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Aprendiendo A Vivir Con Sepsis
Aprendiendo A Vivir Con Sepsis
EPIDEMIOLOGÍA
FISIOPATOLOGÍA
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Las manifestaciones de la respuesta septica se superponen con los signos y los
sintomas de la enfermedad de fondo del paciente y la infeccion primaria. La
velocidad con la que evoluciona la septicemia grave diferente en cada paciente y
el cuadro clinico varia en cada individuo. Por ejemplo, algunos pacientes con
septicemia se encuentran normotermicos o hipotermicos; la ausencia de fi ebre es
frecuente en recien nacidos, sujetos de edad avanzada y personas con uremia o
alcoholismo. A menudo el primer signo de una respuesta septica es la
hiperventilacion. Hay desorientacion, confusion y otras manifestaciones de
encefalopatia, principalmente en los pacientes de edad avanzada y aquellos
con deficiencias neurologicas preexistentes. Los signos neurológicos focales son
raros, pero las deficiencias focales preexistentes se acentuan. La hipotension y la
DIC predisponen a la acrocianosis y la necrosis isquemica de los tejidos
perifericos, principalmente los dedos. Cuando una bacteria hematogena o un
hongo contamina la piel o los tejidos blandos subyacentes, aparece celulitis,
pustulas, ampollas o lesiones hemorragicas. Las toxinas bacterianas tambien se
distribuyen por via hematogena, lo cual desencadena reacciones cutaneas
difusas. Algunas lesiones cutaneas sugieren microorganismos patogenos especifi
cos. Cuando la septicemia se acompana de petequias cutaneas o purpura, se
sospecha de N. meningitidis o, con menos frecuencia, H. infl uenzae; en el
paciente mordido por una garrapata en un area endemica, las lesiones petequiales
tambien sugieren rickettsiosis exantemática americana. Una lesion cutanea que se
observa casi de forma exclusiva en pacientes neutropenicos es el ectima
gangrenoso, por lo regular debido a P. aeruginosa. Esta es una lesion ampulosa
rodeada de edema con hemorragia central y necrosis. El analisis histopatológico
muestra bacterias en y alrededor de la pared de un vaso pequeno, con una
respuesta neutrofilica reducida. Las lesiones hemorrágicas o ampulosas en un
enfermo septicemico que comio recientemente ostiones crudos, sugiere
bacteriemia por V. vulnifi cus, mientras que estas lesiones en un paciente que
sufrio recientemente una mordedura de perro indican infeccion hematogena por
Capnocytophaga canimorsus o C. cynodegmi. La eritroderma generalizada en el
individuo septicemico indica sindrome de estado de choque toxico por S. aureus o
S. pyogenes. Las manifestaciones digestivas, como nausea, vomito, diarrea e ileo
sugieren gastroenteritis aguda. Las ulceras por estres provocan hemorragia
digestiva alta. En ocasiones, la ictericia colestasica con bilirrubinas sericas
elevadas (principalmente la conjugada) y el incremento de la fosfatasa alcalina
preceden a otros signos de septicemia. Al parecer en la mayor parte de los casos
se trata de disfuncion hepatocelular o canalicular, y los resultados de las pruebas
de la funcion hepatica se normalizan una vez que se ha curado la infeccion. La
hipotension prolongada o pronunciada induce lesion hepatica aguda o incluso
necrosis intestinal isquemica. Muchos tejidos son incapaces de extraer oxigeno
normalmente de la sangre, de modo que mantienen un metabolismo anaerobio
pese a la saturación de oxigeno en sangre venosa mixta casi normal. La
concentración sanguinea de lactato se incrementa desde el principio por la
glucolisis ascendente y la eliminacion defi ciente del lactato y el piruvato resultante
a traves del higado y los rinones. A menudo la glucemia se eleva, principalmente
en pacientes con diabetes, pero en ocasiones la gluconeogenesis defi ciente y la
liberacion excesiva de insulina provocan hipoglucemia. La respuesta de la fase
aguda estimulada por las citosinas inhibe la sintesis de transtiretina, lo cual
fomenta al mismo tiempo la produccion de proteina C reactiva, fi brinogeno y
componentes del complemento. Casi siempre se acelera el catabolismo de las
proteinas. La albumina serica desciende como resultado de una menor sintesis
hepatica y el desplazamiento de la albumina hacia los espacios intersticiales.