SINDROME DE OVARIO

POLIQUISTICO
El síndrome de ovario poliquistico (SOP), también conocido como síndrome de Stein- Leventhal
u ovario androgenico, se presenta en una variable proporción que oscila entre el 6 y 8 % en las
mujeres en edad reproductiva. Esto lo convierte como el desorden reproductivo más frecuente
en este grupo, y una causa frecuente de infertilidad.
Es un trastorno endocrinológico heterogéneo, que se caracteriza por ausencia de ovulación,
hiperandrogenemia, y aspecto poliquistico de los ovarios en la ecografía.
Desde 1935 Stein y Leventhal habían descrito algunas de sus características clínicas: la
asociación entre trastornos del ciclo menstrual, infertilidad, hirsutismo y ovarios aumentados
de tamaño con múltiples quistes en su interior. Luego en la década de los 70, Achard y Thyers
sentaron las bases fisiopatologicas de la relación que existía entre la resistencia a la insulina y
el hiperandrogenismo, y platearon la existencia del síndrome de HAIR-AN
(hiperandrogenismo, resistencia a la insulina y acantosis nigricans)
El proceso de la ovulación es un mecanismo complejo que requiere de la integración entre
hipotálamo, hipófisis y ovarios. El rol central lo tiene el hipotálamo, ya que este es el que
secreta la hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH), la cual se secreta por pulsos.
Esta GnRH es a que se encarga de la liberación de FSH y LH, que van a actuar sobre las células
de la granulosa y la teca respectivamente en el ovario.

La LH actúa en las células de la teca a nivel ovárico y hace que se produzcan andrógenos, los
cuales son captados por las células de la granulosa y se transforman a estrógenos por medio
de un mecanismo llamado aromatización.

Los trastornos ovulatorios pueden dividirse en dos grandes grupos: centrales (disminución en
producción FSH) que se relacionan con un estado hipoestrogenico, y los periféricos los cuales
se caracterizan por hiperestrogenismo e hiperandrogenismo, perteneciendo el SOP a este
último.

Con respecto a la fisiopatología del SOP hay muchas teorías:

1. Base genética: han demostrado una clara relación familiar hasta en una cuarta parte
de los casos. Proponen alteraciones de la citocromo P 450-17 y en la síntesis del
receptor de insulina.
2. Eventos en vida intrauterina: alteraciones en la sensibilidad a a insulina en embarazos
con RCIU
3. Aumento de la actividad de la 17 hidroxilasa suprarrenal
4. Resistencia a producción de leptinas
HERENCIA
Existencia de cierta agrupación familiar 1er grado que presentan rasgos del cuadro, ha
permitido sospechar un factor hereditario autosómico mediante mutación o sobre
expresión de uno o varios genes. Los familiares varones tendrían formas tempranas de
calvicie. Un polimorfismo frecuente del gen CYP17 sustitución de citosina por timina,
solo en mujeres griegas con PCOS (8%) agravaría el hiperandrogenismo . Dunaif et el
50% disminución fosforilación de tirosina en el receptor de insulina con aumento de
fosforilación de serina. Esto reduciría el transporte de la glucosa y estimularía la
actividad de la P450c 17 alfa, enzima clave del androgenismo .Frank et al encuentran
que una de las secuencias polimórficas en la región regulatoria del gen CYP11a se
asocia significativamente con la elevación de la testosterona y PCOS

Aunque son muchas las posibles causas del SOP, todas afectan el mismo proceso
metabolico: la aromatización de andrógenos a estrógenos a nivel de las células de la
granulosa, secundario a esto se acumulan andrógenos en la teca y el estroma ovárico.
Este exceso de andrógenos va a la circulación sistémica, disminuye a producción
hepática de globulina transportadora de esteroides sexuales(SHBG), esto perpetua el
aumento de andrógenos y de estrógenos libres, y se producen las manifestaciones que
caracteriza este síndrome.

Este estado hiperestrogenico afecta la producción de gonadotropinas a nivel de la

hipófisis anterior, que produce aumento de los niveles de LH y disminución de la FSH.
Consecuencia de lo anterior la LH alta y la FSH baja, disminuyen la aromatización
perpetuando y retroalimentando el proceso.
El SOP es responsable del 75% de los casos de anovulación y el 80% de hirsutismo.

Aproximadamente un 70% de las mujeres con SOP presenta una elevación significativa de los
niveles de andrógenos (testosterona y androstenediona) de origen ovárico y/o adrenal, así
como de estrógenos, gonadotropinas e insulina, que son las causantes de las complicaciones
más frecuentes de este trastorno.
Las complicaciones más frecuentes son infertilidad, cáncer endometrial y de mama, resistencia
a la insulina y síndrome metabólico.

Los síntomas o causas de consulta más frecuentes son:

SINTOMAS PORCENTAJE
IRREGULARIDADES MENSTRUALES 79%
INFERTILIDAD 75%
SOBREPESO 23%
OBESIDAD 7%
HIPERANDROGENISMO HIRSUTISMO 28%
ACNE 44%

En la práctica clínica el hirsutismo se puede definir como la existencia de vello distribuida en

patrón masculino o androide en el sexo femenino. La severidad de este depende de la cantidad
de los andrógenos circulantes, de la sensibilidad del folículo piloso y de la duración de la
exposición a los andrógenos. Es una de manifestaciones más frecuentes pero un 30% de los
hiperandrogenismos cursan con ausencia de hirsutismo.

La principal causa de exceso de andrógenos es el Síndrome de Ovario Poliquístico, ocupando el

70% de los casos, pero otros diagnósticos deben ser excluidos, entre estos se encuentran la
Hipertricosis, Hiperplasia Adrenal, Síndrome de Cushing, disfunción tiroidea, tumores
secretantes de andrógenos ( incidencia menor 0.5%) y con menor frecuencia drogas
androgénicas como los anabólicos y ácido valproico.

La estimulación androgénica del folículo piloso requiere la conversión de la testosterona en

dihidrotestosterona por la 5 alfareductasa, y la sensibilidad del folículo a los andrógenos es
determinada por los receptores androgénicos foliculares.

Las hormonas de crecimiento como su nombre lo indican estimulan el crecimiento del pelo,
disfunciones tiroideas resultan en la pérdida del pelo, por ejemplo hipertiroidismo produce un
pelo fino, viable el cual se pierde fácilmente, mientras el hipotiroidismo produce un pelo que
fácilmente se cae fácilmente principalmente al final de las cejas, pubis y axilas. Los andrógenos
principalmente la testosterona, son los principales determinantes de la distribución de éste, de
su crecimiento, incremento en el diámetro y pigmentación. Los estrógenos actúan
oponiéndose a los andrógenos, retardan la rata y la iniciación del crecimiento. Son pelos más
finos, menos pigmentados y suaves.

El método más común de evaluación es el descrito por Ferriman y Gallwey en 1961. Estos
investigadores evaluaron un total de 430 mujeres del Reino Unido entre los 15 y 74 años y
describieron la presencia del crecimiento del pelo en 11 diferentes áreas del cuerpo, sin
embargo estas han sido modificadas a 9 áreas únicamente.

A cada área se le dió un valor de 0 (ausencia de pelo terminal) a 4 (exceso pelo) con un puntaje
máximo de 36. Considerando todas las áreas se encontró que el 4.3% de las mujeres tenían
un puntaje mayor a 7 y definieron un diagnóstico de hirsutismo cuando éste puntaje era mayor
o igual a 8.

• Hirsutismo leve: FG 8-15, sin otras manifestaciones clínicas: H. Idiopático (niveles

normales).
• Moderado a Severo: FG >15 o manifestaciones de causas secundarias.
– Andrógenos.
– Ecografía pélvica o suprarrenal si hay sospecha de malignidad o SOP.

Otras manifestaciones son el acné, seborrea, alopecia de patrón masculino. El

hiperandrogenismo estimula las glándulas sebáceas.

Entre las alteraciones del ciclo menstrual se encuentran oligoamenorreas y amenorrea

primaria (menarquía después de los 16) o secundaria (ausencia de menstruación por más de 3
meses)

La obesidad está presente en más de la mitad de las pacientes con SOP. La obesidad típica del
SOP presenta un patrón androide o central del tejido adiposo, la mayoría de estas pacientes
con una circunferencia abdominal mayor de 80 cm. La obesidad se asocia a 3 alteraciones:

1. Aumento en aromatización periférica de andrógenos a estrógenos

2. Disminucion de la SHBG que aumenta los niveles de estradiol y testosterona libres
3. Auemntan los niveles de insulina que auemnta la produccion de andrógenos en
estroma ovárico

Un tercio de las mujeres con SOP padece de infertilidad, más común en las pacientes obesas.
La anovulación es la causa entre un 20-25% de la infertilidad.

En algunos casos , la obesidad se acompaña de acantosis nigricans, manifestación

dermatológica que es indicativa de resistencia a la insulina, que se presenta como líneas de
hiperpigmentacion en la base del cuello, pliegues de brazos, senos, vulva, siendo de gran valor
como signo que sugiere diabetes mellitus tipo 2 y síndrome metabólico en mujeres jóvenes.
La resistencia a la insulina tiene una prevalencia en el síndrome sería del 70% y el 50% en
mujeres delgadas.Se caracteriza por alteraciones en la transmisión de señales postunión
Insulina/receptor. La hiperinsulinemia compensadora podría ser responsable en parte del
hiperandrogenismo, la hipersecreción de LH, la disminución de la SHBG, la acantosis nigricans y
de complicaciones tardías como la diabetes y enfermedad cardiovascular.Hasta el 40% de las
pacientes desarrollan Diabetes Mellitus tipo 2 a largo plazo.
DIAGNOSTICO

Para el diagnostico de SOP se debe realizar una historia clínica completa, un examen físico
minucioso, y una evaluación paraclinica e imagenologica que complemente.

Según criterios de Rotterdam de 2003 el diagnostico se realiza con 2 de los 3 criterios:

1. Oligo/anovulación : Oligomenorrea: ciclos mayores de 35 días o menos de 9

ciclos/año y/o Niveles de progesterona de fase lútea ( día 21): < 2 ng/ml

2. Hiperandrogenismo e hiperandrogenemia: se deben excluir otras causas

3. Apariencia poliquistica de ovarios: Presencia de 12 o más folículos en cada ovario con

2 a 9 mm y/o un volumen > 10 ml. No se aplican a las pacientes que toman ACO. Si la
mujer menstrúa regularmente el estudio debe realizarse entre los días 3 a 5 del ciclo.
Durante la historia clínica hay que preguntar por ciclos menstruales, FUM, medicamentos que
esté recibiendo como antiepileptcos y corticoides que pueden producir efectos adversos
similares al SOP, interrogar por historia familiar de infertilidad, diabetes hirsutismo, etc.
Al examen físico prestar atención a hallazgos como:

- Alopecia frontoparietal (androgenica)

- Distribución androide del vello corporal
- Acné y seborrea
- Obesidad central
- Acantosis nigricans
- Clitoromegalia
- Indice de masa corporal (IMC)

Los paraclinicos que se deben ordenar ante la sospecha de SOP:

- 17 hidrotestosterona
- Testosterona libre
- Prolactina
- TSH
- LH
- FSH
- Progesterona si la paciente menstrua
Si adicionalmente la paciente presenta un Índice de masa corporal (IMC) mayor a 30 se
debe ordenar niveles de glicemia y de insulina en ayunas y un perfil lipidico completo.
 Actualmente se calcula el índice glicemia/insulina el cual si es menor de 4.5 se
considera anormal y nos indica que hay una resistencia a la insulina.

TRATAMIENTO:

Las pacientes con diagnostico de SOP deben ser abordadas integralmente, si tienen asociados
otros factores como síndrome metabólico y diabetes tipo 2 deben ser manejadas
concomitantemente con medicina interna y nutrición.

MEDIDAS GENERALES
Dentro de las medidas generales del SOP estas pacientes deben modificar su estilo de vida así:

 Pérdida de peso:

- Dieta: deficit 500 Kcal/día

- Ejercicio

- Tratamiento farmacológico: Orlistat-sibutramina

- Cirugía bariatrica

 Suspender tabaquismo

 Suplementos acido fólico

PROGESTAGENOS
En las pacientes que priman los síntomas de oligoamenorrea, se les debe ordenar durante
la segunda fase del ciclo progestágenos o combinación de estrógenos y progestágenos.

Los progestágenos durante la segunda fase del ciclo tienen la propiedad de inhibir las
gonadotropinas gracias a los mecanismos de feedback, inhibiendo así entonces la
secreción de LH y disminuyendo la síntesis de andrógenos.

ACOS
Además de los efectos del progestágeno, los estrógenos son importantes para aumentar la
síntesis hepática de globulina transportadora de hormonas sexuales, lo cual disminuye las
concentraciones de estrógenos libres y de andrógenos. La forma más sencilla de utilizar los
estrógenos y progestágenos combinados es como anticonceptivos orales. La drosperinona es
el progestágeno de elección.

METFORMINA
Es una biguanida, utilizada también en el tratamiento de la diabetes tipo 2, disminuye la
gluconeogenesis a nivel hepático, disminuye la absorción intestinal de glucosa e incrementa la
sensibilidad periférica a la insulina. Disminuye también los niveles de insulina, glicemia,
testosterona y leptina plasmáticas

Sus efectos adversos se disminuyen con el aumento progresivo semanal de esta, y la dosis está
entre 1500-2000 mg día.

Los efectos adversos son: acidosis láctica (rara), flatulencia, diarrea, nauseas, sabor metálico.

ANTIANDROGENOS
Se considera que hay existencia de hirsutismo cuando las pacientes tienen puntajes mayores
de 8 puntos en la escala de Ferriman y Gallaway. Este síntoma empieza a mejorar una vez se
establece la ovulación, aun así hay algunas mujeres que requieren de algún tratamiento con
medicamentos con algún compuesto antiandrogenico, pero se debe tener en cuenta y advertir
a la paciente que concomitantemente se debe ayudar con otras técnicas cosméticas (laser,
soluciones tópicas, pues estos antiandrogenicos están básicamente encaminados a evitar el
crecimiento y transformación de nuevos folículos.

 Espironolactona: diurético ahorrador de potasio, inhibe centralmente liberación

de gonadotropinas, y a nivel periférico inhibe la conversión de testosterona a
dihidrotestosterona compitiendo con los andrógenos. La dosis es de 100 mg oral
cada día
 Ciproterona:progestágeno con actividad antiandrogenica débil.se ha encontrado
que empeora la resistencia a la insulina.
 Finasteride: inhibidor selectivo de la 5 alfa reductasa. No tiene evidencia
científica
 Análogos de la GnRH: inhiben el eje completo, entonces actúa como
antiandrogeno, pero también induce un estado hipoestrogenico, por lo tanto tiene
la desventaja los efectos adversos.

INFERTILIDAD:
Cuando la paciente tiene asociada infertilidad y desea embarazo, se debe recurrir a
medicamentos inductores de la ovulación.

CITRATO DE CLOMIFENO

El medicamento que actualmente continua siendo de primera línea es el citrato de clomifeno,

para la inducción de la ovulación en las pacientes con SOP. La efectividad de este
medicamento con respecto a la inducción de la ovulación es entre el 80-90%, sin embargo es
del 40-50% con respecto a las tasas de embarazos.

El CC es una sustancia no esteroidea derivada del trifeniletileno, desarrollada

inicialmente como medicamento anticonceptivo por sus efectos antiestrogénicos. A
este grupo pertenecen también el tamoxifeno, el ciclofenilo y otras moléculas de
desarrollo más reciente, como el droloxifeno y el toremifeno.
El hipotálamo y la hipófisis son los sitios donde modula el CC sus efectos sobre la
ovulación. Si bien no se conoce el mecanismo preciso por el cual el CC produce su
efecto central, es más probable que sea a través de un efecto antagónico de “ausencia
de E”, con el consiguiente aumento de las gonadotropinas como ocurre en mayor
escala en la menopausia, pero también podría tener alguna acción como agonista,
incrementando la sensibilidad de la célula hipofisiaria a la acción de la GnRH.
El CC no es efectivo cuando hay una anovulación relacionada con una disminución de
la producción de gonadotropinas y estrógenos (Es), como ocurre en el hipogonadismo
hipogonatrópico.
En general, el CC produce un incremento moderado en las concentraciones
sanguíneas de FSH, LH y E2, y en el número de folículos mayores de 16 mm de
diámetro, cuando se compara con los ciclos naturales.

Se inicia su administración los días 5 al 9 del ciclo. Las dosis efectivas se relacionan con
el peso, es así como mujeres con < 45 kg se deben administrar 25 mg día y mujeres por
encima de este peso de 50 a 100 mg día. Se deben ir aumentando la dosis en cada ciclo
según la respuesta de cada paciente con control por medio de foliculograma hasta
máximo 150 mg día. Si con 150 mg día no hay respuesta se considera resistente al CC, y
se debe pasar a otra terapia.

El CC es un medicamento seguro. Los efectos secundarios más frecuentes son las

oleadas de calor, seguidos por náusea y vómito, vértigo, mastalgia y reacciones
cutáneas, con una frecuencia que no supera el 2%.
Aunque el objetivo al utilizarlo es el de obtener una respuesta monofolicular, existe la
posibilidad de un desarrollo folicular múltiple. Debido a su mecanismo de acción, no
produce la respuesta intensa que puede lograr la aplicación de gonadotropinas, por lo
que la posibilidad de embarazo múltiple no es mayor del 10%, en su mayoría
gemelares.
De igual manera, la asociación del CC con síndrome de hiperestimulación ovárica SHEO
grave es muy rara; pueden presentarse casos leves con aumento del volumen de los
ovarios, dolor pélvico y quistes en un 5% de los casos.

El CC se usa también en asociación con las gonadotropinas, con el objetivo de practicar

una estimulación ovárica controlada para reproducción asistida en mujeres con ciclos
ovulatorios normales. El CC disminuye la cantidad de ampollas de HCG o FSH necesaria
para obtener un buen resultado, cuando se compara con protocolos que utilizan
gonadotropinas solas o en asociación con a-GnRH. El principal problema tiene que ver
con la elevada tasa de cancelación de ciclos motivada por la presencia de una descarga
prematura de LH, secundaria a la elevada concentración de E2 que se obtiene con estos
esquemas.
En conclusión, el CC sigue siendo el medicamento relacionado con la infertilidad más
utilizado en el mundo y el mejor inductor de la ovulación por su relación costo-
beneficio, cuando la causa del trastorno ovulatorio está acompañada de una
concentración de Es capaz de hacer proliferar el endometrio. La infertilidad asociada a
un SOP sigue siendo su más común indicación.
INHIBIDORES DE LA AROMATASA:
Estan surgiendo como la alternativa al clomifeno, especialmente el letrozol y el anastrazol.
Bloquean en forma reversible la conversión de andrógenos a estrógenos, secundario a esto se
produce un estado de hipoestrogenismo, que produce un feedback negativo con GnRH y
gonadotropinas, además no interfiere, a diferencia del clomifeno con los receptores
estrogenicos.

Las dosis recomendadas están entre 2,5 a 5 mg cada dia del dia 3 al 7 del ciclo.

FSH :

La descripción original era con altas dosis 150UI/día (1970).Actualmente bajas dosis (37.5-75
IU/día). Puede ser considerada en el tratamiento de las pacientes con SOP que no responden
de forma adecuada a clomifeno o inhibidores de aromatasa. Tiene un elevado costo y debe ser
monitoreado continuamente. Tiene más tasas de embarazos múltiples y de síndrome de
hiperestimulacion ovárica.

Se han descrito 3 esquemas:

1. “STEP UP”O ASCENDENTE: incremento de dosis semanal, según desarrollo

folículo. Una vez desarrollado folículo esa dosis se mantiene. Es seguro porque
el desarrollo es monofolicular. Produce tasas de ovulación de aprox 72%.
Iniciar con 1 ampolla diaria a partir del día 3º del ciclo
Monitoreo día 7ª con ecografía y E2 para determinar el ajuste de la dosis (mantener o
aumentar). Monitoreo cada 1-2 días hasta conseguir la ovulación.

2. “STEP DOWN”O DESCENDENTE: se inicia con dosis máxima y se va

disminuyendo según desarrollo folicular.
Iniciar con 2-3 ampollas diarias por 4 días
Monitoreo igual con E2 y ecografía
Disminuir a 1 ampolla diaria cuando se obtenga respuesta

3. ALTERNO: se combinan secuencialmente step up-step down

Hay varias clases de gonadotropinas:

 Urinarias: de uso IM
- FSH/ LH(75/75): Uso IM por alto contenido proteico ( Pergonal- Humegón)
- FSH purificada ( Metrodin)
- FSH altamente purificada ( Metrodin HP)
- HCG (profasi – Primogonyl - Pregnyl) También se consiguen de placenta.

 Recombinantes de uso IM o SC
- FSH ( Puregon- Gonal F)
- HCG ( Ovidrel)
- LH ( Lhadi)
DRILLING OVARICO

La resección en cuña de los ovarios fue el primer tratamiento establecido del SOP, en 1935
cuando Stein y Leventhal propusieron el síndrome. Este tratamiento genero algunas
complicaciones como el síndrome adherencial, por lo cual fue abandonado, y reemplazado por
el farmacológico con clomifeno y gonadotropinas.

El drilling es un procedimiento que se realiza mediante laparoscopia es quirúrgico,

generalmente ambulatorio, y puede ser por medio de diatermia o laser, generalmente el
síndrome adherencial que produce es mínimo. Hoy en día las recomendaciones son realizarlo
con monopolar, entre 30-40 watts, entre 4 y 8 perforaciones en cada ovario, con diámetros
entre 3 y 4 mm, y profundidad de 5 a 8 mm.

VENTAJAS

- No riesgo de embarazos múltiples

- Tasa alta de ovulación espontanea
- Alta respuesta ovárica al estimulo

DESVENTAJAS

- Efecto es temporal entre 6 y 24 meses nuevo aumento andrógenos

- Riesgo adherencias hasta 20%
- Entre más punciones mayor riesgo de falla ovárica prematura

Las indicaciones del drilling ovárico son:

- Resistencia a la ovulación con CC

- Persistencia de LH elevada en ciclos naturales o inducidos por CC

Las complicaciones posibles del drilling ovárico son: A mayor numero punciones mayor
riesgo falla ovárica prematura, síndrome adherencial, hemorragia y lesión víscera hueca
BIBLIOGRAFIA:

1. Thessaloniky, Consensus of infertility treatment related to polycystic ovary syndrome.

Human reproduction, vol 23, No 3, pag462-478, 2008

2. Pathel, SM. Fertility in polycystic ovary syndrome. Endocrinology and metabolism clinics of
north America, vol 35 (2006), pag 137-155

3. L. Speroff, M. Fritz. Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility, 7ta edicion, pp.
1215-1257,2006

4. Setji, TL. Policystic ovary syndrome: diagnosis and treatment. The American
journal of medicine, vol 120 (2007), pag 128-132