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Acquired brain injury: A proposal for its definition, diagnostic criteria and
classification

Article  in  Revista de Neurologia · March 2012

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Pablo Duque Jose Mª Ramírez-Moreno

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 rEVISIÓN

Daño cerebral sobrevenido: propuesta de definición,

criterios diagnósticos y clasificación
Fernando Castellanos-Pinedo, Manuel Cid-Gala, Pablo Duque, José M. Ramírez-Moreno, José M. Zurdo-Hernández,
en nombre del Grupo de Trabajo del Plan de Atención al Daño Cerebral Sobrevenido de Extremadura

Resumen. El daño cerebral sobrevenido es un concepto clínico heterogéneo que supera la clásica visión médica, tendente Unidad de Neurología; Hospital
Virgen del Puerto; Plasencia,
a definir los procesos y enfermedades a partir de una etiología única. Aunque en la literatura médica aparece asociado Cáceres (F. Castellanos-Pinedo,
fundamentalmente al traumatismo craneoencefálico, existen otras muchas causas y el abordaje de todas ellas es similar, J.M. Zurdo-Hernández). Asesor
durante las fases postaguda y crónica, en lo referente a las medidas de rehabilitación y atención a la dependencia. Sin experto en Atención Sociosanitaria
y Dependencia; Badajoz (M. Cid-
embargo, a pesar de ser un importante problema de salud, hoy en día carecemos de unos criterios diagnósticos y de una Gala). Centro de Daño Cerebral
clasificación para esta entidad. Esto supone un importante hándicap para la elaboración de estudios epidemiológicos, el NISA Vinalopó; Elche, Alicante
(P. Duque). Fundación Instituto
diseño de programas asistenciales específicos y la comparación de resultados entre diferentes programas y centros. Por Valenciano de Neurorrehabilitación,
ello, el Grupo de Trabajo del Plan de Atención al Daño Cerebral Sobrevenido de Extremadura ha realizado esta propuesta FIVAN; Valencia (P. Duque).
Sección de Neurología; Hospital
de definición, criterios diagnósticos y clasificación, que tiene un carácter eminentemente práctico, con la finalidad de Infanta Cristina; Badajoz, España
identificar correctamente los casos que deben ser atendidos y optimizar el uso de los recursos de neurorrehabilitación y (J.M. Ramírez-Moreno).
atención a la dependencia, garantizando la equidad en la atención. Correspondencia:
Palabras clave. Daño cerebral. Dependencia. Encefalopatía anóxica. Enfermedad cerebrovascular. Rehabilitación. Trau- Dr. Fernando Castellanos Pinedo.
Unidad de Neurología. Hospital
matismo craneoencefálico. Virgen del Puerto. Paraje de
Valcorchero, s/n. E-10600 Plasencia.

Introducción
El daño cerebral sobrevenido (DCS) o adquirido es
un concepto clínico no bien definido en la literatura
médica a pesar de constituir uno de los principales
problemas sociosanitarios en nuestro medio. Entre
los diferentes procesos neurológicos, las lesiones
que inciden sobre el sistema nervioso central de
forma aguda o imprevista tienen un carácter espe-
cial, dado que suponen para el individuo, en mu-
chos casos, un paso brusco desde una situación de
normalidad y de autonomía personal a una situa-
ción de deterioro de la salud y dependencia. Estas
lesiones pueden provocar déficits físicos y mentales
que repercuten en la calidad de vida y la capacidad
de relación social de la persona. Las consecuencias
alcanzan también al entorno del paciente, especial-
mente a sus familiares.
En la literatura médica anglosajona, daño cere-
bral (brain injury) es prácticamente sinónimo de daño
cerebral de causa traumática (traumatic brain in­
jury). Sin embargo, aunque el manejo de otras le-
siones cerebrales de aparición aguda (el ictus, por
ejemplo) sea muy diferente en la fase de atención
urgente y aguda del de un traumatismo craneal, las
medidas de rehabilitación y atención a la depen-
dencia pueden ser prácticamente las mismas, con
Fax:
+34 927 428 324.
algunos matices en cuanto al tipo de deficiencias, el
pronóstico y la temporalidad del tratamiento. De E-mail:
fer.castellanosp@gmail.com
hecho, muchos pacientes con ictus y otras dolen-
cias neurológicas diferentes del traumatismo craneo- Agradecimientos:
M. Bernabeu Guitart, L. Gangoiti
encefálico son atendidos en centros específicos de Aguinaga, C. González Alted, R.
daño cerebral [1,2]. Martín González, J. Morera Guitart,
La propia indefinición del término hace que los M. Ríos Lago y, especialmente,
E. Noé Sebastián, por la valoración
estudios epidemiológicos sean metodológicamente crítica y comentarios sobre el
diferentes y poco comparables. Los datos más re- borrador del PIDEX-2.
cientes del Instituto Nacional de Estadística indican Grupo de Trabajo del Plan
que en España residen 420.064 personas con DCS, de Atención al Daño Cerebral
Sobrevenido en Extremadura:
de las cuales un 78% se debe a ictus [3]. V.M. Abello Giraldo (Cáceres),
En opinión del grupo de trabajo encargado de B. Aranda Santos (Zafra-Llerena),
desarrollar el Plan de Atención al Daño Cerebral L. Domingo Araujo (Zafra-Llerena),
A.L. Blanco González (Plasencia),
Sobrevenido de Extremadura (PIDEX-2), no existía J. Campos Hierro (Mérida),
una definición clara del DCS en la bibliografía y se I. Casado Naranjo (Cáceres),
F. Castellano Fernández (Cáceres),
consensuó la necesidad de elaborar una definición M.J. Chavero Magro (Plasencia),
global e incluyente de este concepto, que permitie- V. Clemente Pulido (Navalmoral
de la Mata), F. Conejero Fernández
ra una adecuada identificación de los casos suscep- (Plasencia), M.J. Corvo Mendoza
tibles de recibir atención en un programa específi- (Badajoz), B. Crespo Cadenas
(Cáceres), L. Elvira Peña (Badajoz),
co, independientemente de su etiología. Del mismo R. Expósito Manzano (Don Benito-
modo, era necesario elaborar una clasificación en- Villanueva), D. González Montero
focada a definir el tipo de atención que requiere (Plasencia), G. Guerrero Martínez
(Badajoz), J. Jiménez Fernández
cada caso, una vez superada la fase aguda, orienta- (Cáceres), J.D. Jiménez García
da específicamente a la rehabilitación y la atención (Don Benito-Villanueva), M.V.
Lanciego (Mérida), F. López Espuela
a la dependencia. Esta correcta asignación de re- (Cáceres), L. López Sánchez
cursos cobra más importancia al disponer en la ac- (Badajoz), J. Luengo Álvarez


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F. Castellanos-Pinedo, et al
(Mérida), L. Matsuki Sánchez
(Badajoz), E. Molina Barragán
(Mérida), N. Morales Herrera
(Zafra-Llerena), M. Ortega Martínez
(Badajoz), I.M. Pilar Jiménez
(Zafra-Llerena), I. Píriz Martínez
(Mérida), A. Pons García (Mérida),
R. Querol Pascual (Badajoz),
B. Rodríguez Fúnez (Plasencia),
V. Sánchez Acedo (Cáceres),
M. Timón Mateos (Cáceres),
C. Vázquez Espiérrez (INSS),
C. Viñuela Villa (Badajoz),
M. Zapata Carrasco (Zafra-Llerena).
Aceptado tras revisión externa:
06.02.12.
Cómo citar este artículo:
Castellanos-Pinedo F, Cid-Gala M,
Duque P, Ramírez-Moreno JM,
Zurdo-Hernández JM, en nombre
del Grupo de Trabajo del Plan de
Atención al Daño Cerebral
Sobrevenido de Extremadura.
Daño cerebral sobrevenido:
propuesta de definición, criterios
diagnósticos y clasificación.
Rev Neurol 2012; 54: 357-66.
© 2012 Revista de Neurología
358
Tabla I. Listado de causas de daño cerebral sobrevenido.
Lesiones provocadas por agentes externos
Traumatismo craneoencefálico
Encefalopatía por tóxicos:
fármacos, drogas de abuso o sustancias químicas
Encefalopatía por agentes físicos:
radiación ionizante, electrocución, hipertermia, hipotermia
Enfermedades infecciosas: meningoencefalitis
Lesiones provocadas por causas endógenas
Ictus isquémico o hemorrágico
Encefalopatía anóxica:
diversas causas (parada cardiorrespiratoria, otras)
Neoplasias primarias o secundarias
Enfermedades inflamatorias autoinmunes
Enfermedades del tejido conectivo: lupus eritematoso
sistémico, enfermedad de Behçet, vasculitis sistémica
o aislada del sistema nervioso central...
Enfermedad desmielinizante
Esclerosis múltiple (brote agudo grave)
Encefalomielitis aguda diseminada
tualidad de pruebas científicas sobre la efectividad
de los programas de rehabilitación intensiva y mul-
tidisciplinar para los pacientes con DCS moderado
a grave [4-7].
Con el ánimo de cubrir estas carencias, el grupo
de trabajo del PIDEX-2 ha realizado la siguiente
propuesta de definición, criterios diagnósticos y cla-
sificación del DCS.
Definición y criterios diagnósticos
El DCS es un concepto heterogéneo en varios senti-
dos. En primer lugar, puede deberse a múltiples
causas y, por tanto, no tiene una etiología concreta;
tampoco se trata de un síndrome clínico claramen-
te definido por un conjunto de síntomas; la afecta-
ción de sistemas funcionales cerebrales puede ser
única o múltiple, con grados de gravedad que pue-
den ser variables en cada uno de ellos. La evolución
es también variable, si bien deben cumplirse las
premisas de que su inicio sea agudo y de la existen-
cia de una deficiencia o secuela. Por ello, el DCS su-
pone una merma de la capacidad del individuo para
llevar a cabo sus actividades habituales y su vida so-
cial y laboral –en su caso– previas. De todo lo ante-
rior, se deduce que no debemos incluir en este con-
cepto las enfermedades hereditarias y degenerati-
vas, las lesiones ocurridas durante la gestación ni las
perinatales.
De acuerdo con estos parámetros, la definición
propuesta para el DCS por el grupo de trabajo del
PIDEX-2 es la siguiente: lesión de cualquier origen
que ocurre de forma aguda en el encéfalo, causan-
do en el individuo un deterioro neurológico per-
manente, que condiciona un menoscabo de su ca-
pacidad funcional y de su calidad de vida previas.
De esta definición se pueden extraer cinco crite-
rios que deberían cumplirse para que un caso sea
catalogado de DCS:
– La lesión afecta a parte o a la totalidad del encé-
falo (cerebro, tronco cerebral y cerebelo).
– El inicio clínico de la lesión es agudo (se produce
en un período de segundos a pocos días).
– Existe una deficiencia como consecuencia de la
lesión, objetivable a través de la exploración clí-
nica o una prueba diagnóstica.
– Esta deficiencia produce un deterioro del funcio-
namiento y de la calidad de vida de la persona
respecto a la situación previa.
– Se excluyen las enfermedades hereditarias y de-
generativas, así como las lesiones ocurridas en
los períodos de gestación y perinatal.
Otra cuestión discutible es el propio nombre de esta
entidad en español. En la literatura médica existe
una tendencia creciente a utilizar el término ‘daño
cerebral adquirido’ en lugar de ‘daño cerebral so-
brevenido’, y éste ha sido un motivo de debate en el
seno del grupo. Se ha preferido ‘sobrevenido’ a ‘ad-
quirido’ por tres razones:
– La palabra ‘sobrevenido’, que es un adjetivo crea-
do a partir del participio de un verbo, fórmula
aceptable en español, define mejor el concepto
que ‘adquirido’. La segunda acepción del verbo
sobrevenir del diccionario de la Real Academia
Española es: ‘venir improvisamente (de repente,
sin prevención ni previsión)’.
– La palabra ‘adquirido’, en este contexto, parece un
anglicismo proveniente de la denominación utili-
zada a veces en inglés: ‘acquired brain injury’.
– Éste parece ser uno de los pocos casos en los que
un término médico en español define mejor que
el inglés un concepto con igual número de pala-
bras, y creemos que merece la pena utilizarlo.
Etiología del DCS
Como se ha comentado, la etiología del DCS es múl-
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Tabla II. Factores determinantes de la repercusión sociosanitaria de las principales causas de daño cerebral sobrevenido.
Traumatismo
craneoencefálico
Incidencia (n.º/100.000/año) Alta (200)
Discapacidad moderada-grave
21%
en supervivientes
Perfil del afectado Activo (< 30 años)
Repercusión sociosanitaria Alta
tiple. Según la definición dada, cualquier lesión que
pueda producirse de forma aguda en el encéfalo
puede ser la causa de DCS. Desde el punto de vista
de su frecuencia de aparición, nos encontramos
fundamentalmente con dos grandes grupos: el trau-
matismo craneoencefálico y el ictus. La tercera cau-
sa en frecuencia sería la encefalopatía anóxica. Otro
grupo de enfermedades aún menos frecuentes como
causa de DCS serían las infecciones del sistema
nervioso central. El efecto de los tóxicos, agentes
físicos y algunos tumores cerebrales también po-
dría ser contemplado como causa de DCS. Entre las
etiologías más raras estarían las enfermedades in-
flamatorias autoinmunes del sistema nervioso cen-
tral, como las vasculitis, la encefalomielitis aguda
diseminada o incluso algunos casos de brotes gra-
ves de esclerosis múltiple. En la tabla I se expone un
listado de las posibles etiologías del DCS.
La importancia global de cada una de estas cau-
sas debería determinarse en función de su repercu-
sión sociosanitaria. Para estimarla, es necesario
considerar principalmente tres factores epidemio-
lógicos: su frecuencia global (tanto su incidencia
como su prevalencia), el perfil de la población afec-
tada (edad, situación laboral, etc.) y el porcentaje de
supervivientes con deficiencias neurológicas graves
secundarias a la lesión. La repercusión sociosanita-
ria de cada una de las causas de DCS será mayor
cuanto mayor sea su frecuencia, más joven la po-
blación afectada y más graves las deficiencias.
De acuerdo con estos factores, podemos estable-
cer un orden de importancia de las principales etio-
logías del DCS. Los dos trastornos más frecuentes
son los ictus [8] y los traumatismos craneoencefáli-
cos [9], con una incidencia similar. Aunque los ictus
presentan un mayor porcentaje de pacientes con
discapacidad moderada o grave, la media de edad
de la población afectada es notablemente más joven
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Daño cerebral sobrevenido: propuesta de definición, criterios diagnósticos y clasificación
Encefalopatía Neoplasia Encefalitis
Ictus
anóxica primaria herpética
Alta (190) Media-baja (20-30) Baja (5) Baja (0,4)
44% > 50% > 50% > 50%
Pasivo (> 65 años) > 50 años Cualquier edad Cualquier edad
Alta Media Baja Baja
en los traumatismos craneoencefálicos. La encefa-
lopatía anóxica es un cuadro menos frecuente que
los anteriores, pero el porcentaje de pacientes con
discapacidad grave es mayor [10]. Entre el resto de
causas, podemos destacar las enfermedades infec-
ciosas, especialmente la encefalitis herpética, poco
frecuente, pero capaz de provocar importantes de-
ficiencias [11]. En la tabla II se propone una bare-
mación de la importancia sociosanitaria de algunas
de las principales causas del DCS.
Los tumores del sistema nervioso central son un
grupo especial dentro de las causas de DCS. En pri-
mer lugar, porque estrictamente no deberían ser
considerados dentro de la definición que hemos
dado para DCS, dado que es infrecuente que el ini-
cio clínico sea agudo. En segundo lugar, porque su
pronóstico general viene determinado por su pro-
nóstico vital, que dependerá más de la evolución de
la enfermedad neoplásica que de las deficiencias
neurológicas. Aun así, algunos de estos pacientes, es-
pecialmente si padecen un tumor primario del siste-
ma nervioso central, son jóvenes, tienen buen pro-
nóstico vital y presentan un deterioro neurológico
moderado o grave –pero recuperable– tras el trata-
miento, pueden beneficiarse de una rehabilitación
intensiva en un programa de atención al DCS [12].
Mención aparte merece también la esclerosis
múltiple, una enfermedad de carácter crónico, en la
que es poco habitual que un paciente cumpla los
criterios aquí definidos para el DCS. No obstante,
muchos de estos pacientes sufren brotes agudos y,
en algunos casos, su gravedad y dificultad de recu-
peración pueden plantear la necesidad de rehabili-
tación intensiva [13]. Por otro lado, la encefalomie-
litis aguda diseminada es una forma aguda y mo-
nofásica de enfermedad desmielinizante del sistema
nervioso central que, en la mayor parte de los ca-
sos, cumple los criterios propuestos de DCS y pue-
359
F. Castellanos-Pinedo, et al

dad en la atención. Por tanto, es necesario estable-

Tabla III. Escala de funcionamiento cognitivo Rancho Los Amigos. cer un sistema de clasificación del paciente con
DCS, partiendo de dos premisas básicas:
Ninguna respuesta – El propósito fundamental de la clasificación debe
Nivel I
El paciente no responde a ningún estímulo
ser el establecimiento en cada paciente de un
Respuestas generalizadas plan terapéutico rehabilitador y de seguimiento,
Nivel II
Respuestas limitadas, incoherentes y no intencionadas, a menudo sólo ante estímulos dolorosos así como la asignación de recursos de atención a
la dependencia, tras su estabilización médica y
Respuestas localizadas superación de la fase aguda.
El paciente puede localizar el estímulo doloroso y apartarse de él
Nivel III – El DCS es un proceso dinámico que cambia en el
Es capaz de apartarse de forma intencionada y fijarse en los objetos que se le presentan
tiempo, de forma que, cuando a un paciente se le
Puede cumplir órdenes sencillas, pero de forma ilógica y con retraso
asigna un determinado tipo o grado, éste refleja
Confuso, respuesta agitada su situación en el momento de la evaluación,
Alerta pero agitado, confuso, desorientado y agresivo pero el curso evolutivo de su enfermedad y el
Nivel IV No puede autocuidarse y desconoce los hechos actuales tratamiento recibido pueden modificar su esta-
Puede presentar una conducta extraña, la agitación parece relacionarse con una confusión do, incluso a corto plazo. La clasificación del pa-
interna
ciente debe ser, por tanto, revisable en el tiempo,
Confuso, respuesta inapropiada con efecto sobre los recursos asignados para ese
Alerta y responde, pero se distrae fácilmente y es incapaz de concentrarse en tareas paciente, tanto en el ámbito de la rehabilitación
Nivel V o aprender nueva información como de la atención a la dependencia.
Se agita en respuesta a estímulos externos y su conducta y lenguaje resultan inapropiados
Su memoria está gravemente dañada y es incapaz de aprender cosas distintas
Los principales factores que se deben tener en cuen-
Confuso, respuesta apropiada ta para decidir qué recurso rehabilitador necesita el
Es consciente de sí mismo y de los demás, pero no está orientado paciente tras la fase aguda son: la gravedad de las
Nivel VI Puede cumplir de manera lógica órdenes sencillas con indicaciones y aprender tareas deficiencias físicas y cognitivas [4,15] y la situación
antiguas, como las actividades cotidianas, pero no es capaz de aprender tareas nuevas psicopatológica del paciente; más en concreto, la pre-
y la memoria reciente sigue alterada
sencia de conductas agresivas graves, dado que éstas
Respuesta automática, apropiada pueden condicionar la posibilidad de acceso a de-
Paciente orientado con escasa o nula confusión terminados recursos [16]. Dentro de las deficiencias
Nivel VII Puede realizar tareas cotidianas de forma automática y puede aprender tareas nuevas cognitivas se incluyen las alteraciones del lenguaje.
a un ritmo inferior al normal Otros factores importantes que hay que conside-
El paciente inicia la interacción social, pero su capacidad de juicio continúa alterada rar son: la edad del paciente, su situación funcional
Respuesta intencionada, apropiada previa, su pronóstico funcional y la situación socio-
Paciente alerta y orientado familiar [15]. Los tres primeros, en concreto, pue-
Puede recordar e integrar los hechos del pasado den ser determinantes a la hora de valorar el acceso
Nivel VIII
Aprende nuevas actividades y puede realizar las actividades cotidianas de forma independiente a determinados recursos, en concreto a un centro
Su grado de tolerancia al estrés, capacidad de juicio y razonamiento abstracto son menores específico de neurorrehabilitación (CN), y deben ser
que su funcionamiento premórbido sopesados en todo paciente.
En la clasificación que se propone a continua-
ción se han considerado sólo los dos primeros pun-
tos (gravedad de afectación y presencia de conduc-
de beneficiarse de medidas específicas de neurorre- tas agresivas), el primero como criterio principal de
habilitación [14]. clasificación y el segundo como criterio que con­
diciona el tipo de atención que puede recibir el pa-
ciente. Los cuatro siguientes (edad, situación fun-
Metodología de clasificación del DCS cional previa, pronóstico funcional y situación so-
ciofamiliar), en opinión del grupo, deben ser consi-
Un programa de atención al DCS debe disponer de derados sólo como criterios de baremación, incluso
distintos tipos de recursos para la rehabilitación y aunque puedan ser excluyentes en algunos casos.
atención a la dependencia, por lo que, una vez su- La edad avanzada, una mala situación funcional
perada la fase aguda y las complicaciones médicas, previa al DCS o la estimación de un mal pronóstico
es necesario establecer cuáles de estos recursos ne- funcional pueden ser criterios de exclusión para el
cesita cada paciente. Esto debe realizarse de acuer- ingreso en un CN, por ejemplo. No obstante, es
do con criterios objetivos, a fin de garantizar la equi- opinión del grupo que la estimación del pronóstico

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funcional es compleja en muchos pacientes, por lo
que debe intentar realizarse siempre de acuerdo con
criterios objetivos y debe ser revisada a corto-me-
dio plazo en los casos dudosos.
La presencia de trastornos psicopatológicos dis-
tintos de la agitación o agresividad, como depre-
sión, ansiedad, apatía, etc., no supone un condicio-
nante tan importante en la decisión de asignar un
recurso rehabilitador, ya que la mayor parte de ellos
van a tener un abordaje farmacológico y/o psicote-
rapéutico, que puede ser ofrecido independiente-
mente del destino final del paciente. En algunos ca-
sos, como, por ejemplo, en los pacientes con apatía,
su gravedad puede afectar negativamente a la cola-
boración del paciente en el tratamiento [17], pero
no debe ser un factor excluyente por sí mismo, sin
antes haber intentado un abordaje terapéutico.
Aunque la valoración del paciente debe comple-
mentarse con otros instrumentos, nuestra propues-
ta de clasificación y definición de tipologías de pa-
cientes se apoya fundamentalmente en el uso de tres
escalas:
– Escala Rancho Los Amigos (ERLA) [18].
– Escala de valoración funcional (Functional Assess­
ment Measure, FIM+FAM) [19,20].
– Subescala de agitación/agresividad del inventa-
rio neuropsiquiátrico (Neuropsychiatric Inventory,
NPI) [21].
La ERLA es una escala de amplio uso en pacientes
con DCS, especialmente en el traumatismo craneo-
encefálico, que evalúa la relación del paciente con
su entorno desde el punto de vista cognitivo a tra-
vés de ocho niveles o estadios (Tabla III).
La escala FIM+FAM es una modificación y am-
pliación de la original escala de independencia fun-
cional (Functional Independence Measure, FIM) [22],
que ha sido posteriormente adaptada por Turner-
Stokes et al (UK FIM+FAM) para procurar una va-
loración más objetiva de los ítems más subjetivos
[20]. Esta escala es probablemente la más apropiada
para la valoración global del paciente con DCS: su
uso está muy extendido; valora aspectos físicos, cog-
nitivos, emocionales y sociales, y cuenta con crite-
rios de aplicación bien definidos y con contrastadas
propiedades psicométricas [23]. Existe una versión
validada en español de la UK FIM+FAM [24].
La FIM+FAM consta de 30 ítems que se agrupan
en siete apartados: autocuidado, control de esfínte-
res, movilidad para transferencias, movilidad para
la locomoción, comunicación, ajuste psicosocial y
funciones cognitivas (Tabla IV). Cada ítem se pun-
túa de 1 a 7, donde 1 es el grado máximo de depen-
dencia y 7 es totalmente independiente, de forma que
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Daño cerebral sobrevenido: propuesta de definición, criterios diagnósticos y clasificación
la puntuación de la escala va desde un mínimo de
30 (totalmente dependiente) a un máximo de 210
puntos (totalmente independiente).
Para la estratificación de la puntuación de la es-
cala, hemos tomado como principal referencia el
trabajo de Hawley et al [23], en el que se hace un
análisis detallado de las características psicométri-
cas de la escala a partir de 2.268 evaluaciones reali-
zadas en diversos centros de atención al DCS del
Reino Unido. En este estudio, mediante análisis fac-
torial, se demuestra que la escala puede subdividir-
se en dos componentes principales, que pueden
constituir dos subescalas bien definidas: una subes-
cala física, compuesta por 16 ítems, y una subescala
cognitiva, compuesta por los otros 14 ítems (Tabla
IV). De esta forma, la puntuación de cada una de
estas subescalas puede servir para cuantificar la
gravedad de los dominios que constituyen los crite-
rios principales de nuestra propuesta de clasifica-
ción: la situación física y la situación cognitiva.
Para distribuir las puntuaciones en cuatro gra-
dos de gravedad (ausente, leve, moderado y grave),
se ha procurado que la magnitud de los tramos sea
proporcionada y se ha tenido en cuenta la puntua-
ción media en cada una de las subescalas de la serie
de pacientes de Hawley et al, así como otras consi-
deraciones, como el tiempo de evolución en el mo-
mento de la evaluación [23]. De esta forma, se han
obtenido las puntuaciones de referencia para la es-
tratificación de las subescalas en tramos de gravedad
que figuran en la tabla IV. El valor de estas puntua-
ciones, en cualquier caso, tiene un carácter orientati-
vo, dado que no se dispone de estudios de validez
para esta división de grados dentro de la escala.
Definición de los distintos tipos
de DCS y criterios de clasificación
La clasificación que se propone en el PIDEX-2 cons-
ta de cinco tipos principales que se describen a con-
tinuación (Tabla V) (Figura).
Tipo 1: estado vegetativo
persistente/estado de mínima consciencia
Se define como un paciente con nivel I-III de la
ERLA que cumple criterios clínicos de estado vege-
tativo persistente o de estado de mínima consciencia.
Dentro de este tipo se incluyen pacientes en dos
situaciones clínicamente diferentes, pero que plan-
tean un abordaje terapéutico similar, debido a que
sus posibilidades de colaborar en el tratamiento re-
habilitador son nulas y, por tanto, su manejo está
361
F. Castellanos-Pinedo, et al

Aunque la ERLA no está diseñada para el diag-

Tabla IV. Distribución de los ítems de la FIM+FAM en las subescalas física y cognitiva (adaptado de [23]). nóstico preciso de estas dos situaciones, es acepta-
ble para los propósitos de esta clasificación afirmar
Subescala física a Subescala cognitiva b que los pacientes en estado vegetativo persistente se
1. Comer
encuentran en el nivel I de esta escala, y los pacien-
tes con estado de mínima consciencia en el nivel II o
2. Asearse
III. Sin embargo, ésta no puede ser la única condi-
3. Ducharse/bañarse ción, dado que tanto el estado vegetativo persistente
4. Vestirse la parte superior como el estado de mínima consciencia presentan
Autocuidado del cuerpo otras características clínicas y es necesario realizar
5. Vestirse la parte inferior un diagnóstico diferencial con otras entidades, como
del cuerpo el coma o el estado de cautiverio. Por tanto, los pa-
6. Uso del WC cientes deben cumplir, además, los criterios diag-
7. Deglutir nósticos actualmente aceptados para el estado vege-
tativo persistente o el estado de mínima consciencia.
8. Control del esfínter vesical
Control de esfínteres Para el estado vegetativo persistente, sirven como
9. Control del esfínter anal referencia los de la guía elaborada por el grupo de
trabajo del Real Colegio de Médicos de Londres [25]
10. Cama-silla-silla de ruedas
y las recomendaciones de la 6.ª Conferencia de Con-
Movilidad para 11. WC senso de la Sociedad Española de Medicina Intensi-
transferencias va, Crítica y Unidades Coronarias [26]. Para el esta-
12. Bañera/ducha
do de mínima consciencia, se aceptan los criterios
Movilidad 13. Coche diagnósticos propuestos por Giacino et al [27].
El destino de estos pacientes puede ser un CN u
14. Caminar/silla de ruedas
otro centro sanitario o sociosanitario con recursos y
Movilidad para 15. Escaleras
locomoción profesionales adecuados para el manejo de estas si-
16. Acceso a la comunidad tuaciones. En el caso del estado vegetativo persis-
tente de más larga evolución, debe considerarse la
17. Comprensión
posibilidad de un destino más estable, que puede ser
18. Expresión una residencia con recursos adaptados o el domici-
Comunicación 19. Lectura lio familiar, si existe un apoyo suficiente por parte
del personal sanitario de atención primaria u otros.
20. Escritura Los pacientes en esta situación deben tener un
21. Habla inteligible estrecho seguimiento para valorar posibles cambios
en su situación que modifiquen las posibilidades de
22. Interacción social
tratamiento y la asignación de recursos. Esto es es-
23. Estado emocional pecialmente importante en los pacientes con estado
Ajuste psicosocial
24. Ajuste a las limitaciones de mínima consciencia, dado que tienen mayores
posibilidades de evolucionar a corto plazo hacia un
25. Capacidad de empleo
mejor nivel de consciencia, con la consiguiente me-
26. Resolución de problemas jora en su capacidad de colaborar en la terapia (pa-
27. Memoria
sarían a ser un tipo 2: DCS grave).

Funciones cognitivas 28. Orientación Definición de conducta agresiva grave

29. Atención
30. Capacidad de autoprotección
FIM+FAM: Functional Assessment Measure. a Tramos de gravedad: grave, 16-46; moderado, 47-77; leve, 78-108;
ausente, 109-112. b Tramos de gravedad: grave, 14-40; moderado, 41-67; leve, 68-95; ausente, 96-98.
centrado en el soporte vital, la evitación o trata-
miento de las complicaciones, y la posible aplicación
de terapias de estimulación basal y multisensorial.
Antes de entrar a describir los siguientes tipos de
DCS, es conveniente explicar este concepto, dado
que determina la subdivisión de cada uno de ellos,
según presenten o no este tipo de conductas.
Se define como el paciente que presenta conduc-
tas de oposición y agresividad verbal o física de for-
ma persistente, con una puntuación ≥ 9 en la subes-
cala de agitación/agresividad del NPI.
La presencia de una conducta agresiva grave de-
fine los subtipos ‘b’ en los tipos 2, 3, 4 y 5. Estos pa-

362 www.neurologia.com  Rev Neurol 2012; 54 (6): 357-366

 Daño cerebral sobrevenido: propuesta de definición, criterios diagnósticos y clasificación

cientes deben ser contemplados como una situa-

ción especial que requiere un manejo específico, Figura. Árbol de decisión para la clasificación Plan de Atención al Daño Cerebral Sobrevenido de Extre-
madura (PIDEX-2) del paciente con daño cerebral sobrevenido. DCS: daño cerebral sobrevenido; EMC:
por lo que precisan recursos y estrategias diferentes
estado de mínima consciencia; EVP: estado vegetativo persistente; FIM+FAM: escala de valoración fun-
al resto de pacientes. cional; NPI: inventario neuropsiquiátrico.
Desde un punto de vista práctico, la agitación-
agresividad es el trastorno conductual más limitante
para la asignación de un recurso orientado a la reha-
bilitación para el paciente, dado que no sólo impide
el abordaje terapéutico del paciente, sino que tam-
bién condiciona sus posibilidades de convivencia con
otros pacientes en una sala de terapia, gimnasio o
centro de día. En la mayoría de los casos, resulta im-
posible incluso su atención en el domicilio familiar.
Para la valoración objetiva de este síntoma, se
propone la subescala de agitación/agresividad del
NPI. Esta escala se administra mediante una entre-
vista con el cuidador, que, en el caso de un ataque
cerebral reciente, es un informador más fiable que
el propio paciente. Cada subescala del NPI se pun-
túa según la gravedad y la frecuencia de los sínto-
mas, de forma que la puntuación es el producto de
ambas [21]. Aunque fue inicialmente diseñada para
pacientes con demencia, se ha demostrado su utili-
dad en otros trastornos neurológicos, como el ictus
[17,28], la esclerosis múltiple [29] y el traumatismo
craneoencefálico [30]. Existen otros instrumentos
más específicos, como la escala de agresividad ma-
nifiesta [31], pero el NPI, al ser una herramienta de
valoración más amplia, ofrece la ventaja de permi-
tir, al mismo tiempo, la identificación y cuantifica-
ción de otros síntomas psicopatológicos.

Tipo 2: daño cerebral sobrevenido grave

Se define como el paciente con nivel ≥ IV de la ERLA

que presenta un deterioro físico y cognitivo mode-
radamente grave a grave, equivalente a una puntua-
ción en rango grave en una de las subescalas física o
cognitiva de la FIM+FAM, y en rango moderado
o grave en la otra.
La condición inicial necesaria para incluir a un
paciente en este tipo es que su nivel en la ERLA sea
superior a III, es decir, el paciente debe estar cons-
ciente, aunque pueda mostrarse confuso, agitado o
desorientado. Además de los criterios de gravedad
indicados para la FIM+FAM, en la tabla V se apor-
tan otros posibles criterios clínicos y puntuaciones
orientativas en otras escalas para este tipo de DCS
y los dos siguientes.
Es importante recordar, y esto afecta también a
los dos tipos siguientes (3 y 4), que los pacientes in-
cluidos en esta tipología pueden presentar un tras-
torno psiquiátrico asociado que no cumpla criterios
de conducta agresiva grave (es decir, se incluirán
dentro del tipo 2a), pero que puede tener otros cri-
terios de gravedad y precisarán un abordaje especí-
fico, sea cual sea el destino final del paciente.
Los pacientes tipo 2a serán siempre candidatos a
ingreso en un CN, salvo que presenten algún criterio
de exclusión. Los pacientes tipo 2b, con conducta
agresiva grave, deberían ser estabilizados previamente
por neurología y psiquiatría, y, si no es posible, se debe
valorar la posibilidad de ingreso en una unidad espe-
cífica en un CN, con seguimiento por psiquiatría.
Tipo 3: daño cerebral sobrevenido moderado
Se define como el paciente con nivel ≥ IV en la ERLA

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F. Castellanos-Pinedo, et al
Tabla V. Clasificación de los pacientes con daño cerebral sobrevenido (DCS).
Gravedad trastorno físico/cognitivo
Definición
(ERLA, FIM+FAM)
Estado vegetativo persistente
Tipo 1
o estado de mínima consciencia
Grave en uno de ellos y
Tipo 2 DCS grave
grave o moderado en el otro
Moderado o grave en uno
Tipo 3 DCS moderado y ausente o leve en el otro,
o moderado en ambos
Físico leve
Tipo 4 DCS leve
Cognitivo ausente o leve
Trastorno Físico ausente
Tipo 5
neuroconductual Cognitivo leve + trastorno psicopatológico
Subtipo E Fase de deficiencias estables
DRS: Disability Rating Scale; ERLA: escala Rancho Los Amigos; FAC: Functional Ambulatory Classification; FIM+FAM: Functional Assessment Measure; GOAT: Galveston Orientation and Amnesia
Test; MMSE: Minimental State Examination; NIHSS: National Health Institute Stroke Scale; NPI: Neuropsychiatric Inventory; SKT: Syndrom Kurtztest; TCE: traumatismo craneoencefálico.
que presenta un deterioro físico y cognitivo modera-
do, equivalente a una puntuación en rango moderado
o grave en una de las subescalas física o cognitiva de
la FIM+FAM y en rango ausente o leve en la otra, o
bien en rango moderado en ambas subescalas (véan-
se otras referencias orientativas en la Tabla V).
Los pacientes clasificados como 3a podrían ser
candidatos a ingreso en un CN si la afectación es
grave en alguna de las dos subescalas o moderada
en ambas. Si el máximo grado de afectación es mo-
derado en una de las dos subescalas, siendo leve o
ausente en la otra, tendrían indicación de tratamien-
to rehabilitador ambulatorio, salvo circunstancias
especiales que aconsejen otras medidas.
Los pacientes tipo 3b precisarán atención psi-
quiátrica para una estabilización previa a la asigna-
ción de un recurso; si ésta no se consiguiera en un
tiempo razonable, cabe la posibilidad de ingreso en
un CN, en una unidad específica, o bien de ingreso
en un recurso de la red de salud mental o residen-
cial, con recursos materiales y humanos adecuados
para el control y tratamiento de estos pacientes. En
estos dos últimos supuestos, debe garantizarse que
364
Conducta
Otros criterios orientativos agresiva Subtipo
grave (NPI)
Ictus: NIHSS > 13
– 2a
TCE: DRS > 11; amnesia postraumática > 1 semana (GOAT)
Deterioro cognitivo grave: MMSE < 23, SKT > 18 o afasia grave
Trastorno motor grave: tetraparesia o hemiparesia grave,
+ 2b
marcha con nivel FAC 0-1
Ictus: NIHSS 6-13 – 3a
TCE: DRS 4-11; amnesia postraumática de 1 día a 1 semana (GOAT)
Deterioro cognitivo moderado: MMSE 23-26, SKT 14-18
+ 3b
Trastorno motor grave: hemiparesia moderada, marcha con nivel FAC 2
Ictus: NIHSS < 6 – 4a
TCE: DRS < 4; sin amnesia postraumática o duración < 1 día (GOAT)
Deterioro cognitivo leve: MMSE 27-30, SKT < 14
Trastorno motor leve: hemiparesia leve, marcha con nivel FAC 3-4 + 4b
– 5a
+ 5b
el paciente pueda recibir tratamiento rehabilitador
en el menor plazo posible.
Tipo 4: daño cerebral sobrevenido leve
Se define como el paciente con nivel ≥ VII en la ERLA
que presenta un deterioro físico leve asociado a un
deterioro cognitivo leve o ausente, equivalente a una
puntuación en rango leve en la subescala física y
leve o ausente en la cognitiva de la FIM+FAM (véan-
se otras referencias orientativas en la tabla V).
Los pacientes tipo 4a serían subsidiarios de reci-
bir rehabilitación ambulatoria. Los pacientes tipo
4b deberían ser atendidos de igual forma que los tipo
3b, con la excepción de que no serían candidatos a
ingreso en un CN.
Tipo 5: trastorno neuroconductual
Se define como el paciente con nivel ≥ VII en la ERLA
que presenta un trastorno neuroconductual, carac-
terizado por un trastorno psicopatológico asociado
a un deterioro cognitivo en grado leve, con ausen-
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cia de deterioro físico, equivalente a una puntua-
ción en rango ausente en la subescala física, y en
rango leve en la subescala cognitiva de la FIM+FAM.
Se trata de un tipo especial de paciente en el que
las únicas deficiencias clínicamente significativas
tras la lesión cerebral son psiquiátricas y cogniti-
vas. Los trastornos cognitivos serán siempre sutiles
en los pacientes tipo 5, y frecuentemente sólo de-
tectables mediante tests neuropsicológicos. Si exis-
tiera una afectación cognitiva moderada o grave, el
paciente sería incluido en el tipo 3. En estos pa-
cientes, por definición, el deterioro físico debe es-
tar ausente en el momento de la evaluación o, si
existen signos neurológicos de afectación sensorio-
motora, éstos no tienen repercusión funcional. De
no ser así, el paciente debe ser incluido en alguno
de los tipos anteriores.
El diagnóstico del trastorno psicopatológico de-
berá ser realizado por un psiquiatra o neurólogo,
según criterios diagnósticos aceptados, como los
del Manual diagnóstico y estadístico de los trastor­
nos mentales, cuarta edición [32]. Debe tenerse en
cuenta que en el contexto de un DCS, la sintomato-
logía del paciente puede no ajustarse a los criterios
diagnósticos establecidos. Los pacientes con crite-
rios de conducta agresiva grave serán clasificados
como tipo 5b.
Habitualmente, esta categoría será el resultado de
la evolución del paciente a partir de otros perfiles (2,
3 o 4), y serán pocos los pacientes que sean clasifica-
dos directamente como tipo 5 en la fase aguda o
subaguda. Sin embargo, esta situación puede produ-
cirse en pacientes con lesiones aisladas en lóbulos
frontales o temporales. Se incluye también en este
tipo a los pacientes con síndrome postraumático.
Estos pacientes precisan, fundamentalmente, aten-
ción psiquiátrica, y deberá evaluarse la necesidad
de ingreso en un recurso de la red de salud mental
en los casos más graves, dependiendo de las condi-
ciones sociofamiliares. El abordaje cognitivo de es-
tos pacientes estará dirigido, sobre todo, a los as-
pectos metacognitivos y a los relacionados con la
cognición social [7].
Subtipo E: fase de deficiencias estables
Se define como el paciente incluido en cualquiera
de los tipos anteriores en el que se ha alcanzado el
grado máximo de mejoría posible, permaneciendo
con deficiencias que se consideran estables.
Estos pacientes serán codificados con su tipo se-
gún grado de afectación (1, 2b, 3a, etc.) y, además,
se les añadirá la letra E (p. ej., 2a-E), indicando que
el grado es permanente. En la atención a estos pa-
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Daño cerebral sobrevenido: propuesta de definición, criterios diagnósticos y clasificación
cientes, el protagonismo pasará a ser de los servi-
cios de atención a la dependencia, pero precisarán,
además, un seguimiento médico a cargo de atención
primaria y de los especialistas indicados según el tipo
de deficiencias y complicaciones.
Conclusión
El DCS es un concepto clínico que supera la clásica
visión médica, tendente a definir los procesos y en-
fermedades a partir de una etiología única. Proba-
blemente, ésta es la causa de que, hoy en día, carez-
camos de unos criterios diagnósticos y de una clasi-
ficación para esta entidad. Por ello, desde el grupo
de trabajo del PIDEX-2 se realiza esta propuesta, que
tiene un carácter eminentemente práctico, con la
finalidad última de optimizar el uso de los recursos
de neurorrehabilitación y atención a la dependencia.
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Acquired brain injury: a proposal for its definition, diagnostic criteria and classification

Summary. Acquired brain injury is a heterogeneous clinical concept that goes beyond the limits of the classical medical
view, which tends to define processes and diseases on the grounds of a single causation. Although in the medical literature
it appears fundamentally associated to traumatic brain injury, there are many other causes and management is similar in
all of them, during the post-acute and chronic phases, as regards the measures to be taken concerning rehabilitation and
attention to dependence. Yet, despite being an important health issue, today we do not have a set of diagnostic criteria or
a classification for this condition. This is a serious handicap when it comes to carrying out epidemiological studies, designing
specific care programmes and comparing results among different programmes and centres. Accordingly, the Extremadura
Acquired Brain Injury Health Care Plan working group has drawn up these proposed diagnostic criteria, definition and
classification. The proposal is intended to be essentially practical, its main purpose being to allow correct identification of
the cases that must be attended to and to optimise the use of neurorehabilitation and attention to dependence resources,
thereby ensuring attention is provided on a fair basis.
Key words. Anoxic encephalopathy. Brain damage. Cerebrovascular disease. Dependence. Rehabilitation. Traumatic brain
injury.

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