GUIA DE ESTUDIO CIRUGIA 1a VUELTA

Cirugía
Guía de estudio
ENARM
5 días México
Durante estos cinco días se intentará abarcar el extenso temario que suponen varias de las ramas más importantes
de la Medicina, todas ellas relacionadas con el campo de la cirugía. Es fundamental que para facilitar el estudio se
posea la base de conocimientos que proporcionan los manuales correspondientes a las especialidades médicas
que se correlacionan con cada una de las asignaturas que se verán a continuación, pues hará que resulte todo
más fácil.
Mucho ánimo con esta “mega-asignatura”, pues con esfuerzo y dedicación conseguirá hacerse con ella.
Día 1
Cirugía general
Bloque 1
Tema 1. Trastornos esofágicos quirúrgicos.
Tema 2. Trastornos del estómago quirúrgicos.
Tema 7. Patología del apéndice cecal.
Bloque 2
Tema 3. Cirugía en la enfermedad inflamatoria intestinal.
Tema 4. Enfermedad diverticular.
Tema 6. Infecciones intraabdominales.
Tema 8. Obstrucción intestinal.
Tema 9. Vólvulos de colon.
Día 2
Bloque 3
Tema 10. Trastornos isquémicos intestinales.
Tema 11. Otra patología vascular intestinal.
Tema 13. Tumores malignos del intestino grueso.
Tema 14. Patología perianal.
Tema 23. Mordeduras de serpiente
Bloque 4
Tema 15. Colelitiasis y sus complicaciones.
Tema 16. Tumores hepatobiliares.
Tema 17. Tratamiento quirúrgico de la insuficiencia hepática (Trasplante Hepatico).
Tema 18. Tumores del páncreas exocrino.
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Cirugía ENARM México Guía de estudio 5 días
Día 3
Bloque 5
Tema 19, 20, 21. Tratamiento quirúrgico de la pancreatitis aguda, crónica y del pseudoquiste.
Tema 24. Complicaciones postoperatorias generales.
Tema 30. Cirugía mínimamente invasiva.
Tema 27. Manejo inicial del politraumatizado.
Cirugía torácica
Bloque 6
Tema 4. Neoplasias pulmonares.
Tema 6. Traumatismos torácicos.
Tema 2 y 3. Patología del mediastino y diafragma.
Día 4
Bloque 7
Tema 1. Enfermedades de la pleura.
Cirugía cardíaca
Tema 1. Tratamiento del fallo miocárdico grave.
Tema 2. Cirugía de la endocarditis y prótesis valvulares.
Tema 3. Tumores cardíacos.
Bloque 8
Tema 4. Aneurismas y enfermedades de la aorta.
Tema 5. Enfermedades arteriales.
Tema 6. Enfermedades de las venas.
Neurocirugía
Día 5
Bloque 9
Tema 1. Síndrome de hipertensión intracraneal.
Tema 2. Hidrocefalia.
Tema 3. Tumores intracraneales.
Tema 8. Neurocirugía funcional.
Bloque 10
Tema 4. Traumatismos craneoencefálicos.
Tema 6. Patología raquimedular.
Tema 7. Anomalías del desarrollo.
Apunte: los temas que no se han mencionado en este planning o guía de estudio deben centrarse en los Aspectos
esenciales de la primera página.
5 días Guía de estudio ENARM México Cirugía
Cirugía general
Día 1
Bloque 1. Trastornos quirúrgicos del esófago y del estómago y patología

del apéndice cecal
Tema 1. Trastornos esofágicos quirúrgicos

Las anomalías congénitas esofágicas son un tema poco importante dentro de toda la patología que se puede
encontrar, dentro de ellas cabe destacar la atresia esofágica, en la que podrá profundizar en el manual de Pediatría.
La cirugía de la acalasia es importante dentro de los trastornos motores esofágicos y debe complementar el
estudio del manual de Digestivo. No olvide que la prueba diagnóstica de elección es la manometría, y recuerde las
indicaciones y opciones quirúrgicas disponibles.
La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es el tema estrella de este bloque: recuerda que el diagnóstico
lo da la clínica (PIROSIS). Si no existen síntomas de alarma, se hace ensayo terapéutico con IBP (los antihistamínicos
H2 sólo se usan en la patología gástrica ulcerosa). Si provoca disfagia o tiene repercusiones generales (patología
no digestiva, pérdida de peso, anemia, entre otras, entonces se considera como enfermedad: ERGE), se realizan
endoscopia +/- pHmetría (si no se visualizan signos de esofagitis). Es muy importante que recuerde las indicaciones
quirúrgicas y las diferentes técnicas existentes de funduplicatura (la funduplicatura tipo Nissen por laparoscopia es
el tratamiento quirúrgico de elección para el tratamiento de ERGE).
Debe hacer hincapié en el esófago de Barrett. Recuerde que con la cirugía antirreflujo se consigue un descenso del
segmento metaplásico y una menor displasia de novo, pero no consigue evitar la progresión histológica ni disminuir
el riesgo de adenocarcinoma. Debe manejar perfectamente las diferentes actitudes terapéuticas dependiendo de
las características anatomopatológicas de la metaplasia: INDICACIÓN PARA ESOFAGUECTOMÍA CUANDO DISPLASIA
SEVERA CONFIRMADA POR DOS PATÓLOGOS.
La hernia de hiato es un tema que muchas veces va de la mano con el anterior, está indicado de entrada el tra-
tamiento quirúrgico de la hernia de hiato paraesofágica o de tipo II, aunque sea asintomática por el riesgo de
vólvulo gástrico (es útil atender a la Figura 7). La hernia por deslizamiento o tipo I (90%) sólo se operará si existen
complicaciones resistentes a tratamiento médico.
La perforación esofágica, cuya causa más frecuente es iatrógena, es una patología de extrema gravedad, céntrese
por tanto en el manejo terapéutico de la Figura 8.
En cuanto a la sección de otros trastornos esofágicos cabe destacar que si bien no tienen tanta importancia como
otras dentro de este bloque de estudio, es conveniente conocerlas dedicándoles un tiempo, sobretodo al diver-
tículo de Zenker (parte posterior de hipofaringe), a los anillos y síndrome de Mallory-Weiss, típico de personas
alcohólicas tras vómitos.
La patología tumoral del esófago es relevante por asociarse a mal pronóstico vital en fases avanzadas. Dentro
de la misma lo fundamental es distinguir los dos tipos más frecuentes de neoplasia: el adenocarcinoma y el
carcinoma epidermoide. Es importante saber los factores de riesgo asociados a los mismos, las pruebas diag-
nósticas a realizar y la clínica de sospecha, así como las técnicas quirúrgicas y manejo en función de la localización
del mismo (Figura 13).
Tema 2. Trastornos quirúrgicos del estómago

El tratamiento quirúrgico de la úlcera gastroduodenal y sus complicaciones es el tema más importante dentro
de la patología gástrica, por lo que debe utilizar la mayor parte de tiempo y esfuerzo de este bloque.
3
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Recuerde que las úlceras duodenales se perforan más que las gástricas, mientras que las gástricas sangran más que
las duodenales, aunque como la úlcera duodenal es mucho más frecuente que la gástrica, la causa más frecuente
de hemorragia digestiva alta (HDA) es la úlcera duodenal.
Las indicaciones más frecuentes de cirugía en la úlcera péptica son las de sus complicaciones, constituyendo una
intervención urgente. De éstas, la que más frecuentemente necesita cirugía es la perforación. Recuerde que la
mayoría de los sangrados ulcerosos puede controlarse endoscópicamente (sólo se hará cirugía si existe fracaso del
control endoscópico de la hemorragia, repercusión hemodinámica grave que no se controla conservadoramente,
necesidad de más de 6 concentrados de hematíes en 24 horas y a partir de la 3.ª recidiva hemorrágica, Tabla 2). La
cirugía programada en la úlcera suele indicarse en casos de resistencia a tratamiento médico, siendo de elección
la vagotomía supraselectiva. Céntrese en la Tabla 1 y en el algoritmo terapéutico de la Figura 22. Le será muy útil
la Tabla 3 para hacer diagnóstico diferencial entre las complicaciones de la úlcera.
Para estudiar las complicaciones de la cirugía, tema menos importante, puede hacerse un cuadro resumen donde
se simplifique la clínica más característica de cada una y a qué técnica está asociada. Es importante que sepa cómo
diferenciar las distintas causas de úlcera recurrente tras cirugía, entre las cuales está el síndrome de Zollinger-Ellison
(úlceras recurrentes, múltiples, en localizaciones atípicas, resistentes a la terapéutica convencional, acompañadas
de cuadros diarreicos. Para diferenciarlo del antro retenido, es decir, tras la inyección de secretina, la gastrina en
lugar de disminuir como en el antro retenido, aumenta.
En el apartado de tumores gástricos, lo más importante es el adenocarcinoma gástrico; preste especial atención
a los factores de riesgo y precursores, y recuerde que hasta ahora no se ha podido relacionar claramente con el
alcohol, mientras que la infección por H.pylori aumenta de tres a seis veces el riesgo de cáncer gástrico. Tenga claras
las diferencias clínico-epidemiológicas de los dos tipos cáncer:
 Proximal: asociado a esófago de Barrett, está aumentando su incidencia y tiene peor pronóstico que el distal.
 Distales (cuya incidencia está disminuyendo): el adenocarcinoma por metaplasia intestinal, afecta al antro,
se da en mayores de 50 años, se asocia a H. pylori, es exofítico, se ulcera y da metástasis hepáticas como LOE.
 El difuso es de peor pronóstico, se da en jóvenes, es endofítico y asocia gastritis A, grupo sanguíneo A, pro-
duce linitis plástica de la pared gástrica y metastatiza dando carcinomatosis peritoneal e infiltración difusa
del hígado.
Tenga claras algunas nociones básicas de técnica quirúrgica (sobre todo, extensión de resección, Figura 26).
Linfoma no Hodgkin gástrico: recuerde que el linfoma MALT gástrico de bajo grado puede remitir de forma com-
pleta con tratamiento erradicador de H. pylori.Tumores estromales gástricos (GIST) mutación c-KIT y tratamiento
con mesilato de imatinib.
La cirugía bariátrica y de la obesidad no es un tema de capital importancia pero requiere dedicarle cierto tiempo,
dada su relevancia cada vez mayor en la sociedad moderna. Conviene recordar las indicaciones de cirugía bariá-
trica, las contraindicaciones y diferenciar entre los diferentes tipos de técnicas (malabsortivas, restrictivas y mixtas).
Después es conveniente leer por encima las complicaciones de esta cirugía.
Tema 7. Patología del apéndice cecal

Debe aprender a identificar un caso clínico de apendicitis aguda (dolor fosa ilíaca derecha, signos de irritación
peritoneal, migración del dolor desde el mesogastrio a la fosa ilíaca derecha). Estudie la intervención clásica de
apendicitis aguda y no olvide que actualmente es una de las indicaciones de cirugía laparoscópica más importantes.
BLOQUE 2. Cirugía en la enfermedad inflamatoria intestinal; enfermedad

diverticular;infecciones intraabdominales; obstrucción intestinal
Tema 3. Enfermedad inﬂamatoria intestinal

Constituye un tema de una importancia absoluta, uno de los clásicos de la patología gastrointestinal, muy rentable,
por lo que debe dominarlo bien. Aquí las diferencias entre CU y enfermedad de Crohn son capitales (conviene
4 repasar las diferencias clínico-histológicas entre ambas).
El tratamiento quirúrgico de la colitis ulcerosa se limita al tratamiento de las complicaciones y es poten-

cialmente curativo: la panproctocolectomía restauradora con reservorio en “J” ileal (anastomosis ileoanal) es el
tratamiento de elección en situación programada (Figura 33). Si se requiere cirugía urgente, habitualmente, se
realiza colectomía total con ileostomía, dejando la extirpación del recto y la reconstrucción para un segundo
tiempo. Estudie las indicaciones de tratamiento quirúrgico urgente de la CU complicada (sobre todo mega-
colon tóxico).
De las complicaciones de la cirugía de la CU, la más importante es la reservoritis (recidiva de CU en el reservorio

como misma clínica que el brote agudo) y criterios de seguimiento de cáncer colorrectal.
El tratamiento quirúrgico de la enfermedad de Crohn no es curativo, y sólo está indicado en el caso de compli-
caciones resistentes al tratamiento médico, siendo lo más Crohnservador posible en caso de que sea necesaria la
resección intestinal, variando la técnica según el tramo intestinal afecto. Aproximadamente, el 70% de pacientes
con Crohn necesitarán cirugía a lo largo de su vida, más que en la CU. Debe entender el manejo de las fístulas, los
abscesos y la enfermedad perianal.
Tema 4. Enfermedad diverticular

Se distinguen 3 cuadros:
1. Diverticulosis: existencia de divertículos, patología muy frecuente y se localiza en sigma en el 95% de los
casos sin clínica. Diagnóstico casual por enema opaco o colonoscopia. No requiere tratamiento, salvo fibra +
mesalazina + probióticos.
2. Diverticulitis: inflamación del divertículo, con cuadro de “apendicitis izquierda”. El diagnóstico es clínico.
Recuerden que NO SE DEBE HACER ENEMA OPACO NI COLONOSCOPÍA por el riesgo de perforación intestinal.
En todo caso, TC en las primeras 24 horas. Clasificación de Hinchey para decidir actitud terapéutica (Tabla 8).
3. Hemorragia diverticular: es la causa más frecuente de hemorragia digestiva baja masiva. Ocurre más en
divertículos de colon derecho (regla: lo que sangra más está en la derecha, como también es el caso del cáncer
de colon derecho). El diagnóstico y tratamiento se hace por colonoscopia urgente.
Tema 6. Infecciones intraabdominales

Céntrese en los Aspectos esenciales de las peritonitis, ya que deberán aprender a diferenciarlas sin profundizar
demasiado (definición, etiología principal, diagnóstico y tratamiento de primera elección).
En cuanto a los abscesos hepáticos, tiene que saber diferenciar el amebiano (varones de 20-40 que viven en zonas
endémicas) del bacteriano (ya que el primero puede tratarse con antibióticos inicialmente, reservando el drenaje
para los casos de mala evolución).
Tema 8. Obstrucción intestinal

Estudie bien la Tabla 15, un buen resumen del tema.
Sobre la obstrucción de intestino delgado, aprenda la etiología y la clínica principal (dolor abdominal, vómitos,
distensión abdominal, hiperperistaltismo con ruidos metálicos. El tratamiento se basa en sonda nasogástrica y
reposición hidroelectrolítica en el 90% de los casos.
Sobre la obstrucción de intestino grueso, estudie la etiología (la fisiopatología no es necesaria) y la clínica. El
tratamiento inicial es conservador. La cirugía sólo está indicada en casos de mala evolución: perforación, estran-
gulación, fiebre alta, leucocitosis, no buena evolución…
En la pseudobstrucción intestinal destaca el síndrome de Ogilvie (anciano, encamados) y tratamiento con

enemas +/- colonoscopia. Complete con los Aspectos esenciales del tema 9, Vólvulos de colon y Figura 43 (signo
del grano de café en vólvulo de sigma) y Figura 44 para el manejo.
Día 2
Bloque 3. Trastornos isquémicos intestinales; patología vascular

intestinal; tumores malignos del intestino grueso; patología perianal;
mordeduras de serpiente
Tema 10. Trastornos isquémicos intestinales y Tema 11. Patología vascular intestinal
Dos temas bastante importantes que se aconseja abordar conjuntamente. Para dominarlo basta con coger una
sistemática basada en palabras clave. Le recomendamos hacer una tabla comparativa entre la isquemia mesentérica
aguda, la isquemia mesentérica crónica o angina intestinal y la colitis isquémica:
 Isquemia mesentérica aguda: etiología Tabla 18, paciente con arritmia cardíaca (lo más frecuente suele ser
una FA) y dolor desproporcionado en el abdomen, con elevación de la LDH y analítica normal. Angiografía y
embolectomía.
 Isquemia mesentérica crónica o angor mesentérico: dolor postprandial y miedo a comer en pacientes con
factores de riesgo cardiovascular. Angiografía y bypass o endarterectomía.
 Colitis isquémica: paciente anciano con clínica de bajo gasto, antecedentes de cirugía de aneurisma de aorta
abdominal o alteración microvascular intestinal que sufre rectorragia, y ante la colonoscopia se ve afectación
del ángulo esplénico en imagen en huella dactilar (son hematomas submucosos). Tratamiento conservador
mejorando hemodinámica.
En el Tema 11 céntrese en los Aspectos esenciales. Recuerde que el aneurisma visceral más frecuente es el esplénico
y que proporciona imagen de calcificación en anillo de sello en la radiografía de abdomen. Estudie la angiodisplasia
intestinal, causa más frecuente de hemorragia digestiva baja recurrente en pacientes mayores de 60-70 años,
algunos con estenosis aórtica y sangrados autolimitados procedentes de ciego generalmente y colon derecho. Para
el diagnóstico: colonoscopia; y para el tratamiento lo mismo (láser oelectrocauterización). Principal diagnóstico
diferencial: hemorragia diverticular.
Tema 13. Tumores malignos de intestino grueso

Es muy importante. El cáncer colorrectal (CCR) es el más frecuente del organismo considerando ambos sexos a la
vez. Estudie bien las estrategias de detección precoz en asintomáticos, así como en pacientes de riesgo (Tabla 22),
sus factores de riesgo (grasas, obesidad, poliposis familiar, enfermedad inflamatoria intestinal) así como los factores
protectores (AAS, calcio). La fibra no ha demostrado proteger frente al CCR. Es de localización principalmente izquierda,
aunque cada vez aumenta más la incidencia en colon derecho (con clínica de anemia crónica por sangrado silente y
diagnóstico más tardío). El cáncer en colon transverso produce obstrucción, y el izquierdo, síntomas rectales (recto-
rragia, estreñimiento, tenesmo). Ante la sospecha, la colonoscopia es el método más sensible, y se confirma por biopsia.
Recuerde los marcadores tumorales CEA y Ca 19.9 (sirven al seguimiento) y los factores pronósticos de la Tabla 22.
Aprenda la clasificación de Astler y Coller (Tabla 24 junto con TNM): ganglios negativos en A-B3 y positivos de C1-C3.
Más allá de la muscular propia o B2, el tumor invade todas las capas y hay que añadir 5-fluoracilo al tratamiento.
El tratamiento se basa en resecar el tumor y los ganglios (figuras 57, 58, 59 y 60) acompañado de quimioterapia a
partir del estadio II en adelante (la radioterapia no se utiliza en cáncer de colón).
Para el cáncer de recto distal (a menos de 5 cm del margen anal) el tratamiento varía: amputación abdominope-
rineal de Milles y colostomía de por vida salvo si es T1: resección transanal microscópica. Para el cáncer de recto
medio y alto (entre 6-12 cm y a más de 12 cm del margen): resección anterior de recto + escisión mesorrectal total
o 5 cm de mesorrecto por debajo del nivel del tumor en los de más de 12 cm (Tabla 25). Para tumores avanzados:
RT + QT neoadyuvante. Hay metástasis frecuentemente en pulmón.
Acerca de los síndromes de poliposis debe conocer cuáles son poliposis adenomatosas (necesitan colectomía
profiláctica) y cuáles hamartomatosas (no la precisan). Aprenda el manejo de la poliposis adenomatosa familiar
(PAF) (panproctocolectomia profiláctica cuando alcancen la edad adulta, Tabla 26) y el seguimiento de las mani-
6 festaciones extracolónicas (Tabla 27). Respecto al síndrome de Lynch, lea los criterios diagnósticos de Ámsterdam
(tablas 28 y 29), recuerde que se debe a la inestabilidad de microsatélites por mutación de proteínas del sistema
reparador de ADN (hMLH1, hMSH2) y que no está indicada la colectomía profiláctica a diferencia de la PAF pero sí
el seguimiento estrecho (Tabla 32).
Aprenda, por último, el manejo del CCR complicado. Si hay oclusión en colon derecho y transverso resección y
anastomosis primaria y, en colon izquierdo y recto colocar endoprótesis. Si hay perforación, operación de Hart-
mann. Repase las indicaciones de resección de metástasis hepáticas con la figura 66. El tema del posoperatorio es
prescindible.
Tema 14. Patología perianal

Céntrese en los Aspectos esenciales y como objetivo fundamental aprenda con la teoría a diferenciar en un caso
clínico de absceso anorrectal, fístula y fisura anal. Es de especial relevancia el tema de fístulas, ya que se encuentra
íntimamente asociado con otro que ha estudiado hace poco: la enfermedad de Crohn. Recuerde los tipos de fístulas
y también de abscesos, y cree un esquema que le permita recordar de manera sencilla qué vía de acceso quirúrgico
es la más apropiada en función de la localización del mismo.
Estudie la clasificación y manejo de las hemorroides en función de su grado (tablas 33 y 34). Del resto del tema, si
tiene tiempo, haga una lectura comprensiva (sobre todo de los tumores anales, de gran relevancia por su asociación
en ocasiones con el VPH, y recuerde memorizar bien la anatomía regional del canal anal para localizar con mayor
facilidad cada patología).
Tema 23. Mordeduras de serpiente

Son un problema actualmente. Debe saber reconocer las familias más importantes de serpientes venenosas y otros
animales ponzoñosos, cómo clasificar las picaduras en función de los signos clínicos que puede usted observar en
el paciente y cómo tratar las mordeduras en función del tiempo que ha transcurrido desde el evento.
BLOQUE 4. Colelitiasis; tumores hepatobiliares; trasplante hepático;

tumores del páncreas exocrino
Tema 15. Colelitiasis y sus complicaciones

Es un tema de considerable importancia dada la prevalencia de algunas de las patologías que se tratarán hoy. Sobre
la litiasis biliar es fundamental que conozca los factores que predisponen a los cálculos de colesterol para poder
después ejercer una correcta medicina preventiva (manual Digestivo). Estudie las indicaciones de colecistectomía,
de elección por laparoscopía (salvo para evitar complicaciones, en los casos de falta de experiencia o de dificultad
técnica, no se debe dudar en realizar un abordaje abierto).
Para entender las complicaciones de la litiasis, se recomienda que elabore un esquema comparativo clínico-
terapéutico de las siguientes patologías: cólico biliar, colecistitis aguda, coledocolitiasis y colangitis. Deberán
tener claro el papel diagnóstico-terapéutico y las indicaciones para realizar una CPRE (colangiopancreatografía
retrógrada endoscópica) en la patología biliar. Un cuadro básico para repasar el tema (esquematizado en clínica,
sospecha diagnóstica, prueba diagnóstica idónea) sería uno como éste:
 Dolor hipocondrio derecho (HCD) > cólico biliar > ecografía y tratamiento sintomático con AINE.
 Dolor HCD + fiebre + Murphy > colecistitis aguda > ecografía y manejo con ATB +/- cirugía (Tabla 39, 40 y 41).
 Dolor HCD + ictericia > coledocolitiasis > CPRE y esfinterotomía endoscópica + colecistectomía diferida.
 Dolor HCD + ictericia + fiebre = tríada de Charcot > colangitis aguda > CPRE + hemocultivos + ATB.
Tema 16. Tumores hepatobiliares

Comprenden una serie de enfermedades de gran importancia. De los tumores benignos deberá conocer la relación
entre el adenoma y los anticonceptivos orales, y algunos datos característicos de cada uno de ellos que le permita
diferenciarlos en caso de que aparezcan en alguna pregunta (Tabla 42). 7
El apartado más importante es el de tumores malignos del hígado y vía biliar (16.3). Recuerde que se espera
un incremento de su incidencia en los próximos años. Estudie su etiología (sin profundizar mucho), el diagnóstico
(patrón vascular específico consistente en intensa captación de contraste en fase arterial, seguida de lavado de
contraste [washout] en fase portal y tardía que permite realizar el diagnóstico concluyente de CHC en pacientes
afectados de cirrosis hepática sin necesidad de confirmación histológica). Estudie los algoritmos diagnósticos
ante la detección de nódulos hepáticos tanto en hígado cirrótico como no cirrótico. El screening sólo se realiza en
pacientes cirróticos mediante seriación con ecografía y alfafetoproteína sérica.
Sobre el tratamiento, céntrese en aquél según los estadios (A, B, C, D). Le recomendamos la realización de un
cuadro que especifique los diferentes abordajes dependiendo de las características del tumor (número de lesiones,
tamaño, extensión) y del estado funcional del hígado que lo contiene (a partir de la clasificación de Child-Pugh).
Como resumen esencial debe recordar que: si < 5 cm, cirugía; si hipertensión portal >trasplante.
Del colangiocarcinoma habrá de recordar: clínica, factores predisponentes y la no indicación de trasplante

hepático debido a la altísima tasa de recurrencia.
Preste también atención a los tumores metastásicos (los más frecuentes tumores malignos del hígado). Los
tumores periampulares estúdielos junto con el cáncer de páncreas para evitar duplicar esfuerzos. El resto del tema
es prescindible.
Tema 17. Tratamiento quirúrgico de la insuﬁciencia hepática (trasplante hepático)

Recuerde que necesita compatibilidad AB0 y de tamaño, pero no de HLA. Estudie sus indicaciones: enfermedad
hepática terminal con descompensación grave y mala calidad de vida (CHILD B o C) y también sus contraindicaciones
(Tabla 47), si bien muchas de ellas notará que son de sentido común.
Tema 18. Tumores del páncreas exocrino

Estudie los tumores del páncreas exocrino en primer lugar. Céntrese en los factores de riesgo (Tabla 48) y
los tipos más frecuentes. Quédese con su clínica triada clásica: pérdida de peso + dolor abdominal + ictericia,
con el signo de Couvoisier-Terrier (vesícula dilatada) y el síndrome paraneoplásico de tromboflebitis migratoria
(Truosseau).
Suelen localizarse en la cabeza pancrática y ser adenocarcinomas ductales (75-90%). La mayoría tiene metástasis al
diagnóstico (alta letalidad). Para el diagnóstico: TC, Eco, CPRE (signo del doble conducto), estudio gastroduodenal
y para seguimiento y pronóstico: Ca 19.9.
Recuerda la cirugía de Whipple (Tabla 50) como la indicada en toda lesión periampularresecable, muy útil la Tabla
49 para repasar los criterios de irresacabilidad. Por último, repase el algoritmo terapéutico de la Figura 89.
Día 3
BLOQUE 5. Patología pancreática; complicaciones posoperatorias;

manejo del paciente politraumatizado
Tema 19, 20, 21. Tratamiento quirúrgico de la pancreatitis aguda, crónica y del pseudoquiste
En el tema 19 sobre pancreatitis aguda aprenda las etiologías más comunes (litiasis, alcohol).
Respecto al diagnóstico deberá saber que es clínico-bioquímico (dolor abdominal + amilasa, 3 veces o más alta
que los valores normales), y conocer el significado de la amilasa en el diagnóstico (no relación de sus niveles
8 con la gravedad). Repase la utilidad de la TC y sus indicaciones.Es de vital relevancia dominar los factores pro-
nósticos (tanto al ingreso como a las 24 y 48 horas, ayúdese de la Tabla 52). Sobre el tratamiento debe diferen-
ciar la conducta a tomar ante un cuadro leve y uno grave (no siempre se deberá administrar antibiótico), un
esquema puede resultarle muy útil. Estudie la Tabla 54 de tratamiento quirúrgico de la pancreatitis aguda. De
lascomplicaciones, lo más importante es conocer las características y el manejo del pseudoquiste pancreático,
en el Tema 21.
Sobre la pancreatitis crónica deberá estudiar la etiología (aumenta la importancia del alcohol), la clínica
(dolor espontáneo o tras ingerir alimentos que tras años de grave evolución se acompañaría de maldigestión,
esteatorrea) y el diagnóstico (con Rx de abdómen o ecografía; pues las calcificaciones ya son diagnósticas). El
tratamiento primero es médico, salvo indicaciones (es preciso conocerlas). El tratamiento quirúrgico a elegir
es simple: la técnica de elección depende de si existe o no dilatación del Wirsung, es decir, si dilatado: cirugía
descompresiva/derivativa (Puestow…); no dilatado: cirugía resectiva. Las complicaciones no son demasiado
importantes.
Respecto al pseudoquiste (Tema 21) recuerde tan sólo que es la complicación más frecuente de la pancreatitis
aguda, si bien su causa más frecuente es la pancreatitis crónica. En lo referente al manejo, el tratamiento de un
pseudoquiste está indicado cuando presentan síntomas tras haber trascurrido 6 semanas desde el episodio agudo
de pancreatitis y se realizará drenaje interno, reservando la resección para los localizados en la cola.
Tema 24. Complicaciones postoperatorias generales

El tema más importante de este bloque. Hay que estudiarlo en profundidad pues se trata de patología que cualquier
médico puede ver si trabaja en un hospital (y con menos frecuencia, en centros de salud). Lo más importante son
las indicaciones de profilaxis según tipo de cirugía (Tabla 61), el apartado de fiebre postoperatoria, las causas
etiológicas más frecuentes en función del tiempo transcurrido desde la cirugía (Figura 95) y cómo se debe manejar
cada una de ellas.
Sobre las complicaciones de las heridas quirúrgicas, estudie detenidamente el seroma y la infección de la herida
quirúrgica, las demás tienen menos importancia.
Por último, se encontrará el tema de cirugía mínimamente invasiva (tema 30). Este tema no es menos importante
por encontrarse al final del manual. El abordaje laparoscópico se ha convertido en una realidad en nuestros días,
siendo de primera elección en muchas ocasiones. Por ello es recomendable que lea con atención este tema y que
se quede con los datos sobre procedimientos laparoscópicos (prestando especial atención a cuáles son los más
frecuentes, cuándo está indicada y cuándo no, y las ventajas y desventajas que tiene comparada con la cirugía
abierta, tablas 86, 88 y 89).
Tema 27. Manejo del paciente politraumatizado

Es vital que conozca y recuerde bien el protocolo ABCDE acerca de las prioridades ante un politraumatizado en fase
I y II (Tabla 75). Para la fase III, ayúdese de la Tabla 76.
Cirugía torácica
Bloque 6. Neoplasias pulmonares; traumatismo torácico; patología

del mediastino y diafragma
Tema 4. Neoplasias pulmonares

Es uno de los temas más importantes de toda la preparación; ¡hay que dominarlo TODO ENTERO!
La sección de tumores malignos se podría dividircomo sigue:

 Anatomía patológica, etiología y clínica: se aconsejaque construya una tabla en la que compare los cuatro
grandes grupos histológicos de carcinoma de pulmón: epidermoide, adenocarcinoma, anaplásico de célula 9
grande, anaplásico de célula pequeña (o microcítico). Anote las características que le ayudarán a reconocer cada
subtipo en el enunciado, incluyendo los síndromes paraneoplásicos (hipercalcemia por PTH-rP[epidermoide]
y el síndrome de Cushing y SIADH [microcítico]). Respecto a la clínica, debe aprender a distinguir los tumores
centrales de los periféricos. ¡Recuerde que la primera causa de atelectasia obstructiva es el cáncer de pulmón y
que la hemoptisis en paciente mayor de 40 años es indicación de fibrobroncoscopia!
 Diagnóstico y estadificación: muy a nuestro pesar, hay algunas clasificaciones TNM que son imprescindibles
para cualquier médico, y la estadificación del cáncer de pulmón (especialmente el no microcítico) es una de
ellas. Ha de conocer la última actualización del TNM (Tabla 5). Las novedades a destacar del mismo respecto a
la clasificación antigua son:
– Tumor >7 cm: T3.
– Otro nódulo (separado del tumor primario) en el mismo lóbulo: T3.
– Otro nódulo en otro lóbulo del mismo pulmón: T4.
– Otro nódulo en el pulmón contralateral: M1a.
– Derrame pleural o pericárdico maligno: M1a.
Respecto al carcinoma microcítico se utiliza una clasificación que lo divide en enfermedad localizado (limitado
a un hemitórax y sus ganglios, susceptible de asociar radioterapia+ QMT) y enfermedad avanzada (sólo QMT).
Una vez que sepa asociar la afectación de cada estructura con el TNM, elabore una tabla que se relacione con el
tratamiento que le corresponda. De los métodos de estadificación, la mediastinoscopia permite el diagnóstico
de certeza ante una adenopatía visualizada por TACy fíjese en la creciente importancia del PET, útil para localizar
adenopatías y metástasis (excepto en el cerebro).
 Tratamiento de CNMP, CMP y estudio de operabilidad: es imprescindible memorizar: criterios de resecabi-
lidad (no resecar si IIIB o IV) y de operabilidad (Tabla 7 y Figura 14). Igualmente, debe aprender, sin excepción,
la terapia de elección para cada estadio, resumido así:
– I y II: cirugía.
– IIIA (T3N1): cirugía + quimioterapia (QMT).
– IIIA (T3N2): QMT neoadyuvante (+ cirugía si responde);
– IIIB: QMT + radioterapia;
– IV: QMT.
Preste atención a los nuevos fármacos biológicos (bevacizumab y erlotinib). Las complicaciones postquirúrgicas
son prescindibles. De los tumores pulmonares metastásicos, recuerde que son extirpables si el primario está
controlado.
 Nódulo pulmonar solitario, debe saber cómo actuar ante su hallazgo según las características tanto del
paciente como del nódulo (el criterio más importante es la edad: NPS en paciente > 35 años es maligno hasta
que se demuestre lo contrario).
Por lo que respecta a los tumores benignos, échele un vistazo al carcinoide: clínica y tratamiento. Recuerde que
la imagen en “palomita de maíz” es patognomónica del hamartoma.
Tema 6. Traumatismo torácico

Importan sobre todo el hemotórax, el neumotórax, y el volet costal. Preste especial atención al neumotórax a
tensión, con una clínica y tratamiento sencillos y muy característicos. Recuerde que para el manejo global de estos
pacientes tiene que dominar el tema del paciente politraumatizado.
Tema 2 y 3. Patología de mediastino y diafragma

Si dispone de tiempo, estudie el diagnóstico diferencial de la masa mediastínica, la Tabla 3 es muy útil (anterior:
4Ts TERATOMA, TIMOMA, TIROIDES Y TERRIBLE LINFOMA; medio: quistes; posterior: tumores neurógenos, los más
frecuentes globalmente del mediastino) y los síndromes paraneoplásicos asociados. Recordar que ante una medias-
tinitis aguda, sea posquirúrgica o tras rotura esofágica, el tratamiento consiste en el drenaje quirúrgico inmediato,
reposo digestivo y antibióticos. Échele un vistazo a los tipos de hernias diafragmáticas (Tema 3), BochdaLEFT (pos-
terior, izquierda, más en neonatos), Morgagni (más en adultos, obesos, anterior, derecha).
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Día 4
BLOQUE 7. Enfermedades de la pleura; tratamiento del fallo miocárdico

severo; cirugía de la endocarditis y las prótesis valvulares; tumores
cardíacos
Tema 1. Enfermedades de la pleura

Es un tema muy importante, relativamente corto y fácilmente asociable a imágenes, así que es recomendable
fijarse en las radiografías asociadas en el Manual. También se aconseja que vaya haciendo una lista de todas las
indicaciones de colocación de un tubo de tórax que vayan apareciendo a lo largo del tema.
 Derrame pleural probablemente casi todo es susceptible de ser preguntado: diferencias entre exudado y trasu-
dado (criterios de Light, Tabla 1), análisis de líquido pleural, derrames típicos de diferentes enfermedades (sobre
todo insuficiencia cardíaca, paraneumónico y tuberculoso –aumenta ADA, desciende glucosa–, y neoplásico) y su
tratamiento. Auscultación pulmonar: disminución del murmullo y, si asocia condensación (ejemplo, neumonía),
broncofonía. Memorice los casos en los que se debe sospechar un empiema, que requiere la colocación de un
tubo de drenaje (derrame asociado a neumonía con pH < 7,20; glucosa <60 o es ya es un empiema con aspecto
purulento o se visualizan microorganismos en el GRAM).
 Neumotórax. Manejo del neumotórax espontáneo primario. Aprenda a reconocerlo según la epidemiología
(varón joven, delgado y fumador) y la clínica.
 Neoplasias pleurales. La asociación más TÍPICA del mesotelioma maligno es con la exposición al asbesto
(aunque la más FRECUENTE es con el tabaco).
Cirugía cardíaca
Tema 1. Tratamiento del fallo miocárdico severo

Es un tema breve y rápido de leer. Preste especial atención al funcionamiento del balón de contrapulsación
aórtico (apoyándose en la Figura 1); y también a las indicaciones (Tabla 1), contraindicaciones (Tabla 2) y
complicaciones fundamentales del trasplante cardíaco. Para dominar bien este tema debe conocer a fondo
la patología de la insuficiencia cardíaca, que puede estudiar en el manual de Cardiología, y que sirve de com-
plemento a la misma.
Tema 2. Cirugía de la endocarditis y las prótesis valvulares

Para estudiarlo deberá volver a repasar los correspondientes temas del manual de Cardiología, de manera que
le pueda servir para apoyar el estudio de esos temas y ampliarlos. Debe conocer las indicaciones de cirugía en
la endocarditis (apartado 2.1.). Debe recordar la información de la Tabla 5 de indicaciones de profilaxis frente a
endocarditis infecciosa.
Además, hay que recordar cuándo se prefieren las prótesis biológicas y cuándo mecánicas (salvo contraindica-
ción para anticoagular o edad avanzada, se prefieren las prótesis mecánicas, pues su duración es prácticamente
ilimitada, complete con Tabla 6) y tener una idea clínica de las complicaciones que pueden aparecer en las
prótesis valvulares.
Tema 3. Tumores cardíacos

Sobre éstos ha de conocer fundamentalmente el mixoma auricular. Lea, por encima, sus características más típicas
y recuerde que puede dar una clínica muy florida y que preste a engaño por los distintos síntomas que puede tener
(no olvide que a la auscultación es un soplo que cambia con la postura y un “plop” diastólico de cierre). El resto del
tema es poco importante, léalo por encima, si tiene tiempo. 11
BLOQUE 8. Aneurismas y enfermedades de la aorta; enfermedad

arterial; enfermedades de las venas
Tema 4. Aneurismas y enfermedades de la aorta

La patología aórtica es un tema asequible, sencillo y muy rentable del que debe conocer fundamentalmente varios
puntos:
 Aneurismas de aorta abdominal: deberá conocer la localización más frecuente, clínica característica, métodos
de diagnóstico y seguimiento. El algoritmo diagnóstico-terapéutico del Manual le permite decidir entre trata-
miento conservador o quirúrgico, según las características del paciente y el tamaño del aneurisma.
 Aneurismas de aorta torácica: fíjese en algunas peculiaridades de los aneurismas de aorta ascendente, así
como su asociación con enfermedades del colágeno (síndrome de Marfan) y con insuficiencia aórtica por dila-
tación del anillo valvular.
 Síndrome aórtico agudo: fíjese en su etiología más habitual (la HTA), en el cuadro clínico típico (dolor torácico
brusco, desgarrador y que se irradia a diferentes zonas), y el tratamiento indicado según si afecta a aorta ascen-
dente o descendente. Use las figuras del Manual para crear su propio esquema que resuma bien el manejo de
la disección de aorta. Recuerde que la anticoagulación está contraindicada.
Tema 5. Enfermedades arteriales

Las enfermedades arteriales abarcan un amplio espectro de patología, por lo que deberá prestar atención a gran
parte de ellas tanto por su relevancia clínica como por la epidemiológica. Debe prestar atención a la etiología, dife-
rentes formas clínicas según localización (Figura 23), cuáles son las más frecuentes (Figura 22) y cuál es el protocolo
terapéutico (figuras 27, 28 y 29 de diagnóstico y manejo medicoquirúrgico de la enfermedad arterial periférica) en
cada caso. Imprescindible dominar la clasificación de Fontaine de la gravedad de EAP (Tabla 9). Debe quedarse
con la clave para hacer el diagnóstico diferencial entre la úlcera de la insuficiencia arterial, venosa y neuroatrófica
típica de la diabetes mellitus (centrarse en Tabla 12).
De los cuadros clínicos característicos:

 Oclusión arterial aguda: etiologías más frecuentes, y debe realizar el diagnóstico diferencial en función de la
sospecha clínica entre trombosis y embolia clínica característica, y actitud terapéutica en cada caso (para lo que
le será muy útil la Tabla 14 del Manual).
 Del resto de enfermedades arteriales, poco que comentar, la mayoría tienen pocarelevancia. No obstante
recuerde que la ateroembolia se produce tras procedimientos de intervencionismo y dos ejemplos de vasculitis
como la arteritis de Takayasu, y la enfermedad de Buerger, típica de varones fumadores (deber saber hacer
diagnóstico diferencial con la aterosclerosis, Tabla 15).
El resto de temas deberá leerlos por encima para no olvidarlos, pero sin detenerse excesivamenteen ellos (preste
atención al fenómeno de Raynaud, relacionado en muchos casos con la reumatología).
Tema 6. Enfermedades de las venas

Debe saber que la patología estrella del tema es la trombosis venosa profunda (muy relacionada con el tema
del tromboembolismo pulmonar del manual de Neumología). Preste atención a la clínica y al tratamiento de esta
patología, así como a la profilaxis de nuevos episodios. Por otro lado, no olvide leer el apartado del síndrome de
insuficiencia venosa crónica, de cierta importancia dada su altísima prevalencia. El resto de los temas merecen
una lectura comprensiva, pero no mucho más.
12
Neurocirugía
Día 5
BLOQUE 9. Hipertensión intracraneal; hidrocefalia; tumores

intracraneales; neurocirugía funcional
Tema 1. Síndrome de hipertensión intracraneal

Recuerde la clínica: cefalea + vómitos + edema de papila + disminución nivel conciencia.
Repase la etiología de HTIC en la Tabla 1 y su manejo secuencial en la Tabla 2. Ha de conocer bien los síndromes de
herniación cerebral (centrándose en la herniación uncal, midriasis arreactiva en un ojo, hemiparesia contralateral
a la midriasis y disminución del nivel de consciencia. Es imperativo realizar en este caso una TC cerebral urgente) y
el pseudotumorcerebrii (lo más importante es su etiología [Tabla 4] y sus criterios diagnósticos en la [Tabla 3]). Por
último, haga hincapié en las diferentes opciones de tratamiento que existen para hacer frente a este síndrome (Figura
4). Respecto al edema cerebral, recordar que el vasogénico, típico de tumores y abscesos responde a corticoides;
no así el citotóxico, típico de hipoxia o isquemia cerebral.
Tema 2. Hidrocefalia
La hidrocefalia ha de quedar resumida en dos cosas fundamentales: la causa más frecuente de hidrocefalia congénita
es la estenosis del acueducto de Silvio, y la clínica de la hidrocefalia crónica del adulto: demencia, incontinencia y
apraxia (Triada de Hakim-Adams).
Por supuesto, no debe dejar de conocer la clasificación fundamental de las hidrocefalias en reabsortivas y arreab-
sortivas, así como los diferentes tipos de DVP que existen y sus complicaciones más frecuentes (Tabla 5).
Tema 3. Tumores intracraneales

No se vuelva loco o loca estudiando este tema, pues es muy extenso pero asequible si se aborda correctamente.
Éste es el momento para el cual ha estado ahorrando esfuerzos memorísticos. Pero no los desaproveche memori-
zando toda la información que le ofrece este tema, sino que puede simplificarlo mucho con ayuda y fijándose en
características típicas de cada tumor que le permitan diferenciar unos tumores de otros. Céntrese sobre todo en
aprender los Aspectos esenciales y use reglas mnemotécnicas y tablas con las características comunes y diferenciales
de los distintos tumores:
 Epileptógenos: MAGO (MTS, Astrocitomas, Gangliocitomas, Oligodendrogliomas).
 Diseminan por el neuroeje: NEURO-E-GE-M (Ependimoma, GErminoma, Meduloblastoma).
 MTS que sangran: CO-ME PU-RI-TO (COriocarcinoma, Melanoma, Pulmón, Riñón, Tiroides).
También deben sonarle las clasificaciones de la OMS de los tumores gliales y embrionarios (tablas 7 y 9).
En cuanto al tratamiento, lo más importante es saber el manejo de las metástasis cerebrales y cuándo asociar qui-
mioterapia y radioterapia a la cirugía (Figura 14). Recuerde qué tumores tienen peor pronóstico.
Cuando haya terminado el tema puede volver a la Figura 12 para volver a repasar todo el tema de una vez.
Tema 8. Neurocirugía funcional

Tiene un tema que destaca por encima del resto: la neuralgia del trigémino (dolor neuropático, episódico y reci-
divante, que no despierta al paciente por la noche y que se distribuye por las ramas del trigémino 2.º y 3.º Puede
13
desencadenarse por ciertas maniobras o por estimulación de determinadas zonas faciales, tratamiento de elección
carbamazepina). El resto del tema no reviste importancia.
BLOQUE 10. Traumatismo craneoencefálico; patología raquimedular;

anomalías del desarrollo
Tema 4. Traumatismos craneoencefálicos

Debe repasar la escala de Glasgow (Tabla 13), que es el principal factor pronóstico y la que va a dictaminar la cla-
sificación y el manejo del paciente fundamentalmente. La Figura 30 es útil para estudiar el manejo del TCE.
Deberá tener muy claro el diagnóstico diferencial de las fracturas de la base del cráneo (Tabla 16), también aparece
en el manual de ORL, pero es un buen momento para repasarlo.
Una serie de conceptos fundamentales de este tema son el hematoma epidural y el hematoma subdural (tanto
agudo como crónico). Memorice sus características principales y aprenda a diferenciarlos con las pruebas de imagen
(epidural = lente biconvexa, subdural = semiluna). Su tratamiento también difiere según el tipo.
Lea con detenimiento el resto de apartados de estos dos temas y fíjese bien en las imágenes que aparecen (Figura
36), pues le serán de gran ayuda a la hora de recordar cada patología. Sírvase de la Tabla 17 para repasar.
Tema 6. Patología raquimedular

Deberá conocer fundamentalmente el manejo de la lumbalgia, la lumbociática (Figura 39) y la cervicobra-
quialgia. El diagnóstico y tratamiento de la hernia discal (sobre todo la lumbar y en menor medida la cervical)
es de suma importancia (memorice los signos de alarma de una ciática reflejados en Tabla 19). Preste atención
a la exploración de las diferentes raíces braquiales (Tabla 23) y crurales (Tabla 21).
La espondilosis cervical y la estenosis de canal lumbar también son importantes, por lo que es vital que sepa
diferenciar una claudicación neurógena de una vascular ya que es un concepto muy ligado a este tema (Tabla 24).
No olvide repasar las espondilolistesis (la más frecuente es la II, ístmica, típica de jóvenes en L5-S1 y la típica de
ancianos es la III o degenerativa en L4-L5).
La espondilodiscitis y el absceso epidural son menos importantes, una lectura comprensiva debería ser suficiente.
El traumatismo de columna no es tan importante como el TCE pero no debe pasarlo por alto. Debe conocer bien
los diferentes niveles medulares de los que depende la inervación sensitiva y motora del cuerpo, y los reflejos
asociados a cada uno a la hora de evaluar al paciente politraumatizado con déficit neurológico (tablas 26, 27 y 28).
Los tumores medulares y de columna no son tan importantes. La parte más relevante nuevamente es la epide-
miología, y deberá saber cuáles son los más frecuentes en función de su localización (extradural, intradural, intrame-
dular). Los más frecuentes son extradurales (metástasis). El intramedular más frecuente en niños es el astrocitoma,
en adultos el ependimoma.
La siringomielia y las anomalías congénitas son poco importantes, dedíqueles una lectura rápida para conocerlas
por encima, si tiene tiempo.
Tema 7. Anomalías del desarrollo

Es muy específico, por lo que no debe consumir mucho tiempo. Solamente basta con tener ideas claras y conceptos
básicos de las diferentes formas de craneosinostosis, de las malformaciones de Chiari y de los disrafismos espi-
nales. Céntrese en los Aspectos esenciales.
14

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