilitación en patología traumatológica: esguince

1. Definición: Esguince

El esguince, es una torcedura articular traumática que origina una distensión o una rotura
completa de los tejidos conectivos estabilizadores, cuando una articulación es forzada más
allá de sus límites anatómicos normales se originan cambios adversos en los tejidos
microscópicos y macroscópicos, se puede distender, desgarrar el tejido, y en ocasiones los
ligamentos pueden arrancarse de sus inserciones óseas. Los esguinces afectan
fundamentalmente al tejido ligamentoso y capsular; sin embargo, los tendones también
pueden verse afectados de forma secundaria.

2. Epidemiología
Es el esguince más frecuente, 1-10000 por día y el tobillo más afectado es el dominante.
Según ligamento afectado:
● Lesiones laterales (85%)
○ Ligamento peroneo astragalino anterior (70%)
○ Ligamento calcaneoperoneo (5%)
○ Ambos (25%)
● Lesiones mediales (5%)
○ Ligamento deltoideo
● Lesión de la sindesmosis (10%)
○ Ligamento tibio peroneo

3. Fisiopatología
● Primer grado: mínimo, las fibras se estiran pero permanecen intactas o solo unas
pocas fibras se rompen.
● Segundo grado: parcial, algunas a casi todas las fibras se rompen.
● 3er grado: completa, todas las fibras se rompen.

4. Cuadro Clínico
Tipo de Esguince Manifestaciones Clínicas

MUÑECA ●AGUDA: variable (desde una muñeca postraumática con

impotencia funcional total a una muñeca con discretos
signos funcionales).
●CRÓNICA: dolor, sensación de resalte, posibilidad de
ruidos característicos e imposibilidad para realizar una
sujeción de fuerza.

EXAMEN CLÍNICO
· Test de Watson (inestabilidad escafolunar): es positivo
cuando duele o existe un resalte. A la palpación destaca
dolor en la interlínea escafolunar.
· Test de Reagan “tambaleo” (inestabilidad piramidolunar):
es positivo cuando se reproduce dolor (en la interlínea
piramidolunar).
· En la inestabilidad mediocarpiana la movilización pasiva
de la inclinación radial a la cubital genera un resalte.

METACARPO -
FALÁNGICA DEL
I dolor en la articulación agravado con el valgo.
PULGAR
La palpación del ligamento cubital es sensible y no
hay signos de laxitud.

II exploración es como la del grado III, con

movilidades anormales, sensación de tope se

mantiene firme.

III dolor más edema de aparición rápida.

El paciente describe además un chasquido o

sensación de dislocación. La movilidad pasiva está
limitada en flexión, la prueba funcional de la
«botella» es positiva, el paciente es incapaz de
sostenerla.
 · Habitualmente de formas leves: dolor a la presión articular
ARTICULACIONES y tumefacción fusiforme característica.
· El dolor es permanente en reposo y aumenta con la
INTERFALÁNGICAS movilización. La flexión y la extensión están limitadas con
predominio de la flexión.

TOBILLO Grados:
· I: Sí camina, tumefacción escasa, nulo o escaso dolor a la
inversión forzada
· II: camina con dificultad, tumefacción moderada, dolor
flexión – extensión, dolor importante a la inversión
forzada.
· III: No camina, tumefacción importante, sí hay dolor a la
flexión – extensión y a la inversión forzada, laxitud.

RODILLA
· Fase Inicial: derrame articular
Lig. Cruzado marcado, con grave impotencia
Anterior funcional.
· Fase Crónica: episodios de fallo de
la rodilla por subluxación, inestabilidad
de la rodilla en la exploración y
positividad de las pruebas de
estabilidad

· Inflamación, con derrame inconstante

Lig. Cruzado · Predomina a la sensación de fallo de
Posterior rodilla.
· Exploración: maniobra de cajón
posterior, prueba de relajación de
Godfrey, test de cuádriceps, pivot
invertido y prueba de extrarrotación
tibial externa.

· Impotencia funcional para la marcha

Lig. Colateral apoyando la pierna afectada
· Dolor muy localizado en la interlínea
articular medial o sobre el LCE.
· La tumefacción o el derrame articular
suelen aparecer al cabo de varias
horas de la lesión.
· Exploración física: valorar la
respuesta de bostezo articular al varo-
valgo a 30° de flexión de la rodilla.
 5. Diagnóstico
En la mayoría de los casos, el diagnóstico de un esguince de tobillo leve o moderado a
grave se realiza clínicamente sobre la base de una historia de traumatismo agudo de tobillo
y hallazgos sugestivos de la exploración.

Evaluación Clínica

Historia:

● Fecha y mecanismo de lesión

● Presencia de chasquido en el momento de la lesión
● Capacidad para cargar sobre el miembro afectado
● Historia de esguinces a repetición, incluido el tratamiento recibido.

Exploración Física

En la inspección: Valorar edema, equimosis, deformidad o aumento del perímetro del tobillo
afectado. La intensidad de la equimosis y un edema importante suelen relacionarse con la
gravedad del esguince.

La palpación: Debe comprometer ambos maléolos tibial y peroneo en sus seis centímetros,
la cola del quinto metatarsiano, la sindesmosis, los tres haces ligamentosis que conforman
el LLE del tobillo y el ligamento deltoideo, buscando zonas dolorosas, con sensibilidad
aumentada, crujidos o crepitación.

Siempre que exista dolor en el ligamento deltoideo, se debe palpar el tercio proximal del
peroné, sobre todo si el mecanismo de producción fue por rotación externa (d/c fractura del
cuello peroneo o Maisonneuve)

Maniobras para evaluar la estabilidad del tobillo:

1. Prueba del cajón anterior

2. Prueba de inversión forzada
3. Clunk test para explorar la sindesmosis
4. Squeeze test o de presión para la sindesmosis
Los médicos expertos a menudo usan ultrasonido musculoesquelético en el lugar de
atención para evaluar la lesión y la función del tendón, pero de lo contrario, las imágenes de
diagnóstico son innecesarias a menos que la lesión involucre un trauma de alta energía o
que probablemente se extienda más allá de un esguince de tobillo aislado, o no se puedan
aplicar las reglas de Ottawa para el tobillo. En tales casos, se realizan imágenes de
diagnóstico, con mayor frecuencia radiografías simples, para evaluar otras lesiones.

6. Exámenes de ayuda diagnóstica

Los exámenes que nos ayudarán a confirmar el diagnóstico de un esguince serán la
radiografía, ecografía articular, resonancia y TAC.

- En el caso de radiografías, se realizará cuando existan dudas, aunque sean

mínimas, de fractura ósea, de esa manera se podría descartar una fractura u otra
lesión ósea como la fuente del problema. Para evaluar si es necesaria este tipo de
ayuda diagnóstica utilizamos las normas de Ottawa

Normas de Ottawa

Son un instrumento que nos sirve para determinar si hay necesidad de

solicitar una radiografía de vista anteroposterior y lateral, nos ayudan a descartar
fracturas de tobillo y medio pie con una sensibilidad cercana al 100% y una
especificidad en torno al 40%. Su aplicación en este tipo de lesiones supondría una
reducción importante en el número de radiografías innecesarias, la presencia de una
de las siguientes reglas que indicaremos a continuación indica la necesidad de
realizar radiografías para descartar lesión ósea:

● Personas de edad de 55 o más años.

● Dolor o aumento en la sensibilidad en el borde posterior de los últimos seis
centímetros de la tibia y el peroné y hasta la punta del maléolo lateral
(peroneo) o medial (tibial).
 ● Dolor o aumento en la sensibilidad en el escafoides tarsiano o la base del
quinto metatarsiano.
● Imposibilidad de cargar el peso sobre la extremidad lesionada.

En caso de duda es necesario incluir un estudio radiológico en dos

proyecciones de tibia y peroné completos, asimismo es importante identificar las
irregularidades presentadas en las superficies articulares los cuales pueden sugerir
fractura actual o previa y cambios degenerativos sugestivos de avulsiones previas

- En los últimos años, la ecografía articular ha irrumpido como un método

diagnóstico de gran utilidad para este tipo de lesiones, ya que ofrece datos sobre la
integridad o rotura de los ligamentos afectados por el esguince. Además, pone de
manifiesto la presencia de líquido articular.

- En el caso de la tomografía computarizada esta se utiliza en casos de duda

diagnóstica o fracturas complejas, también nos puede proporcionar más detalles
sobre los huesos de la articulación.

- La resonancia magnética tiene un rol importante en el estudio patológico tobillo-pie

y en general en la patología músculo esquelética, al tener buena resolución
anatómica y de contraste en partes blandas. Este estudio imagenológico se utiliza en
casos de pacientes con lesiones considerables que requieren cirugía como es el
caso de atletas y deportistas de alta competición, sospecha de lesión de
sindesmosis, sospecha de contusiones óseas o lesiones osteocondrales, grados
severos (repercusión clínica y funcional) e inestabilidad y dolor crónico de tobillo.
 Rotura de ligamento peroneo astragalino anterior. Plano axial T1 y T2

7. Manejo Rehabilitador:

Objetivos del proceso rehabilitador

● Disminuir el dolor y la inflamación.
● Recuperar la movilidad y el tono.
● Reincorporación a las actividades habituales.
● Evitar la cronicidad.
● Disminuir las recurrencias

Proceso rehabilitador en lesiones ligamentosas de miembros superiores

8. Tratamiento
Los objetivos iniciales del tratamiento son limitar el dolor y la hinchazón y mantener
la amplitud de movimiento antes de aumentar gradualmente el ejercicio. RICE
(reposo, hielo, compresión, elevación por sus siglas en inglés) se recomienda
comúnmente durante los primeros dos o tres días.
Reposo: El descanso se logra limitando la carga de peso.
Hielo: Se recomienda la crioterapia aplicada como inmersión en agua fría o en hielo
durante 15 a 20 minutos cada dos o tres horas durante las primeras 48 horas o
hasta que mejore la hinchazón, lo que ocurra primero.
Compresión: La compresión con un vendaje elástico para minimizar la hinchazón
debe aplicarse temprano.
Elevación: El tobillo lesionado debe mantenerse elevado por encima del nivel del
corazón para aliviar aún más la hinchazón.
Se pueden utilizar fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) para la
analgesia; ningún AINE en particular ha demostrado ser superior, pero se debe tener
cuidado ya que los AINES pueden estar asociados con complicaciones y reprimir el
proceso de curación.
El ejercicio es el pilar de la recuperación de un esguince. Ejercicios de rango de
movimiento debe iniciarse temprano, una vez que el dolor agudo y la hinchazón
disminuyan, con el objetivo de mantener la amplitud de movimiento. La intensidad de
 la rehabilitación se incrementa gradualmente. Las férulas o aparatos ortopédicos
pueden limitar los movimientos extremos de las articulaciones y permitir el soporte
de peso temprano mientras protegen contra una nueva lesión.
La reparación quirúrgica a veces se considera en pacientes con esguinces, pero no
está del todo claro si los pacientes con esguinces agudos puedan tener beneficios
con la cirugía. Dados los costos y los riesgos quirúrgicos, es poco probable que la
mayoría de los pacientes con esguinces leves o moderados sean tratados
quirúrgicamente. Pero puede ser razonable considerar la cirugía en algunos
pacientes con esguinces graves que practican deportes profesionales u otras
actividades que probablemente impongan grandes esfuerzos repetidos en la
articulación del tobillo. La mayoría de los esguinces se recuperan por completo con
un tratamiento no quirúrgico.
9. Conclusiones y Recomendaciones
Debemos tener en cuenta la importancia de un diagnóstico adecuado guiándonos en
primer lugar de la clínica y el relato del paciente (identificando el mecanismo), así
como ayudarnos de exámenes de imágenes como ecografía y radiografía lo cual nos
permitirá un manejo oportuno, cabe mencionar que es importante realizar una
correcta clasificación de los esguinces para un manejo más focalizado
En cuanto al tratamiento de las patologías traumatológicas en este caso de los
esguinces y de esta manera alcanzar los objetivos de la rehabilitación como la
recuperación de la movilidad y el tono, la reincorporación a las actividades
habituales, evitar la cronicidad y disminuir las recurrencias.

Bibliografía

1. Trauma. Clínica y diagnóstico. [Internet]. [citado 01 mayo 2021]. Disponible

en: https://www.biolaster.com/traumatologia/tobillo/esguince-tobillo/clinica-
esguince/