FARMACOLOGÍA ASMA

Objetivos del tto: Inflamación y diámetro de los bronquiolos

OBJETIVOS:
Conocer la farmacocinética y la farmacodinamia de los principales grupos de fármacos
utilizados en el tratamiento del asma, así como los principales efectos adversos,
interacciones y contraindicaciones de cada uno de ellos.

FÁRMACOS:

TTO INFLAMATORIO: TTO CRÓNICO: NO SE EVIDENCIA EFECTO INMEDIATO, SINO A

LAS SEMANAS: NO FÁRMACOS DE CRISIS
● Glucocorticoides (piedra angular por lo que es una enfermedad inflamatoria)
● Tratamientos antiinflamatorio
○ Antagonistas (competitivos) de receptores de leucotrienos
○ Cromonas => ya no se usan. Desplazados por los nuevos fármacos.

● Broncodilatadores: agonistas de los receptores adrenérgicos y antagonistas de los

receptores colinérgicos (acción rápida/ acción lenta o de larga duración/ corta
duración) *SABA/LABA
● Terapia combinada en el asma => la más común es broncodilatador agonista
adrenérgico junto con glucocorticoide
● Inmunoterapia
● Nuevos avances en el tratamiento del asma ( Farmacocinética es particular ya que la
mayoría de los fármacos se dan por vía inhalatoria)

Asma: inflamación th2 e infiltrado eosinofílico

Buena respuesta de medicamento pero con pocos efectos adversos

GLUCOCORTICOIDES
SON de tratamiento antiinflamatorio
➔ No son propios del asma, tienen propiedades antiinflamatorias, por lo que se usa en
TODAS las enfermedades inflamatorias; además son inmunosupresoras y derivadas
del cortisol.
➔ Hay entre 10-20 que podemos usar.
➔ La diferencia de los usados en el asma y en otras patologías, es que usados en
asma son por vía inhalada (Beclometasona, fluticasona), mientras en otras
enfermedades son con otras vías de administración
Mecanismo de acción
➔ El glucocorticoide es un fármaco lipídico, muy liposoluble que va a cruzar muy
fácilmente la membrana celular
➔ Cuando entra al citoplasma, se encuentra con el receptor de glucocorticoide y una
vez ese receptor se une al fármaco (representado por bolita naranja) se dimeriza y
migra hacia el núcleo (los puntos negros representan la membrana nuclear).
IMPORTANTE: (1RO SE DIMERIZA Y LUEGO SE INTERNA EN EL NÚCLEO)
➔ Luego ingresa hacia el núcleo y allí va a buscar proteínas coactivadoras y junto a
estas modificar la expresión génica:
◆ Promover la acetilación de las histonas. la acetilación de las histonas
genera que el ADN se desenrolla para facilitar la transcripción de genes, para
la posterior síntesis de proteínas antiinflamatorias.(IL 10)
◆ El glucocorticoide con su receptor también inhibe la síntesis de proteínas
proinflamatorias (IL 5 importante en asma)
➔ Este proceso es lento toma de horas a días, estos tratamientos con
glucocorticoides no son para el ataque asmático => son para el uso crónico y el
mantenimiento del paciente con Asma

Aún a pesar de que se dé vía inhalada va a tener efectos inmunosupresores, estos van a
ser MENORES que los dados si se consume de manera oral, pero DE CUALQUIER
MANERA el consumo de glucocorticoides va a tener este efecto

Acciones antiinflamatorias: es mediante 3 vías

1) Activando la anexina A1
a) Anexina A1 es una proteína que inhibe de la vía del ácido araquidónico
inhibiendo a la fosfolipasa A2.
i) el ácido araquidónico normalmente se libera gracias a la fosfolipasa
A2, luego entra formar prostaglandinas, tromboxanos, leucotrienos,
gracias a la acción de la COX
b) De manera que queda inhibida la vía de la Ciclooxigenasa porque esta no
tiene con qué trabajar(ácido araquidónico)

2) Inducción de la fosfatasa MAPK1

 a) Fosfatasa de MAPK1 es uno de los inhibidores de las vías inflamatorias: esta
desfosforila e inactiva una familia de factores inflamatorios como lo son C-
JUN terminal cinasa y Cinasa P38

3) Represión de la transcripción de la COX 2

a) Inhibe la producción de tromboxanos y prostaglandinas por parte de la COX
2

En conclusión todo lo anterior genera que => se inhibe el reclutamiento de células

inflamatorias y se inhibe la liberación de componentes proinflamatorios que actúan en la
producción del ASMA

Efectos de glucocorticoides: los glucocorticoides además de lo anterior también tienen

otras acciones de forma paralela
➔ Efectos sobre la contracción: en el epitelio bronquial la acetilcolina promueve la
broncoconstricción mediante receptores M2 o M3, los glucocorticoides disminuyen la
expresión de los receptores M2 o M3 que son colinérgicos de manera que disminuye
la contracción generando un efecto broncodilatador
➔ Efectos en la relajación : aumenta la expresión de receptores adrenérgicos(b2) que
en el epitelio bronquial estos receptores son broncodilatadores
➔ GLUCOCORTICOIDE+ BETA-ADRENÉRGICO ES LO MEJOR QUE HAY EN TTO
CON ASMA
➔ Efectos sobre la proliferación y la remodelación Inhibe la expresión de citoquinas
proliferativas (como IL 33), el epitelio bronquial y las células musculares lisas no se
multiplican de manera acelerada como lo harían en el asma => evitan hiperplasia
e hipertrofia de las células musculares

Efectos adversos:
➔ Tienen efectos adversos pero en el asma como son inhalados los efectos adversos
son menores, pero no nulos; de manera que la mayoría no presenta los efectos,
pero cuando se usan dosis altas aunque sea inhalado si se presentan los efectos
➔ Están dados por sus mecanismos de acción
GLUCOCORTICOIDES
Fármacos: Fluticasona, Mometasona, Beclometasona y Budesonida => más usados en
asma
El valor que está encerrado en rojo indica la afinidad; como valor estándar se toma la
afinidad de la dexametasona que sería 100%, de manera que la fluticasona tiene 2989 y
sería 30 veces más afín que la dexametasona y así las demás.
Todos hacen la misma vaina pero su afinidad es diferente => no hay que aprenderse las
afinidades

Efectos secundarios/adversos locales):corticoides inhalados

➔ Se producen con dosis altas
➔ Candidiasis oral: porque se está generando una inmunosupresión local, de la boca
hasta al pulmón se pierde la inmunidad de la mucosa
➔ Atrofia de las cuerdas vocales: en las cuerdas vocales inhiben la síntesis de nuevas
proteínas y células, de manera que se adelgazan las cuerdas vocales y puede
causar disfonía
➔ Se minimiza con el uso de cámaras espaciadoras y lavados orales

Efectos secundarios/adversos sistémicos

➔ Los glucocorticoides entre ellos tienen diferencias basadas en la farmacocinética:
potencia y afinidad
➔ Si se dan glucocorticoides en dosis muy altas se produce el síndrome de cushing =>
aumento de peso, aumento del tejido celular subcutáneo, atrofia de la glándula
suprarrenal (porque se genera inhibición hipofisaria de ACTH)
➔ Si se da muchas dosis o se tiene que complementar con corticoide oral se genera
inmunosupresión general => predispone a infecciones oportunistas
➔ Todos los Gc en dosis altas o cuando se complementa con corticoide oral => suben
la glucosa en sangre, suben el colesterol y suben la presión arterial. Es decir todos
son pro infarto, pro obesidad, pro diabetes
➔ Por vía oral pueden causar úlcera péptica.
➔ Afectación genes de gluconeogénesis. Se afectan todos los genes que me inducen
obesidad y los que deberían quemar calorías.
*Esto depende de que tanto glucocorticoide llegue al hígado o a otro sistema

Modificadores de leucotrienos/cromonas(de estas no se hablará)

SON de tratamiento antiinflamatorio

Leucotrienos son derivados del ácido araquidónico

➔ Ácido araquidónico puede ir por la vía COX y Lipooxigenasa, si van por la
lipooxigenasa producen los leucotrienos
➔ Estos leucotrienos se unen a receptores de leucotrienos en células inflamatorias
como los eosinófilos (activándolos), receptores de leucotrienos en células de
músculo liso(broncoconstricción) y también para favorecer la secreción de moco y el
exudado plasmático(edema bronquial
➔ Los GlucoCorticoides bajan la liberación de ácido araquidónico de manera que
también disminuye la producción de leucotrienos
Tipos de fármacos: Fármacos inhiben el receptor de leucotrienos(Montelukast, Pranlukast,
Zafirlukast otro fármacos inhiben la acción de la lipooxigenasa(zileuton que no es tan usado
en colombia)
Efectos:
Se unen a receptores de leucotrienos que son receptores de membrana acoplados a
proteínas G y los inhiben: los subtipos del receptor son CysLT1 y CysLT2
Efectos de los antagonistas de los receptores de leucotrienos: bloquean los efectos de
broncoconstricción intensa, aumento de la permeabilidad vascular (edema) y aumento de la
secreción mucosa mediada por leucotrienos
Datos:
➔ Los pacientes no se manejan únicamente con estos medicamentos para tratar el
Asma, porque no son tan potentes como los glucocorticoides => estos
medicamentos se usan como una ayuda extra cuando ya se están dando
glucocorticoides para potenciar la acción de los glucocorticoides
➔ Es decir se usan como adyuvantes
➔ Todos son por vía oral

Montelukast: es el único antagonista que posee una amplia experiencia y satisfacción en

edades pediátricas
La administración nocturna de 5mg por dos meses en niños de edad escolar genera:
➔ Incremento alto del VEF1
➔ Menor uso de broncodilatadores
➔ Reducción de las exacerbaciones
➔ Reducción de los eosinóflos periféricos
➔ Mejoría de la calidad de vida
➔ Suele ser bien tolerado
Se prefiere dar este a niños antes que los demás por esto mismo
Nuevos: Zafirlukast y Pranlukast

Efectos adversos
● Son en general bien tolerados
● Solo en 2% se ha descrito eventos como: anafilaxia, angioedema, mareo, dispepsia,
debilidad muscular, elevación de las transaminas
● Otros: Cefalea, trastorno gastrointestinal (poco frecuentes)
● Montelukast se ha asociado a trastornos del comportamiento y del ánimo junto con
trastornos del sueño e ideas suicidas
● Se requiere mayor información y precaución en paciente con enfermedad
psiquiátrica de base
● Con el Zileutrín efectos similares en el 2-4%
● Además de hepatitis reversible, por lo que se requiere monitorización de la función
hepática

Broncodilatadores: beta adrenérgicos, anticolinérgicos, metilxantinas

Relajan el músculo liso

Adrenérgicos Beta 2
➔ Son los más potentes, muy buenos broncodilatadores
➔ Estimulan los receptores B2, que son los que broncodilatar la vía aérea a través de
un aumento de AMPc que rompe la acción entre la miosina y actina generando que
la célula se dilate/relaje
➔ Su acción puede ser muy rápida y son los preferidos para el tratamiento de las crisis
asmáticas => un SABA es salbutamol
 ➔ No existen en presentación oral

Clasificación según duración

SABA / short action beta adrenergic: LABA / Long action beta adrenergic:

➔ Actúan durante 4-6 horas(-12hrs) ➔ Se demoran en actuar pero duran

➔ EJ salbutamol(puede usarse para
hacer nebulizaciones), terbutalina,
fenoterol, levalbuterol
➔ Rápidos pero de poca duración
➔ *crisis
más de 12 horas
➔ EJ formoterol(actúa rápidamente
dura más de 12 horas), salmeterol,
indacaterol
➔ Lentos pero de larga duración
➔ Su tiempo de acción siempre es
mayor a 10 horas, pero el formoterol
tiene un inicio de acción muy rápido
de hasta 5 minutos
➔ Se dan glucocorticoides y LABA
juntos en el mismo inhalador porque
estos actúan de manera muy similar
o complementaria, no se dan por
separado

Vías de administración: oral, ➔ Vía de administración:

inhalación, Subcutánea, INHALATORIA
endovenosa
➔ La vía preferible es inhalatoria, más
rápida y menos efectos secundarias
➔ Inhalocámara en niños
➔ Indicador del control de la
enfermedad => si el paciente utiliza
muchas veces al día el SABA(más
de 10 veces) el tratamiento debe ser
arreglado

efectos secundarios efectos secundarios

➔ Son menos los efectos secundarios ➔ Por vía inhalatoria los efectos
por vía inhalatoria sistémicos son escasos
➔ Síntomas: temblor, taquicardia ➔ En sobredosis puede presentarse:
(porque los adrenérgicos B1 están estimulación cardiovascular,
en el corazón), palpitaciones ansiedad, pirosis, temblor
debidos a la vasodilatación por
estimulación de b2 adrenérgicos,
hipertensión sistólica
➔ Alteraciones
metabólicas:hipopotasemia,
hiperglicemia, hipomagnesemia
➔ Taquifilaxia que mejora con
corticoides
MECANISMO DE ACCIÓN: ➔ Su mecanismo de acción es el
● Relajación del músculo liso, revertir mismo que el de los SABA
la bronco constricción, mejorar la
motilidad mucociliar e integridad
vascular, inhibición de
neurotransmisión colinérgica e
inhibición de mediadores de
mastocitos y basófilos
● Aumento del AMPc

LABA

Recomendaciones de la FDA respecto a los LABA

● Contraindicado el uso de LABA en el asma sin el uso concomitante de un
medicamento como glucocorticoides inhalados
● Suspender el uso de LABA, si es posible una vez se consiga el control del asma,
manteniendo el uso de un controlador como un glucocorticoide
● No utilizar LABA en paciente asmatico controlado con dosis bajas o medias de
Glucocorticoides inhalados
● Recomendar la utilización de una dosis fija, de un producto que combine LABA y
glucocorticoides, para asegurar adherencia al tratamiento en pacientes pediátricos y
adolescentes

Anticolinérgicos
 ➔ Mecanismo de acción: bloquean competitivamente los receptores M1, M2 y M3 de la
musculatura lisa y glándulas bronquiales => generando broncodilatación y
disminución de la hipersecreción
➔ Bromuro de tiotropio y bromuro de ipratropio(solía ser el unico en colombia)
➔ Se usan en el asma cuando el paciente no está respondiendo a los otros
medicamentos (glucocorticoides, modificadores de leucotrienos, adrenérgicos beta
2)
➔ No se usa como monoterapia en asma => no se usa como fármaco de primera línea
sino como adyuvante
➔ Este se usa como fármaco de primera línea más en EPOC
Efectos secundarios
➔ La absorción del bromuro de ipratropio es mínima, genera pocos efectos sistémicos
➔ Se deben administrar con precaución en pacientes con prostatismo => pueden
referir que se les dificulta más orinar y es por contracción del esfínter vesical
➔ Bromuro de tiotropio

TERAPIAS COMBINADAS
➔ Para el manejo crónico actualmente se trata de en un solo inhalador dar un
glucocorticoide y un LABA: cualquier glucocorticoide con formoterol y salmeterol Y
añadido a esto darle montelukast o zafirlukast
➔ Los que no pueden recibir salbutamol o quienes con todo eso no mejoren se le
puede dar un anticolinérgico como bromuro de tiotropio o bromuro de ipratropio