ERROR EN MEDICINA

EXPOSITOR

DAVID JONN

Acto no intencionado

Inadecuado para el resultado que se pretende

ERROR Iatrogenia = Error? Actos iatrognicos deriva de un error

EXPOSITOR

DAVID JONN

CMO SE PRODUCEN LOS ERRORES?

Avances tecnolgicos

Segunda Guerra Mundial

Factores humanos Psicologa cognitiva

Ingenieros Modelo de la cognicin humana

EXPOSITOR

DAVID JONN

TEORIAS DE LA COGNICIN
Errores

Alteracin

Funcin cognitiva
EXPOSITOR DAVID JONN

TEORIAS DE LA COGNICIN
James Reason
Modo de control esquemtico Modo de control atencional

Modelo de Rasmussen actuacin y Jensen Tres niveles

EXPOSITOR

DAVID JONN

TEORIAS DE LA COGNICIN

Nivel

Nivel

EXPOSITOR

Nivel

Habilidades

Reglas o normas

Conocimiento

DAVID JONN

MECANISMO DE LOS ERRORES

Errores de accin Actividad automtica Concientes

Habilidades Errores Normas

EXPOSITOR

DAVID JONN

MECANISMO DE LOS ERRORES

Errores de accin Ocurren cuando se produce una ruptura de cierto acto rutinario. Errores basados en reglas o normas Ocurren cuando en la resolucin de un problema una regla equivocada es elegida. Errores basados en conocimiento El problema a resolver es una situacin nueva. No hay solucin preprogramada. Errores latentes Ocurren por problemas ya presentes en el diseo o sistema de control.

EXPOSITOR

DAVID JONN

PREVENCIN DE ERRORES
Reconocer que los errores inevitablemente ocurrirn Disponer de mecanismos automticos que detecten errores y los corrijan Disponer de monitoreo con multiplicacin de los controles crticos Tener normas que minimicen los errores

EXPOSITOR

DAVID JONN

ABORDAJE MDICO PARA LA PREVENCIN

si mdicos y enfermeras poseen suficientes conocimientos y estn bien entrenados, no deberan cometer errores

Errores

Descubiertos

Dao Paciente Forma de pensar y actuar

DAVID JONN

Mdicos

Reducir

EXPOSITOR

ABORDAJE MDICO PARA LA PREVENCIN

PREVENCIN
Foco primario Diseo No cometer errores Mtodos de vigilancia Estndar aceptado

EXPOSITOR

DAVID JONN

MODELO DE LA AVIACIN
Asumen que errores y fallas son inevitables Tienen una mxima estandarizacin El proceso de entrenamiento es altamente desarrollado La seguridad est institucionalizada
EXPOSITOR DAVID JONN

Factores humanos

Psicologa cognitiva

Medicina?

Aceptar que nos vamos a equivocar Descubrir o reconocer el error Disminuir los errores. Necesario mejorar el acceso Reconocer tempranamente los problemas emocionales

EXPOSITOR

DAVID JONN

CONCLUSIONES
Cambio de actitud

Escuelas de Medicina, Residencias

Dignidad de nuestra profesin

Actitud ms crtica

Beneficios en los pacientes

EXPOSITOR

DAVID JONN