La Revista de Reumatología Volumen 40, no.

La regla del 15% en la esclerodermia: la frecuencia de complicaciones orgánicas graves en

la esclerosis sistémica. Una revisión sistemática

Chayawee Muangchan, Grupo Canadiense de Investigación sobre Esclerodermia, Murray Baron y Janet Pope

J Rheumatol 2013; 40; 1545-1556

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La regla del 15% en la esclerodermia: la frecuencia de complicaciones
orgánicas graves en la esclerosis sistémica. Una revisión sistemática

Chayawee Muangchan, Grupo Canadiense de Investigación sobre Esclerodermia, Murray Baron y Janet Pope

RESUMEN. Objetivo. La prevalencia de complicaciones orgánicas en la esclerodermia (esclerosis sistémica; SSc) varía según la definición utilizada. Este
estudio se realizó para determinar la frecuencia de varias características de la ES.
Métodos. Se realizó una búsqueda en las bases de datos Medline-Ovid / Embase, PubMed y Scopus desde 1980 hasta el 30 de noviembre de
2011 para identificar artículos relevantes con al menos 50 pacientes con SSc extrayendo la prevalencia de cada complicación orgánica. La
calidad de los estudios se evaluó mediante la lista de verificación STROBE (Fortalecimiento de la notificación de estudios de observación en
epidemiología). La prevalencia combinada se calculó mediante el método de efectos aleatorios. La heterogeneidad se cuantificó mediante I 2.

Resultados. Se identificaron un total de 5916 artículos (913 de Medline-Ovid / Embase, 1009 de PubMed y 3994 de Scopus); Se
excluyeron 5665, dejando 251 artículos para revisión de texto completo, con 69 incluidos. Cuando estaban disponibles, también se
incluyeron las frecuencias del Grupo de Investigación de Esclerodermia Canadiense. Muchas complicaciones graves en la ES ocurren
alrededor del 15% de las veces, incluida la afectación cardíaca (15%, IC del 95%: 6-24), disfunción diastólica (16%, IC del 95%: 14-17),
presión arterial pulmonar estimada> 40 mm Hg (18%, IC del 95%: 14-21), hipertensión arterial pulmonar por cateterismo del corazón
derecho (15%, IC del 95%: 12-17), capacidad vital forzada (FVC) <70% del pronóstico (15%, IC del 95%: 12-17) 17), FVC <80%
predicho (17%, IC 95% 12-21), miositis (13%, IC 95% 10-17), artritis inflamatoria (12%, IC 95% 9-16), superposición de Sjögren ( 13%,
IC 95% 10-16) y úlceras digitales (UD; 15%, IC del 95%: 10-20); y el 15% de las UD tienen complicaciones (amputaciones 12%, IC 95%
8-16 y hospitalizaciones 13%, IC 95% 6-21). La crisis renal por esclerodermia es poco común, pero ocurre en casi el 15% (12%, IC del
95%: 5–19) de los casos de SSc cutánea diseminada. No existe una regla del 15% en la piel y el tracto gastrointestinal para la SSc.

Conclusión. La regla del “15%” para la frecuencia de afectación significativa de órganos en la ES es útil. (Primera versión el 15 de julio de
2013; J Rheumatol 2013; 40: 1545–56; doi: 10.3899 / jrheum.121380)

Términos clave de indexación:

ESCLERODERMA CRISIS RENAL HIPERTENSIÓN DE LA ARTERIA PULMONAR
FIBROSIS PULMONAR MIOPATÍA ÚLCERA DIGITAL

La esclerosis sistémica (SSc; esclerodermia) es una enfermedad autoinmune
sistémica del tejido conjuntivo caracterizada por autoinmunidad, disfunción e
inflamación vasculares y fibrosis. Los subconjuntos de enfermedades se pueden
clasificar en limitados
De la Escuela de Medicina y Odontología Schulich, Western University, London, Ontario; St.
Joseph Health Care, Londres, Ontario; División de Reumatología, Departamento de
Medicina, Facultad de Medicina, Universidad Mahidol, Hospital Siriraj, Bangkok, Tailandia; y
el Hospital General Judío, Montreal, Quebec, Canadá.
El Grupo Canadiense de Investigación sobre Esclerodermia cuenta con el apoyo de los Institutos
Canadienses de Investigación en Salud (CIHR) y el Fonds de Recherché en Santé du Québec; y la
Sociedad de Esclerodermia de Canadá, la Sociedad de Esclerodermia de Ontario, Sclérodermie Québec y
la Fundación Cure Scleroderma.
(lcSSc) y SSc cutánea difusa (dcSSc) 1. Los pacientes con dcSSc suelen tener
más complicaciones 2,3. Steen y Medsger informaron la prevalencia de
complicaciones graves de órganos en dcSSc utilizando el Pittsburgh Scleroderma
Databank 4. Muchos otros estudios de SSc de diferentes cohortes también han
informado la prevalencia de complicaciones orgánicas utilizando diferentes
definiciones. Nuestro objetivo era promover la conciencia de la prevalencia de la
participación de órganos importantes en la ES para facilitar la detección y la
investigación adecuadas. Utilizamos un metaanálisis de la literatura publicada,
cuando estaba disponible, para definir la frecuencia de las complicaciones
orgánicas graves de la ES y para construir una regla amplia y fácil de recordar
para ayudar a los médicos a recordar esas frecuencias.

C. Muangchan, MD, investigador asociado, Reumatología, Facultad de Medicina y Odontología

Schulich, Western University, St. Joseph Health Care; División de Reumatología,
Departamento de Medicina, Facultad de Medicina, Universidad Mahidol, Hospital Siriraj; M. MATERIALES Y MÉTODOS
Baron, MD, FRCPC, Hospital General Judío; J. Pope, MD, MPH, FRCPC, Escuela de Medicina Identificación de estudios y población de estudio. Se realizó una búsqueda exhaustiva de la literatura en las
y Odontología Schulich, Western University, St. Joseph Health Care. bases de datos Medline-Ovid / Embase, PubMed y Scopus, cada una desde 1980 [cuando se publicaron los

criterios preliminares de clasificación del American College of Rheumatology (ACR) para la SSc] hasta el 30

Dirija la correspondencia al Dr. J. Pope, St. Joseph's Health Care, 268 Grosvenor Street, de noviembre de 2011. Artículos de investigación en inglés para la ES en adultos que utilizan los siguientes
London, Ontario N6A 4V2, Canadá. Correo electrónico: janet.pope@sjhc.london.on.ca términos de búsqueda: esclerodermia y esclerosis sistémica. Se realizaron búsquedas de complicaciones

orgánicas mediante los siguientes términos de búsqueda:

Aceptado para su publicación el 13 de mayo de 2013.

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Muangchan, et al: regla del 15% en SSc 1545

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Riñón: hipertensión arterial maligna, insuficiencia renal rápidamente progresiva, insuficiencia renal,
insuficiencia renal / renal aguda, glomerulonefritis, crisis renal por esclerodermia (SRC).
Corazón: miocardiopatía, insuficiencia cardíaca, disfunción ventricular, bloqueo cardíaco, alteración de la
conducción del músculo cardíaco, miocarditis, pericarditis, derrame pericárdico.
Hipertensión pulmonar: hipertensión pulmonar (HP), hipertensión arterial pulmonar
(HAP).
Pulmón: enfermedad pulmonar intersticial (EPI), fibrosis pulmonar, enfermedad pulmonar restrictiva, prueba de
función pulmonar, fibrosis pulmonar, espirometría.
Sistema gastrointestinal (GI): malabsorción, hiperalimentación, pseudoobstrucción intestinal,
desnutrición, sobrecrecimiento bacteriano.
Músculo: miopatía, miositis, debilidad muscular, enfermedad muscular, músculo esquelético /
miopatía, polimiositis.
Articulación: artritis / artritis crónica, sinovitis, artropatía, erosión articular. Úlcera digital o
complicaciones isquémicas: úlcera digital (UD), necrosis digital, gangrena digital, pérdida digital,
amputación digital.
Piel: puntuación cutánea de Rodnan modificada (mRSS), afectación cutánea, puntuación cutánea. Síndrome
de Sjögren (SS).
Los estudios se incluyeron si proporcionaban datos numéricos (números y / o porcentajes) de la
incidencia y / o prevalencia de las manifestaciones clínicas de interés; y si proporcionaron una
definición o estratificación de la gravedad de cada complicación (que se describe a continuación). Se
excluyeron los estudios si eran informes de casos / series de casos, tenían menos de 50 pacientes con
ES o eran artículos de revisión. Si más de un estudio identificado utilizó la misma población de estudio
o se superpuso en el mismo período, se incluyó el estudio de tamaño de muestra más reciente o más
grande. Si las publicaciones del mismo grupo informaron diferentes manifestaciones, cada publicación
se utilizó para los ítems no redundantes. Dos revisores (CM y JP) incluyeron informes por separado
utilizando los criterios de inclusión y exclusión. Si hubo desacuerdo, se revisaron los informes
completos y se llegó a un acuerdo por consenso.
Las complicaciones graves de órganos incluyeron las siguientes:
Riñón: SRC documentado como se define por hipertensión arterial maligna de nueva aparición y / o
glomerulonefritis rápidamente progresiva con creatinina sérica aumentando al menos en un 20% del
valor basal con / sin anemia hemolítica microangiopática que ocurre tanto en el subconjunto dcSSc
como en SSc en total. Los autores de cada informe definieron a menudo el SRC.
Corazón: miocardiopatía documentada con disminución de la fracción de eyección del ventrículo
izquierdo (FEVI) por ecocardiografía; síntomas de insuficiencia cardíaca congestiva; disfunción
diastólica izquierda por ecocardiografía; arritmia atribuible a esclerodermia cardiopatía que
requiere tratamiento; y pericarditis sintomática o derrame pericárdico de moderado a grande.
HP y PAH: la HP se definió mediante ecocardiografía Doppler que proporcionaba la presión sistólica
estimada (sPAP) o la presión arterial pulmonar media (mPAP). Estratificamos la PH según el nivel de
corte de sPAP o mPAP utilizado por cada estudio. La HAP se definió mediante cateterismo cardíaco
derecho (RHC).
Pulmón: enfermedad pulmonar restrictiva documentada utilizando el porcentaje de FVC pronosticado (%
de FVC pronosticado) o la capacidad pulmonar total (% de TLC pronosticado) mediante pruebas de
función pulmonar estándar (PFT). La gravedad de la restricción se clasificó por FVC% predicho o TLC%
predicho utilizado por cada estudio. No incluimos la EPI definida únicamente por la radiografía de tórax
porque es común en la ES, incluidos los pacientes asintomáticos.
Sistema GI: síndrome de malabsorción clínicamente documentado, episodios repetidos de
pseudoobstrucción intestinal o problemas gastrointestinales graves que requieren
hiperalimentación. El reflujo gastroesofágico y la disfagia no se incluyeron porque se pensó que
eran muy frecuentes. Tampoco incluimos el síndrome de sobrecrecimiento bacteriano porque la
mayoría de los estudios lo definieron mediante una variedad de pruebas, pero a menudo es un
diagnóstico clínico en pacientes con ES. Músculo: debilidad muscular clínicamente documentada
(proximal, simétrica); debilidad muscular proximal con creatina quinasa elevada, pruebas
electromiográficas (EMG) y evidencia de biopsia muscular de miositis inflamatoria, que cumplen o
no cumplen los criterios de Bohan y Peter para miositis 5,6, es decir, dermatomiositis (DM) /
polimiositis (PM).
Artritis: artritis o sinovitis clínicamente documentada utilizando el recuento de articulaciones inflamadas (SJC)
con / sin el recuento de articulaciones sensibles (TJC) y aquellos con
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artritis inflamatoria que tenía erosiones en las radiografías, que es un subconjunto de la población.
No incluimos la artritis inflamatoria definida únicamente por radiografías o ecografías.
Úlcera digital o complicaciones isquémicas: vasculopatía isquémica digital documentada
clínicamente como úlcera digital prevalente (pérdida de continuidad de la cobertura epitelial que
puede estar denudada o cubierta por una costra o tejido necrótico); gangrena actual, necrosis en
cualquier parte del dedo y complicaciones que incluyen amputación (autoamputación o quirúrgica) u
hospitalización por úlceras digitales. Las fosas / cicatrices digitales y el fenómeno de Raynaud (RP)
no se incluyeron porque son extremadamente frecuentes en la ES.
Piel: mRSS documentada por encima de varios niveles y clasificada según los niveles de corte de acuerdo con la
definición de cada estudio.
SS: documentado mediante el cumplimiento de cualquier criterio estándar para el diagnóstico de SS. Se estudió
la frecuencia de superposición de SSc con SS. No incluimos los síntomas de sequedad con SSc porque tienen
una variedad de definiciones de clasificación y pruebas que no se combinan fácilmente.
Población de estudio del Canadian Scleroderma Research Group (CSRG). También estudiamos la prevalencia
de cada complicación orgánica en la base de datos del CSRG si los datos no estaban actualmente en la
literatura publicada. El CSRG es un registro nacional prospectivo multicéntrico de ES de adultos en Canadá. Los
datos clínicos y de laboratorio se recopilan anualmente en una base de datos completa de sujetos inscritos entre
agosto de 2004 y abril de 2010 que cumplieron con los criterios preliminares de la ACR (anteriormente
Asociación Americana de Reumatismo) para la clasificación de la ES (esclerodermia); o que fueron
diagnosticados por su reumatólogo con SSc. Se incluyeron si se proporcionó la prevalencia de complicaciones
orgánicas. Se utilizaron las siguientes definiciones CSRG de complicación orgánica, porque estaban predefinidas
y eran las mismas que en otras bases de datos cuando era posible. Renal: SRC se registró a partir de un
formulario completado por un médico. Corazón: la miocardiopatía se definió como FEVI ≤ 45% mediante
ecocardiografía estándar; Las anomalías del sistema de conducción se definieron como cualquier anomalía de la
conducción o arritmias en la electrocardiografía; no teníamos información específica sobre los síntomas de
insuficiencia cardíaca congestiva, y no había informes de rutina de disfunción diastólica del ventrículo izquierdo
mediante ecocardiografía; la pericarditis se definió como un derrame pericárdico al menos moderado por
ecocardiografía estándar; La HP se definió con un sustituto: sPAP ≥ 45 mm Hg mediante ecocardiografía
estándar o diagnóstico de HAP. Pulmón: la restricción pulmonar se definió por una FVC <70% predicha en PFT.
Sistema GI: la hiperalimentación y la pseudoobstrucción intestinal se registraron a partir de los formularios
estandarizados completados por el médico. Músculo: la debilidad de los músculos de la cintura proximal de la
extremidad se registró a partir del examen físico con una puntuación ≤ 4 basada en una escala Likert de 5
puntos; Las biopsias de EMG y de músculo no se incluyen en el registro. La artritis se definió clínicamente como
SJC ≥ 1 y TJC ≥ 1. La base de datos CSRG no incluye radiografías de articulaciones. Úlceras digitales y
complicaciones isquémicas: las úlceras digitales / gangrena / amputación actuales se registraron a partir del
examen físico (en cualquier parte del dedo), que se registró en cada visita. Piel: se registró la mRSS. La SS se
definió mediante cuestionarios de pacientes sobre síntomas de sequedad; La información de SS, como los
resultados de la biopsia labial, no se registró. Úlceras digitales y complicaciones isquémicas: las úlceras digitales
/ gangrena / amputación actuales se registraron a partir del examen físico (en cualquier parte del dedo), que se
registró en cada visita. Piel: se registró la mRSS. La SS se definió mediante cuestionarios de pacientes sobre
síntomas de sequedad; La información de SS, como los resultados de la biopsia labial, no se registró. Úlceras
digitales y complicaciones isquémicas: las úlceras digitales / gangrena / amputación actuales se registraron a
partir del examen físico (en cualquier parte del dedo), que se registró en cada visita. Piel: se registró la mRSS.
La SS se definió mediante cuestionarios de pacientes sobre síntomas de sequedad; La información de SS, como
los resultados de la biopsia labial, no se registró.
Extracción de datos. La extracción de datos fue realizada por 1 investigador (CM). Se extrajeron los
siguientes datos de cada estudio: primer autor, año de publicación, ubicación del estudio; diseño del
estudio; tamaño de la muestra; y prevalencia en número y / o porcentaje de cada complicación orgánica.
La prevalencia de diversas afectaciones de órganos se extrajo de los estudios y se construyeron
diagramas de bosque. Los datos del CSRG no contenían necesariamente definiciones idénticas o, en
algunos casos, datos para ciertos resultados. Además, si las publicaciones de la base de datos CSRG
estaban disponibles, se utilizaron y la prevalencia no se volvió a calcular a partir de la base de datos
actualizada (porque los primeros eran artículos publicados en revistas revisadas por pares). Si las
publicaciones utilizaban definiciones distintivamente diferentes de un determinado órgano, las tasas no
se agruparon, resultando en algunos gráficos de diferentes definiciones de participación de órganos. Por
ejemplo, las estimaciones no se combinaron para varios valores de corte de FVC, y las estimaciones
ecocardiográficas de HP no se combinaron con PAH comprobada por RHC.
The Journal of Rheumatology 2013; 40; 9; doi: 10.3899 / jrheum.121380
Evaluación de la calidad. La calidad de los estudios se evaluó mediante la lista de verificación de
Fortalecimiento del Informe de Estudios Observacionales en Epidemiología (STROBE) para estudios de
cohortes, de casos y controles y transversales. 7,8. La lista de verificación STROBE consta de 22 ítems: 18 ítems
son comunes a los 3 diseños de estudio y 4 ítems (6a / 6b, 12d, 14c, 15) son específicos para estudios de
cohortes, casos y controles o estudios transversales. La puntuación máxima varía según la cantidad de
elementos aplicables en la lista de verificación. Dos elementos de la lista de verificación (12e y 16c) pertenecen
a métodos estadísticos (12e describe cualquier análisis de sensibilidad de los resultados principales; 16c se
puntúa cuando el riesgo relativo se traduce en riesgo absoluto durante un período de tiempo significativo), por lo
que estos elementos no eran relevantes para todos los articulos. Un ítem se aplicó solo a los estudios
emparejados (6b) y otro solo a los estudios de cohortes (14c). El puntaje máximo alcanzable fue 32. El propósito
de STROBE no es otorgar un puntaje de calidad, sino garantizar una presentación clara de los informes.
Análisis estadístico. Las proporciones se combinaron con un modelo de efectos aleatorios 9.
Se utilizó un modelo de efectos aleatorios porque asume que las frecuencias verdaderas de los estudios
individuales tienen una distribución de probabilidad y asigna un peso más equilibrado a cada estudio. Se
crearon parcelas forestales para estimar la prevalencia con un IC del 95%. El I-cuadrado (I 2) La estadística
se utilizó para cuantificar la magnitud de la heterogeneidad (es decir, leve 0-30%, moderada 31% -50%,
alta> 50%), tau-cuadrado fue la raíz cuadrada de la varianza entre estudios y el valor de p fue para el
estadístico Q de Cochran, la medida clásica de heterogeneidad. El sesgo de publicación se determinó
mediante gráficos en embudo.
RESULTADOS
Resultados de la búsqueda. La búsqueda de literatura identificó 5916 potenciales
Figura 1. La estrategia de búsqueda. ES: esclerosis sistémica.
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Muangchan, et al: regla del 15% en SSc
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artículos de especial relevancia que fueron seleccionados para su elegibilidad. Se
excluyeron un total de 5665 artículos. Hubo 173 citas repetidas entre los términos de
búsqueda y / o diferentes bases de datos. Se identificaron dos artículos mediante la
búsqueda manual de referencias clave. Se excluyeron 11 artículos adicionales: 9
utilizaron la misma población de estudio en el mismo período o al menos contenían
los mismos pacientes como parte de bases de datos de un solo centro, nacionales o
multinacionales, 1 artículo recopiló datos selectivamente sobre pacientes con ES
con úlceras digitales y 1 tenía una definición diferente de afectación de órganos, lo
que arrojó 69 artículos incluidos en el metaanálisis (Figura 1).
Descripción de los estudios incluidos. Las características de los 69 artículos
incluidos en el metaanálisis se muestran en la tabla 1. Los estudios incorporaron
datos para pacientes con ES de diferentes
ubicaciones: América del Norte 4,12,17,26,27,34,43,58,60,70,76,77, Sudamerica 16,53, Europa
10,11,14,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,
31,32,33,34,35,36,37,38,39,40,41,42,47,48,49,50,51,52,57,59,61,62,63,66,68, 69,71,
África 55, Asia 13,24,25,38,46,54,56,64,65,67,74, y Australia 15,44,45,75.
El ochenta y cinco por ciento de la población de estudio combinada de 69 artículos eran
mujeres. La edad media de los pacientes con ES (al ingreso a la cohorte o al primer
diagnóstico) de 69 artículos fue de 51,7 años (rango 29,4-60,5 años) y la duración media
de la enfermedad desde
1547
Tabla 1. Características de 69 artículos incluidos en el metaanálisis

Estudio País ESTROBO Muestra Subconjunto SSc,% Sexo,% Significar Enfermedad

(estudio Lista de Verificación Tamaño (N) dcSSc lcSSc Otro Masculino Mujer Edad, años Duración,
período) (total = 32) (DAKOTA DELaños
SUR)(SD) †

Walker 2007 10 EUSTAR (2004-2006) 26 1349 100 0 0 18,9 81,1 52,3 (13,7) 7,4 (6,9)
Steen 4 Estados Unidos (1972-1995) 23 953 100 0 0 20 80 N/A 9,8
Pérez-Bocanegra 11 España (1976-2007) 25 319 20,1 58,3 21,6 N/A N/A N/A N/A

De Marco 12 Estados Unidos (1991-1996) 30 134 100 0 0 22,4 77,6 N/A 0,8 (0,3)
Hashimoto 13 Japón (1973-2008) 27 405 32,6 67,4 N/A 7.2 92,8 47 * 14 (0,6) ††
La Montagna 14 Italia (1965-1994) 22 323 26 38,4 35,6 7.1 92,9 46,7 (0,8) N/A

Walker 2003 15 Australia (1983-2000) 22 538 N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A

Coral-Alvarado dieciséis Colombia 28 349 23,5 76,5 N/A 8 92 54,5 (12,9) 6,2 (5,9)
Khimdas 17 Canadá 27 938 43,4 50 N/A 14 86 55,4 (0,3) 13,6 (0,3) ††
Nagy 18 Hungría (1982-1993) 29 171 21 79 N/A 12,9 87,1 41 * 2 **
Allanore 19 EUSTAR (2004-2008) 26 7073 32,8 67,2 N/A 13,9 86,1 56 (14) N/A

Hunzelmann 20 Alemania (2003-2007) 24 1483 32,7 45,5 21,8 16,4 83,4 55,7 (13,7) N/A

Avouac 21 Francia e Italia 30 1165 30 70 N/A 11,7 88,3 60 (14) 13 (8)

Avouac 22 Francia e Italia 23 1132 29 71 N/A 12,6 87,4 60 (14) 12 (8)
Czirják 23 Hungría (1983-2005) 30 366 27,6 72,4 N/A 13,9 86,1 56,8 (12,2) 13,5 (10,8) 53 *
Nishimagi 24 Japón (1992-2004) 25 302 34,8 65,2 N/A 12,6 87,4 3 **
Foocharoen 25 Tailandia (2005-2006) 27 117 70,1 29,9 N/A 40,2 59,8 49,8 (10,3) N/A

Schmajuk 26 Estados Unidos (1996-2006) 25 165 31 69 N/A 19,4 80,6 N/A N/A

Bajo 27 Canadá (1990-2007) 26 335 50,6 49,4 N/A 19,9 80,1 N/A N/A

Picha 28 Grecia 23 150 36 56 8 12 88 43 (2,3) 15 (1,7)

Shand 29 Reino Unido (1983-2001) 31 225 100 0 0 18 82 44 (13) 10 (6)
Nguyen 30 Francia (2003-2009) 28 381 40,4 59,6 N/A 16,3 83,7 55,9 (13,3) 9,5 (7,8)
Hügle 31 EUSTAR (2004-2009) 28 8431 32,5 58,2 9.1 13,6 86,4 55 * 6,3 **
Minier 32 Hungría 23 131 N/A N/A N/A 1 99 55,9 (11,6) 8,1 (7,2)
Joven 33 España (1980-2006) 24 204 31 59 10 11 89 49 (17) 6 (10)
Chang 34 Estados Unidos (1990-2001) 28 619 41 59 N/A 17.1 82,9 50,5 (13,1) N/A

Follansbee 35 Estados Unidos (1959-1988) 24 1095 N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A

de Groote 36 Francia (2002-2003) 26 570 26,3 73,7 N/A 15 85 54 (14) 9 (8)

Hanitsch 37 Alemania (2003-2007) 27 1200 39,2 60,8 N/A N/A N/A N/A 8
Poormoghim 38 Irán (2006-2007) 25 58 41,4 58,6 N/A 8,6 91,4 40,8 (13,7) 7,97
Morelli 39 Italia (1993-1994) 24 72 59,7 40,3 N/A 17.1 82,9 48 10 †
Alivernini 40 Italia 26 130 26,9 73,1 N/A 10,8 89,2 56,5 (12,2) 8,1 (8,1)
Aguglia 41 Italia (1993-1998) 24 124 46 54 N/A 14,5 85,5 52 (12,5) 11,2 (8)
Launay 42 Francia 24 197 56,4 43,6 N/A 17,8 82,2 48 (14) N/A

Papa 43 Canadá (2002-2003) 27 539 41 58 1 dieciséis 84 56 (13) 9 (7)

Timonel 44 Australia (1983-2002) 24 608 20,4 62,7 16,9 N/A N/A N/A N/A

Phung 45 Australia (2005-2007) 29 184 24,5 75,5 N/A 12,9 87,1 60 * 10,5 **
Yamane 46 Japón (1990-1999) 19 125 44 56 N/A 8.8 91,2 N/A N/A

Hachulla 47 Francia (2002-2003) 27 599 27,6 72,5 N/A 16,2 83,8 54,7 (13) 8,5 (7,9)
Mukerjee 48 Reino Unido (1998-2002) 25 722 N/A N/A N/A 16.6 83,4 N/A N/A

Vonk 49 Los países bajos 26 1148 N/A N/A N/A 24,6 75,4 59,1 * N/A

(2005-2007)
Avouac 50 Francia 22 120 43 57 N/A 15 85 56,5 * 6
Beretta 51 Italia (1982-2008) 23 558 26,9 73,1 N/A 10,6 89,4 N/A N/A

Plastiras 52 Grecia (1993-2005) 26 114 47,4 52,6 N/A 15,8 84,2 N/A N/A

Cordeiro 53 Brasil (2001-2003) 24 57 56,1 43,9 N/A 14 86 42,6 (13,1) 9,6 (6,9)
Murata 54 Japón (1990-1995) 25 80 35,6 64,4 N/A 9,6 90,4 52,7 (12,3) 11,6 (8,7)
Tager 55 Sudáfrica (1990-1995) 24 63 sesenta y cinco 28,6 6.4 17,9 82,1 36,1 3.6
Kumar 56 India (2004-2007) 25 100 39 61 N/A 13 87 29,4 (11,4) 7,15 (5,5)
Hachulla 57 Francia (2002-2003) 29 546 27,5 72,5 N/A 15,9 84,1 54,9 (13) 8,8 (8,1)
Steen 58 Estados Unidos (1972-1989) 27 890 47,5 52,5 N/A 20,2 79,8 N/A N/A

Ostojić 59 Serbia y Montenegro 19 105 52,4 47,6 N/A N/A N/A N/A N/A

(2001-2003)
Duchini 60 Estados Unidos (1985-1996) 19 144 79,2 20,8 N/A 12,5 87,5 54,4 (16) 11,08 (8,3) 59
Parodi 61 Italia 21 55 32,7 67,3 N/A 9.1 90,9 (11) N/A

Szamosi 62 Hungría (1994-2004) 17 246 20,3 79,7 N/A 16,3 83,7 54,2 (9,6) 9,1 (6,3) 54 *
Marie 63 Francia (2006-2007) 22 51 49 51 N/A 19,6 80,4 4 **
Mimura 64 Japón (1990-2001) 26 302 44 56 N/A 10,6 89,4 52 N/A

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Tabla 1. Continuado.

Estudio País ESTROBO Muestra Subconjunto SSc,% Sexo,% Significar Enfermedad

(estudio Lista de Verificación tamaño (N) dcSSc lcSSc Otro Masculino Mujer Edad, años Duración,
período) (total = 32) (DAKOTA DELaños
SUR)(SD) †

Balbir-Gurman sesenta y cinco Israel (2004-2009) 19 165 25,4 74,6 N/A N/A N/A 60,5 (15,2) 10,4 (7,5) 56
Avouac 66 EUSTAR (2004-2008) 25 7286 42 58 N/A 14 86 (14) 10 (9)
Jinnin 67 Japón (1990-2001) 22 173 36,4 63,6 N/A 8.7 91,3 N/A N/A

La Montagna 68 Italia (2002-2002) 23 76 28,9 30,3 40,8 9.2 90,8 52 * 8 **

Tiev 69 Francia (2002-2003) 25 599 28 72 N/A dieciséis 84 55 (13) 7 (7)
Wigley 70 Estados Unidos (1985-1990) 26 98 41,8 58,2 N/A 20,4 79,6 50,9 (13,6) N/A

Nihtyanova 71 Reino Unido 22 1168 29,5 70,5 N/A N/A N/A N/A N/A

Sunderkötter 72 Alemania (2003-2007) 26 1690 31 48 21 17.2 82,8 N/A N/A

Harrison 73 Reino Unido (1994-2000) 27 101 27,7 72,3 N/A 13 87 53 * 13 **

Wangkaew 74 Tailandia 22 50 N/A N/A N/A 26 74 46,6 (7,9) 5,1 (4,6)

Swaminathan 75 Australia (1998-2006) 23 193 24,4 60,6 15 17.1 82,9 54,6 N/A

Wigley 76 EE. UU. Y Canadá 26 586 N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A

Ingraham 77 Estados Unidos (1972-1995) N/A 2080 N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A

* Edad media; † duración de la enfermedad desde la primera aparición del síntoma del fenómeno no Raynaud hasta el período de estudio o la inclusión; ** mediana de duración de la enfermedad; †† duración de la enfermedad desde el
inicio del fenómeno de Raynaud hasta el período de estudio o la inclusión. dcSSc: esclerosis sistémica cutánea difusa; lcSSc: esclerosis sistémica cutánea limitada; NA: no aplica; EUSTAR: Grupo de Ensayos e Investigación de la
Liga Europea contra el Reumatismo y Esclerodermia.

La aparición de los primeros síntomas no relacionados con Raynaud en el período de estudio fue DISCUSIÓN
8.8 años (rango 0.8-15 años). La puntuación máxima alcanzable fue 32 para la lista Esta revisión sistemática informa la prevalencia de complicaciones orgánicas
de verificación STROBE y la puntuación media de los 69 artículos fue 24,9 (rango graves en pacientes con ES, excepto aquellas muy frecuentes en la ES, como la
17-31). PR, la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), la disfagia y la afectación

Frecuencia de complicaciones en la cohorte CSRG. Se incluyeron 1145 pacientes cutánea. Se utilizaron datos del CSRG porque es una gran base de datos

con SSc desde el 18 de agosto de 2004 hasta abril nacional con complicaciones bien definidas. Aunque algunas definiciones de

27 de 2010 (duración del seguimiento total 5 años, 8 meses); los datos estaban afectación de órganos no se estandarizaron, se compararon estudios con
disponibles para el análisis de 1043 de estos pacientes según su subconjunto de definiciones similares.
enfermedad, ya sea lcSSc o dcSSc. El 86% eran mujeres, con una edad media de
55,4 años y una duración de la enfermedad desde la aparición de los primeros La frecuencia de afectación de órganos puede cambiar con el tiempo tanto por la

síntomas distintos de Raynaud hasta la visita inicial de 11,0 años. El 38% tenía duración de la enfermedad como por el año de publicación. Esto puede ser cierto para

dcSSc, de los cuales 117 (10,6% del total) tenían dcSSc temprano (<3 años desde SRC, que podría ir disminuyendo con el tiempo. Los estudios de nuestro metaanálisis
el inicio). La frecuencia de cada complicación orgánica en la cohorte CSRG se incluyeron pacientes con SRC en el período anterior al uso de inhibidores de la enzima
muestra en la Tabla 2. convertidora de angiotensina y posteriormente. No se incluyeron cohortes pequeñas
porque sus estimaciones de la prevalencia de afectación de órganos potencialmente

Análisis. Los diagramas de bosque se calcularon para proporcionar estimaciones de tendrían un gran grado de variabilidad. Intentamos excluir los estudios que incluían a los

OR agrupadas (Figura 2) para las frecuencias de varios órganos. Las frecuencias de mismos pacientes.

las complicaciones orgánicas en la ES y el subconjunto dcSSc se muestran en la

Tabla 3: se puede ver que muchas complicaciones orgánicas clínicamente
relevantes ocurrieron en el 15% de los pacientes con ES. Para la afectación
cardíaca teníamos 2 categorías adicionales además de la afectación de órganos y
sistemas predefinidos, que eran una combinación de varias complicaciones
cardíacas en la ES (insuficiencia cardíaca congestiva, pericarditis sintomática,
arritmia sintomática y miocardiopatía, como se describió anteriormente) y dentro del
subconjunto dcSSc, porque así es como fueron reportados en la literatura. No
hemos agrupado la prevalencia de afectación cutánea, porque no hubo al menos 2
estudios que utilizaran el mismo nivel de corte para la esclerosis cutánea según la
mRSS.
La mayor parte de la afectación de órganos ocurrió en aproximadamente
el 15% de los casos, dentro del IC del 95%. Estos incluyeron datos
agrupados de compromiso cardíaco grave (insuficiencia cardíaca congestiva
o pericarditis sintomática, arritmia sintomática y miocardiopatía) tanto en
dcSSc como en SSc, disfunción diastólica, arritmias sintomáticas o anomalías
de la conducción, y HP, así como PAH, pulmón restricción por varias
definiciones de FVC (como sustituto de ILD), miositis, artritis, UD prevalente,
úlceras complicadas alguna vez y SS. La prevalencia estimada de HAP en la
ES definida por RHC fue del 15% (IC del 95%: 12% -17%). Cuando se
combinaron diferentes estudios, la prevalencia de HP por ecocardiografía en

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Tabla 2. Frecuencia de complicaciones orgánicas en la esclerosis sistémica (SSc) del Canadian Scleroderma Research Group (CSRG).

Característica de la línea de base Todos los pacientes SSc limitado SSc difuso DcSSc temprano DcSSc tardío

(≤ 3 años) (> 3 años)

No. (% del grupo total) Edad, 1043 647 (62) 396 (38) 117 (10,6) 269 (25,6)
años (DE) 55,39 (12,13) 57,06 (11,77) 52,64 (12,31) 51,2 (13,21) 53,34 (11,77)
Mujer, n (%) 986 (86,1) 575 (88,9) 319 (80,6) 90 (76,9) 221 (82,2)
Duración de la enfermedad, año (DE) 10,99 (9,50) 12,37 (10,06) 9.02 (8.45) 1,46 (0,74) 12,30 (8,16)
Crisis renal esclerodérmica,% 4.3 1,9 8.4 8.5 8.2
Miocardiopatía (%) 9/496 (1,8) 5/273 (1,8) 4/190 (2,1) 1/59 (1,7) 3/129 (2,3)
Arritmias (%) 70/280 (25,0) 38/160 (23,8) 26/100 (26,0) 24/7 (29,2) 18/74 (24,3)
Derrame pericárdico moderado a grande (%) 16/949 (1,7) 10/543 (1,8) 4/332 (1,2) 3/98 (3,1) 1/225 (0,4)
Presión sistólica de la arteria pulmonar ≥ 45 mm Hg (%) 123/668 (18,4) Capacidad vital 67/385 (17,4) 48/228 (21,1) 13/73 (17,8) 34/149 (22,8)
forzada <70% del pronóstico (%) 125/946 (13,2) 56/539 (10,4) 60/338 (17,8) 15/104 (14,4) 42/228 (18,4)
sPAP ≥ 45 mm Hg y FVC <70% (%) 35/952 (3,7) 13/549 (2,4) 21/331 (6,3) 6/101 (5,9) 14/224 (6,3)
Hiperalimentación (%) 31/1121 (2,8) 9/642 (1,4) 20/392 (5,1) 3/117 (2,6) 16/269 (5,9)
Seudoobstrucción intestinal (%) 44/1120 (3,9) 24/641 (3,7) 18/392 (4,6) 0/117 (2,6) 17/269 (6,3)
Debilidad de la cintura proximal de las extremidades y / o cuello 181/1114 (16,2) 78/639 (12,2) 93/389 (23,9) 33/115 (28,7) 57/266 (21,4)
debilidad (%)
Artritis (SJC ≥ 1 y TJC ≥ 1),% Úlcera 10,5 11,1 10,2 12,1 9,8
digital activa (%) 93/1121 (8,3) 50/644 (7,8) 40/393 (10,2) 11/117 (9,4) 28/267 (10,5)
Necrosis digital / gangrena (%) 12/1123 (1,1) 9/644 (1,4) 3/395 (0,8) 1/117 (0,9) 2/269 (0,7)
Pérdida digital / amputación (%) 66/1124 (5,9) 39/645 (6,0) 27/395 (6,8) 2/117 (1,7) 24/269 (8,9)
Puntuación cutánea de Rodnan modificada (DE) 10.04 (9.54) 5,94 (5,07) 18,34 (10,29) 22,20 (10,14) 16,59 (9,85)
Puntuación cutánea de Rodnan modificada> 20 (%) 155/1102 (14,1) 13/632 (2,1) 142/387 (36,7) 63/116 (54,3) 75/264 (28,4)

dcSSc: esclerosis sistémica cutánea difusa; lcSSc: esclerosis sistémica cutánea limitada; sPAP: presión sistólica de la arteria pulmonar; CVF: capacidad vital forzada; SJC: recuento de articulaciones inflamadas; TJC: recuento de

articulaciones tiernas.

La SSc fue del 14% (IC del 95%: 8% -20%), la prevalencia por sPAP> 35 mm Hg Se utilizó un modelo de efectos aleatorios para agrupar los estudios. Sin embargo,
fue del 14% (IC del 95%: 9% -19%) y la prevalencia por sPAP> 40 o 45 mm Hg las diferencias en las características de la población de estudio en cada cohorte, como la

fue del 18% ( IC del 95% 14% -21%). Considerando el% de FVC predicho, la etnia 78,79,80, geografía 78, Estatus socioeconómico 79,80, el subtipo de enfermedad, la

prevalencia de FVC% predicha <80% o 70% fue del 15% (es decir, para cambios duración de la enfermedad, los factores ambientales, las definiciones variables de la

restrictivos leves), pero para la restricción pulmonar muy severa (% de FVC afectación de órganos y otros factores desconocidos / posibles factores de confusión

predicho <50%) no se aplicó la regla del 15%. . dieron como resultado la heterogeneidad clínica de la mayoría de los estudios
agrupados. Las cohortes de Japón, India y Tailandia tenían una edad más baja al inicio

El SRC en el subconjunto dcSSc fue del 12% (IC del 95%: 5% -19%), con de la enfermedad en comparación con las de Europa y América del Norte. Las cohortes

un IC amplio que incluyó el 15%. La afectación de órganos que no cumplió asiáticas también tuvieron más complicaciones pulmonares 78 y menos úlceras digitales 26.

con el criterio del 15% incluyó SRC en SSc (3%, IC 95% 3% -4%),
miocardiopatía en SSc (3%, IC 95% 1% -6%), insuficiencia cardíaca
congestiva sintomática en SSc (5%, IC del 95%: 1-9%), pericarditis
sintomática o derrame pericárdico de moderado a grande en la ES (3%, IC
del 95%: 1% -5%),% de CVF predicho <50% en la ES (8% , 95% CI 4%
-13%), TLC% predicho <80% en SSc (23%, 95% CI 22% -25%), mala
absorción, pseudoobstrucción intestinal y / o problemas gastrointestinales
severos que requieren hiperalimentación en SSc ( 5%, IC 95% 3% -6%),
Los pacientes chinos experimentaron menos SRC pero más miositis en
comparación con los europeos 27. La fibrosis pulmonar se presentó con más
frecuencia y fue más grave en los afroamericanos en comparación con los
blancos. 79,80, y tenían hipertensión pulmonar a una edad más temprana 81. Hispanos
y africanos
Los estadounidenses tenían una afectación cutánea más difusa, úlceras digitales, un

debilidad muscular proximal (24%, IC 95% 17% -30%), erosiones porcentaje de CVF más bajo predicho y un nivel socioeconómico más pobre que los

radiográficas en aquellos con artritis clínica en ES (9%, IC 95% 4% -14 %) y blancos 82,83. Se informó que los pacientes con menos finalización de la escuela

gangrena digital en la ES (2%, IC 95% 1% -3%). La prevalencia estimada del secundaria tenían más artritis 84. Las proporciones de subconjuntos de sexo y enfermedad

15% no se aplica a RP, ERGE, y afectación de la piel por varias variaron entre algunas cohortes, lo que podría afectar la frecuencia y gravedad de la

puntuaciones de corte de mRSS (que no incluimos en los análisis). La afectación de órganos 85,86. Por lo tanto, la heterogeneidad puede afectar la tasa de

prevalencia estimada del 15% para la afectación significativa de órganos en complicaciones, lo cual es importante cuando se combinan los datos de varias cohortes.

la ES no es una regla universal, pero puede ayudar a los médicos a conocer

la frecuencia de varias complicaciones de la ES.
Intentamos incluir estudios grandes y tantos estudios como estuvieran
disponibles sobre cada sistema de órganos predefinido para disminuir la varianza,
pero algunas definiciones de órganos arrojaron

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 Figura 2. Diagramas de bosque de algunas complicaciones orgánicas en la esclerodermia.
sólo un par de estudios en los que se pudieron combinar los datos. Se analizaron
estudios agrupados de al menos 4 cohortes para diversas prevalencias de órganos
(Tabla 3), mientras que las tasas pueden ser menos seguras y menos generalizables en
los análisis que incluyeron menos estudios. Algunas definiciones de afectación de
órganos tuvieron muy pocos estudios. También hubo heterogeneidad estadística (I 2
> 50%) en algunos análisis y los resultados no pudieron agruparse. Es posible que
haya habido sesgo de publicación, porque algunos de los gráficos en embudo parecían
tener asimetría y no se parecían a los embudos invertidos, especialmente aquellos con
menos estudios o más pequeños (datos no mostrados). Incluso algunos estudios más
grandes tenían gráficos en embudo asimétricos. Esto puede deberse a la
heterogeneidad clínica y metodológica. Es posible que se hayan realizado estudios
más pequeños o estudios de centros terciarios en una población de ES seleccionada.
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Muangchan, et al: regla del 15% en SSc
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La prevalencia estimada de HAP definida por RHC en SSc del 15% (IC
del 95%: 12% -17%) fue ligeramente mayor que la de un metaanálisis de 5
estudios (9%, IC del 95%: 6% -12%) 21. La prevalencia de HP en la ES por
ecocardiografía (14%, IC 95% 8% -20%), o por sPAP> 35 mm Hg (14%, IC
95% 9% -19%), o por sPAP> 40 o 45 mm Hg (18%, IC del 95% 14% -21%)
en nuestro estudio fue aproximadamente consistente con la prevalencia de
sospecha de HP por ecocardiografía que conduce a RHC (13%, IC del 95%
7% -23%) informado por Avouac, et al 21.
Algunos estudios tuvieron una prevalencia más alta de la esperada, como la
prevalencia combinada de compromiso cardíaco grave. Además, algunas
frecuencias fueron más altas en la afectación de órganos más grave, como para
la HP en la ES con sPAP> 35 mm Hg, que debería ser más frecuente que la
sPAP> 40 mm
1551
 Continuación de la Figura 2. Complicaciones orgánicas en la esclerodermia.
Hg o 50 mm Hg. Esto puede deberse al sesgo de selección de los pacientes
incluidos en los estudios y no fue posible ajustarlo en los análisis.
Otra limitación es que no se pudo calcular una prevalencia combinada para cada
manifestación porque algunos análisis incluyeron solo una publicación y se utilizaron
diferentes definiciones de afectación significativa de órganos en las publicaciones (p.
Ej., "Esclerosis cutánea grave" utilizó diferentes puntos de corte de la mRSS). La
fortaleza de nuestro estudio es la gran cantidad de artículos que se pudieron agrupar
por diversas complicaciones, y solo se incluyeron cohortes que eran relativamente
grandes. No todos los sistemas de órganos se ajustan perfectamente a la regla del
15%, como afectación GI, RP, SRC (solo en el subconjunto dcSSc temprano),
insuficiencia cardíaca congestiva clínica, etc. Sin embargo, observamos que la regla
del 15% a menudo es generalizable. SRC en dcSSc tenía un IC amplio, por lo que la
estimación puntual puede ser diferente del 15%, pero se superpone al 15%.
Muchas complicaciones en la ES, incluida la EPI según se mide
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1552
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por un porcentaje bajo predicho de FVC, HAP, disfunción diastólica, arritmias,
artritis inflamatoria, miositis, SS y úlceras digitales y sus complicaciones, ocurren
en aproximadamente el 15% de los pacientes. La SRC es poco común en general,
pero ocurre en casi el 15% del subconjunto dcSSc. La regla del 15% de afectación
de órganos de la ES puede ayudar a los médicos a conocer la frecuencia de
muchas características de la ES.
RECONOCIMIENTO
Los autores agradecen a la Dra. Heather Thiessen Philbrook por la creación de parcelas forestales.
APÉNDICE 1.
Lista de colaboradores del estudio. Investigadores del Grupo Canadiense de Investigación
sobre Esclerodermia (CSRG): J. Markland, Saskatoon, Saskatchewan; D. Robinson, Winnipeg,
Manitoba; N. Jones, Edmonton, Alberta; N. Khalidi, Hamilton, Ontario; P. Docherty, Moncton,
Nuevo Brunswick; E. Kaminska, Hamilton, Ontario; A. Masetto, Sherbrooke, Quebec; E. Sutton,
Halifax, Nueva Escocia; JP. Mathieu, Montreal, Quebec; M. Hudson, Montreal,
The Journal of Rheumatology 2013; 40; 9; doi: 10.3899 / jrheum.121380
 Continuación de la Figura 2. Complicaciones orgánicas en la esclerodermia.
Quebec; S. Ligier, Montreal, Quebec; T. Grodzicky, Montreal, Quebec; S. LeClercq, Calgary,
Alberta; C. Thorne, Newmarket, Ontario; M. Fritzler, Laboratorio de diagnóstico avanzado,
Calgary, Alberta.
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Tabla 3. Resumen de la frecuencia de las complicaciones orgánicas en la esclerosis sistémica (ES). Afectación severa de

órganos No.* Frecuencia,% IC del 95%

1. Crisis renal por esclerodermia (SRC)

1.1 SRC en dcSSc 2.848 12 5-19

1.2 SRC en SSc 14,482 3 3-4
2. Afectación cardíaca grave
2.1 Miocardiopatía en la ES † 7.700 3 1–6
2.2 Insuficiencia cardíaca congestiva clínica en la ES † 1.431 5 1-9
2.3 Insuficiencia cardíaca congestiva o pericarditis sintomática / arritmia sintomática / miocardiopatía en 1,178 13 10-17
dcSSc †

2.4 Insuficiencia cardíaca congestiva o pericarditis sintomática / arritmia sintomática / miocardiopatía en la 1.024 15 6-24
ES †

2.5 Disfunción diastólica en la ES † 10,484 dieciséis 14-17

2.6 Anormalidad o arritmia sintomática del sistema de conducción atribuible a cardiopatía esclerodérmica que requiere 11,140 17 14-21
tratamiento en la ES
2.7 Pericarditis sintomática o derrame pericárdico moderado-grande en la ES † 1,302 3 1–5
3. Hipertensión pulmonar (HP) e hipertensión arterial pulmonar (HAP)
3.1 PH en SSc (eco) 6.571 14 8-20
3.2 PH en SSc (sPAP> 35 mm Hg) † 2,242 14 9-19
3.3 PH en SSc (sPAP> 40 o 45 mm Hg) 11,533 18 14-21
3.4 PH en SSc (sPAP> 50 o 55 mm Hg) † 691 19 5-32
3.5 HAP en ES (cateterismo cardíaco derecho) 4.292 15 12-17
3.6 PH con fibrosis pulmonar en SSc † 5,021 11 4-19
4. Restricción pulmonar en la ES
4.1% de capacidad vital forzada prevista <80% † 965 17 12-21
4.2% de capacidad vital forzada prevista <70% † 2,669 15 12-17
4.3% de capacidad vital forzada prevista <50% † 1.875 8 4-13
4.4% de capacidad pulmonar total previsto <80% † 2.102 23 22-25
5. Malabsorción, pseudoobstrucción intestinal, hiperalimentación en la ES † 1,788 5 3-6
6. Afectación musculoesquelética grave
6.1 Debilidad de los músculos proximales en la ES † 9,670 24 17-30
6.2 Miopatía o miositis en dcSSc † 359 9 0-17
6.3 Miositis en SSc 4.134 13 10-17
7. Afectación articular
7.1 Artritis clínica en la ES 11,890 12 9-16
7.2 Cambio radiográfico en personas con artritis clínica en SSc † 774 9 4-14
8. Úlcera digital y complicaciones
8.1 Úlcera digital prevalente en SSc 5.261 15 10-20
8.2 Gangrena digital actual en SSc † 1,557 2 1-3
8.3 Amputación digital en SSc † 1,756 12 8-16
8.4 Hospitalización por complicación isquémica vascular digital o complicaciones isquémicas vasculares digitales globales 3248 13 6-21
en la ES †

9. Superposición del síndrome de Sjögren en la ES † 1.903 13 10-16

* Número de pacientes de los estudios incluidos; † prevalencia global estimada de que se realizó el metanálisis para ≤ 4 estudios. dcSSc: esclerosis sistémica cutánea difusa; lcSSc: esclerosis sistémica
cutánea limitada; PH: hipertensión pulmonar; HAP: hipertensión arterial pulmonar; sPAP: presión sistólica de la arteria pulmonar.

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